ird g1 p0000 dengan pre eklampsia
TRANSCRIPT
PRAKTEK KLINIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS
PSIK FK UNAIR T.A. 2001/2002
LAPORAN PENDAHULUAN
PRE EKLAMPSIA
Nama Mahasiswa : SUBHAN Tempat Praktek : IRD Lantai II
NIM : 010030170 B Tanggal : 23 April 2001
Sebab yang tidak diketahui
Faktor Predisposisi : Primigravida, Hidramnion, Gemelli, Mola Hitadidosa,Diabetik
Gestase, Usia lebih 35 tahun, obesitas
Pre Eklamsia : Sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil dan masa nifas
yang terdiri atas hipertensi, oedema danproteinuria, tetapi ibu hamil tidak
menunjukkan adanya kelainan vaskuler atau hipertensi sebelum hamil.
(Rustam Muchtar, 1998)
Vasospasme Penurunan osmotik koloid Kerusahan Vaskuler
Hipertensi Oedema
Gangguan Perfusi Gangguan kes. Cairan & elekt.
Otak : Nyeri kepala, Penurunan kesadaran
Kardiovask : Penurunan plasma, hipoosmotik, syock
Hati : Penumpukan sisa metab.
Jaringan/otot : Asam laktat /
Ginjal : BUN /, Proteinuria
Resiko tinggi untuk cidera
Maternal Janin
Pemeriksaan Diagnostik :
1. Test HCG Urine Indikator kehamilan Positif
2. Ultra Sonografi Kondisi janin/cavum ut kelainan janin
3. Kadar Hematocrit/Ht Status Hemodinamika Penurunan (< 35 mg%)
4. Creatinin Serum Status Hemodinamika meningkat
5. Asam Urat Status Metabolisme Meningkat(>7 mg/100ml)
6. Proteinuria Status Cairan Meningkat ( 0,3 gr/lt)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi untuk terjadinya trauma ibu s.d penurunan fungsi organ
(vasospasme dan peningkatan TD)
2. Resiko tinggi untuk terjadi trauma janin s.d penurunan perfusi plasenta
3. Gangguan perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme dan oedema
glomerolus
4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d retensi air dan garam
INTERVENSI KEPERAWATAN
Resiko tinggi terjadinya trauma ibu b.d penurunan fungsi organ (vasospasme dan
peningkatan TD)
Tujuan : Tidak terjadi trauma pada ibu
Intervensi :
Kaji tanda-tanda perubahan fugsi otak
R : Oedema selebral dan vasokontriksi dapat dievaluasi dari tanda subyektif, tingkah
laku dan gangguan retina
Kaji tingkat kesadaran klien
R : Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan sirkulasi otak
Kaji adanya tanda eklamsi (hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi dan
respirasi, nyeri epigastrium dan oliguri)
R : Oedema keseluruhan dan vasokontriksi merupakan manivestasi dan perubahan
pada SSP /otak, ginjal, jantung dan paru-paru yang mendahului status kejang
Pertahankan perhatian terhadap timbulnya kejang
R : Mempersiapkan pertolongan jika timbul gangguan/masalah pada klien etrutama
keselamatan/keamanan
Tutup kamar/ruangan, Batasi pengunjunh/perawat tingkatkan waktu istirahat
R : mengurangi rangsangan lingkungan yang dapat menstimulasi otak dan dapat
menimbulkan kejang
Lakukan palpasi rahim untuk mengetahui danya ketegangan, cek perdarahan
pervaginam dan catat adanya riwayat medis
R : Mengetahui adanya solusio plasenta terlebih jika dikaitkan dengan adanya riwayat
hipertensi, DM, penyakit ginjal, jantung yang disebabkan oleh hipertensi
Monitor tanda-tanda adanya persalinan atau adanya kontraksi uterus
R : Kejang dapat meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya
persalinan
Lakukan pemeriksaan funduskopi
R : Untuk mengetahuia danya perdarahan yang dapat dilihat dari retina
Diagnosa : Gangguan Perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme, edema
glomerulus
Tujuan :
Perfusi jaringan ginjal lancar
Intervensi :
Lakukan tes albuminuria pada setiap kunjungan atau setiap hari bila klien masuk
rumah sakit, perhatikan jika kadar albumin urine 2+ atau lebih
R : Nilai proteinuria ++ atau lebih sebagai indikasi adanya oedema glomerulus, atau
spasme yang dapat meningkatkan permeabilitas glomerulus
Anjurkan klien bedrest dengan posisi miring
R : Bedrest dapat meningkatkan cardiac output dan urine output, dan menurunkan
aktivitas kelenjar adrenal
Observasi intake dan output serta BJ Urine
R : Oliguri sebagai indikasi adanya hipovolemia sedang dan ginjal terganggu
Cek kadar kreatinin, asam urat dan BUN
R : Peningkatan kadar tersebut sebagai indikasi penurunan kondisi klien
Diagnosa : Resiko tinggi terjadi trauma pada janin s.d perubahan perfusi plasenta
Tujuan : Tidak terjadi distress pada janin
Intevensi
Jelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktivitas
janin turun)
R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi janin
Health edukasi tentang perlunya monitoring janin
R : Adanya penurunan aktiitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin
Kaji pertumbuhan janin setiap periksa
R : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta
aktivitas janin
Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasi
R : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia premature,
solusio plsenta
Kolaborasi melakukan USG
R : Penurunan fungsi plasenta dari ukuran janin dihubungkan dengan hipertensi dan
kondisi janin merupkan faktor terjadinya premature
Kolaborasi untuk pemeberian kortikosteroid
R : Kortilosteroid merangsang kematangan surfactaan paru janin sehingga bila
lahir premature bayi lebih siap
Diagnosa : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit b.d retensi air dan garam
Tujuan : Keseimbangan cairan terjaga
Intervensi :
Timbang BB secara rutin
R : Peningkatan BB > 1 kb/minggu sebagai indikasi adanya retensi cairan abnormal
pada klien
Monitor adanya oedema
R : Edema sebagai tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Catat intake protein dan kalori
R : Nutrisi yang adekuat dapat menurunkan insiden hipovolemik, hipoperfusi pada
bayi pada masa prenatal
Catat kadar Hb dan Hematokrit
R : Identifikasi adanya hemokonsentrasi. HCT 3 X Hb merupakan indikasi adanya
hemokonsentrasi.
Monitor : Output urine, suara parau, tanda vital
R : Indikator Kerja ginjal, indikator adanya oedema paru, adanya peningkatan tensi
abdominal
Reverensi :
Yasmin Asih, (1995) Dasar-Dasar Keperawatan maternitas, Penerbit EGC , Jakarta
JNPKKR – POGI (2000), Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal, Yayasan
Bina Pustaka, Jakarta
Taber Ben-Zion, MD (1994) Kapita Selekta : Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi,
Penerbit EGC, Jakarta
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 25 April 2001 Jam masuk : 08.20 WIB
Ruang : VK IRD Lt.II RSDS Sby No. Reg Med : 10038314
Pengkajian : 25 April 2001, pkl. 08.30 WIB
A. A. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. Asm.Hus Nama Suami : Tn. S
Umur : 20 tahun Umur : 24 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Medokan Ayu, Surabaya
B. B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Persepsi Terhadap Kehamilan Saat ini :
a. Ibu datang ke rumah sakit karena merasa perut mules dan timbul his pada
tangal 24 April 2001 pukul 23.00 WIB, dan mulai mengeluarkan darah
sedikir mulai tanggal 25 April 2001 pukul 02.00 WIB, menyatakan bahwa
dirinya akan melahirkan anak.
b. Ibu menyatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertama dan diharapkan
oleh keluaga.
2. Riwayat Kesehatan Saat ini :
Klien datang ke Rumah sakut karena klien mengeluh adanya his (kencang-
kencang) pada perutnya dan rasa nyeri dan mules yang dialami oleh klien mulai
tanggal 24 April 2001 pukul 23.00 WIB. His saat itu terjadi sekitar 5 –10 menit
sekali. His dan nyeri yang timbul semakin lama dirasakan semakin bertambah
kuat dan semakin sering. Pada tanggal 25 April 2000 timbul perdarahan sedikit
dari kemaluan dan rasa nyeri semakin bertambah. Kondisi ini mengakibatkan
klien tidak dapat melakukan aktivitas dan hanya berbaring di tempat tidur. Pada
pukul 07.00 WIB Klien dibawa ke IRD RSUD Dr. Sutomo.
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 15 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah relatif
banyak selama 4-5 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama
Haid Terakhir tanggal 20 Juli 2000,Taksiran Partus 27 April 2001.
b. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya :
Klien belum pernah hamil dan punya anak sebelumnya
c. Kehamilan Saat ini
Klien hamil yang pertama dan mengharapkan dirinya dapat melahirkan
dengan baik. Saat kehamilan klien rajin memeriksakan dirinya ke bidan
praktek. Pada usia kehamilan tujuh bulan (30 minggu) klien mengatakan ia
sering pusing dan kakinya mulai membengkak. Setelah diperiksakan ke Balai
Pengobatan Swasta, klien mendapatkan pengobatan selama hamil. Saat ini
klien datang ke RSUD Dr. Sutomo karena dianjurkan oleh fihak BP Swasta
untuk melahirkan di RS Dr. Sutomo. Selama kehamilan klien tidak pernah
mengalami perdarahan.
4. Riwayat KB
Klien belum pernah menggunakan kontrasepsi.
5. Riwayat Kesehatan
Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis,
gondok, dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran atau
penyakit kehamilan lainnya pada anggota keluarga sebelumnya.
6. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Biasanya klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran; klien
tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan.
Setelah usai tujuh bulan klien dianjurkan untuk tidak banyak mengkonsumsi
makanan banyak garam. Saat ini klien hanya makan 3-5 sendok saja dan
mengatakan tidak nafsu makan sejak adanya his dan nyeri pada perut bagian
bawah.
2. Pola Aktivitas dan latihan
Klien biasanya mengurus rumahnya sendiri tanpa alat bantu atau bantuan
orang lain selain suaminya. Saat ini klien merasa lemah, hanya terbaring di
tempat tidur, dan tidak banyak bergerak; apalagi bila his timbul
7. Pemeriksaaan Fisik
Kesadaraan Umum : Composmentis GCS : E : 3 M : 4 V : 5 (12)
Tekanan Darah : 150/90 mmHg Berat Badan (hamil) : 63 Kg
Pernafasan : 18 X/menit Tinggi Badan : 158 Cm
Nadi : 80 X/menit
a. Mata
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sclera : Anikteric
- Iris : Reflek cahaya (+) isokhor
b. Hidung
- Kebersihan : Bersih
- Dischart : (-)
- perdarahan : (-)
c. Mulut
- Kebersihan : bersih
- Sputum : tidak hipersalivasi/menumpuk
- Lidah : tidak tremor
- Stomatitis : tidak ditemukan
d. Leher
- Pembesaran kelenjar thiroid : tidak ditemukan
- Distensi vena jugular : tidak ditemukan
- Stridor : tidak ditemukan
e. Dada
Inspeksi
Bentuk dada simetris, buah dada simetris, mengalami pembesaran dan puting
susu telah menonjol. Areola mamae hiperpigmentasi, tidak ada lesi
Palpasi
Tidak ditemukan nyeri tekan, gerak dada simetris
Perkusi
Lapang paru sonor, tidak ditemukan pekak abnormal lapang paru
Auskultasi
Suara nafas vesikuler pada lapang paru basal.
f. Perut
Inspeksi
Bentuk perut tidak simetris, mengalami pembesaran, terdapat Striae gravida di
area abdomen superior
Auskultasi
Suara bising usus (+) pada daerah kolon asenden dan desenden, Terdengar suara
denyut jantung janin teratur 148 X/menit, suara keras dan jelas pada area sub
umbilicoiliacal kanan.
Palpasi
Fundus uteri 3 jari diatas pusat. Terdapat tanda piscasec (segmen sinistra abdomen),
Terasa adanya His sekitar dua kali setiap lima menit dan lama his 45-60 detik tiap his.
His teratur
Perkusi
Hiperthimpani pada area epigastrik, lapang abdomen lain pekak.
g. Urogenital
Terdapat pengeluaran lendir dan darah sedikit, jumlah pengeluaran belum
teridentifikasi. Tidak terdapat luka bekas episiotomi.
h. Ekstremitas
Turgor kulit : elastis
Warna kulit : agak pucat, tidak terjadi hiperpigmentasi
Ruam kulit : tidak ditemukan
Oedema : ditemukan pada kaki
Lesi : tidak ditemukan
8. Data Penunjang (25 April 2001)
Hemoglobin : 9,2 mg%
Albuminuria : + + (positif dua)
Diagnosa Medik : G1 P0000 dengan Pre Eklampsia
Analisa Data
DATA ETIOLOGIMASALAH
KEPERAWATAN
DS :
- M
enyatakan mengalami
nyeri perut
- M
enyatakan tidk kuat
dengan sakit yang
dialami
DO :
- S
ering meringis dan
menjerit
- H
is timbul teratur 2 X/ 5’
- B
erusaha untuk mengejan
DS :
- M
enyatakan kakinya
bengkak sejak kehamilan
tujuh bulan
DO :
- Pr
oteinuria ( + + )
- O
edema kaki simetris
Adanya nyeri yang
diakibatkan oleh his dapat
mengkibatkan klien
terangsang untuk mengejan.
Hal ini dapat mengakibatkan
trauma janin dan kelemahan
ibu; yang dapat mempersulit
proses kelahiran.
Adanya kondisi proteinuria dan
oedema pada kaki serta adanya
penurunan kadar protein serum
menunjukkan adanya gangguan
cairan dan elektrolit, yang
disebabkan faktor yang tidak
diketahui.
Terjadinya proteinuria dapat
mengakibatkan rendahnya
kadar protein ibu yang secara
tidak langsung mempengaruhi
status janin. Persalinan dengan
kondisi janin yang buruk
merupakan faktor resiko bagi
janin
Resiko tinggi untuk
Kelemahan
Gangguan Rasa
Nyaman : Nyeri
Gangguan
keseimbangan Cairan
dan elektrolit
Resiko cidera janin
DS :
-
DO :
- Pr
oteinuria sejak usia ke-
hamilan tujuh bulan
- O
edema kaki simetris
- H
is semakin kuat
- D
JJ 148 X/menit,teratur
Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d his fisiologis persalinan
b. Resiko tinggi cidera janin s.d penurunan perfusi jaringan plasenta
c. Resiko tinggi kelemahan s.d penggunaan energi berlebih selama masa
persalinan
d. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d proteinuria
RENCANA KEPERAWATAN :
1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d His Fisiologis Persalinan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat beradaptasi dengan nyeri
yang dialami
Intervensi :
a. Kaji derajad nyeri yang dialami klien
R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun
deskripsi.
b. Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya
R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi
nyeri
c. Kaji adanya nyeri diluar His atau nyeri terus-menerus
R : Nyeri diluar his mungkin merupakan komplikasi persalinan atau tanda
terjadinya kejang
d. Lakukan pendidikan kesehatan teknik distraksi
R : Adaptasi terhadap nyeri merupakan teknik yang dapat menurunkan nyeri
disamping kecemasan
C. 2. RESIKO TINGGI TERJADI TRAUMA PADA JANIN S.D
PERUBAHAN PERFUSI PLASENTA
Tujuan : Tidak terjadi distress pada janin
Intevensi
a. Jelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang,
aktivitas janin turun)
R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi
janin
b. Health edukasi tentang perlunya monitoring janin
R : Adanya penurunan aktivitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin
c. Kaji pertumbuhan janin setiap periksa
R : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta
aktivitas janin
d. Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasi
R : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia
3. Resiko tinggi terjadi kelemahan b.d Penggunaan energi
berlebih selama persalinan
Tujuan :
Klien memiliki cukup energi hingga proses persalinan lengkap
Intervensi :
a. Monitoring tingkat/level kemampuan energi klien
R : Kemampuan energi klien sangat diperlukan dalam proses persalinan
transvaginal, bila memungkinkan
b. Asistensi klien selama masa laten/aktif kala II
R : Menghindari danya cidera ibu dan janin dan memberi sugesti terhadap ibu
c. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi selama nyeri/his timbul
R : Menghemat energi yang mungkin ditimbulkan selama masa mengejan
d. Terangkan bahaya mengejan diluar waktu yang tepat terhadap kondisi ibu dan
janin
R : Meningkatkan kepatuhan klien terhadap anjuran perawat
4. Gangguan Keseimbanggan Cairan dan Elektrolit b.d
Proteinuria
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka Tidak terjadi gangguan cairan dan
elektrolit.
Intervensi :
a. Kaji kondisi status hidrodinamika
R : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat fisiologis pengeluaran
cairan pervaginam ataupun IWL
b. Ukur pengeluaran harian
R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah
dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal
c. Berikan cairan perenteral/rehidrasi sesuai kebutuhan
R : Motivasi untuk memenuhi kebutuhan cairan
d. Anjurkan klien untuk banyak mengkonsumsi makanan yang
mengandung protein tinggi
R : Mengembalikan protein yang mungkin hilang akibat proteinuria
e. Anjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan tinggi kandungan
garam
R : Mengurangi peningkatan tekanan darah
IMPLEMENTASI
Tanggal 25 April 2001
Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri b.d His Fisiologis Persalinan
Data Jam Tindakan Respon
DS :
-
mengalami sakit
pertu dan
kencang-
kencang
DO :
-
menahan nyeri
-
tiap lima menit
08.40 - Melakukan pendekatan
- Mengkomunikasikan
tujuan perawatan
- Menerangkan
bagaimana fisiologis
persalinan dan nyeri
yang timbul
- Mengatur posisi ibu
- Mengkaji nyeri saat dan
antar his
S : - Menyatakan nyeri pada
pinggang dan punggung
menjalar ke perut saat His,
seperti tertekan
Nyeri hanya saat his dan
berkurang /tidak ada antar his
- Mendengarkan penjelasan
tentang fisiologis nyeri, tidak
berkomentar, sambil
menahan nyeri
O :- berbaring dambil
menahan sakit
A : Masalah masih terjadi
P : Lakukan sesuai rencana,
modifikasi sesuai situasi
DS : Menyatakan
nyeri bertambah
DO :
-
menahan nyeri
-
tempat tidur
09.10 - Mengkaji his yang
timbul
- Mengkaji nyeri saat dan
antara his
- Mengatur posisi ibu
- Menganjurkan ubah
posisi
- Melakukan masase
punggung
- Mengajarkan teknik
napas dalam
-
S :
-Menyatakan nyeri
bertambah sering dan tambah
kuat
-yeri his tidak timbul
dominan
O:
-Posisi sims, posisi beruhah-
ubah tiap lima menit
-Kadang bernafas dalam,
nafas dalam belum efektif
A : Masalah teratasi sebagian
P: Adekuat asistensi dan
teknik napas dalam
DS : Menyatakan 10.20 - Melakukan masase S :
-Merasa agak enak dengan
nyeri bertambah
DO :
Klien terbaring,
kadang menahan
nyeri saat his
punggung
- Mengatur posisi ibu
- Mengulang pengajaran
teknik nafas dalam
masase punggung
-Menyatakan nyeri masih ada
O:
-merubah-ubah posisi tiap
lima menit
-Menerapkan nafas dalam,
belum adekuat
A: Masalah teratasi sebagian
P : Aisitensi dan teknik nafas
dalam adekuat
Resiko tinggi Cidera Janin s.d Penurunan Perfusi Plasenta
Data Jam Tindakan Respon
DS : -
DO :
-DJJ 148 X/menit
-Preeklampsia
-His makin kuat
08.30 - Menerangkan pen-
tingnya pemeriksaan
kandungan saat akan
melahirkan
- Melakukan
pengukuran DJJ
- Melakukan pengkajian
His tiap ½ jam sekali
- Menganjurkan ibu
tidak banyak bergerak
S : Menyatakan pentingnya
periksa janin
O :
-Diam saat diperiksa
-Mengeluh nyeri saat muncul
his tiba-tiba
-DJJ 144 X/mnt
-His 3 - 4 X/5 mnit, lama 60
detik
A: masalah masih resiko,
pengukuran teratur s.d
persalinan
P : Mengukur DJJ dan His/ ½
jam
DS :-
DO :
-DJJ 144X/mnt
-His makin sering
09.00 - Menganjurkan ibu
tidak banyak bergerak
- Menganjurkan ibu
tarik nafas panjang
- Melakukan
pengukuran DJJ dan
His
- Memeriksa kondisi
Vulva
S : -
O :
-Melakukan tarik nafas
panjang dengan intruksi
perawat
-DJJ 144 X/menit, kuat teratur
-His 3 – 4 kali/menit, lama 60
detik
-Vulva pengeluaran, ketuban
belum pecah
Resiko tinggi terjadi Kelemahan s.d Penggunaan energi berlebih selama persalinan
Data Jam Tindakan Respon
- -
Data Jam Tindakan Respon
-
Tanggal 17 April 2001
Diagnosa Keperawatan Baru :
Kurang Pengetahuan tentang prosedur perawatan di ruangan s.d kurangnya
infornasi.
Muncul setelah adanya situasi klien dipindahkan dari ruang UPI ke ruang rawat RB I.
Klien menyatakan tidak tahu bagaimana perawatan di Ruang Rawat RB I
Kurang Pengetahuan tentang perawatan s.d kurang informasi
Data Jam Tindakan Respon
DS :
-
dipindah ke
ruang rawat
-
tahu bagaimana
perawatan di
ruang rawat
DO :
-
07.00 - Menerangkan tentang
kegiatan rutin ruangan
yang dapat dijalankan
di ruang rawat
- Mengorientasikan
ruang rawat
- Menerangkan prosedur
perawatan khusus
untuk klien
S :
Menyebutkan kembali
kegiatan yang akan dijalankan
Menyebutkan prosedur
perawatan yang akan
dijalankan
A : Masalah teratasi
P : Tindakan keperwatan
diterminasi
Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan Napas
Data Jam Tindakan Respon
DS :
-
sekarang
meludah enak
dan tidak ada
rasa mengganjal
di leher
DO :
-
pada lapang paru
basal (grade I)
07.00 - Mengkaji kondisi
mulut
- Melakukan auskultasi
paru
- Mengatur posisi tubuh
- Mendekatkan bengkok
di dekat klien dan
mem-bantu mengatur
posisi untuk meludah
- Mengatur posisi tubuh
klien
S : Menyatakan enak dengan
fibrasi dada
O :
- Ronc
hii minimal setelah fibrasi
paru
- Mulu
t bersih, mukosa lembab
- Klien
meludah, sputum encer
warna putih keluar + 1 cc.
- Melakukan fibrasi
dada
A : Masalah teratasi
P : Tindakan keperwatan
diterminasi
Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan
Data Jam Tindakan Respon
DS :
-
minum
DO :
-
keluar
-
-
-
07.30 - Mengkaji kondisi
mukosa mulut dan
bibir
- Mengukur volume
output urine
- Menghitung kebutuhan
cairan
- Mengatur tetesan infus
- Menganjurkan klien
untuk minum sedikit-
sedikit
S : Menyatakan akan mulai
minum air
O :
- Kond
isi mukosa lembab, bibir
relatif kering
- Outp
ut urine 4 jam 250 cc
- Kebu
tuhan cairan harian 2200 cc
- Infus
mangalir lancar
- Mim
num air 100 cc
A : Masalah teratasi
P : Tindakan diterminasi
Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif
Data Jam Tindakan Respon
DS :
-
pada perut
-
bila mengubah
posisi
DO :
-
op
08.30 -
nyeri
-
mengubah posisi
-
untuk mengunakan
teknik yang
diajarkan terutama
saat akan beralih
posisi
S :
Menyatakan masih nyeri
Nyeri derajad 6 (skala 1-10)
Menyatakan nyeri berkurang
dengan distraksi
Menyatakan nyeri karena
luka operasi
O :
- Kli
en mau mengubah posisi
-
saat mengubah
posisi
-
nyeri tidak akan
hilang sebelum
jaringan luka sembuh
-
untuk beradaptasi
dengan nyeri
walau dengan nyeri
- Kli
en tampak mempraktekkan
teknik distraksi tanpa
perawat
- Me
nyatakan akan berusaha
melakukan kegiatan walau
dengan nyeri
A : Masalah teratasi
P : -
Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab
Data Jam Tindakan Respon
DS :
-
melahirkan
DO :
-
keluar, tidak
berbau
-
tertutup dengan
baik
10.40 -
lokhea dan kondisi
balutan luka
-
tanda nonspesifik
yang mungkin
dialami klien
S :
Menyatakan masih keluar
darah merah
Menyatakan tidak demam atau
bertambah sakit pada bagian
kemaluan
O :
- Loch
ea rubra + 200 cc
- Kond
isi vulva lembab, basah
A : Masalah belum teratasi,
tindakan diteruskan
P : Tindakan tetap dengan
modifikasi sesuai kondisi
klien
Tanggal 18 April 2001
Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab
Data Jam Tindakan Respon
DS :
-
melahirkan
DO :
-
keluar, tidak
berbau
-
tertutup dengan
baik
10.40 - Mengkaji kondisi
lokhea dan kondisi
balutan luka
- Menanyakan beberapa
tanda nonspesifik
yang mungkin dialami
klien
- Melakukan perawatan
luka
- Menganjurkan ibu
untuk mengganti
pembalut bila telah
kotor atau basah,
tidak terjadwal dan
diganti minimal 2 kali
sehari
S :
Menyatakan masih keluar
darah merah
Menyatakan tidak demam atau
bertambah sakit pada bagian
kemaluan
Menyatakan akan mengganti
pembalut
O :
- Loch
ea rubra + 200 cc
- Kond
isi vulva lembab, basah
- Luka
tampak baik, tidak terdapat
dischat
A : Masalah termodifikasi
dalam diagnosa Gangguan
Integritas kulit s.d luka
operasi
P : Tindakan dimodifikasi
sesuai diagnosa
Tanggal 19 April 2001
Gangguan Integritas Kulit s.d Luka Operatif
Data Jam Tindakan Respon
DS :
-
melahirkan
DO :
-
10.40 - Mengkaji kondisi luka
- Melakukan perawatan
luka
- Menganjurkan ibu
untuk menjaga
S :
Menyatakan akan menjaga
kebersihan balutan dan luka
operasi
-
tertutup dengan
baik
balutan tetap kering
dan bersih
O :
- Luka
tampak baik, tidak terdapat
dischat
A : Masalah teratasi
P : -