ipertensione portale definizione ostacolo al deflusso del sangue venoso proveniente dal distretto...
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IPERTENSIONE PORTALE
DefinizioneOstacolo al deflusso del sangue venoso
proveniente dal distretto portale nella vena cava inferiore, con incremento pressorio
della vena porta (>12 mmHg)
Cause Aumento della resistenza al flusso ematico:
Pre-sinusoidale = distretto portale
Sinusoidale = intra-epatica
Post-sinusoidale = vene sovra-epatiche
IPERTENSIONE PORTALE PRE-SINUSOIDALE Occlusione della vena porta
Cause extra-epatiche: - stati di ipercoagulabilità (policitemia, lupus,
contraccetivi) - infezioni (peritonite, pileflebite, ascessi intra-addominali) - trombosi indotte (trauma, disidratazione) - pancreatite acuta - gravidanza - tumori extra-epatici (vie biliari, pancreas, stomaco, retroperitoneo)
Cause intra-epatiche: - cirrosi epatica / - fibrosi epatica congenita - carcinoma epato-cellulare primitivo - sindromi da iperafflusso portale - schistosomiasi
IPERTENSIONE PORTALE POST-SINUSOIDALE
Blocco al deflusso venoso epatico
Cause extra-epatiche: - sindrome di Budd-Chiari - pericardite costrittiva / essudativa - scompenso cardiaco destro (congestizio) - trombosi cavale inferiore
Cause intra-epatiche: - cirrosi epatica - necrosi ialina sclerosante (epatite alcoolica)
SINDROME DI BUDD-CHIARI
Gruppo di alterazioni che determinano un blocco al deflusso venoso epatico, per ostruzione a vari livelli delle vene
sovra-epatiche
malattia veno-occlusiva (trombosi vene sovra-epatiche)
ipoplasia congenita delle vene sovra-epatiche
necrosi ialina sclerosante (epatite alcoolica)
SINDROME DI BUDD-CHIARI
Clinica
Decorso acuto: - dolore quadrante superiore destro dell’addome - ascite a rapida insorgenza e severa - epatomegalia dolente - riduzione della sintesi epatica - aumento degli indici di necrosi - febbre / leucocitosi (eventuale)
Decorso cronico: - incremento progressivo di peso - incremento progressivo del volume addominale
IPERTENSIONE PORTALE SINUSOIDALE
Aumento delle resistenze intra-epatiche al flusso venoso portale
Cause : - noduli di rigenerazione epatica - fibrosi diffusa - capillarizzazione dei sinusoidi (deposizione di collagene) - attività contrattile acquisita delle cellule stellate stimolata da vasocostrittori locali (endoteline) - aumento del flusso ematico portale secondario a vasodilatazione arteriolare splancnica (stimolata da NO)
IPERTENSIONE PORTALE SINUSOIDALE
Aumento della gittata cardiaca / Vasodilatazione periferica Sindrome circolatoria iperdinamica
Vasodilatazione arteriolare splancnica
Apertura di circoli collaterali
Ipervolemia del circolo splancnico Aumentato ritorno
venoso al cuore
Aumento delle resistenze sinusoidali Riduzione del
volume arterioso “efficace”
Ritenzione renale secondaria di Na
IPERTENSIONE PORTALE Complicanze
• Circoli venosi collaterali
• Splenomegalia
• Ascite
• Encefalopatia porto - sistemica
• Sindrome epato - renale
IPERTENSIONE PORTALE Diagnosi clinica
Ecografia: Aumento diametro della vena porta (> 10 mm) Splenomegalia Ascite
Laboratorio: Leucopenia (< 5.000 / mm3) Piastrinopenia (< 70.000 / mm3)
Clinica: Ascite / Splenomegalia Encefalopatia porto – sistemica
IPERTENSIONE PORTALE Circoli venosi collaterali
Il sangue refluo portale che trova un ostacolo a livello pre- / intra- / post-epatico
raggiunge la vena cava inferiore e superiore attraverso la formazione di
by-pass venosi
Vena azigos Vena cava superiore
Vene ipogastriche Vena cava inferiore
IPERTENSIONE PORTALE Circoli venosi collaterali
Varici esofagee Varici del fondo gastrico Gastropatia congestizia portale Varici in distretti diversi (duodeno, colon) Congestione del plesso emorroidario Circoli venosi sottocutanei Circoli venosi parietali profondi
IPERTENSIONE PORTALE Varici esofagee
30% dei pazienti con varici esofagee sanguina nel corso della vita
80% dei pazienti sanguina entro 24 mesi dalla diagnosi
30-50% dei pazienti che sanguinano muore nel corso del primo sanguinamento
70-100% dei pazienti che sanguinano recidivano entro due anni
IPERTENSIONE PORTALE Varici esofagee : fattori di rischio per
sanguinamento
Severità della cirrosi epatica (grado di Child-Pugh)
Entità della pressione portale (> 12 mmHg)
Severità delle varici esofagee (classificazione endoscopica NIEC)
VARICI ESOFAGEE Aspetti endoscopici predittivi di rischio di
sanguinamento
Diametro della varice Rischio elevato per varici che occupano oltre la metà del lume esofageo (grado
3°)
Colorito della varice Rischio elevato per varici di colore bluastro (elevata tensione endoluminale)
Presenza di “segni rossi” sulla varice Rischio elevato in presenza di ematocisti
(sanguinamento intra-epiteliale)
Varici esofagee
1° grado 3° grado
Varici Blu Varici Bianche
Varici esofagee
Varici esofagee
3° con segni rossi Sanguinamento
RISCHIO EMORRAGICO DA VARICI ESOFAGEEProbabilità di sanguinamento a un anno
76%64%54%42%F3
60%48%38%30%F2C
44%36%28%20%F1
52%42%33%26%F3
40%30%23%16%F2B
28%20%15%10%F1
34%24%19%15%F3
23%16%12%10%F2A
16%12%8%6%F1
++++++ASSENTIDIMENSIONE VARICI
CLASSE DI CHILD
STRIE ROSSE LONGITUDINALI
The North Italian Endoscopic Club, 1988
VARICI ESOFAGEE Strategia terapeutica
Prevenzione del primo sanguinamento (profilassi primaria)
Trattamento del sanguinamento in atto
Prevenzione delle recidive di sanguinamento (profilassi secondaria)
VARICI ESOFAGEE Prevenzione del primo sanguinamento
(Profilassi primaria)
Riduzione della pressione portale
Riduzione dell’output cardiaco - riduzione della frequenza - riduzione della forza contrattile
Riduzione del flusso ematico portale - antagonismo dei beta 2 recettori a livello dei vasi splancnici - vasodilatazione diretta sistemica e splancnica
VARICI ESOFAGEE Prevenzione del primo sanguinamento
(Profilassi primaria)
Trattamento farmacologico
Beta-bloccanti non selettivi (propanololo) - valutazione di efficacia = riduzione del 20% della F.C. - controindicazioni: scompenso cardiaco in atto o latente, bradicardia sinusale, blocco A-V, ipotensione
Nitroderivati - controindicazioni: ipotensione - effetti indesiderati: cefalea, ipotensione ortostatica
VARICI ESOFAGEE Prevenzione del primo sanguinamento
(Profilassi primaria)
Legatura delle varici
In caso di intolleranza ai beta-bloccanti / nitroderivati (30-40% dei pazienti)
No complicanze locali / sistemiche (fibrosi /stenosi esofagea)
No rischio di gastropatia ipertensiva portale
VARICI ESOFAGEE Trattamento del sanguinamento in atto
Riequilibrio volemico / pressorio
Tamponamento meccanico (sonda di Sengstaken-Blakemore)
Scleroterapia / Legatura in urgenza
Iniezione endovaricosa di cianoacrilato (Histoacryl)
Rottura di varice esofagea
SanguinamentoDopo iniezione di
polidocanolo
VARICI ESOFAGEE Trattamento del sanguinamento in atto
- terapia farmacologica -
Riduzione di flusso e pressione portale
Vasopressina / Glipressina (profarmaco) - vasocostrizione arteriosa splancnica
Somatostatina / Octreotide (analogo sintetico) - vasocostrizione arteriosa splancnica - inibizione di peptidi vasodilatatori (glucagone)
VARICI Prevenzione delle recidive di sanguinamento
(Profilassi secondaria) Legatura / Sclerosi delle varici - sedute ogni di 1-3 settimane fino ad obliterazione del lume - la legatura richiede meno trattamenti - la scleroterapia presenta più complicanze
Beta-bloccanti non selettivi
GASTROPATIA CONGESTIZIA PORTALE
Incremento del flusso ematico della mucosa gastrica in presenza di ipertensione portale
Mucosa gastrica iperemica e congesta (evidenza delle foveole gastriche aspetto endoscopico a mosaico)
Mucosa gastrica diffusamente interessata, con prevalenza antrale
GASTROPATIA CONGESTIZIA PORTALE
Gastropatia congestizia portale
Grado lieve aspetto a mosaico
Grado severo soffusioni emorragiche
IPERTENSIONE PORTALE Splenomegalia
• Piastrinopenia (< 70.000 / mm3)
• Neutropenia (< 5.000 / mm3)
• Iperafflusso venoso portale
ASCITE Definizione
• Ritenzione nella cavità peritoneale di un volume variabile di liquido, con caratteristiche di: - trasudato - essudato
• L’ascite è distinta dall’emoperitoneo in cui il liquido che si raccoglie è principalmente sangue, e dalle piccole raccolte fluide secondarie a fenomeni locali, infiammatori o da perforazione viscerale
ASCITE Fattori eziopatogenetici principali
• Ipertensione portale / sinusoidale (aumento pressione idrostatica)
• Ritenzione idro-sodica (vasodilatazione periferica)
• Ipo-albuminemia (< 3 gr/l) (riduzione potere osmotico)
Eziopatogenesi dell’ascite Aumento della pressione idrostatica
del sistema portale
Ipertensione portale sinusoidale
Fuoriuscita di liquido nello
spazio interstiziale
Ascite
Riduzione della volemia efficace
Aumentato riassorbimento idro-salino RAA / ADH
Saturazione della capacità di
drenaggio di linfa
Trasudazione di liquido in cavità
peritoneale
Eziopatogenesi dell’ascite Vasodilatazione arteriolare periferica
Ipertensione portale sinusoidale
Vasodilatazione arteriolare periferica
splancnica e sistemica
Riduzione del volume arterioso
efficace
Aumento riassorbimento
idro-salino
Ascite
RAA / ADH Sistema nervoso simpatico
Rene
Iperafflusso portale
Eziopatogenesi dell’ascite Attivazione dei barocettori sinusoidali
Stimolazione dei barocettori
sinusoidali “Riflesso
epato-renale”
Aumento riassorbimento
idro-salino
Espansione plasmatica
Ipertensione portale Circolo
iperdinamico
Aumentata produzione
di linfa
Ascite
Ipoafflusso ematico
sinusoidale
IPERTENSIONE PORTALE NELLA CIRROSI EPATICA Conseguenze emodinamiche
• Circolo iperdinamico
• Ipervolemia
• Vasodilatazione periferica
• Ipotensione arteriosa
Difetto di riempimento del compartimento arterioso dilatato
“Underfilling”
Espansione del volume plasmatico totale e della gittata cardiaca
“Overflow”
CIRROSI EPATICA MECCANISMI DI
COMPENSO / SCOMPENSO EMODINAMICO
CIRROSI COMPENSATA
CIRROSI EPATICA
CIRROSI SCOMPENSATA
Ritorno alla norma dell’escrezione renale
di H2O e Na+
Renina, aldosterone, noradrenalina e vasopressina
ritornano ai valori normali
Adeguato a normalizzare l’omeostasi circolatoria
Ipertensione portale sinusoidale
?Ritenzione di
H2O e Na+
Continua ritenzione renale di Na+ e H2O e formazione di Ascite
Renina, aldosterone, noradrenalina e
vasopressina rimangono a livelli elevati
Inadeguato a normalizzare l’omeostasi circolatoria
AUMENTO DEL VOLUME PLASMATICO
MANOVRE OBIETTIVE E STRUMENTALI UTILIZZABILI PER RILEVARE LA PRESENZA DI
VERSAMENTO ASCITICO, E LORO SOGLIA DI SENSIBILITA’
VOLUME DI ASCITE > 5 l.
VOLUME DI ASCITE > 500 ml.
VOLUME DI ASCITE > 50 ml.
Segno del “fiotto”
Segno del “ghiacciolo”
Linea di ottusità addominale mobile con rotazione del paziente
Linea di ottusità addominale mobile con rotazione del paziente
Ecotomografia addome
TAC addome
RMN addome
CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHE DEL VERSAMENTO ASCITICO NON COMPLICATO
IN CORSO DI CIRROSI EPATICA SCOMPENSATA
< 5% dei casi non complicatiASPETTO “PSEUDO-CHILOSO” DEL VERSAMENTO
< 50.000 /mmc PRESENZA DI EMAZIE
< 300 /mmc in più dell’ 85% dei casi (sempre meno di 250 neutrofili/mmc)
CONTENUTO LEUCOCITARIO
< 3 g/dl (albumina 45%, globuline 55% in più dell’ 80% dei casi)
CONTENUTO PROTEICO
Giallo citrino, limpidoCOLORE
ACCERTAMENTI ESEGUIBILI SUL LIQUIDO ASCITICO E LORO UTILITA’
Esami di laboratorio
1° livello
Dosaggio albumina Gradiente siero-ascite
Conteggio leucociti / neutrofili
Coltura batterica
2° livello
Proteine totali Trasudato/essudato
Glucosio
LDH
Amilasi
Citologia Ricerca Micobatteri
Gradiente siero-ascite di albumina
Valore di albumina nel siero - Valore di albumina nel liquido ascitico = Gradiente
siero ascite di albumina
SAAG > 1,1 g/dL
Ascite da ipertensione portale
SAAG < 1,1 g/dL
Ascite di altra eziologia
Ascite Complicanze
• Ascite refrattaria Non si risolve con la terapia diuretica Recidiva precocemente
• Peritonite batterica spontanea Infezione del liquido ascitico non provocata da un focus infettivo primitivo
ASCITE REFRATTARIA
• Resistente alla terapia diuretica
• Non gestibile con diuretici per preclusione al loro impiego per effetti collaterali
• Terapia con paracentesi evacuativa e plasma expanders
PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS)
• Sostenuta quasi sempre da un solo germe (E. Coli 40%, Pneumococco 20%, Strafilococchi 20%)
• Associata a leucocitosi nel liquido ascitico (PMN > 250/mm3)
• Sintomatologia variabile: dall’assenza di sintomi ad un quadro conclamato con dolore e febbre
PROFILASSI DELLA PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS)
Profilassi
• Corretta terapia diuretica
• Paracentesi evacuativa e riespansione volemica
• Ciprofloxacina 250 mg/die nei pazienti ad alto rischio:– Se vi è basso potere oncotico nell’ascite
(contenuto proteico < 1 g/dl)– Dopo sanguinamento digestivo– Con positività anamnestica per PBS
SINDROME EPATO-RENALE Eziopatogenesi
Vasodilatazione arteriosa periferica + ipovolemia relativa
Vasocostrizione compensatoria dei nefroni della corticale renale
Insufficienza renale funzionale - funzione tubulare conservata - ridotta escrezione urinaria di Na
SINDROME EPATO-RENALE Eziopatogenesi
Marcata attivazione di SNS, RAAS, ADH
Vasocostrizione renale
Ischemia renale
Aumento agenti vasocostrittori intra-renali
angiotensina II, adenosina endotelina-1
Vasodilatazione splancnica intensa
SER
Riduzione agenti vasodilatatori
NO, PGE2
SINDROME EPATO-RENALE Fattori scatenanti
• Uso eccessivo di diuretici
• Parecentesi evacuative
• Ittero colestatico
• Shock emorragico
• Sepsi
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
Complessa sindrome morbosa in cui un paziente nell’arco di qualche ora o giorno
diventa progressivamente confuso
• Modificazione del ritmo sonno-veglia
• Disturbi della personalità con cambi d’umore e perdita di inibizioni
• Difficoltà nella scrittura e nella riproduzione di disegni anche semplici
• Allungamento dei tempi per portare a termine tests psicometrici (Number Connection test)
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
• Dopo i primi sintomi clinici, possono comparire manifestazioni neurologiche come iperreflessia, disturbi della vista, e in particolare il sintomo dell’asterissi o “flapping tremor” ( tremore a battito d’ali della mano posta in dorso flessione con l’avambraccio fermo)
ENCEFALOPATIA PORTOSISTEMICA (EPS)
Perdita della coscienza e coma da cui il paziente può essere risvegliato con stimoli acustici o dolorosi
Coma profondo e irreversebile
Ipereccitabilità che talvolta induce alla somministrazione inopportuna di farmaci sedativi
Durante il decorso dell’encefalopatia porto-sistemica il paziente può manifestare alito maleodorante (ammoniacale) detto foetor hepaticus
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
L’encefalopatia porto-sistemica è dovuta a un’alterazione della
neurotrasmissione a livello della corteccia cerebrale, il cui
meccanismo non è stato ancora definitivamente chiarito
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA Eziopatogenesi
Effetto di NH3 a livello del SNC - neurotossicità diretta - alterazione della neurotrasmissione
Generazione di falsi neurotrasmettitori - penetrazione di a.a.aromatici nel SNC - produzione di octopamina - alterazione della neurotrasmissione dopaminergica
Neurotossine con effetto sinergico con NH3 - mercaptani, fenoli, acidi grassi a catena corta
Alterazione della trasmissione GABA-mediata
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
Ammoniaca
• A livello cerebrale agisce in vari e complessi modi:
- riduzione di acido chetoglutarico e di ATP disponibili per il ciclo di Krebs - blocco della fuoriuscita del Cl- e mantenimento della fibra neuronale iperpolarizzata - interferenza con il passaggio degli aminoacidi a livello della barriera emato-encefalica
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
Eziopatogenesi
L’ammoniaca viene prodotta nel tenue ad opera di deaminasi batteriche e dell’epitelio (degradazione delle proteine animali)
Il fegato metabolizza l’ammoniaca ad urea (ciclo di Krebs)
L’urea viene escreta con l’urina
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
Eziopatogenesi
In presenza di insufficienza epatica i livelli ematici di ammoniaca sono elevati
NH3 diffonde attraverso la barriera emato-encefalica; NH4 non diffonde
L’alcalosi aumenta la quota di NH3 a scapito della quota di NH4
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI CHE CONDUCONO ALL’EPS
Falsi neurotrasmettitori
• In corso di cirrosi epatica si determinano: - un aumento degli aminoacidi aromatici (il fegato non è in grado di metabolizzarli) - una diminuzione degli aminoacidi a catena ramificata, perché utilizzati a scopo energetico
• Sia gli aminoacidi aromatici sia quelli a catena ramificata utilizzano, competendo tra di loro, il sistema “L” che deve trasportarli al di là della barriera ematoencefalica
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI CHE CONDUCONO ALL’EPS
Falsi neurotrasmettitoriIl risultato è che nel sistema nervoso centrale si accumulano aminoacidi aromatici (fenilalanina, tirosina, triptofano): - formazione di serotonina dal triptofano (neurotrasmettitore inibitorio) - impedimento alla formazione di catecolamine a vantaggio di altre amine meno efficaci, i cosiddetti falsi-neurotrasmettitori (octopamina, fenil-etilamina ecc.).
Si avrebbe pertanto una prevalenza di neurotrasmettitori inibitori e diminuzione di
quelli eccitatori
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI CHE CONDUCONO ALL’EPS
Attivazione del sistema GABAergico
• Secondo questa ipotesi le alterazioni neurologiche proprie dell’EPS sarebbero dovute a un’alterazione della trasmissione mediata dal GABA, il principale trasmettitore inibitorio del sistema nervoso centrale dei mammiferi
• Questa attivazione non sarebbe però dovuta a un eccesso di GABA cerebrale, ma ad alcune sostanze in grado di modulare la trasmissione gabaergica a livello recettoriale
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI CHE CONDUCONO ALL’EPS
Mercaptani
• Si tratta di composti volatili solforati che derivano dalla metabolizzazione della metionina
• Il loro ruolo nella patogenesi dell’encefalopatia è molto discutibile
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
Acuta - Indotta da fattori precipitanti - Ad insorgenza spontanea
Cronica - Acuta ricorrente - Persistente - Subclinica
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA ACUTA
Fattori precipitanti
Emorragia digestiva Uremia Sedativi (benzodiazepine) Infezioni Peritonite batterica spontanea Ipokaliemia (alcalosi) Stipsi Dieta iperproteica
CAUSE PRECIPITANTI L’ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
• Febbre, stipsi, eccessivo apporto alimentare di proteine (in particolare carne), emorragie gastrointestinali. Queste ultime, oltre all’eccessivo carico proteico intestinale, determinano un’anemizzazione che compromette ulteriormente la funzione epatocitaria (ischemia cellulare). La stipsi favorisce il riassorbimento intestinale di azoto ammoniacale a livello del colon
• Squilibri idro-elettrolitici quali l’alcalosi metabolica, conseguente ad eccessivo uso di diuretici o diarrea profusa o vomito
• L’encefalopatia porto-sistemica può essere innescata dalla somministrazione di farmaci sedativi. Particolare attenzione deve essere prestata alla somministrazione di Benzodiazepine
SEQUENZA DI EVENTI TRAMITE I QUALI LA VASODILATAZIONE ARTERIOSA PERIFERICA INIZIA LA
RITENZIONE RENALE DI ACQUA E SODIO NELLA CIRROSIIpotesi di Schrier
CIRROSI COMPENSATA
CIRROSI EPATICA
Ritorno alla norma della escrezione renale
di H2O e Na+
Renina, aldosterone, noradrenalina e vasopressina
ritornano ai valori normali
Adeguato a normalizzare l’omeostasi circolatoria
Ipertensione portale sinusoidale
Vasodilatazione arteriolare splancnica
Riduzione volume ematico arterioso effettivo
Stimolazione sistema RAA, Sistema Nervoso Simpatico e
Vasopressina
Ritenzione di H2O e Na+Aumento del volume plasmatico
SEQUENZA DI EVENTI TRAMITE I QUALI LA VASODILATAZIONE ARTERIOSA PERIFERICA INIZIA LA
RITENZIONE RENALE DI ACQUA E SODIO NELLA CIRROSIIpotesi di Schrier
CIRROSI EPATICA
Ipertensione portale sinusoidale
Vasodilatazione arteriolare splancnica
Riduzione volume ematico arterioso effettivo
Stimolazione sistema RAA, Sistema Nervoso Simpatico
e Vasopressina
Ritenzione di H2O e Na+
CIRROSI SCOMPENSATA
Continua ritenzione renale di Na+ e H2O e formazione
di Ascite
Renina, aldosterone, noradrenalina e vasopressina
rimangono a livelli elevati
Inadeguato a normalizzare l’omeostasi circolatoria
Aumento del volume plasmatico
SOPRAVVIEVENZA IN PAZIENTI CIRROTICI CON E SENZA ASCITE
EMORRAGIA DA VARICI E PRESENZA DI ASCITE
Da Pagliaro et al.
APPROCCIO TERAPEUTICO AL PAZIENTE CIRROTICO CON ASCITE
Ascite in piccola quantità
Sodiuria > 50 mEq/die
Riposo a letto Restrizione sodica
Sodiuria < 50 mEq/die
Restrizione sodica Diuretici
Nessuna risposta
Paracentesi evacuativa + plasma expanders
Recidive frequenti
Ascite tesa (compressione
respiratoria)
Restrizione sodica Diuretici
Paracentesi evacuativa + plasma expanders
Shunt porto-cavale, TIPSS, trapianto, shunt peritoneo giugulare sec. LeVeen?
Ascite concomitante a: Emorragia gastrointestinale
Encefalopatia Insufficienza renale
Peritonite batterica spontanea
Rimandare il trattamento specifico fino al superamento delle complicanze
mEq/die
TERAPIA DELL’ASCITE: Criteri di scelta della terapia diuretica (I)
Prima scelta
DIURETICI ANTIALDOSTERONICI (Spironolattone, Canreonato di potassio)
Meccanismo d’azione
Dose consigliata
antagonismo con l’azione dell’aldosterone a livello del tubulo contorto prossimale
da 200 a 400 mg/die per os.
Risultati favorevoli nel 70% dei pazienti senza insufficienza renale
(Bernardi et al., Liver 1983)
TERAPIA DELL’ASCITE: Criteri di scelta della terapia diuretica (II)
Seconda sceltaDIURETICI DELL’ANSA
(Furosemide, Acido etacrinico, Torasemide)
Meccanismo d’azione inibizione co-trasporto di sodio, potassio e cloro nel segmento ascendente dell’ansa di Henle
Dose consigliata 25-100mg/die
Nel 90% ei pazienti ascitici con riduzione della perfusione renale e del filtrato glomerulare, l’associazione di 25-100
mg/die di furosemide a 400 mg/die di canreonato di potassio ottiene un bilancio sodico negativo
TERAPIA DELL’ASCITE: PARACENTESI (I)
L’efficacia di ripetute paracentesi evacuative (almeno 5 litri drenati giornalmente) con contemporanea riespansione volemica (infusione di 6-8 g di albumina per ogni litro di ascite drenata) è superiore a quella dei soli diuretici (Ginès et al., Gastroenterology, 1988) e non inferiore all’impiego di uno shunt peritoneo-giugulare secondo LeVeen (Ginès et al., N Engl J Med, 1991)
TERAPIA DELL’ASCITE: PARACENTESI (II)
I maggiori vantaggi della paracentesi evacuativa con riespansione volemica
• Rapida riduzione della dispnea da ascite in tensione
• Basso costo economico
• Praticabilità anche in presenza di ascite refrattaria ai diuretici
• Possibile ripetibilità della manovra
TERAPIA DELL’ASCITE: SHUNT PORTO-SISTEMICO INTRAEPATICO
TRANS-GIUGULARE (TIPSS)
• Il meccanismo d’azione del TIPSS è identico a quello dello shunt chirurgico ad addome aperto: ne ha l’efficacia e gli inconvenienti
• Ha però degli inconvenienti specifici (in particolare ostruzione e dislocazione della protesi) che giustificano il risultato globale insoddisfacente a breve termine della procedura chirurgica
TERAPIA DELL’ASCITE: SHUNT PORTO-SISTEMICO INTRAEPATICO
TRANS-GIUGULARE (TIPSS)• Il TIPSS permette il controllo dell’ascite
altrimenti refrattaria nel 60% circa dei casi, ad un anno dal suo impianto
• Circa la metà dei pazienti così trattati necessitano di dilatazione di stenosi dello shunt nei 12 mesi successivi al suo impianto
• Dopo l’applicazione del TIPSS circa il 75% dei pazienti presenta almeno un episodio importante di encefalopatia
• La sopravvivenza dopo l’applicazione del TIPSS dipende dalle condizioni del fegato (Quiroga et al., Hepatology, 1995)
SHUNT PORTO-SISTEMICO INTRAEPATICO TRANS-GIUGULARE (TIPSS)
PRINCIPALI COMPLICANZE
Da Pinzello et al., Hepatology, 1983
TRATTAMENTO DELLA PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS)
Trattamento
• Cofotaxime 2 g/ 8 h per 5 giorni (in pazienti con > 250 neutrofili/mmc di ascite)
• Prosecuzione della terapia antibiotica a seconda delle eventuali positività colturali
TERAPIA DELL’ASCITE: ASPETI CHIRURGICI (I)
TERAPIA DELL’ASCITE: ASPETTI CHIRURGICI (II)
TERAPIA DELL’ASCITE: CONCENTRAZIONE E REINFUSIONE DEL LIQUIDO ASCITICO
POSSIBILI INCONVENIENTI
• Sepsi da reinfusione di ascite infetta
• Frequente la coagulazione intravascolare disseminata, anche se di scarso significato clinico
• Costoso il cambio di filtri monouso da emodialisi in occasione di ogni seduta
• Scarsa tollerabilità da parte del paziente
Efficacia e sicurezza paragonabili alla paracentesi evacuativa con riespansione volemica (Bruno et al., BM, 1992)
FENOMENI NON SPIEGABILI DELLA TEORIA DELLA VASODILATAZIONE
ARTERIOSA PERIFERICA DI SCHRIERIn caso di cirrosi pre-ascitica e di ascite iniziale
• LIVELLI NORMALI o SOPPRESSI di attività reninica plasmatica (PRA) e di aldosterone
• LIVELLI ELEVATI di fattore natriuretico atriale (ANF) con caratteristica relazione con l’ipertensione sinusoidale
• ELEVATI VALORI basali di filtrato glomerurale che poco però si modificano dopo espansione volemica con soluzione fisiologica
• AUMENTO della gettata e della circolazione iperdinamica SOLAMENTE dopo assunzione della posizione supina
IMPORTANZA DELL’UNDERFILLING E DELL’OVERFLOW IN RELAZIONE ALLA RITENZIONE SODICA RENALE E AI
MUTAMENTI DELL’EMODINAMICA SISTEMICA E RENALE IN DIFFERENTI CONDIZIONI
Assenza di ascite
Ascite trattabile
Ascite intrattabile
S.epato-renale vera
Vasodilatazione arteriosa sistemica e splancnica
Vasocostrizione renale OVERFLOW
UNDERFILLING
Intervento terapeutico di deplezione idro-salina
SEDI DI POSSIBILI INTERVENTI TERAPEUTICI NELLA GESTIONE DELL’ASCITE DEL CIRROTICO
INCIDENZA DI PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS)* IN PAZIENTI ASCITICI
Da Pinzello et al., Hepatology, 1983
TEORIA DELL’”OVERFLOW” DELL’ASCITE DA UN VOLUME CIRCOLANTE ESAPNSO
Commento
• I lavori di Levy sul modello sperimentale del cane iperteso portale sinusoidale hanno dimostrato che l’esagerata ritenzione idro-sodica renale precede la formazione di ascite ed è un disordine epato-renale primitivo, stimolato dall’ipertensione sinusoidale epatica e non dalla necessità di conservare il volume intravascolare; l’ascite seguirebbe l’per-espansione del volume plasmatico (Overflow).
•La documentazione diretta sull’uomo dell’esistenza di tale riflesso sodio ritentivo renale a partenza sinusoidale epatica è molto scarso
INCIDENZA DI ASCITE IN APZIENTI CON CIRROSI EPATICA
IN PRECEDENZA COMPENSATA
PREVALENZA DI PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS) IN CIRROTICI ASCITICI
Da Pinzello et al., Hepatology, 1983
TERAPIA DELL’ASCITE: Criteri di scelta della terapia diuretica (III)
Altri diuretici
Tiazidici
Diuretici attivi sul tubulo contorto prossimale
Risparmiatori di potassio non antialdosteronici
Cloratilidone Diidro-cloratiziade inibiscono il cotrasporto sodio-cloro nel tratto
iniziale del tubulo contorto distale Inibitori dell’anidrasi carbonica (acetazolamide) Diuretici osmotici (mannitolo) Metilxantine (teofillina)
Amiloride Triamterene inibiscono competitivamente il riassorbimento di sodio nel tubulo contorto distale
DIETA E DIURETICI NEL TRATTAMENTO DELL’ASCITE (I)
• 40 o 120 mEq/die di sodio nella dieta sono equivalenti nella capacità di indurre diuresi spontanea – Nei pazienti con moderata insufficienza renale la dieta iposodica
può provocare contrazione volemica (iperazotomia pre-renale) (Bernardi M. et al., Liver 1993)
– Utile la restrizione del consumo idrico a non più di 800 ml/die
• In pazienti senza insufficienza la posizione clinostatica prolungata può favorire la diuresi, spontanea o da somministrazione di diuretici, per centralizzazione del volume ematici (mediata dall’incremento dell’ANF) (Trevisani F. et al., J Hepatol 1992)
DIETA E DIURETICI NEL TRATTAMENTO DELL’ASCITE (II)
• In assenza di insufficienza renale: dosi crescenti di diuretico anti-aldosteronico (per es. spironolattone o canreonato di potassio da 200 a 400 mg/die, con incrementi di 100 mg/die ogni 48h) sono superiori all’uso del solo diuretico dell’ansa (Perez-Ayuso RM et al., Gastroentorology, 1983)
• In presenza di contrazione del filtrato glomerulare ed elevata ritenzione sodica tubolare prossimale associare all’anti-aldosteronico un diuretico dell’ansa ( per es. furosemide a partire da 25 sino a 100 mg/die)
• In assenza di edemi declivi non si deve mai indurre con i diuretici un calo ponderale giornaliero del paziente superiore a 800 g, per evitare l’iperazotemia pre-renale
CAUSE DI ASCITE E LORO FREQUENZA RELATIVA
Secondary prophylaxis of variceal bleeding Sclerotherapy vs Band ligation
Achieves variceal obliteration faster and in fewer sessions (2.5-4.1 vs 2.9-6.5)
No difference in mortality rate
Band ligation:
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI CHE CONDUCONO ALL’EPS
Ammoniaca• L’ammoniaca viene prodotta soprattutto
nell’intestino, da parte di deaminasi batteriche e mucosali, e nel rene, da parte della glutaminasi
• Il fegato mantiene bassi livelli ematici di ammoniaca effettuando la sintesi dell’urea
• I livelli ematici di ammoniaca si correlano con il grado di encefalopatia pur non essendo infrequenti casi di soggetti con encefalopatia e ammoniemia normale e soprattutto soggetti con iperammoniemia senza encefalopatia
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
Ammoniaca
• L’alcalosi determina un aumento della quota ematica di ammoniaca non dissociata (NH3), diffusibile attraverso la barriera emato-encefalica, a spese della quota dissociata (NH4) non diffusibile e quindi non “tossica”
VARICI ESOFAGEE
• Prevenzione del sanguinamento beta bloccanti - riduzione del flusso venoso splancnico - efficaci se frequenza cardiaca ridotta 20% nitroderivati - vasodilatazione periferica
• Trattamento del sanguinamento in elezione - legatura / sclerosi delle varici
• Trattamento del sanguinamento in atto - sclerosi delle varici - TIPSS shunt porto-sistemico intra-epatico trans giugulare
TEORIE STORICHE SULLA FORMAZIONE DELL’ASCITE NELLA CIRROSI EPATICA (I)
Classica teoria dell’”Underfilling” vascolare*
Ipertensione portale sinusoidale
Formazione di linfa epatica e aumento del drenaggio linfatico
Formazione di Ascite
Riduzione del volume plasmatico
Aumentata attività del sistema renina-angiotensina- aldosterone (RAA), del sistema nervoso simpatico e iper-secrezione di vasopressina (ADH)
RITENZIONE RENALE SECONDARIA DI SODIO E ACQUA
*Commento: La ritenzione di sodio renale però precede la comparsa di ascite sia nel paziente sia nell’animale cirrotico (cfr. Lieberman, Rector, Levy et al)
TEORIE STORICHE SULLA FORMAZIONE DELL’ASCITE NELLA CIRROSI EPATICA (II)
Teoria dell’”Overflow” dell’Ascite da un volume plasmatico circolante espanso
Ipoafflusso ematico sinusoidale
Stimolazione dei barocettori epatici “a bassa pressione” Riflesso epato-renale
PRIMITIVA RITENZIONE RENALE DI SODIO E ACQUA
Espansione del volume plasmatico
Formazione di Ascite*Commento: la documentazione diretta sull’uomo dell’esistenza di
tale riflesso sodio-ritentivo è scarsa
TEORIA DELLA “VASODILATAZIONE ARTERIOLARE
PERIFERICA” Ipertensione portale
sinusoidale
Vasodilatazione arteriolare periferica
splancnica e sistemica
Ipovolemia arteriosa (efficace)
Aumento riassorbimento
idro-salino Iperafflusso
portale
Aumentata produzione
di linfa
Ascite
RAA / ADH Sistema nervoso simpatico
TEORIA DELL’”UNDERFILLING”
Ipertensione portale sinusoidale
Aumentata produzione di linfa
intra-epatica Ascite
Ridotto volume plasmatico Ipovolemia
relativa
Aumentato riassorbimento idro-salino RAA / ADH
Ipovolemia efficace
Aumento: volume plasmatico
gittata cardiaca
ACCERTAMENTI ESEGUIBILI SUL LIQUIDO ASCITICO E LORO UTILITA’
Esami di laboratorio
FibronectinaBilirubinaColorazione (Gram)
Contenuto proteico
ColesteroloTrigliceridiCitologia su sedimento
Coltura batterica
Acido latticoAmilasiLDHContenuto di albumina
trasudato/essud
pHRicerca micobatteri
GlucosioConta leucociti e neutrofili
INUTILIINUSUALIOPZIONALIROUTINE