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Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

Medicina Interna 1

Dott. Carlo Pondrelli

Ipertensione Arteriosa e danno

dorgano

Ipertensione arteriosa:

dallincremento pressorio agli eventi

CoronaropatiaCerebrovasculopatiaInsufficienza renale

Vasculopatia perifericaScompenso cardiocircolatorio

CardiacoIpertrofia VSDisfunzione diastolicaIschemia silente

CerebraleIschemiaInfarto cerebrale

VascolareIspessimentoAteroma

RenaleMicroalbuminuria

Eventi clinici

Ipertensione

Danno dorgano

Alterato tono vagale e Attivazione RAS

Ogni anno, da 7 a 15 pz/1000, sviluppa un evento CV

ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension, 2007

Normale

Sist 120-129

Diast 80-84

Borderline

Sist 130-139

Diast 85-89

IA grado 1

Sist 140-159

Diast 90-99

IA grado 2

Sist 160-169

DIast 100-

109

IA grado 3

Sist 180

Diast 110

Nessun FDRRischio* nella

media

Rischio nella

media

Rischio

aggiunto

basso

Rischio

aggiunto

moderato

Rischio

aggiunto

elevato

1-2 FDRRischio

aggiunto

basso

Rischio

aggiunto

basso

Rischio

aggiunto

moderato

Rischio

aggiunto

moderato

Rischio

aggiunto

molto elevato

3 FDR, SM, danno

dorgano subclinico

o Diabete

Rischio

aggiunto

moderato

Rischio

aggiunto

elevato

Rischio

aggiunto

elevato

Rischio

aggiunto

elevato

Rischio

aggiunto

molto elevato

Patologia CV e/o

renale clinicamente

manifesta

Rischio

aggiunto

molto elevato

Rischio

aggiunto

molto elevato

Rischio

aggiunto

molto elevato

Rischio

aggiunto

molto elevato

Rischio

aggiunto

molto elevato

FDR = fattore di rischio, SM = sindrome metabolica, CV = cardiovascolare

*RIschio di morbidit e mortalit cardiovascolare a 10 anni rispetto al rischio medio

La linea tratteggiata mostra come il rischio cardiovascolare totale influenzi la definizione di

ipertensione intesa come il valore per cui vi sia indicazione al trattamento. Valori pressori

che sono accettabili in soggetti privi di fattori di rischio richiedono un trattamento aggressivo

in soggetti con molteplici fattori di rischio

Pressione arteriosa (mmHg)

Indagini consigliate e raccomandate

Elettrocardiogramma

Ecocardiogramma

ECO-Doppler Carotidi

Microalbuminuria

Fundus oculi

ECO-Doppler arti inferiori

Criteri ECG di IVS

SOKOLOW

LEWIS

ECG e sospetta Ischemia miocardica

ECG e Fibrillazione Atriale

Rimodellamento concentrico

Ipertrofia concentrica

(Gc N o ; resistenze

vascolari )

Geometria normale

Ipertrofia eccentrica

Gc elevata

51 g/m2

125 g/m2

- 0,45

Diversi aspetti geometrici del

ventricolo sinistro

Danno cerebrovascolare precoce

associato allipertensione

Anomalie funzionali

Riduzione della perfusione cerebrale

Aumento delle resistenze vascolari cerebrali

Riduzione dellattivit vasomotoria cerebrale

Deterioramento cognitivo incipiente

Anomalie strutturali

Infarti lacunari, causati dalla malattia occlusiva delle arteriole perforanti

Lesioni della sostanza bianca, causate dalla malattia ipertensiva dei piccoli vasi sottocorticali

Incidenza e FdR infarti cerebrali silenti:

dati dal Rotterdam Scan Study

Vermeer et al. Stroke 2005; 33: 21

Gli infarti cerebrali asintomatici sono 5 volte

pi frequenti di quelli sintomatici

La prevalenza aumenta con let

Lunico fattore di rischio CV che si associa a

questi infarti lipertensione

http://stroke.ahajournals.org/content/vol33/issue1/images/large/G5FF2.jpeghttp://stroke.ahajournals.org/content/vol33/issue1/images/large/G5FF3.jpeg

Il rene

La nefrosclerosi ipertensiva una malattia lentamente progressiva con sintomi clinici scarsi o addirittura assenti.

La nefropatia e lipertensione, sono influenzate (ed influenzano) da diverse malattie CV comprese linsufficienza cardiaca congestizia e la coronaropatia le alterazioni ATS sono analoghe a livello del letto vascolare renale stenosi arteria renale e/o alterazioni del microcircolo

Le alterazioni renali comprendono:

danno a carico dei piccoli vasi + frequente

malattia ateromasica delle arterie renali quando presente la progressione dellinsufficienza renale pi rapida

Microalbuminuria

Il significato della Microalbuminuria

il risultato di una lesione della circolazione a livello glomerulare

associata alla progressione della malattia renale

Nel diabete, nella Sindrome Metabolica e nellipertensione anche indicatore di disfunzione endoteliale e patologia

del sistema circolatorio

associata con un incremento del rischio cardiovascolare

Bianchi S, Am J Kidney Dis. 1999;34(6):973-995.

Keane WF. Am J Kidney Dis. 2000;35(4suppl1): S97-S105.

Un esame completo deve contenere:

Valutazione morfologica di CC, CE e CI

Misura IMT di CC

Analisi con color-Doppler e Doppler pulsato di CC, CE e CI

Cerchiamo il danno dorgano

carotideo?

interna (IC)esterna (EC)

Cute

Parete

prossim.

Parete

distale

1.0 cm

0.5-1.0 cm

1.0 cm

Biforcazione

(Bif)

Carotide

Comune (CC)

Misurazioni doppler carotidee

Diametro

del lumeIMT

IMT > 0,9 mm

Danno dorgano

Grado III riduzione

del calibro arterioso rispetto al venoso; spasmi focali, dislocamento vene, incroci ad angolo retto, dilatazioni venose distali. Essudati ed emorragie.

Grado IV si aggiunge

papilledema.

Fundus Oculi

Segnimicrovascolariretinici

Complicanze cerebrovascolari

Complicanze vascolari sistemiche/periferiche

Microaneurismi Malattia della carotide

Essudati a fiocco di cotone

Stroke clinico incidenteArteriopatia subclinicaCompromissionecognitiva

Disfunzione renale Mortalit cardiovascolare

Incrocio arterovenoso

Stroke clinico incidentePatologia cerebrale subclinica

Disfunzione renale

Restringimentoarteriolaregeneralizzato

Aterosclerosi carotideaStroke clinico incidente

Cardiopatia incidenteMortalit cardiovascolare

Modificato da Wong TY. Systemic associations of retinal

microvascular sign:a reviw of recent population-based studies.

Ophthalmic Physiol Opt 2005

Alterazioni retiniche nellipertensione

Arteriopatia Periferica: Diagnosi

Storia Clinica

Esame obiettivo arti inferiori

Valutazione dei Polsi

Ankle-brachial index* (ABI):

PAS pedidia o tibiale post.

PAS brachiale

*indice caviglia-braccio

Esami Strumentali

Pletismografia

Doppler & Eco Doppler

Angio RM

Angio TC

Arteriografia

LIVS diagnosticata con ECG e/o ecocardiogramma, rappresenta un

importante fattore predittivo di eventi CV, sia nella popolazione

generale, sia negli ipertesi, indipendentemente dalla presenza di

altri fattori di rischio.

Significato prognostico dellIVS

Risk of cerebrovascular events in relation to the previous changes in

the echocardiographic features of left ventricular hypertrophy.

Paolo Verdecchia et al. Am J Hypertens 2006;19:493-499

2006 by the American Journal of Hypertension, Ltd.

Conseguenze fisiopatologiche e cliniche

della regressione della LVH

Presenza della LVH Regressione della LVH

Funzionalit sistolica Ridotta a livello medioparietale

Immodificata o migliorataa livello medioparietale

Anomalie del riempimento e del rilasciamento diastolico

Presenti Immodificate o migliorate

Disfunzione del sistema nervoso autonomo

Presente Variazioni verso la normalizzazione

Aritmie ventricolari Frequente Riduzione del numero

Fibrillazione atriale Frequente Riduzione dellincidenza

Riserva coronarica Ridotta Migliorata

Alterazioni strutturali, vascolari associate

Presenti Migliorata

IMT e aterosclerosi sia periferica che

coronarica

Incremento dellIMT carotideo e la comparsa

di eventi cerebro e cardiovascolari

IMT ed efficacia di diversi trattamenti

farmacologici

Targets della valutazione dellIMT

1 1.00 1.25

Arteriopatia Periferica:

Associazione con Morte e IMA

Pe

rce

nta

ge

Hooi JD. J Clin Epid. 2004;57: 294

3649 subjects (average age 64 years) followed up for 7.2 years

PAD: Peripheral Artery Disease

0,5

1,5

La proteinuria il migliore predittore di ESRD

Da Ruggenenti et al., Kidney Int, 1998

Media sem

0

1

basso medio alto

P = 0001

P = 0.007 P = 0.01

n = 118

Terzili di proteinuria

n = 117

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