intubazione e miorilassanti

Aniello De Nicola & Maria José Sucre

Struttura Complessa Anestesia e Rianimazione

Ospedale Riuniti Area Stabiese

I ferri del mestiere….

Anestesista-Rianimatore sinonimo di Intubatore?

… lunghe code anestetiche da ricurarizzazione e da prolungamento dell’effetto degl’ipnotici…

Anni ’60 e ’70

Anni ’60 e ’70

Sogno dell’anestesista …

risveglio del paziente appena sospesi gli anestetici ed i miorilassanti…

Un giorno

arriveranno,

desflurane,

remifentanil,

propofol,

sugammadex!

Sinapsi nervosa sul muscolo Il motoneurone termina in un gruppo di pastiglie chiamate piastre terminali

che contengono l'acetilcolina.

La piastra attivata libera l'acetilcolina, che viene ripresa da recettori sul

lato muscolare della sinapsi ed avviene a contrazione.

microfotografia da scansione elettronica delle

giunzioni tra cellula nervosa e fibra muscolare.

A. De Nicola © 2013

Chicotot (1904) "Le Tubage" Il bambino con difterite viene intubato con uno strumento… (Musée de L'assistance Publique - Hôpitaux de Paris)


Set per intubazione di O' Dweyer composto da 5 tubi in metallo dorato di differenti dimensioni, da un introduttore, da un'estrattore e da un apribocca.anno 1900.


anno 1900

L'insufflazione della trachea per l'anestesia con etere è introdotta nel 1909 negli USA .

Rowbotham perfezionò la tecnica nel 1913 con i primi tubi tracheali introdotti in trachea con un forcipe.

I miorilassanti per aiutare l'intubazione sono introdotti nella pratica clinica nel 1942 negli USA.


Miorilassante ideale per intubazione

Non depolarizzante

Rapido inizio d’azione

Breve durata

Durata dose-dipendente

Senza effetti secondari

Eliminazione organo-independente

Non metaboliti attivi o tossici


Anno 1951

Introduzione della succinilcolina.

Determinante nello sviluppo della anestesia e della rianimazione.

La succinilcolina, nonostante i suoi molti effetti collaterali, è stata usata per 60 anni come miorilassane routinario per facilitare l'intubazione tracheale


2

1

3

45

76

1. piccoli muscoli delle dita delle mani

e dei piedi

2. orecchie, occhi, testa

3. collo

4. muscoli degli arti

5. tronco

6. muscoli intercostali

7. diaframma

Nel recupero del tono si verifica la

sequenza all’inverso

Sequenza di rilassamento dei muscoli striati

4

1

Effetti secondari della succinilcolina

Bradicardia (ma ad alte dosi tachicardia) più frequente dopo una seconda dose

Iperkaliemia: per le eccessive fascicolazioni muscolari.


Iperkalemia

Aumento della concentrazione plasmatica di 0.3–0.5 mmol/L

Condizioni che facilitano l’iperkeliemia indotta da succinilcolina

Anaesthesia 1982; 37:802–5

Ustioni trauma esteso S. Parkinson severa

Lesioni midollo

spinale

Encefalite Tetano

Infarto miocardio Polineuropatia S. Guillain-Barre

Rottura aneurisma

cerebrale

Trauma cranico

chiuso

Infezione intra-

addominale severa

Shock emorragico con acidosi metabolica Miopatie (distrofia di

Duchenne, ecc.)



Aumenta la pressione endocranica (a causa della contrazione dei vasi del collo)

Aumenta la pressione intraoculare

Aumenta la pressione intragastrica e la peristalsi

Aumenta la salivazione

Mialgie: per le notevoli contrazioni muscolari.

Ipertermia maligna

Anafilassi severa



Intraocular pressure

Increased IOP can result in extrusion of vitreous and possible loss of vision in a penetrating wound of the eye

Can Anaesth Soc J 1986; 33: 195–208Anesthesiology 2003; 99: 220-3



DEFICIT DI BUTIRIL-COLINESTERASI

L’enzima codificato dal gene BChE, localizzato nel locus E1 del cromosoma 3 (3q26.1-q26.2), idrolizza la succinilcolina.

Un deficit porta all’apnea prolungata che si manifesta dopo somministrazione di succinilcolina o mivacurio.

La durata dell’apnea dipende dall’entità del deficit: il 3,4-4% della popolazione bianca presenta un difetto

parziale (apnea leggermente più lunga del normale) 1/2.500 presenta un’apnea che dura più di un’ora. In 1/100.000 la BChE non è dosabile è l’apnea supera le

8 ore.


TRATTAMENTO

Somministrazione di sangue fresco

Trasfusione diretta da donatore di sangue

Somministrazione di butirilcolinesterasi

DEFICIT DI BUTIRIL-COLINESTERASI


Iperkalemia: K > 5,5 controindicazione assoluta

Trauma cranico

Neonati

Glaucoma & ferite oculari

traumi nei 2-3 mesi precedenti

emiplegia/paraplegia nei 6 mesi precedenti

Ustioni nell’anno precedente.

CONTROINDICAZIONI


Insufficienza renale con iperkalemia.

Infezione intraddominale con iperkalemia

Pseudocolinesterasi atipica o bassa.

Distrofia di Duchene

Distrofia miotonica

Tetano

Sindrome Guillain-Barré

Acidosi Metabolica

Shock

Lesioni midollos spinale

CONTROINDICAZIONI


farmaci che potenziano o prolungano l'effetto della succinilcolina

propanidide, procainamide, lidocaina, ossitocina, alcuni antibiotici non-penicillinici, betabloccanti, trimetafan, aprotinina, chinidina, promazina, carbonato di litio, sali di magnesio, citostatici come ciclofosfamide, tiotepa e azatioprina.


Arrivederci succinilcolina!

Anaesthesia. 2009 Mar;64 Suppl 1:73-81. Lee C. Non ci sono farmaci in anestesia più problematici della

succinilcolina. Eppure, nessun farmaco è sopravvissuto come la succinilcolina a crisi dopo crisi, e a tentativi dopo tentativi di una sostituzione.

Per decenni la succinilcolina ci ha insegnato la farmacologia neuromuscolare e ci ha fornito un’enciclopedia di effetti collaterali, mentre milioni e milioni di nostri pazienti anestetizzati se ne beneficiavano.

Con l'arrivo di sugammadex, finalmente sembra che la succinilcolina può essere ritirata: ha fatto il suo lavoro e visto i suoi giorni!


NOME CHIMICONomeCommerciale

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA DURATAE AL MECCANISMO

METABOLISMO %

ELIMINAZIONERENE % FEGATO%

INDICAZIONI PER RSI

Indicazione nei

NEONATI

SUCCINILCOLINAMIDARINE

ULTRABREVEDEPOLARIZZANTE

Butirril-colnesterasi98-99%

< 2% NESSUNASecondo RCP10 % CIRCA ELIMINATO CON LE URINE

SI NO

MIVACURIOMIVACRON

BREVENON DEPOLARIZZANTE

Butirril-colnesterasi95-99%

< 5% NESSUNA NO NO

ATRACURIO TRACRIUM

INTERMEDIANON DEPOLARIZANE

Eliminazione di Hofmann e idrolisi esterica60-90 %

10-40% NESSUNA NO NO

CISATRACURIO NIMBEX

INTERMEDIANON DEPOLARIZZANTE

Eliminazione di Hofmann 77%A ph e T°costanti

16% DELLA DOSE SOMMINISTRATAeliminata dal rene.(METABOLITI ELIMINATI NELLE URINE E NELLA BILE)

NO NO

VECURONIO NORCURON


Fegato 40-50% 50-60% NO SI

ROCURONIO ESMERON


Fegato ma non produce metaboliti attivi

< 10% >70% bile SI SI

NOME CHIMICONome commercialeGENERICO SI/NO

DOSE PER INTUBAZIONE

DOSE DI RICHIAMOMg/Kg

DURATE MINUTIIn rapporto al dosaggio d’intubazione usato, dal più basso al più alto .

ONSET-TIMETEMPO PER IL BLOCCO MASSIMO

CIS-ATRACURIO Nimbex Generico SI

0,15-0,20,1-0,4 da Rcp

0,02 Mg/Kg 46-91 minuti 1,9-7,7 MINUTI Miller

ATRACURIO Tracrium Generico SI

0,5-0,6 0,1 Mg/Kg 46 minuti 3,2 MINUTI

MIVACURIO Mivacron

0,2-0,25 0,05 Mg/kg 16,8-20,3minuti

2,1-3,3 MINUTI

VECURONIO Norcuron No

0,1-0,2 0,02 Mg/kg 41-44minuti

2,5 MINUTI

ROCURONIO Esmeron Generico SI

0,6- 1,2 0,1 Mg/kg 36-73minuti

1-1,7 MINUTI Miller

SUCCINILCOLINA Midarine 0,5-1 ------------- 6-11minuti

0,8-1 MINUTO

Il blocco neuromuscolare nell’intubazione

Migliora la visualizzazione delle corde vocali

Limita la resistenza al laringoscopio

Diminuisce la frequenza di infiammazione delle corde vocali, ematomi laringei e raucedine postoperatoria

Intubating conditions without NMB (top) and with NMB (bottom). Mencke T et al. Anesthesiology. 2003;98(5):1049–1056.

INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA

Azioni specifiche destinate ad ottenere in maniera rapida ed ottimale una intubazione orotracheale in un paziente a rischio di inalazione

R.M. Walls su Ann. Em. Medicine 7/96 28: 79-81

Il presupposto fondamentale è che i pazienti che necessitano di una intubazione preospedaliera sono per definizione : a stomaco pieno e quindi a rischio di inalazione spesso immobilizzati già ipossici che spesso presentano ipertensione endocranica emodinamicamente instabili


CON SEDAZIONE SENZA CURARI Si tratta di somministrare farmaci ipnotici ed

analgesici per ottenere sufficiente sedazione e rilasciamento tali da riuscire ad eseguire rapidamente la IOT.

il mancato impiego dei curari può far emergere: tono muscolare elevato inizio lento della azione farmacologica della miscela

senza curari possibilità di laringospasmo possibilità di vomito necessità di dosi di ipnotico spesso elevate da avere un

importante effetto emodinamico

INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA


Ridotta incidenza del movimento degli arti durante

l’intubazione con Rocuronio vs senza

b Fisher exact test; all comparisons of rocuronium to saline in limb movement group were statistically

significant.

Nu

mb

er

of

Pati

en

ts

movimento arto

Rocuronium (n=28)

Saline (n=23)

Nessuno leggero Vigoroso

25

0

5

15

19

5

20

10 9

6

0

12

P<0.05b

Sastry SG et al. J Clin Anesth. 2005;17:163–166.

Remifentanil

Dose,

g/kg/min

Probability of

Movement, %

95%

Confidence

Limits

0.10 65.4 (48.6, 79.0)

0.12 56.9 (44.0, 68.6)

0.14 47.9 (38.3, 57.7)

0.16 39.1 (30.6, 48.3)

0.18 31.0 (21.9, 41.9)

0.20 23.9 (14.2, 37.1)

0.21 20.7 (11.2, 35.1)

Gli oppioidi non producono un rilassamento muscolarecompleto, anche se ad alte dosi

Higher doses of remifentanil decreased risk of movement in the absence of neuromuscular blockade but increased frequency of hypotension and bradycardia.

Even at maximum dose (0.21 g/kg/min), there is a 20% chance of movement.

Maurtua MA et al. J Neurosurg Anesthesiol. 2008;20:221–225.

Rocuronium vs succinylcholine for rapid sequence induction intubation

(Cochrane Review)

Cochrane Database of Systematic Reviews. (1):CD002788, 2004

40 studi sono stati identificati Nel complesso, rocuronio era inferiore a

succinilcolina Succinilcolina ha creato condizioni di intubazione

superiori a rocuronio. Ma le condizioni di intubazione non erano

statisticamente differenti tra succinilcolina e rocuronio quando è stato utilizzato il propofol

ESMERON (bromuro di rocuronio) ultime modifiche AIFA 07/08/12

Confronto

Stabilità cardiovascolare

Non-depolarizzante vs depolarizzante

Eliminazione organo-independente

Metaboliti clinicamente attivi o tossici

Prevedibilità della durata

Effetti cumulativi

Reversibilità

tempo di inizio

durata

Costo

Razionale per scegliere il miorilassante per l’intubazione


Quale miorilassante usereste in questa situazione?

intubazione e miorilassanti

Health & Medicine