intrumentación quirúrgica

DIPLOMADOS UNIR READIC - TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS 2011

PROHIBIDA SU VENTA Y REPRODUCCIÓN

Material compilado con fines didácticos Lcda. Mayra Alejandra Rodríguez

CONTENIDOS:

1. CONCEPTOS BASICOS DE ASEPSIA, ANTISEPSIA Y DESINFECCION.

TIPOS DE DESINFECCION

2. LIMPIEZA DEL AREA QUIRURGICA

3. LAVADO DE MANOS, TIPOS Y OBJETIVOS

4. TECNICA DE COLOCACION DE BATA Y GUANTES ESTERILES.

PREPARACION DE LA MESA CIRCULAR O DE RESERVA, PREPARACION

DE LA MESA DE MAYO.

5. ASEPSIA Y ANTISEPSIA DEL CAMPO QUIRURGICO.

6. POSICIONES QUIRURGICAS DEL PACIENTE.



1. CONCEPTOS BASICOS DE ASEPSIA, ANTISEPSIA Y

DESINFECCION. TIPOS DE DESINFECCION

ASEPSIA: El prefijo "a" significa negación, falta o ausencia; y "sepsis"

infección o contaminación; por lo tanto el término asepsia se define

como la ausencia de materia séptica, es decir la falta absoluta de

gérmenes.

Asepsia Quirúrgica: es una intención, dado que es lo que se busca en

toda cirugía, por lo tanto desde el punto de vista quirúrgico se puede

definir a la asepsia como el conjunto de maniobras o procedimientos que

tienden a evitar la contaminación de una herida, del instrumental, o del

campo quirúrgico. Las maniobras para intentar una cirugía Aséptica son

la Esterilización y la desinfección o antisepsia

ANTISEPSIA:

El prefijo "anti", significa contra, y podemos definirla como el conjunto

de procedimientos que tienen como objetivo destruir o eliminar los

agentes contaminantes de todo aquello que no pueda ser esterilizado.

Lo mismo podríamos utilizar para definir desinfección por eso es que

se usan en muchos casos para indicar lo mismo, presentando a veces

confusiones como que son maniobras distintas. Por ello se prefiere

utilizar el término de antisepsia para las maniobras que se aplican

sobre la piel y mucosas del paciente y manos del personal que se debe

colocar guantes, y desinfección para aquellas maniobras que se aplican

al mobiliario e inmobiliario del servicio de cirugía. Así también los

términos de antiséptico o desinfectante se usan en forma distinta

según donde se aplique, aunque la sustancia usada pudiera ser la

misma, pudiendo variar la concentración.



ANTISEPSIA QUIRURGICA

Los métodos de antisepsia quirúrgica lo podemos clasificar en:

LIMPIEZA: es la remoción mecánica por medio del agua y un

detergente de toda materia extraña, de las superficies en general. No

elimina los microorganismos pero reduce su número

DESINFECCIÓN: proceso que elimina la mayoría de microorganismos

patógenos y no patógenos de objetos inanimados, exceptuando

esporas, mediante el uso de agentes físicos o químicos. Según la

actividad antimicrobiana la desinfección se clasifica en:

• Desinfección de alto nivel (DAN): procedimiento que emplea

agentes físicos o químicos con actividad sobre bacterias en fase

vegetativa como el Micobacterium tuberculosis, hongos y virus con

capa lipídica de tamaño medio, exceptuando las esporas.

FISICOS QUIMICOS

CEPILLADO

FREGADO

LAVADO

USO DE

ANTISEPTICOS



• Desinfección de nivel intermedio (DNI): acción germicida sobre

bacterias en fase vegetativa, virus con capa lipídica de tamaño

medio (adenovirus, esporas asexuadas pero no clamidoesporas,

micobacterium tuberculosis).

• Desinfección de bajo nivel (DBN): procedimiento mediante el

cual se tiene efecto sobre bacterias en forma vegetativa,

levaduras y virus de tamaño medio pero sin acción sobre el bacilo

de la tuberculosis.

2. LIMPIEZA DEL AREA QUIRURGICA

La limpieza de un servicio hospitalario se diferencia de la que se realiza

en otro ambiente en dos aspectos fundamentales, la frecuencia de la

limpieza debe ser mayor y las tareas deben realizarse con mayor

minuciosidad. En cuanto a la desinfección la cual debe realizarse

después de una adecuada limpieza dependerá de la situación en

particular que genera la misma, existiendo básicamente dos tipos de

desinfección, la regular o concurrente, y la terminal.

A continuación deben considerarse lo siguiente:

1.- Debemos saber que la limpieza a realizar en un hospital es distinta

a la que se hace en cualquier otro centro (debe tener una periodicidad

menor y una meticulosidad mayor)

2.- Debemos conocer las fuentes de contaminación y los mecanismos

de transmisión.

3.- La limpieza y el orden siguen siendo la mejor garantía de lucha



contra la proliferación de gérmenes y bacterias.

4.- Debemos poner énfasis en destruir la totalidad de gérmenes y no

diseminarlos por todo el servicio u hospital.

5.- Debemos conocer y respetar las indicaciones técnicas en la

utilización, almacenaje y distribución de los desinfectantes a usar.

6.- Debemos identificar dentro de nuestro servicio tres zonas básicas

para aplicar nuestro protocolo, las cuales llamaremos zonas de alto

riesgo (Quirófanos, antesala a los quirófanos) zonas de mediano

riesgo (vestuarios, duchas, habitaciones de pacientes, salas de

descanso y tratamiento, consultas etc.) zonas de bajo riesgo (oficinas

administrativas, pasillos, escaleras, ascensores, etc.)

Una higiene eficaz y segura es posible con el mantenimiento de un

buen nivel de limpieza y a su vez se debe procurar llevar a cabo

mediante los sistemas más sencillo y racionales.

Se eliminara totalmente el barrido en seco. Debe aplicarse un

barrido húmedo en todo el servicio, utilizando los utensilios de

limpieza únicamente para este servicio. Ej. Los trapeadores utilizados en

la zona de alto riesgo se utilizarán solo aquí, los de la zona de bajo

riesgo solo aquí y así sucesivamente.

Utilizar las bolsas de basura adecuadas según el tipo de desecho, bio-

infeccioso bolsa roja, especial bolsa blanca o transparente, y común

bolsa negra.



ZONA DE ALTO RIESGO: Desinfección regular o concurrente.

Antes de la intervención: Aplicación de desinfectante en paño húmedo y

limpiar:

Lámpara Cialitica.

Mesa de operaciones.

Todas las superficies en las que se vaya a colocar material

quirúrgico.

Suelo de sala de operaciones

Entre dos intervenciones:

Limpieza de lavamanos. Después de ser utilizados, si los cepillo no

son desechables se lavaran y aclararan depositándose en las bolsas

rojas previstas para ello.

Limpieza de salas pre-operatorias. En cuanto el paciente haya sido

trasladado fuera de la sala operatoria se limpiarán las superficies

utilizadas y el mobiliario con la solución desinfectante sugerida y se

fregara el suelo con la misma solución.

Quirófanos: Toda la ropa sucia será retirada y depositada en bolsas

especiales (bolsas rojas) el mobiliario será lavado con la solución

desinfectante. El cubo y los paños no se utilizaran en otras zonas, Se

empezara por la lámpara Cialitica, los instrumentos de control fijados en

ella, la mesa corredera, la mesa para el instrumental, la mesa de

operaciones, las superficies horizontales, las sillas, los carros de la ropa

y los cubos para tampones y residuos. Se colocaran nuevas bolsas de

plástico. Se fregara el suelo. El equipo de o cubetas para los

trapeadores no entrará al quirófano sino permanecerá en las puertas del



mismo. Todo el material se someterá a una desinfección cuidadosa.

Salas pos-operatorias. Una vez libres, las superficies horizontales se

limpiaran con trapo húmedo y el suelo será fregado con trapeador en

doble cubo y solución desinfectante. Se puede usar el mismo trapeador

y los mismos paños toda la jornada. No obstante, si hubiera que

eliminar suciedad tal como vómitos, sangre, etc., el material deberá

cambiarse o someterse a un proceso de desinfección más riguroso.

(lavado mecánico enérgico con abundante agua y jabón con cloro,

sumergir por 15 minutos en una solución desinfectante escurrir y luego

utilizar nuevamente).

Después de las intervenciones:

Se procederá a la limpieza de las salas pre y pos operatorios, así como

el quirófano inmediatamente después de la última intervención el

procedimiento de limpieza será idéntico al descrito "entre 2

intervenciones", no obstante, se realizaran las siguientes operaciones

adicionales.

o Aplicación en paredes con solución desinfectante hasta una altura

accesible.

o Limpieza de las ruedas de todos los carros mediante pulverización con

solución desinfectante

o Los fregaderos y lavamanos se limpiaran con solución desinfectante

sugerida.

o Se aplicara sobre el suelo solución desinfectante desde adentro hacia

fuera.



o Se procederá a la limpieza de pasillos corredores, y otras

dependencias anexas al área quirúrgica.

o El suelo se limpiará con barrido húmedo y fregado con trapeador y

doble cubo.

o Todos los armarios y estanterías se limpiaran con solución

desinfectante dos veces por semana.

Desinfección terminal: Se sugiere realizarla 1 vez por semana, o de

acuerdo a criterio técnico del equipo de sala, por ejemplo después de

realizar una intervención quirúrgica en un caso sumamente contaminado

y consiste en una limpieza y desinfección más profunda y minuciosa

así:

Programar el día que se hará para no utilizar el quirófano o el servicio

por lo menos 4 horas.

o Coordinar estrechamente con departamento de intendencia,

enfermería y médicos.

o Asegurarse tener los implementos de limpieza exclusivos, como los

desinfectantes a usar (Agua, Jabón con cloro 5%, Solución

desinfectante.

o El día acordado para la desinfección terminal debe sacudir

perfectamente el polvo de todas las áreas posibles, mover muebles o

estantes que hayan sido vaciados temporalmente y proceder a lavado

directo con agua, y jabón con cloro al 5% restregando las superficies,

siempre comience del lugar mas lejano a la puerta de salida, recuerde

desde adentro hacia fuera, el o los operadores de la limpieza deben

utilizar uniforme verde, mascarilla, lentes, gorro y guantes para realizar



la actividad. Al concluirla deberán cambiarse nuevamente para proceder

al siguiente paso que es la desinfección.

o En la desinfección de la sala se deberá aplicar como pintando desde

arriba hacia abajo siguiendo un orden para no dejar áreas sin ser

"pintadas" de solución desinfectante, siempre desde el lugar más alto y

más lejano a la puerta de salida, dejar secar la solución aplicada por

espacio de 30 minutos. Esta aplicación debe incluir la lámpara Cialitica,

la mesa de operaciones y estantería o equipo que se encuentre adentro

de la sala evitando que escurra la solución desinfectante en los aparatos

para no dañarlos por exceso de humedad (esta solución no es corrosiva,

ni toxica para el operador de la desinfección).

o Después de los 30 minutos iniciales de secado, proceder a colocar

todo el material y equipo en su lugar habitual, guardando siempre la

precaución de no contaminarlo en la manipulación.

Cierre la sala o quirófano por espacio de 1 horas mas y luego proceda a

abrir la puerta de ingreso por 30 minutos para que pueda estar listo

para cualquier intervención según necesidad.

Esterilización por métodos químicos líquidos

Glutaraldehido

También denominada esterilización química fría, los agentes químicos

empleados para la esterilización no deben ser corrosivos para los

elementos a esterilizar. El gluta-raldehído no es corrosivo y constituye

un medio seguro para la esterilización de instrumental óptico delicado

(endoscopios, cistoscopios, broncoscopios). La mayor parte del

equipamiento que es seguro para la inmersión en agua lo es para la

inmersión en Glutaraldehido al 2%. Los elementos para la esterilización



deben estar limpios y secos; la materia orgánica (por ej., sangre, saliva)

puede evitar la penetración en hendiduras o articulaciones. El agua

residual ocasiona dilución química. Los instrumentos complejos deben

desarmarse antes de la inmersión. Los tiempos de inmersión sugeridos

por el fabricante (por ej., glutaraldehído al 2%: 10 horas a 20-25°C

para esterilización; 10 minutos a 20-25°C para desinfección) deben

cumplimentarse. Después de los tiempos de inmersión apropiados los

instrumentos deben ser enjuagados por completo con agua estéril y

secados con toallas estériles para evitar el daño tisular en el paciente.

3. LAVADO DE MANOS



El lavado de manos es la más simple y la más importante de las

medidas de preventivas para reducir la infección en el lugar de trabajo.

Se realiza para remover restos orgánicos y reducir el número de

organismos transitorios de la piel.

OBJETIVOS:

1. Disminuir el número de microorganismos existentes.

2. Cumplir con una norma de quirófano

3. Darnos seguridad durante una intervención quirúrgica y así proteger

al paciente.

Para efectuar el lavado quirúrgico de manos, es necesario seguir un

orden basado en principios científicos

PRINCIPIOS MECANICOS:

- El cepillado moviliza las grasas, los microorganismos y las células

muertas de la epidermis.

- El cepillado produce abundante espuma favoreciendo la penetración

del jabón.

PRINCIPIOS FISICOS:

- Los líquidos fluyen por acción de la gravedad.

- El arrastre se facilita en un plano inclinado.

- El uso coordinado del sistema músculo - esquelético para producir

movimientos correctos, mantiene el equilibrio y evita el cansancio.



PRINCIPIOS QUIMICOS:

- El jabón emulsiona las grasas.

- El alcohol disuelve las grasas y coagula las proteínas.

- Las soluciones antisépticas inhiben los gérmenes.

PREPARACION DEL PERSONAL:

El lavado de las manos y la preparación de la región anatómica a operar

del paciente, son los eslabones más débiles de la cadena aséptica, por lo

que debemos observar una conducta estricta en el desarrollo de la

técnica.

El equipo quirúrgico (cirujano, ayudantes, etc.) vestirán el uniforme

quirúrgico establecido en cada Institución.

Cubiertos correctamente con el gorro y cubre bocas (boca y nariz).

Así uniformados pasan a la sala de lavados.

PREPARACIÓN DE LAS MANOS:

1. Las uñas de las manos quedaran al aborde la yema de los dedos,

para evitar perforaciones de los guantes.

2. Quítese los anillos, aretes, cadena, ya que todos los artículos de

joyería albergan microorganismos, además que constituyen una fuente

potencial de contaminación para la herida quirúrgica.

3. No utilizar esmalte en las uñas, el esmalte se despotilla con gran

facilidad, formando una albergue para los microorganismos en las

fisuras.

4. Revisar las manos para comprobar que no haya soluciones de

continuidad (heridas).



Se consideran dos tipos de lavado de manos: higiénico o rutinario y

quirúrgico.

El lavado de manos higiénico se realiza con agua y jabón neutro,

durante un tiempo que varía según los autores desde 20 segundos hasta

los dos minutos y a continuación aclarado. El secado se debe realizar

con toalla de papel. Este lavado se realizará con frecuencia, en general

siempre antes y después de entrar en contacto con cada paciente.

El lavado de manos quirúrgico está indicado en la realización de

técnicas quirúrgicas o instrumentales específicas. Se utilizan

antisépticos, siendo los más utilizados los yodóforos (povidona iodada) y

la clorhexidrina.

Técnica con cepillo.

1. Humedecer las manos con abundante agua en un lapso de 2 a 3

segundos.

2. Colocar el jabón meticulosamente entre manos, interdigitales

muñecas y antebrazos

3. Cepillares durante 3 a 5 minutos con cepillo estéril o esponja y jabón

antiséptico o solución antiséptica cubriendo la superficie de manos

antebrazo y codo, Comenzar desde la porción distal hasta la proximal

del miembro superior (lecho ungueal, dedos, cara palmar, cara dorsal de

las manos, muñecas, antebrazo y codo.

4. Enjuagarse con abundante agua desde la porción distal hasta la

proximal.

5. Mantener las manos en alto por encima del codo y fuera del vestido

quirúrgico.



6. Secarse dentro del quirófano con compresas estériles, manos,

interdigitales, antebrazo y codo en forma individual.



Colocación de la bata quirúrgica

Una vez lavados las manos y brazos con un detergente antiséptico, se

colocan bata y guantes estériles. Se usan para participar en la operación

u observarla en tanto se conserva el estado de asepsia en la forma más

practica posible.

La bata estéril se toma de un paquete abierto o puede darla alguien que

se haya lavado.

La bata esta doblada de adentro hacia fuera (para así no tocar la porción

exterior o frente), por lo que es necesario sostenerla por el cuello y

permitir que se desdoble. Al desdoblarse aparecerán los orificios de las



mangas. Las manos se sostienen hacia arriba y se deslizan por los

orificios, pero solo hasta el manguito del puño.

La enfermera circulante puede auxiliar al tirar del interior de la bata y

hacer que los puños de la bata queden sobre las manos. (Los puños son

restirados a las manos, pero no sobre ellas. Cuando se utiliza la técnica

de colocación cerrada de guantes.

A fin de asegurar la bata, se anudan las cintas de la porción

posterior; si hay alguna cinta en la cintura, la enfermera

circulante busca sus puntas sin tocar la bata, las lleva hacia

atrás y las anuda.

TECNICA DE COLOCACION DE GUANTES ESTERILES

TECNICA CERRADA

A. Con las manos dentro de las mangas de la bata, levantar el guante

izquierdo por el puño

B. Sin girar la palma de la mano izquierda colocar el guante con los

dedos dirigidos al codo y el pulgar hacia abajo



C. En este momento mover la mano izquierda de manera que los dedos

lleguen a la mitad del puño de la bata. NO permita que salgan del puño

o toquen el extremo del mismo. Con la mano derecha aún por dentro de

la manga, tomar el puño todavia doblado del guante y tirar de él

colocándolo sobre la mano izquierda sobrepasando el puño de la manga.

Sujetar el dobles inferior del guante con el dedo pulgar

D. E. Tomar con la mano derecha , todavía dentro de la manga el

guante izquierdo y el puño de la bata y deslizar el guante en la mano.



F, G, H,I. Colocar el guante de la mano derecha de la misma forma.



TECNICA ABIERTA

1. Tome el paquete de guantes, verifique indemnidad del envoltorio,

correcto viraje del control químico

externo y observe fecha de vencimiento. Recuerde que cualquier

alteración

significa que el usted no puede usar esos guantes ya que estos no se

encuentran estériles.

2. Abra el paquete de guantes por donde se indica en el envoltorio

3. Saque el sobre con los guantes y colóquelo sobre un lugar plano,

limpio seco y seguro. Diríjase a la línea media en la parte inferior y

proceda a tomar los bordes y abrirlos hacia el exterior con la precaución

de no tocar los guantes que se encuentran en el interior.

4. Abra el primer doblez



4 y 5

5. Deje bien extendido el papel donde vienen los guantes, tomando el

papel solo desde el borde

6. Ahora haciendo pinza con el dedo índice y pulgar de la mano

dominante, tome el guante por la base, introduciendo aproximadamente

1 cm. el dedo pulgar dentro del guante, levántelo alejado del cuerpo y

de objetos que pudiesen ponerse en contacto con ellos e introduzca la

mano en forma de pala con el dedo pulgar sobre la palma mirando hacia

arriba y ajuste el guante a su mano.



6

7. Con la mano (que tiene el guante puesto) en forma de pala,

introdúzcala en el dobles del guante con los dedos mirando hacia usted.

8. Coloque su mano derecha en forma de pala mirando hacia arriba e

introduzca el guante en su mano. Ajústelo calzando los dedos de su

mano con el guante.

Si en el proceso del colocado de guantes estos quedan mal puestos,

deben ser

ajustados una vez que ambas manos estén enguantadas.

“Recuerde que ahora sus manos con guantes se encuentran

estériles por

lo tanto usted no debe tocar ningún objeto que no se encuentre

estéril”



7

8



5. ASEPSIA Y ANTISEPSIA DEL CAMPO QUIRURGICO

Antes de comenzar la preparación de la piel, se debe reunir todos los

elementos necesarios y colocarlos sobre una pequeña mesa de

preparación y colocarlos cerca del paciente. La preparación de la piel es

un procedimiento estéril y se debe realizar con todos los elementos e

insumos estériles.

Existen diferentes bandejas preparadas dependiendo de la institución

que cuentan con los elementos necesarios para la realización de la

asepsia.

Antes de comenzar, la mesa de preparación se crea un campo estéril

con el mismo envoltorio de la bandeja, para que sirva de apoyo y se

pueda colocar los insumos que se van a usar.

Muchos cirujanos antes de comenzar el procedimiento demarcan la piel;

se debe tener especial cuidado para no borrar las marcas.

Después de colocarse los guantes rodee los sitios del área con toallas o

centros de cama, con el fin de absorber el agua y soluciones

redundantes.

La limpieza de la piel se hace con un patrón en espiral. El lugar de la

incisión es el centro exacto de la espiral. Se realiza en una sola dirección

del centro hacia afuera, con gasas o compresas dependiendo de la zona

a abarcar, luego se descarta y se realiza el mismo procedimiento.

Luego terminada la limpieza se procede a la colocación de los campos

quirúrgicos. Ellos puedes se de tela, mezcla de algodón con materiales

sintéticos o sintéticos. Ellos deben producir una barrera contra la

humedad entre el paciente y el campo operatorio estéril.



Los campos quirúrgicos se colocan para formar un marco al área de la

incisión lo q se denomina encuadrar el campo.

Los campos de material sintético poseen una banda adhesiva en uno de

sus bordes. Cuando se entregan al cirujano debe sostenerse del lado

donde está la banda adhesiva hacia el instrumentista. Los de tela se

fijan con pinzas de campo o grapas mecánicas.

La ubicación de la colocación de los campos depende del lugar específico

del cuerpo del paciente que se vaya a operar. Una ventana con los

bordes reforzados llamados fenestras se ubica en el lugar de la incisión

y los campos se despliegan para que queden en esa posición.

Las técnicas específicas y en el orden en que se aplican los campos

varian de acuerdo con el procedimiento planeado, las normas de

asepsia y los gustos del cirujano. Se debe tener en cuenta los

siguientes:

Manipule los campos con la menor cantidad de movimientos posibles,

verifique que el sitio preparado este totalmente seco

Al colocar los campos no toque el cuerpo del paciente o cualquier otra

superficie no estéril.

Mantenga su distancia con el paciente para no tocarlo con su bata,

después de tocar el campo no lo mueva ni lo desplace, recuerde que

después de colocado el campo los bordes se consideran no estériles.

COLOCACION DEL CAMPO CUBRECABEZAS

En los procedimientos de nariz y garganta se usa a veces el campo

cubrecabezas. Este campo protege los ojos durante la cirugía y produce

una barrera estéril en la cabeza. El instrumentista hace el cubrecabezas

con un campo o dos. La cabeza está ligeramente elevada y ambos



campos se colocan debajo de la cabeza , se lleva el campo superior

sobre la cara usando la técnica aséptica. Cada ángulo del campo se lleva

al centro sobre el implante de la línea de implante del cabello, sobre los

ojos, y se asegura con pinza de campo no penetrante.

6. POSICIONES QUIRURGICAS DEL PACIENTE

POSICIONES QUIRÚRGICAS

Aunque no se le da excesiva importancia al posicionamiento del enfermo

sobre la mesa de operaciones, esta tarea es fundamental, tanto para

facilitar la técnica quirúrgica como y, esto es lo más importante, para

evitar futuras complicaciones por lesiones. Enfermería juega un papel

muy importante en unos buenos cuidados al respecto. Por todo ello,

insistimos en varios puntos:

a) Buen conocimiento anatómico y de las consecuencias fisiológicas de

cada posición.

b) Estar familiarizado con el equipo a utilizar en cada situación (material

y humano):

- Número adecuado de personas entrenadas.

- Buen manejo del tablero quirúrgico.

c) Relacionar simpre cada posición con el estado general del enfermo

(edad, estatura, peso y antecedentes personales). El posicionamiento

puede realizarse antes o después del acto anestésico, sin embargo, lo

más recomendable es que éste se lleve a cabo una vez anestesiado el



enfermo, así por ejemplo, si se trata de una anestesia general, se

acomodaría al principio en decúbito supino para posteriormente pasar a

la posición deseada. Hay que resaltar algo muy importante: una vez

anestesiado desaparecen las sensaciones de dolor, molestia, rigidez,

etc. y por tanto, habrá que cuidar al máximo la colocación, para evitar

riesgo de lesiones (fracturas, úlceras por decúbito, lesiones nerviosas,

etc.).

Decúbito supino o dorsal

Paciente sobre su espalda, brazos asegurados, piernas rectas y

paralelas, alineadas con la columna vertebral y la espalda.

Es la más utilizada. Sus indicaciones principales son: Cirugía abdominal,

vascular, en cara, en cuello, así como para abordajes axilares e

inguinales, entre otros.

Los principales efectos fisiológicos de la misma en el enfermo son:

Reducción de la ventilación por compresión abdominal sobre el

diafragma, acentuado si se administra anestesia general, por las

modificaciones del tono muscular diafragmático y abdominal. Riesgo de

atelectasia, al poderse cerrar la vía aérea pequeña.

A nivel circulatorio, sólo se destacarían los efectos de la posición en

decúbito supino en enfermos obesos, con ascitis, tumoración abdominal

o embarazadas. En estos casos, se produciría compresión de la vena

cava inferior y consecuente disminución del retorno venoso y gasto

cardíaco, apareciendo hipotensión. Esto se podría evitar ladeando la

mesa unos 10º hacia la izquierda.



Cuando la cabeza no se almohadilla adecuadamente y el enfermo se

hipotensa, hay riesgo de que sufra dolor, tumefacción y alopecia por la

presión en la zona occipital.

Dolor bajo de espalda al perderse la convexidad lumbar fisiológica tras

la relajación de los músculos paraespinales (efecto de la anestesia).

Riesgo de pie equino y úlcera de talón, en intervenciones largas.

Cuidados de Enfermería en la posición decubito supino:

Cuerpo perfectamente alineado, con las piernas paralelas (nunca

cruzadas, por riesgo de compresiones).

Brazo de la venoclisis: apoyado en su suporte correspondiente, pero

cuidando que nunca la abducción sea superior a los 90º, por riesgo

de lesionar el plexo braquial. El brazo contrario se intentará

descansar en otro soporte igual, o en su defecto, sujeto al arco de

anestesia

perfectamente protegido y vigilando también la abducción.

Almohadillas bajo la cabeza y la zona lumbar. Si la intervención se

prolonga, realizar cambios posturales de la cabeza.

Protección de talones de la presión sobre la mesa, con una

almohadilla.

Prevención del equino.

Vendaje compresivo ascendente, para mejorar el retorno venoso,

dependiendo de las características del enfermo e intervención.

Si obesidad, ascitis, tumoración abdominal o embarazo: ladear la

mesa unos 10º hacia la izquierda, por ejemplo con una cuña que



eliminaría la posible obstrucción, o en todo caso, utilizando el mando

automático.

Decúbito prono o ventral

Es la posición quirúrgica más problemática, tanto por su difícil colocación

como por los efectos fisiológicos que conlleva, de hecho, algunos la

califican como la posición menos fisiológica que existe, sin olvidar el

manejo imposible de las vías respiratorias para el anestesista. Las

intervenciones principales en esta posición se realizan sobre el recto y

columna vertebral.



Las principales repercusiones fisiológicas son:

Dificultad para mover la caja torácica por su propio peso, con el

consiguiente riesgo de insuficiencia respiratoria grave.

Dificultad para mover el diafragma por el contenido abdominal y

por el propio peso del tórax.

Compresión de la vena cava inferior, disminuyendo el gasto

cardíaco y aumentando la P.V.C. Este hecho va a provocar un

estasis venoso abdominal, pudiendo quedar retenido gran

cantidad de anestésico en todo el árbol vascular peritoneal. Se

han descrito casos de parada respiratoria en el postoperatorio

inmediato, al salir repentinamente dicho anestésico al torrente

circulatorio, hecho a tener en cuenta principalmente en ancianos

y enfermos de alto riesgo. También por el estasis, el retorno

venoso de las extremidades inferiores se dirige por vías que

ofrecen menor resistencia, como por ejemplo a través del plexo

venoso de la columna vertebral (plexo de Batson), fenómeno

que puede causar mayor sangrado durante la cirugía de la

médula espinal.

Congestión a nivel de la cabeza. La rotación de la misma y el

cuello puede producir isquemia por oclusión de la carótida o las

arterias vertebrales. Una rotación de 80º de la cabeza, puede

ocluir por completo la arteria vertebral contralateral, con graves

consecuencias si se sospecha enfermedad arterial cerebral o

arteritis, ya que al estar los vasos parcialmente ocluídos por

aterosclerosis, pueden sufrir isquemia, trombosis o ictus

embólico.



Cuidados de Enfermería en la posición prona: Es fundamental

empezar reseñando que para adoptar esta posición es necesario voltear

al enfermo una vez que ha sido anestesiado en posición supina. Para

ello, son necesarias al menos 6 personas que deben efectuar esta

maniobra de forma coordinada y cooperativa. Es esencial evitar la

torsión de los miebros y mantener la cabeza estrictamente alineada con

el tronco durante el movimiento. Las manos del paciente deben

protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellas.

Cabeza: el posicionarla correctamente es un reto en esta posición.

En el caso de pacientes con una anatomía vascular intacta, la

cabeza se ladea descansándola en una almohada, ya que en

estos se produce una compensación al aumentar el flujo cerebral

a través de la arteria vertebral opuesta o el polígono de Willis.

Sin embargo, si se trata de un enfermo con antecedentes de

patología arterial cerebral, tendremos que utilizar el soporte

reposacabezas almohadillado en forma de herradura, que

soporta la periferia de la cara sin presionar los ojos.

Tronco: para aliviar la presión sobre el tórax y abdomen

pondremos dos rodillos almohadillados debajo del tórax a la

altura de las axilas y otros dos a nivel de las palas ilíacas (estos

últimos no deben comprimir los vasos femorales). El rodete

debería formarse doblando paños no arrugados.

Los requisitos de un buen rodete axilar serían:

o Suficientemente grueso y no debe ser compresible, de forma

que el tórax quede separado suficientemente y el hombro

completamente descargado.



o Suficientemente largo para servir de soporte a la anchura

anteroposterior del tórax.

o Suficientemente ancho para repartir la presión sobre varias

costillas.

o Colocarse ligeramente caudal a la axila, para evitar la

compresión de las estructuras neurovasculares axilares.

Brazos: se colocan sobre 2 apoya-brazos con máximo cuidado,

evitando hiperextensiones y caídas. Protección adecuada de los

codos.

Miembros inferiores: se protegen las rodillas y los pies, evitando el

roce de los dedos con la mesa.Se elevará la parte inferior de las

piernas, favoreciendo el buen drenaje (siempre y cuando esto no

moleste en la intervención).

Evitar presiones en las mamas de las mujeres y en el aparato

genital masculino

Antes de colocar los paños estériles revisaremos minuciosamente

al paciente.



Kraske

Es la posición también conocida como “de navaja” y es una modificación

de la prona.

Sus efectos fisiológicos son similares a esta última y al

Trendelemburg. La mes se quiebra a nivel de la cadera en un ángulo

variable (moderado a severo), dependiendo de las necesidades

quirúrgicas. Las indicaciones principales son intervenciones rectales (por

ejemplo hemorroides) y coxígeas.

Cuidados de Enfermería:

Almohadillar la zona de la cadera e ingle.

Protección de pies, rodillas y piernas.

Descansar los brazos en sus soportes, flexionando cómodamente

los codos.

Es importante regresar lentamente al paciente a la posición

horizontal, debido al estancamiento venoso que se produce,

evitando así problemas secundarios.



Laminectomía

Es otra modificación de la posición prona, teniendo ambas efectos

fisiológicos muy similares. Su indicación principal es la laminectomía

torácica o lumbar. Se necesita un soporte especial que eleve el tronco

por encima de la mesa. Por ello es aconsejable anestesiar al enfermo en

la cama o camilla en decúbito supino y posteriormente pasarlo a la mesa

quirúrgica, volteándolo cuidadosa y coordinadamente entre los

miembros del equipo.


Brazos en sus soportes dirigidos hacia la cabeza, flexionando

cómodamente los codos.

Almohadilla bajo la axila, para proteger el plexo braquial.



Soporte para elevar el tronco perfectamente acolchado.

Sujeción de los muslos.

Protección de rodillas y pies.

Sedente Es igual que la posición de Fowler excepto que el torso está en

posición vertical.

Trendelenburg

En esta posición el enfermo en decúbito supino se inclina en la mesa, de

forma que la cabeza esté más baja que el tronco, suele ser una

inclinación de 45º, aunque debido a las posibles complicaciones por la

misma (principalmente secundarias a las bandas de sujeción que frenan

su desplazamiento), hoy día la inclinación suele limitarse a 10-15º, con

lo que se evita el uso de las mismas. De todas formas, sería

recomendable flexionar las rodillas a nivel de la articulación de la mesa



para prevenir presión sobre nervios y vasos. Las indicaciones principales

son intervenciones en la parte inferior del abdomen o de la pelvis,

gracias al desplazamiento cefálico del contenido abdominal.

Los efectos fisiológicos de este posicionamiento son:

Descenso de la presión arterial en la extremidades inferiores, que

en individuos sanos se compensa por la acción de los

barorreceptores (vasodilatación y bradicardia), sin embargo,

ancianos y enfermos con aterosclerosis generalizada pueden

sufrir trastornos isquémicos severos postoperatorios.

En pacientes cardiópatas, esta posición incrementa

significativamente la P.A.M. (Presión arterial media) y la P.P.C.

(presión pulmonar capilar), con mayor demanda de la

oxigenación cardíaca. Si la reserva cardíaca previa está muy

disminuída, puede desencadenar una cardiopatía congestiva

aguda o isquemia miocárdica.

Elevación de la presión venosa yugular y de la intracraneal, con el

consiguiente descenso de la presión de perfusión cerebral.

Restricción de la compliance pulmonar por la compresión del

contenido abdominal sobre la base pulmonar y por tanto, mayor

trabajo respiratorio. En casos muy graves, fundamentalmente

ancianos y obesos, el deterioro de la función respiratoria

provocaría hipercapnia e hipertensión, con el consiguiente riesgo

de hemorragia cerebral por vasodilatación de los vasos

cerebrales. Por último, comprobar la correcta posición del tubo

endotraqueal, ya que en Trendelemburg la gravedad desplaza

cefálicamente tanto los pulmones como la carina, haciendo que



la punta del tubo descanse más distalmente en la tráquea.

Incluso estando bien fijado, puede desplazarse, introduciéndose

en el bronquio derecho.

Antitrendelenburg

Partiendo del decúbito supino, inclinamos la mesa en el sentido contrario

del Trendelemburg, es decir, la cabeza del paciente queda más alta que

los pies. Las principales indicaciones son: cirugía del tiroides, vesícula y

vías biliares. No obstante, se utiliza realmente en raras ocasiones en su

estado puro, así, por ejemplo, para las tiroidectomías basta con situar

un rodillo almohadillado bajo los hombros para conseguir la

hiperextensión del cuello.

Los cuidados de Enfermería fundamentales serían:

Evitar un accidental deslizamiento del paciente, para lo cual

utilizaríamos soportes almohadillados en los pies.



Amohadillar la nuca, curvatura lumbar y las rodillas.

Por último, indicar que a nivel fisiológico no existen grandes diferencias

con la posición supina.

Litotomía o ginecológica

Se utiliza en cirugía perianal, rectal, vaginal y urológica. En ella se sitúa

al enfermo en decúbito supino con las extremidades inferiores

flexionadas y elevadas, para dejar accesibles al periné y el recto.

Las consecuencias fisiológicas serían:

Las repercusiones cardiopulmonares serían similares a las citadas

para la posición supina. Resaltar el hecho de que se pueda

producir hipotensión al descender las piernas del paciente al final



de la intervención, debido al relleno sanguíneo de las venas,

todo ello se agravaría en caso de hemorragia importante

intraoperatoria o enfermedad cardíaca previa.

Compresión nerviosa periférica (lesión del nervio ciático poplíteo

externo, es la compresión principal).

Cuidados de Enfermería en posición de litotomía:

Colocar las piernas en las perneras a la vez, para evitar luxaciones

de la cadera, el enfermo habrá situado previamente la zona

glútea en el extremo distal de la mesa, para prevenir tensión en

músculos y ligamentos lumbosacros. Insistimos en el adecuado

almohadillado de las perneras. Las piernas se fijan con las

bandas de sujeción (las perneras se pondrán a la misma altura y

en relación con el tamaño de las piernas del paciente). Una

regla: siempre las perneras a las piernas, nunca las piernas a las

perneras.

Fijados los miembros, se retiran los planos de la mesa,

descansando el brazo de la venoclisis sobre un soporte y el

contrario, bien sobre el arco de anestesia o bien bajo la zona

lumbar con la palma de la mano mirando hacia abajo, para

prevenir lesiones en la misma.

Importante: comprobar que la pernera no hace presión sobre el

hueco poplíteo ni sobre el nervio ciático poplíteo externo.

Al terminar la intervención, es importante bajar las dos piernas a la vez

y lentamente



Posición decúbito lateral (Sims)

Sus indicaciones son: cirugía torácica (toracotomías), renal y ortopédica.

Se denominará derecha o izquierda según el lado en el que esté

apoyado el enfermo. Al igual que en las anteriores, el cambio de

posición se hará en equipo. De forma ideal y con el fin de prevenir

lesiones medulares, una persona debería de supervisar que la rotación

de cabeza, hombros, cadera, piernas y pies se produce

simultáneamente. Una vez situado y hasta que todos los soportes

necesarios no estén perfectamente fijados, no se soltará al enfermo.

Una vez finalizada la colocación, debe comprobarse la existencia de

pulso arterial de las extremidades.

Efectos fisiológicos:

Efectos respiratorios: son importantes. Hay que tener en cuenta

que por el peso del tórax, menor capacidad de movimiento de



las costillas que apoyan y por la presión de las vísceras

abdominales que desplazan al diafragma hacia arriba, disminuye

la capacidad vital del pulmón yacente. Estos cambios no son

significativos en un paciente despierto con respiración

espontánea, ya que consigue una contracción más eficaz y por lo

tanto, un mayor volumen ventilatorio. Sin embargo, en el

enfermo anestesiado sometido a ventilación mecánica podría ser

más problemático, al tener el yacente una mejor perfusión y el

superior una mejor ventilación, con la consecuente

desproporción en la relación ventilación/perfusión; tanto es así,

que a veces y dependiendo del caso, es necesario el uso de

ventilación a presión positiva.

Presión arterial: los valores dependerán de la ubicación del

manguito o de la relación del transductor de presiones con el

corazón; no obstante, podemos decir que no importa cuál sea el

brazo utilizado para tomar la presión arterial siempre y cuando

se tenga en cuenta la diferencia de presión hidrostática, y aún

mejor,usando un transductor que incorpore un sistema que

permita “hacer el cero” a nivel del corazón .


Soportes específicos protegidos en las zonas lumbar y abdominal.

Cabeza y cuello colocados de forma neutra, es decir, alineados con

el eje del cuerpo, apoyados sobre almohadas.

La extremidad superior no yacente se coloca bien en el arco de

anestesia acolchado o bien se deja caer sujeto a una almohada.



La extremidad superior yacente debe colocarse en abducción,

situando un rodete inmediatamente caudal a la axila, gracias al

cual se permite reducir el peso sobre el hombro y la compresión

sobre el paquete neurovascular axilar.

Cuidado con el ojo que queda abajo, ya que se pueden producir

lesiones de diferente gravedad, incluyendo la ceguera

(complicación muy rara, afortunadamente).

Miembros inferiores: el superior se extiende y el inferior o yacente

se flexiona en la cadera y rodilla, entre ellos se coloca una

almohada; también protegemos los pies y tobillos.

La oreja que apoya la colocamos sobre una superficie blanda.

Nefrectomía

Es una modificación de la posición lateral, y en ella la cresta iliaca se

ubica en la porción media de la mesa, descansando el riñón sobre el

pilé. Cuando la mesa se flexiona y el riñón yacente se eleva, el borde

costal se separa de la cresta iliaca, mejorando la exposición quirúrgica



del riñón superior . En esta posición la función respiratoria aún se

entorpece más que con la lateral, ya el pulmón yacente aún se insufla

peor, predisponiéndolo a atelectasias. También podría ocurrir una

obstrucción parcial de la vena cava inferior por la flexión abdominal,

acumulándose una mayor cantidad de sangre en las extremidades

inferiores. Estos trastornos pulmonares y circulatorios se reducirían

evitando la flexión extrema. Sólo insistir en cuidar al máximo la zona

por donde abrimos la mesa, esto es, a la altura del íleon y nunca más

arriba, ya que comprometeríamos mucho la función respiratoria.

Complicaciones del mal posicionamiento

Por éstas vamos a entender las “lesiones por decúbito” o “traumatismos

del posicionamiento”. Las vamos a clasificar en 2 grandes grupos:

Complicaciones neurológicas:

Del sistema nervioso central

- Cefalea occipital (secundarias a vasculitis isquémicas).

- Lesión del tronco cerebral (de origen isquémico).

- Hemorragia cerebral (hipercapnia).

Del sistema nervioso periférico

- Dolor bajo de espalda.

- Afección de nervio periférico (por orden de frecuencia): cubital, plexo

braquial, radial, mediano, peroneal, femoral, tibial anterior, ciático,

facial y supraorbitario.



Las complicaciones neurológicas son las que aparecen con mayor

frecuencia. Su diagnóstico último necesitaría de estudios

electromiográficos y neurográficos.

Complicaciones no neurológicas:

Traumatológicas

- Traumatismos por pellizcamiento de zonas acras (personal inexperto).

- Distensión ligamentosa.

- Fracturas óseas en patología ósea.

Dermatológicas

- Alopecia postcompresiva (de origen isquémico).

- Ulceraciones postcompresivas (de origen isquémico).

Oftalmológicas

Cardiocirculatorias

- Enfermedad tromboembólica.

- Oclusión arterial (arteriopatía previa).

- Hipotensión arterial.

- Descompensación cardiaca aguda.

La trombosis periférica constituye la complicación postoperatoria de

origen circulatorio más frecuente relacionada con el posicionamiento.

Cualquier factor que obstruya o disminuya el flujo sanguíneo en las

extremidades (compresión de las pantorrillas en la mesa de

operaciones), predispone a una patología tromboembólica.



ANEXOS

intrumentación quirúrgica

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