INTOXICAÇÕES AGUDAS POR

DROGAS DE ABUSO 2015

Curso de Atualização em Toxicologia Clínica e

Preparatório para Plantonistas

Thais Mulim D. Silva

São drogas capazes de causar dependência.

Adulto jovem do sexo masculino, 15-39 anos.

Predomínio do álcool (grande vilão), seguido pela cocaína (e derivados) e pelos canabinóides.

Poli-abuso frequente.

Enorme subnotificação e falta de comprovação laboratorial de casos.

Alteração do estado mental, convulsão, arritmia

cardíaca, distúrbio hidroeletrolítico grave, ou alteração metabólica de difícil explicação.

Avaliação neurológica mínima:

- Nível de consciência (letargia, torpor, ou coma).

- Conteúdo da consciência (agitação, delírio, ou

alucinação), pupilas (tamanho, simetria, reatividade à

luz).

- Resposta motora a estímulo doloroso.

Análise bioquímica básica (glicemia, gasometria, eletrólitos, função hepática e renal, hemograma, CK, CKMB).

Eletrocardiograma e radiografia de tórax.

Coleta de conteúdo gástrico, sangue e urina no início do atendimento para eventual análise nos casos duvidosos:

- Exames qualitativos: Cromatografia de camada delgada, pesquisa na urina com fitas reagentes ou outros métodos.

- Exames quantitativos: Nível sérico.

CLASSIFICAÇÃO

1) Depressoras do SNC. 2) Estimulantes do SNC. 3) Perturbadoras do SNC. Adaptado de L. Chaloult,

1971

Álcool.

Hipnóticos: barbitúricos e alguns

Benzodiazepínicos.

Ansiolíticos: principais - benzodiazepínicos

Opiáceos e opióides: morfina, heroína, codeína, meperidina, etc.

Inalantes ou solventes: removedores, colas,

tintas, etc.

De origem vegetal:

- Cocaína, efedrina.

Sintéticos:

- Anfetaminas e análogos.

a) De origem vegetal:

• Mescalina (cacto mexicano)

• THC (maconha)

• Psilocibina (certos cogumelos)

• “Lírio” (trombeteira, zabumba).

• DMT (Ayahuasca = caapi + chacrona)

b) De origem sintética:

• LSD-25

• Ecstasy

• Cetamina

• Poppers (Nitritos)

• Anticolinérgicos

ALCALÓIDE DE SABOR AMARGO, COM PROPRIEDADES ANESTÉSICAS E VASOCONSTRITORAS, EXTRAÍDO DAS FOLHAS DA COCA (PLANTA NATIVA DA AMÉRICA DO SUL).

Doses tóxicas são muito variáveis.

Dependem principalmente:

- tolerância individual;

- via de administração (aspirada, fumada, injetada, body packers);

- uso concomitante de outros fármacos: interações com álcool (cocaetileno), heroína (speed ball)

Doses letais podem variar de 20 mg IV até doses de 1400 mg VO.

Um papelote do pó tem de 5 a 10 mg

Um “PAPELOTE” de pedra entre 100 E 150 mg

Bem absorvida por todas as vias.

Meia-vida: 30-60 minutos.

Biotransformada no fígado e pelas esterases

plasmáticas.

Excretada na urina - 4 subprodutos identificáveis:ecgonina, ecgonina-metilester (sem atividade vasoconstritora), norcaína (potente vasoconstritor) e o principal metabólito, benzoilecgonina (detectável por até 30 dias).

Bloqueio da recaptura pré-sináptica das

catecolaminas no SNC e periférico levando

a um acúmulo destes neurotransmissores

nos receptores pós-sinápticos:

Bloqueio dos canais de Na, Ca e K.

Localmente, anestesia das membranas axonais e vasoconstrição.

No coração, se em altas doses, leva a uma ação quinidina-like,

Alargamento do QRS,

Prolongamento do QT,

Bradicardia e hipotensão.

1.Estimulação inicial

2.Estimulação avançada

3.Depressão

Midríase, cefaléia, náuseas e vômitos Vertigem, tremores não intencionais (face, dedos) Tiques Palidez, Diaforese Bradicardia transitória Hipertensão arterial Taquicardia, dor torácica (10% dos casos de angina admitidos na emergência) Hipertermia Euforia, agitação, apreensão, inquietude, instabilidade emocional, pseudoalucinações.

Hipertensão arterial

Taquicardia, arritmias ventriculares (pode ocorrer hipotensão arterial)

IAM

Convulsões, encefalopatia maligna

Dor Abdominal

Taquipnéia, dispnéia

Hipertermia.

Coma arreflexivo, arresponsivo

Midríase fixa

Paralisia flácida

Instabilidade hemodinâmica

Insuficiência renal (vasculite - rabdomiólise)

Fibrilação ventricular ou assistolia

Insuficiência respiratória, edema agudo pulmonar

Cianose, respiração agônica, PCR.

Paciente adulto jovem que

desenvolve síndrome adrenérgica de

curta duração

Agitação psicomotora

Movimentos estereotipados

Dor torácica, taquicardia

Lesões de mucosa e de septo nasal

O uso concomitante de álcool e cocaína

resulta na formação in vivo de

etilbenzoilecgonina – cocaetileno,

com uma toxicidade muito maior, meia

vida mais longa e DL50 menor.

Talco e amido (responsáveis por lesões

pulmonares), pó de giz, açúcar, procaína,

cafeína, pó de vidro, pó de mármore,

anestésicos locais (responsáveis por lesões por

vasoconstrição) e sais de baixo custo, como

bicarbonato de sódio e sulfato de magnésio.

Adulterante mais comum do crack:

- Bicarbonato de sódio.

Pó de cimento, querosene, pó de cal, ácido de bateria, ácido sulfúrico, permanganato de potássio, pó de gesso.

Composição:

CRACK = Obtido a partir da pasta base de coca ou cocaína refinada, com bicarbonato e sódio e água.

OXI = Mistura da pasta base de coca ou cocaína, gasolina (ou querosene) e cal virgem.

Concentração de cocaína:

CRACK = 40%

OXI = 80%

Aparência:

CRACK = branca

OXI :

Branca – tem mais cal virgem

Amarela – tem mais gasolina, causando vômitos e diarréia

Roxa – quando há proporção igual entre a quantidade de cal virgem e gasolina

Hemograma (leucocitose)

Eletrólitos – atenção para Ca, Mg, K

Glicemia (hiperglicemia)

Uréia, Creatinina (podem estar elevadas)

Gasometria - pH (acidose)

CK (elevada na rabdomiólise)

Urina (mioglobinúria na rabdomiólise)

Rx de tórax + ECG (dor torácica)

CK-MB, troponina (IAM)

TC de crânio, punção lombar (pacientes com

sintomas neurológicos persistentes)

Rx de abdome simples e com contraste se

necessário (Body stuffer/Body packer)

Tomografia ou Ressonância Magnética

Culturas de sangue e urina

● CCD - Cromatografia de camada delgada – Positiva para metabólitos da cocaína em urina, mais especificamente benzoilecgonina até 60 horas da exposição (única) e até 30 dias (uso crônico).

● Positiva para cocaína (não metabolizada) até

aproximadamente 8-12 h do uso, devido à sua meia vida curta.

● Falsos positivos: Lidocaína (passagem de sonda vesical, naso-gástrica), uso de droperidol, meperidina

● Outros métodos para detecção da benzoilecgonina na urina atravéz de fitas reagentes (antígeno/anticorpo)

- Casos menos graves:

- Respondem bem ao uso de benzodiazepínicos

(05 a 10 mg IV), podendo repetir após 5-10 minutos conforme necessidade, até normalização da taquicardia e hipertensão .

- Paciente assintomático com sinais vitais e exames laboratoriais normais por mais de 12 h pode receber alta hospitalar.

- Casos moderados/severos:

• Suporte vital (ABC)

• Agitação/convulsão: BZD/barbitúricos

• Hipertermia: medidas físicas

• Alcalinização urinária para prevenir IRA por rabdomiólise e mioglobinúria

• Administrar SF 0,9% para manter volume urinário de 2-3mL/kg/h

• Hipotensão/choque: posição de Trendelemburg, infusão de cristalóides e aminas vasoativas

- Síndrome Coronariana Aguda/ hipertensão/taquicardia:

Oxigênio

Aspirina

BZD 5-10 mg/IV, a cada 5-10 min. até 30 mg.

Nitroglicerina

Beta-bloqueadores não seletivos estão contra-indicados

Body packer:

Em caso de início de sintomas graves, intervenção cirúrgica imediata.

• CERVEJA.......................................4-6%

• VINHO...........................................10-20%

• RUM, VODKA...............................40-50%

• UÍSQUE e CACHAÇA..................40-50%

• TEQUILA......................................40-47%

• PERFUMES..................................25-95%

• COLÔNIAS...................................40-60%

• COLUTÓRIOS..............................15-78%

• LOÇÕES PÓS-BARBA................15-80%

• PRODUTOS MEDICINAIS............0,3-70%

Toxicidade:

- Doses tóxicas muito variáveis, dependendo:

Da tolerância individual.

Do uso concomitante de outros fármacos.

Toxicocinética:

• Absorção:

- 20% no estômago

- 80% no intestino delgado

• Pico plasmático: em 30-90 minutos

• Atravessa a barreira hemato-encefálica e placentária

• Metabolizado pelo fígado

Quadro clínico:

- Depende do nível sérico e da tolerância do paciente.

Alcoolemia:

50 a 150 mg/dl: Verborragia, reflexos diminuídos, visão borrada, excitação ou depressão mental.

150 a 300 mg/dl: Ataxia, confusão mental,

hipoglicemia (principalmente em crianças).

Alcoolemia:

300 a 500 mg/dl: Incoordenação acentuada, torpor, hipotermia, hipoglicemia (convulsões), distúrbios hidro-eletrolíticos (hiponatremia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia), distúrbios ácido básicos (acidose metabólica).

> 500 mg/dl: Coma, falência respiratória, falência circulatória, óbito.

Exames Laboratoriais Inespecíficos:

• Análise bioquímica básica (glicemia, gasometria, eletrólitos, função hepática e renal, hemograma, CK, CK-MB).

• Eletrocardiograma e radiografia de tórax.

• Eventualmente, avaliação neurológica e TC de crânio.

Exame Laboratorial Específico:

• Dosagem sérica de etanol e metanol: 5 ml de sangue em tubo com heparina, tendo o cuidado de fazer a assepsia com água e sabão.

• Outras intoxicações (outros depressores)

• Hipoglicemia

• Sepse

• Encefalopatia hepática

• AVC, Estado pós-convulsivo, TCE (quedas,

espancamento), Síndrome de Abstinência.

• Assistência respiratória: O2, se necessário.

• Lavagem gástrica: Em caso de ingestão recente

(30-45 min.), de grande quantidade ou associação

com outros agentes tóxicos.

• Carvão ativado: não é eficiente, pode ser útil no caso de associação com outros agentes tóxicos.

• Não induzir vômitos (broncoaspiração).

• Tratar a hipoglicemia.

• Tratar a convulsão.

• Todos são rapidamente absorvidos por via

inalatória.

• Distribuição rápida para o sangue, tecido adiposo,

fígado, rins, pulmão e SNC; cruza a barreira

placentária.

• Início dos efeitos: segundos a poucos minutos.

• Duração dos efeitos: 15-40 min. O usuário repete

as inalações várias vezes para prolongar os

efeitos.

Quadro clínico:

• Irritação de pele e mucosas.

• Efeitos sistêmicos agudos: semelhantes ao álcool.

- Sensibilizam o músculo cardíaco às catecolaminas, podendo causar morte súbita por arritmia cardíaca.

- Intoxicação aguda: Dividida em 4 fases:

Primeira Fase (de excitação - desejada).

Segunda Fase (depressão): Depressão central, confusão mental, alucinações auditivas ou visuais.

Terceira fase (depressão se aprofunda):dificuldade para falar, incoordenação motora, marcha vacilante, reflexos diminuídos.

Quarta Fase (depressão tardia): Comum em usuários que inalam a substância de um saco plástico e que, após certo tempo, já não conseguem afastá-lo do nariz, agravando a intoxicação, podendo ocorrer inconsciência, convulsões e morte por asfixia.

Tratamento:

Inalação: afastar da fonte, oxigenação e ventilação mecânica, se necessárias.

Contato com pele e mucosas: lavar com água e sabão.

Ingestão: Não induzir vômitos, há risco de depressão súbita e bronco-aspiração; LG só quando ingestão de grandes quantidades, Carvão Ativado não é indicado.

Tratamento do coma e alterações cardiovasculares: aminas vasoativas podem facilitar arritmias.

Taquicardias: beta-bloqueador.

Monitoramento: ECG por 4-6h após a exposição.

Remoção extra-corpórea: diálise, hemoperfusão e diurese forçada não são eficazes.

• Exemplos de anfetaminas e

análogos:

- Anfetaminas:

• Metilfenidato (Ritalina®)

• Anorexígenos (anfepramona,

fenproporex, etc).

- Metanfetaminas (Speed,

Ice, “Pervertin”).

- MDMA: Ecstasy.

- Via de uso:

Geralmente uso oral.

IV ou fumada (pura ou misturada).

- Mecanismo de ação:

Bloqueio da recaptação das catecolaminas.

- Quadro Clínico:

Síndrome adrenérgica prolongada:

• Ilusões, Paranóia

• Taquicardia, Hipertensão

• Hipertermia, Diaforese

• Hiperreflexia, Midríase, Convulsões, Coma

• Pode ocorrer rabdomiólise

MDMA: 3,4 metilenodioximetanfetamina.

Efeitos similares a anfetamina (estimulante) e mescalina (alucinógeno).

Farmacocinética:

• Pico plasmático após +- 2 horas.

• Cruza a barreira hemato-encefálica.

• Metabolizado pelo complexo CYP2D6.

• Meia vida de +- 8 horas, 95% eliminados em 40 horas.

• Excreção Renal (65%).

• A acidificação da urina pode aumentar a eliminação.

• MDA é um dos metabólitos ativos.

Mecanismo de ação:

• Aumenta a disponibilidade de monoaminas

no axônio terminal.

• Agonista pós-sináptico das vias

serotoninérgicas .

• Atua nos receptores adrenérgicos alfa 2.

Quadro clínico e Toxicidade:

• Geralmente ingerido (líquido ou comprimido).

• Dose típica de 50 a 150 mg.

• Poliabuso: álcool, inalantes, cannabis, LSD, cocaína, sildenafil.

• Adulteração é muito comum.

Quadro clínico e Toxicidade:

• Aumento da energia, sociabilidade e da disposição sexual .

• Ansiedade, pânico, agitação, delírios, cefaléia, sede intensa.

• Pode ocorrer Hepatite fulminante (Idiossincrática).

• Hipertensão, taquicardia, hipertermia.

Quadro clínico e Toxicidade:

. Sudorese profusa + hiperatividade + secreção inapropriada de ADH - Hemodiluição e hiponatremia - convulsões + edema cerebral - falência respiratória e circulatória.

. Síndrome serotoninérgica, Rabdomiólise - Mioglobinúria (IRA).

Diagnóstico:

• Anamnese e exame físico

• Laboratorial: CCD e Teste rápido de drogas de abuso positivos para MDMA.

Tratamento:

• Descontaminação G.I. quando indicado.

• HMG, eletrólitos, enzimas hepáticas, U/Cr.

• Hidratação e reposição adequada de eletrólitos.

• Tratar a hipertermia com medidas físicas.

• BZD ou relaxamento muscular (dantrolene).

• Arritmia cardíaca (metoprolol ou esmolol).

Substância: Delta 9 THC (tetrahidrocanabinol).

Sinonímia: Haxixe (Oriente Médio e África do Norte), Charas (Extremo Oriente), Marijuana(E.U.A), baseado,fininho, bomba, fumo, erva, etc.

Dentre as várias direções terapêuticas,em alguns países, a Cannabis é utilizada como analgésico em dor neuropática crônica, estimulante de apetite em quadros de anorexia e SIDA, relaxante muscular na Esclerose Múltipla, antiemético no tratamento quimioterápico, diminuidor da pressão intra-ocular, broncodilatação e para efeitos antineoplásicos.

Indicação terapêutica aprovada: Delta 9 THC sintético, como alternativa ao tratamento antiemético (Marinol ®).

Mecanismo de ação:

• Receptor canabinóide específico (família proteína G).

• Receptores CB1 = ações comportamentais: analgesia, catalepsia, hipotermia e diminuição da atividade motora, relaxamento físico, mudanças na percepção, euforia leve, diminuição da capacidade de raciocínio e aumento do apetite.

• Receptores CB2 = em células do sistema imunológico periféricas (baço, amígdalas e timo) – supressão da função imunológica.

Toxicocinética:

• Absorção: via respiratória, minutos; via oral: 1 a 4 h.

• Meia-vida: 28 - 57 horas.

• Armazenamento em tecido adiposo.

• Subproduto principal: 11-hidroxi-THC.

• Detecção laboratorial: 1 semana a 3 meses ou mais.

Quadro clínico:

• Taquicardia, hiperemia da conjuntiva ocular, hipotensão postural, irritação de VAS.

• Redução da ansiedade, hilaridade espontânea, aumento do apetite, prejuízo da memória de curto prazo, alteração na percepção espaço-tempo, exacerbação de transtornos "neuróticos" e "psicóticos" pré-existentes.

Diagnóstico:

• Anamnese e exame físico

• Laboratorial: CCD positivo para THC.

Tratamento:

• Medidas de descontaminação, sintomático e suporte.

• Sintomas melhoram em torno de 8 horas (exceto

concentrados).

• Risco de overdose letal é mínimo. Não há registro de óbitos por maconha e derivados exclusivamente.

Definição:

• Benzodiazepínico de rápido início de ação.

• Proibido na América do Norte.

• Facilitador de estupros e assaltos (“rape drug”).

• Potencialização por álcool e outros depressores do SNC.

Diagnóstico:

• Anamnese e exame físico / Laboratorial: CCD positivo BZD.

Tratamento:

• Sintomático e suporte.

• Antídoto: Flumazenil IV (antagonista BZD).

Sinonímia:

LSD-25 (dietilamida do ácido lisérgico): Ácido,

doce, ponto, etc.

Formas de apresentação:

Cartelas picotadas, selos ,etc.

Definição:

Substância sintética, produzida em laboratório.

É comercializado em cartelas picotadas .

Cada pequeno quadrado picotado recebe

uma gota de LSD.

• O consumo se dá pela via sublingual, na dose de 20-80 microgramas por dose.

Mecanismo de ação:

• Tem ação antagonista e agonista parcial da serotonina.

• Início ação em 30-60minutos, pico de efeito em 5 horas, perduram por 12 horas.

• A metabolização é hepática e a excreção é renal e pelas fezes.

Quadro clínico:

• Depende da expectativa de uso e do ambiente físico que o cerca.

• Ilusões visuais, auditivas e táteis.

• Flashback.

Diagnóstico:

• Anamnese e exame físico.

Tratamento:

• Sintomático e de suporte.

NOVAS DROGAS DE ABUSO

Canabinoide sintético .

designer drugs (drogas de desenho) ou "drogas de síntese".

comercializados misturados a ervas em produtos chamados de K2, Spice ou incensos herbais.

Efeitos:

SNC = convulsões, agitação, irritação, perda de consciência, ansiedade, confusão e paranóia.

Cardiovasculares = taquicardia, hipertensão, dor torácica e isquemia cardíaca.

Metabólicos = hipocalemia e hiperglicemia.

Efeitos:

Gastrointestinais = náusea e vômito.

Sistema nervoso autônomo = febre e midríase.

Tratamento suportivo

“Cápsula do horror”, DOB ou 2,5-dimetoxi-4-bromo-anfetamina

Efeito estimulante inicial semelhante ao LSD, porém com alucinações intensas.

Em altas doses: perda de memória, acessos irracionais de violência e risco de auto-mutilação.

Espasmo vascular dos membros inferiores – gangrena.

Ocorrem também náuseas, vômitos, diarréia e sintomas de pânico e de confusão mental.

O produto tem um início de ação em 1 a 3 h, os efeitos durando de 4 a 10 h em função da quantidade absorvida.

Demora no aparecimento dos efeitos = “ecstasy leve”.

Meia-vida : 12 h.

Tratamento: sintomático.

Sedativo para cavalos, popular nos clubes e discotecas britânicos, onde sua posse é legal.

Anestésico com fortes propriedades alucinógenas.

Mais barata que o êxtase e a cocaína.

Depressor do SNC e anestésico geral de ação rápida.

Alucinações e distorções visuais com a sensação de intensificar as cores e os sons.

Pequenas doses = suave entorpecimento - dormência, pensamento aéreo, efeito hipnótico com movimentos "robóticos", vertigem, sensações eróticas, dissociação completa com perda das noções de tempo e espaço e sensações atrasadas ou reduzidas, euforia, êxtase, hipertensão arterial.

Doses maiores = dificuldade de movimentos com perda do controle motor e tendência a tropeços, sensação de morte, visões bad-trips e black-outs, convulsões, olhar fixo, boca seca, fala arrastada, taquicardia, náuseas ou vômitos se associada ao álcool.

Efeito anestésico

Normalmente é inalado.

Início de ação – 5 a 15min.

Também pode ser ingerida ou injetada.

IM = 1 a 5 minutos .

Oral = 5 a 30min.

Grau de dependência muito elevado.

Tratamento sintomático e suportivo.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

EXAMES SUBSIDIÁRIOS

MEDIDAS DE SUPORTE

MEDIDAS ESPECÍFICAS

SEGUIMENTO CLÍNICO

SAÚDE MENTAL

Paciente de 23 anos dá entrada em serviço de emergência de Vitória/ES apresentando quadro de início abrupto, ao chegar em casa, de cefaléia intensa, dor torácica e abdominal, sudorese e náuseas.

Alterações ao exame físico: hipertensão arterial (180/100 mmHg), taquicardia (156bpm), midríase fotorreagente bilateral.História patológica prévia colhida com a mãe mostra ausência de comorbidades, não faz uso de medicações preventivas.Paciente encontrava-se antes na casa de amigos.

Quais são suas hipóteses diagnósticas?

Que exames podem auxiliar a elucidação do diagnóstico?

Exames:

Hemograma = leucocitose

Eletrólitos = normais

Hiperglicemia

Uréia, Creatinina = normais

Gasometria arterial = normal

CK aumentada

EAS = hematúria

ECG = alargamento do QRS, prolongamento de QT, taquicardia, supradesnivelamento de ST.

Tratamento:

Oxigênio

Aspirina

BZD 5-10 mg/IV, a cada 5-10 min.

Nitroglicerina

Hidratação venosa e alcalinização urinária para proteção renal

Monitorização

OBRIGADA!