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CASO CLÍNICO

SEMINARIO PEDIATRÍA- SEGUNDA INFANCIA

CASO CLÍNICO JAR Sexo femenino 14 años Sin antecedentes mórbidos: Médicos (-) Quirúrgicos (-) Fármacos (-)

CASO CLINICO Ingresa el 26/09/2012 Luego de presenciar una fuerte riña familiar

entre su madre y un tío el día 25/09 ingiere intencionalmente 18 comprimidos de medicamentos que encuentra en su casa.

Dentro de ellos se encontraban Enalapril, Metformina e hipolipemiantes.

La paciente no da aviso de dicha ingesta y pasa esa noche en su casa

Al día siguiente asiste al colegio y dentro de la mañana profesores y compañeros la notan somnolienta tras lo que ella admite la ingesta de fármacos y es llevada a SUI

CASO CLINICO

Al Ingreso: Signos vitales: dentro de parámetros normales Exámen Físico: Vigil, hidratada, bien perfundida Cardiopilmonar: Normal Abdomen: BDI, RHA normales Neurológico: Pares craneanos libres de

alteración, sin signos de focalización, reflejos normales, sólo destaca midriasis bilateral reactiva

CASO CLINICO

Exámenes de Ingreso: Hemograma: Dentro de límites normales ELP: Normales Función renal: Normal Glicemia capilar y venosa: Normal.

CASO CLÍNICO

Diagnósticos de ingreso: Intoxicación medicamentosa. Plan al Ingreso: Administrar Carbón activado, control con

Dextro y traslado a UTI pediátrica para observación.

CASO CLINICO

Evolución: Se mantiene monitoreada en UTI pediátrica:

PA y control de dextros que no se alteraron. Luego de un día en UTI es traslada a segunda

infancia donde evoluciona en buenas condiciones y se deja hospitalizada en espera de evaluación por psiquiatría.

INTOXICACIONES POR FÁRMACOS EN PEDIATRIAChristi Ringler BurgosInterna Medicina 2012

INTRODUCCIÓN

GUÍA DE INFORMACIÓN TOXICOLÓGICA. Dr. Enrique Paris M. Director Centro de Información Toxicológica.Pontificia Universidad Católica de Chile.

Las intoxicaciones constituyen entre el 5-7% de las consultas de urgencia pediatrica

Niños suelen ser accidentales y en adolescente en forma voluntaria como intento suicida

Según el reporte anual (1994) del CITUC el 75 % de las Intoxicaciones son por ingestión.

El grupo etario más comprometido va entre los 12 meses y 5 años

Existe un ligero predominio de sexo masculino

INTRODUCCIÓN

En el Servicio de Urgencia de Clínica Las Condes durante el año 2008 hubo 69 consultas por ingesta de medicamentos en menores de 15 años (0,18%),

la mitad se hospitalizó en las unidades de intermedio o intensivo pediátrico, fueron tratados y monitoreados.

No hubo fallecidos Más del 90% fue dado de alta a las 24 horas

de haber ingresado.

INTOXICACION POR MEDICAMENTOS DR. ROBERTO DALMAZZO A.[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(6) 878 - 882]

FORMAS DE INTOXICACIÓN


Accidentales:• las mas frecuentes (80-85%). niños de 1 a 5 años de edad, sobre todo varones. Generalmente, se producen en el hogar, y son causadas por un solo producto. Consultan con relativa rapidez, el tóxico es conocido y los niños suelen estar asintomáticos.

Intencionadas:• suponen el 10-15% de las intoxicaciones y se producen en adolescentes, sobre todo del sexo femenino. Suelen estar causadas por más de un medicamento y consultan con más tiempo de evolución, precisan más tratamiento en urgencias, hospitalización y cuidados intensivos ya que generan más síntomas.

CAUSAS DE INTOXICACIONES


Causas:

Medicamentos (44%)

Productos industriales y químicos(11%)

Productos de aseo ( 10%)

Plaguicidas (8%)

CAUSAS DE INTOXICACIONES


Manejo General de la Intoxicación

Mantener con vida al paciente: Se debe tratar al niño y no al tóxico.

Realizar el ABCD de la reanimación Vía aérea: Mantener vía aérea permeable: aspiración

de secreciones, facilitar su apertura. Ventilación:Dificultad respiratoria: aplicación de O2 con mascarilla

con reservorio conectada a fuente de O2 a 15 litros/min

Fallo respiratorio: ventilación con bolsa autoinflable con mascarilla conectada a fuente de O2 a 15 litros/min.

Si la vía aérea es inestable: intubación endotraqueal.

Manejo general de la Intoxicación

Circulación: valoración mediante: auscultación cardiaca, FC, TA, pulsos, temperatura piel y relleno capilar.

Evaluación neurológica: Nivel de conciencia: situación de alerta, respuesta a

estímulos verbales, respuesta a estímulos dolorosos, no respuesta.

Valorar pupilas: tamaño y reactividad.Valorar actividad motora: actitud y tono del

paciente, convulsiones.

Enfrentamiento inicial


Anamnesis breve y dirigida para detectar la potencial toxicidad.

Niño con exposición a fármaco conocido ¿QUÉ tóxico?: fármacos en casa. Conseguir

envase. ¿VÍA de contacto?: ingestión, inhalación, piel,

mucosas, ocular, parenteral. ¿CUÁNTO?: siempre estimando la máxima

cantidad ingerida en mg/kg, debemos conocer la dosis tóxica del producto implicado. Un sorbo en un niño de 3 años equivale a 5 ml, en un niño de 10 años, 10 ml, y en adolescentes 15 ml.

Enfrentamiento Inicial

Niño con exposición a fármaco conocido ¿Hace CUÁNTO?: tiempo transcurrido entre

el contacto con el tóxico y el tratamiento. ¿SÍNTOMAS?: si ha vomitado, otros síntomas

o signos acompañantes. ¿TRATAMIENTO?: si se ha administrado

alimento o tratamiento. ¿ENFERMEDAD DE BASE? Preguntar si toma

medicación.



Niño con exposición a fármaco desconocido ¿QUÉ medicamentos hay en casa? ¿Hay

ENFERMEDADES recientes en la familia? ¿Han visitado la casa de los ABUELOS?:

preguntar sobre los síntomas.



¿Es una situación real de riesgo para el niño? Buscar síntomas derivados de la intoxicación Existencia de toxicidad potencial, independiente

de la sintomatología, considerar “bombas de tiempo”: paracetamol, Fe, Li, IMAO.

Fármacos que pueden provocar intoxicación con mínimas dosis: Bloqueadores canales Ca, B bloqueadores, hipoglicemiantes orales, antidepresivos tricíclicos.

INTOXICACION POR MEDICAMENTOS DR. ROBERTO DALMAZZO A.[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(6) 878 - 882]


Anamnesis + examen

físico: Diagnóstico

Los exámenes de laboratorio

generalmente informan en forma tardía

sobre el origen de la intoxicación

Tratamiento de la Intoxicación

Identificar el medicamento y la dosis ingerida. Se deben conocer los Síndromes tóxicos. Realizar el ABC de las intoxicaciones:

A. Evitar la absorción del Tóxico.B. Favorecer la adsorción del Tóxico.C. Favorecer la eliminación del Tóxico. D. Antagonizar el Tóxico.



A. Evitar la absorción del Tóxico. B. Favorecer la adsorción del Tóxico. C. Favorecer la eliminación del Tóxico. D. Antagonizar el Tóxico.

SINDROMES TOXICOS

Síndrome Anticolinérgico Síndrome Colinérgico Síndrome Opiode Alcohólico Síndrome Catecolaminérgico

SINDROMES TOXICOS

Síndrome Anticolinérgico Causas: Antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos,

antiespasmódicos, chamico, atropina, CBZ. Síntomatología: Taquicardia, vasodilatación, retención

urinaria, silencio abdominal, alucinaciones y convulsiones. Midriasis. Mucosas secas.

Intoxicaciones medicamentosas. Santiago Mintegi Raso. Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Bizkaia. Protocolos AEP.

SINDROMES TOXICOS

Síndrome Colinérgico Causas: Hongos, carbamatos, órganos fosforados,

fisostigmina. Síntomatología: Depresión SNC, hipotonía, salivación, lagrimeo,

incontinencia urinaria y fecal, bradicardia y convulsiones. Miosis.


SINDROMES TOXICOS

Síndrome Opioide Alcohólico Causas: Codeína, morfina, barbitúricos, BDZ, etanol,

clomidina. Síntomatología: Coma, depresión respiratoria, hipotensión, miosis,

bradicardia, hipotermia, edema pulmonar, shock distributivo.


SINDROMES TOXICOS

Síndrome Catecolaminérgico Causas: Cocaína, anfetaminas, efedrina, cafeína,

pseudoefedrina, fenilpropanolamina. Síntomatología: Taquicardia, hipertensión, hipertermia, diaforesis,

midriasis, convulsiones y arritmias. Dolor anginoso.




A. Evitar la absorción del Tóxico. B. Favorecer la adsorción del Tóxico. C. Favorecer la eliminación del Tóxico. D. Antagonizar el Tóxico.


I.- Evitar la absorción del tóxico

El método más importante para prevenir la absorción es remover la sustancia antes que sea absorbida.

LAVADO GÁSTRICO

LAVADO INTESTINAL TOTAL

EMESIS

CARBÓN ACTIVADO***

I.- Evitar la Absorción del tóxicoLavado Gástrico En un paciente sin compromiso de conciencia se

introduce una sonda nasogástrica gruesa y se hacen lavados con suero fisiológico 10 a 15 ml/kg

Se debe aspirar todo el volumen administrado. La recuperación de tabletas enteras o la aspiración de

líquido transparente no asegura que se retiró todo lo ingerido e igual se debe administrar carbón activado y mantener en observación.

Es especialmente útil en ingesta de hierro, litio y alcohol que no se unen al carbón activado

El consenso parece establecer hasta una hora como un periodo útil .

También hay quienes recomiendan hacerlo hasta cuatro horas

I.- Evitar la Absorción del tóxico

Lavado gástrico No se han evidenciado diferencias entre pacientes

tratados sólo con carbón activado y aquellos tratados con lavado gástrico más carbón activado.

Indicaciones: Ingesta de grandes cantidades de tóxico que

pueden deteriorar al paciente en la primera hora. Ingestión de sustancias no absorbibles por carbón

activado idealmente dentro de las primeras 2 horas del consumo.


Lavado Gástrico El lavado gástrico está absolutamente

contraindicado en pacientes con compromiso de conciencia, sospecha de ingesta de un líquido corrosivo (ácidos o bases fuertes) o de hidrocarburos

I.- Evitar la Absorción del tóxicoIrrigación intestinal total Puede ser un recuerdo para la eliminación de

sustancias que no son adsorbidas por el carbón activado (fierro, litio, potasio y otros metales pesados)

Paciente hemodinámicamente estable que tiene una función y anatomía intestinal normal

Se realiza administrando solución de polietilenglicol 25 a 50 ml/kg/hora por sonda nasogástrica hasta obtener una evacuación intestinal de color claro, esto suele ocurrir a las 4 - 6 horas de tratamiento.


Emesis: Actualmente no se recomiendaCarbón Activado

II.- Favorecer la adsorción del tóxico

La adsorción es el proceso mediante el cual un sólido poroso (a nivel microscópico) es capaz de retener partículas de un fluido en su superficie tras entrar en contacto con éste.

Carbón activado El carbón activado (CA) es el mejor procedimiento

de descontaminación del tubo digestivo. Actúa por tres mecanismos, adhesión directa al

tóxico a lo largo de todo el intestino, efecto de diálisis

gastrointestinal y bloquea la reabsorción que se produce en la circulación enterohepática

II.- Favorecer la adsorción del tóxico

Puede usarse luego de un lavado gástrico o como primera opción si la ingesta se produjo varias horas antes.

Se administrará si el medicamento fue ingerido en un tiempo menor a 2 horas al momento de la consulta.

La dosis es 1 g/kg administrado diluido en agua, zumos de frutas o bebidas de cola.

Pueden administrarse dosis repetidas (1g/Kg cada 4hrs.) en intoxicaciones por antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, digoxina,

fenitoína, fenobarbital. Hasta 24 horas- diálisis intestinal

III.- Favorecer la Eliminación

Aumentar la eliminación renal variando el pH urinario e incrementando la diuresis.

Acidos débiles (salicilatos y barbitúricos): alcalinizar la orina administrando bicarbonato de sodio (5-8mEq/Kg en 8 horas)

Bases débiles (metadona): acidificar la orina con ácido ascórbico (0.5 a 2 grs v.o o endovenoso)

Aumentar diuresis con volumen (20 a 30 ml/Kg/hora).

IV.- Antagonizar al Tóxico Existen algunas pocas drogas que tienen

antagonistas específicos (iv) Su uso revierte las manifestaciones de una

sobredosis El efecto de los antagonistas puede ser

transitorio y recaer en las manifestaciones de intoxicación

Su uso no obvia la hospitalización para monitoreo hasta finalizar el período esperado de efectos de la droga ingerida o hasta la desaparición de las manifestaciones indeseadas

INTOXICACIONES PEDIÁTRICAS. MANEJO GENERAL. NUEVAS DROGAS DE ABUSO Paula Vázquez López,

Intoxicación por Paracetamol

Buen sabor y atractivos. Efectos tardíos. Niveles sanguíneos de paracetamol tomados a las

4 hrs post-ingesta se puede proyectar efectos de toxicidad hepática.

Con el antecedente de una ingesta de paracetamol se debe considerar como dosis posible todo lo faltante del envase encontrado en poder del menor

Si la dosis posible es mayor a 150 mg/kg se debe iniciar el tratamiento hasta no contar con una medición de niveles sanguíneos de paracetamol.

Dosis tóxica mayor de 150 mg/kg.

Intoxicación por ParacetamolClinica:

Primeras 24 horas: anorexia, vómitos, malestar, palidez, sudoración.

24-48 horas: resolución de la clínica inicial, dolor en hipocondrio derecho, alteración de pruebas hepáticas, oliguria.

72-96 horas: alteración máxima de la función hepática. Puede reaparecer la clínica inicial.

4 días-2 semanas: resolución de la disfunción hepática.


Conducta:

Administrar carbón activado: <90 minutos de la ingesta.

Administrar N-Acetilcisteína: si está en dosis tóxica (anamnesis o medición del nivel sérico a las 4 horas de ingesta). Útil hasta 36 horas post consumo.

Enteral (oral o por S.N.G.): Dosis de carga: 140mg/Kg y luego 70mg/Kg c/ 4horas por 17 dosis (3

días).

Finalización de administración si: paciente está asintomático, GPT y pruebas de coagulación normales y nivel de paracetamol <10mg/ml


Conducta:Parenteral (I.V.): Vómitos incoercibles Presentación tardía con coagulación alterada Insuficiencia hepática Embarazadas Hasta un 25% de reacciones anafilactoides

(liberación de histamina no IgE mediada). Dosis de carga: 150mg/Kg , diluido en 200ml

de S.G. Al 5% en 30-60 minutos , luego 50mg/Kg , diluido en 500ml en 4 horas y luego 100mg/Kg, diluido en 1000ml en 16 horas.

Intoxicación por paracetamol

INTOXICACIONES PEDIÁTRICAS. MANEJO GENERAL. NUEVAS DROGAS DE ABUSO Paula Vázquez López, Javier Adrián GutiérrezSección de Urgencias Pediátricas, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid

Intoxicación por AntidepresivosTriciclicos

Es una intoxicación poco frecuente Actualmente en uso para tratar dolores

neuropáticos, cefaleas. A pesar de ser poco frecuente, es una intoxicación

que causa mortalidad debido a que su mayor problema es la aparición de trastornos del ritmo cardíaco.

Teóricamente, los ATC actúan inhibiendo la recuperación de epinefrina y serotonina, aumentando así la transmisión nerviosa.

Dosis tóxica: 10mg/Kg

Intoxicación por antidepresivosTriciclicos

El inicio es precoz. Un periodo de 8-12 h sin toxicidad suele excluir

una toxicidad importante.

Inicialmente, síndrome anticolinérgico : taquicardia,

midriasis, sequedad de mucosas, retención urinaria, alucinaciones y

rubor.

Evoluciona a convulsiones, coma y arritmias mayores

Neurológicos: alucinaciones, coreoatetosis, mioclonías, y

depresión respiratoria.

Cardiovasculares: hipotensión postural, taquicardia, fibrilación

auricular, trastornos del ECG: cambios del ST, prolongación del

P-R bloqueo A-V, extrasistolía ventricular, taquicardia

ventricular e ICC

Intoxicación por AntidepresivosTriciclicos

Conducta

Estabilización del paciente, medidas de soporte, monitorización ECG. Tratamiento en UCIP.

No se debe forzar la diuresis

Administrar carbón activado: dosis repetidas si el niño persiste sintomático (1g/Kg c/ 2-4horas).

Realizar lavado gástrico

Tratar las convulsiones y las arritmias: producir alcalosis metabólica

Intoxicación por Benzodiazepinas

Fármacos muy frecuentemente utilizados. Clasificados como hipnóticos, sedantes, pero con

baja capacidad de producir depresión letal de S.N.C.

Potencian el efecto de otros depresores del S.N.C. Se debe conocer la vida media y potencia del

fármaco ingerido (clonazepam y diazepam vida media larga).

Intoxicación por Benzodiazepinas

Conducta

Estabilización del paciente, medidas de sostén esperando que se metabolice

Administrar carbón activado : se puede repetir si persiste sintomático.

Lavado gástrico: opcional

Administrar flumazenil: 0,01 mg/kg i.v. en 15 seg., máximo 0,2 mg/dosis. Repetir cada minuto si persiste la clínica (hasta 0,05 mg/kg, máximo 1 mg).

Tras pasar su efecto (1 a 2 horas existe riesgo de re-sedación).

PREVENCIÓN

Prevenibles Los niños mayores son curiosos Los adolescentes son impulsivos Conservar en casa el menor número de

medicamentos posibles. Manejar y almacenar los fármacos en muebles

con llave Utilizar envases con tapas a prueba de niños

PREVENCIÓN

Si va a conservar algún medicamento guardarlo con su hoja informativa.

Guardar siempre los medicamentos fuera del alcance de los niños.

Una vez terminado el tratamiento por el que el medicamento ha sido prescrito a la familia, no se debe guardar el resto.

GRACIAS

intoxicaciones por fÁrmacos en pediatriakindermed.info/ · interna medicina 2012. introducciÓn...

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