NoDiagnosaKeperawatanRencana Asuhan Keperawatan

TujuanIntervensiRasional

1Ketidakefektifan perfusi jaringan: kardiopulmonal b.d penurunan pertukaran sel

Tupan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, keefektifan perfusi jaringan pumonal normalTupen:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam keeftifan perfusi jaringan kembli normal bertahap teratasi dengan criteria: 1.Klien mencapai stabilitas hemodinamik. Frekuensi nadi tidak kurang dari 55 kali/menit dan tidak lebih dari 90 kali/menit. 2. Tidak menunjukkan aritmia3.Kulit tetap hangat dan kering4.Frekuensi jantung tetap dalam batas yang ditentukan pada saat klien melakukan ADL5.Klien mempertahankan curah jantung tetap adekuat

1) Beri tahu pasien tentang:a. Faktor risiko penyakit jantung dan parub. Penggunaan obat yang benar dan kemungkinan reaksi yang merugikanc. Manfaat diet rendah lemak dan rendah kolesterold. Perlunya menghidari mengejan saat defekasi

2) Pertahankan terapi oksigen untuk pasien, sesuai program

3) Motivasi pasien untuk merubah posisi dan berpartisipasi dalam aktivitas, sesuai kondisi

4) Pantau dan dokumentasikan tanda-tanda vital pasien, (frekuensi jantung dan tekanan vena sentral/CVP) setiap hingga stabil, jam kemudian setiap 2 jam. Laporkan setiap temuan di luar batas yang ditentukan..

5)Pantau warna, dan suhu kulit pasien setiap 2 jam dan kaji tanda-tanda kerusakan kulit.

6) Pantau laju pernapasan dan suara napas pasien. Dokumentasikan setiap temuan.. 7) Pantau perubahan frekuensi dan irama jantung pada EKG, 8)Pantau kadar kreatinin kinase, laktat dehidrogenase, dan kadar gas darah arteri..

1).Pendidikan kesehatan yang efektif mendorong pasien untuk berperan aktif dalam pemeliharaan kesehatan.

2) untuk memaksimalkan pertukaran oksigen dalam alveoli dan pada tingkat sel. 3) untuk meningkatkan kapasitas vital dan menghindari kongesti paru serta awitan kerusakan kulit4) Penurunan frekuensi jantung, CVP, dan tekanan darah dapat mengindikasikan perubahan arteriovenosa yang mengarah kepada penurunan perfusi jaringan.

5) Kulit yang dingin, pucat, berbercak dan sianosis dapat mengindikasikan penurunan perfusi jaringan. 6) Peningkatan laju pernapasan dapat mengindikasikan bahwa pasien sedang berkompensasi terhadap hipoksia jaringan7) untuk mengetahui perubahan perfusi jaringan yang mungkin mengancam jiwa.8) Temuan abnormal mungkin mengindikasikan kerusakan jaringan atau penurunan pertukaran oksigen dalam paru pasien

2Ketidakefektifan pola napas b.d kelumpuhan otot pernapasan sekunder akibat cedera tulang belakang servikal

Tupan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, keefektifan pola napas kembali normalTupen:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam efektifan pernapasan norrmal bertahap teratasi dengan criteria:1. Kadar GDA tetap normal (pH= 7,35-7,45; pO2= 90-110 mmHg; pCO2= 35-46 mmHg; HCO3= 22=26 mEq/l; saturasi O2= 90-100%)2.Pasien merasa nyaman tanpa adanya depresi pernapasan3.Hasil auskultasi menunjukkan tidak ada suara napas tambahan4.Pasien memahami tentang pentingnya menarik napas dalam secara periodik5.Pasien melaporkan kemampuannya untuk bernapas secara nyaman6.Pasien menyatakan memahami tentang tindakan-tindakan yang dapat dilakukan di rumah untuk mencegah atau mengurangi kesulitan bernapas

1) Ajarkan teknik relaksasi untuk membantu menurunkan ansietas. Pengajaran tersebut meliputi pemberian informasi tentang imajinasi terbimbing, relaksasi otot progresif, latihan bernapas dan meditasi,. 2) Bantu pasien berada pada posisi yang nyaman yang memungkinkan ekspansi dada maksimal, 3) Bantu pasien dalam menggunakan spirometer intensif atau alat lainnya, sesuai

4) Beri pasien kesempatan beristirahat di antara tindakan untuk memperlancar pernapasan,. 5) Beri oksigen, sesuai program,

6) Ubah posisi secara sering, 7) Motivasi pasien untuk mendiskusikan ketakutannya, Motivasi pasien untuk menggunakan spirometer intensif secara mandiri. Hargai usaha pasien

8) Pantau kembali aktivitas yang diperlukan pasien untuk melanjutkan pelaksanaan tindakan berikut di rumah:a. Teknik relaksasib. Fisioterapi dada, bila diperlukanc. Istirahat yang seringd. Perubahan posisi

1. untuk menurunkan nyeri dan ansietas dan meningkatkan rasa kontrol diri pasien

2. untuk memudahkan bernapas. Contohnya, bantu pasien untuk beralih ke posisi Fowler dengan menggunakan bantal

3) instruksi, untuk meyakinkan penggunaan alat yang tepat dan membantu mencegah atelektasis. 4) untuk menghindari keletihan

5) membantu menurunkan distres pernapasan yang disebabkan oleh hipoksemia6)untuk memaksimalkan kenyamanan.7) untuk membantu menurunkan ansietas.

8) Tindakan-tindakan tersebut dapat membantu meredakan nyeri dan meyakinkan keadekuatan bernapas.

3Nyeri akut b.d spasme otot sekunder akibat cedera tulang belakang servikal

Tupan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang dapat diatasiTupenSetelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria:.

a)Anjurkan pasien untuk menggunakan aktivitas pengalihan atau rekreasional, dan tindakan pengurang nyeri noninvasif,

b) Yakinkan bahwa komunikasi verbal dan nonverbal Anda dengan pasien positif dan mendukung

c) Berikan obat yang dianjurkan pada nyerinya ( dengan nilai 10 menandakan tingkat nyeri paling berat)

d) Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman, dan gunakan bantal untuk membebat atau menyokong daerah yang sakit, bila diperlukan,.

a) untuk meningkatkan kualitas hidupnya.

b) . Pasien yang mengalami nyeri sensitif untuk menjadi terhakimi. Pesan negatif (baik verbal atau nonverbal) akan mengganggu komunikasi terbukac) untuk memfasilitasi pengkajian yang akurat tentang tingkat nyeri pasien

d) untuk menurunkan ketegangan atau spasme otot dan untuk mendistribusikan kembali tekanan pada bagian tubuh.

4Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan sensori motorik pada saraf perifer sekunder akibat cedera medula spinalis

Tupan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan Hamatan MobilitasiTupenSetelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan hambatan aktivitas dapat berkurang dengan kriteria: a.Mempertahankan kekuatan otot dan ROM sendib.Meningkatkan mobilitas tertinggi (berpindah secara mandiri, mandiri di kursi roda, berjalan dengan alat bantu tertentu, seperti walker, tongkat, brache)c.Melakukan program mobilitas

1. Ajarkan pasien dan anggota keluarga atau teman tentang latihan ROM, pemindahan, isnpeksi kulit, dan program mobilitas,.2.Lakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak merupakan kontraindikasi, minimal satu kali setiap pergantian tugas jaga. Tiingkatkan dari pasif ke aktif sesuai toleransi3)Miringkan dan atur posisi pasien setiap 2 jam pada saat pasien di tempt tidur. Tentukan jadwal memiringkan badan untuk pasien yng kebergantungan; posisikan pada sisi tempat tidur dan pantau frekuensi memiringkan badan

4) Tempatkan sendi pada posisi fungsional, gunakan gulungan tronkanter sepanjang paha, gunakan sepatu karet yang ujung atasnya tinggi, letakkan bantal kecil di bawah kepala, dan sebagainya. 5)Identifikasi tingkat fungsional dengan menggunakan skala mobilitas fungsional. Komunikasikan tingkat keterampilan pasien kepada semua staf, 6)Pantau dan catat setiap hari semua bukti komplikasi imobilitas (kontraktur, stasis vena, trombus, pneumonia, infeksi saluran kemih),

1. untuk membantu mempersiapkan pemulangan

2) . Tindakan ini mencegah kontraktur sendi dan atrofi otot.

3) Tindakan ini mencegah kerusakan kulit dengan mengurangi tekanan.

4) Tindakan tersebut mempertahankan sendi pada posisi fungsional dan mencegah deformitas muskuloskeletal.

5) untuk menunjang kontinuitas dan menjaga tingkat kemandirian yang teridentifikasi.

6) pasien dengan riwayat penyakit atau disfungsi neuromuskular mungkin lebih cenderung mengalami komplikasi.