intervencion temprana psicosis y terapia ocupacioanal. reus 2008
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La atención a la Psicosis Incipiente: Rol de la Terapia Ocupacional
II Jornadas de Terapia Ocupacional en Salud Mental. 3 y 4 de abril de 2008.
Institut Pere Mata. Reus
José Ramón Bellido Mainar
Terapeuta Ocupacional y Trabajador Social. GSS. Hospital Santa Maria. Servicio de Salud Mental y Adicciones. Unidad de Formación Continuada
INDICE
1. Paradigma de las fases tempranas en las enfermedades mentales: conceptos claves en el constructo de la Psicosis Incipiente y justificación.
2. Programas de intervención existentes.3. Rol de la Terapia Ocupacional.4. Conclusiones.5. Apuntes Bibliográficos.
Paradigma de la enfermedad mental establecida
Premorbida Pródromo Psicosis Remisión Recaídas
Un concepto de PSICOSIS sesgado y distorsionado por que en las muestras se han mezclado: Enfermedad + Efectos de los Fármacos + Cronicidad
“Permitir” el desarrollo de la PSICOTOXICIDAD + NEUROTOXICIDAD + SOCIOTOXICIDAD = CRONICIDAD O DETORIORO
Estudio de Hafner (1995)
� Más del 57% de los casos de incapacidad social surge en un periodo de 2 a 4 años antes del primer contacto con psiquiatría.
�Consecuencias sociales de la enfermedad dependen del nivel de desarrollo social adquirido antes del inicio de la enfermedad
Otros estudios:
� El mayor nivel de deterioro se da entre 2-5 años después del primer brote psicótico.
�El nivel de funcionalidad conseguido los 2 primeros años es buen predictordel funcionalidad 15 años después
SI SUMAMOS LOS 4 AÑOS DE LA FASE PRODOMICA + 4 AÑOS HASTA QUE LLEGAN AL PRIMER TRATAMIENTO DEL DETERIORO, EN ESTOS 8 AÑOS LA ENFERMEDAD YA REALIZADO LOS ESTRAGOS QUE TENIA QUE REALIZAR
Paradigma de las fases tempranas de las enfermedades mentales
Premorbida Pródromo Psicosis Remisión Recaídas
Primer tratamiento
Reducir la DUI
PREVENIR la TOXICIDAD de la
enfermedad gracias a la PLASTICIDAD del psiquismo humano
(Larsen et. al., 2001)
Paradigma de las fases tempranas de las enfermedades mentales
Premorbida Pródromo Psicosis Remisión Recaídas
Primer tratamiento
Reducir la
DUP
MINIMIZAR EL DETERIORO
interviniendo en el PERIODO CRITICO.
Paradigma de las fases tempranas de las enfermedades mentales
Pasar de un modelo basado en la REMISIÓN de síntomas a un modelo de la RECUPARACIÓN: (Liberman y Kopelowicz, 2005)
� Remisión sintomatológica.
�Participación en trabajo y estudios
�Consecución de un estilo de vida independiente
�Mantenimiento de relaciones sociales
Recuperar al 36 – 45% de Pacientes Psicóticos sin tratar
Un conjunto de autores cuestionan la intervención temprana en psicosis.
� Yung et al., 2003: de los pacientes detectados sintómas prodómicossolamente un 41% pasa a una psicosis.
�Conflicto ético: estigmatización + instauración de un TTº farmacológico.
�Defienden las intervenciones psicosociales: disminuyen el deterioro, el sufrimiento y recuperan una narrativa de esperanza
¿Qué ocurre cuando NO existe una intervención precoz?� “PIERDE”
� Tratamiento optimo� Redes de apoyo social� Entorno estable� Ocupación
significativa.� Personas con quien
compartir experiencias y sentimientos.
� Salud Física� Salud Mental
� “GANA”� Tratamiento
fragmentado, inaccesible e incompleto.
� Poco apoyo del entorno inmediato.
� Estrés y Tensión� Relaciones conflictivas� PRE-OCUPACIONES� Soledad� Deterioro físico� Recaídas
Programas de Intervención
Premorbida Pródomo Psicosis Remisión Recaidas
Comienzo de la Enfermedad
Comienzo del episodio
Comienzo de la Recaída
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA
Evolución de la Esquizofrenia
Premorbida Pródomo Psicosis Remisión Recaidas
Comienzo de la Enfermedad
Comienzo del episodio
Comienzo de la Recaída
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA
� Genética
�Anomalías Cerebrales
�Déficit cognitivos.
�Déficit socio-emocionales
Evolución de la Esquizofrenia
Premorbida Pródomo Psicosis Remisión Recaidas
Comienzo de la Enfermedad
Comienzo del episodio
Comienzo de la Recaida
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA
� Genética
�Anomalías Cerebrales
�Déficit cognitivos.
�Déficit socio-emocionales
• Síndrome
“Avanzadilla”
•S. Neuróticos
•Deterioro Funcional
Programas Fase de Pródomos(Experiencias de Melbourne y Colonia)
Formación a profesionales de la red
sanitaria
Formación a profesionales en contacto
con población diana
Información y educación a la población general
Estrategias de Detección
Grupo de Colonia: 15 sesiones grupales donde se incluyen sesiones de HH.SS. Y Resolución de Problemas
Tratamiento del Abuso de sustancias
Terapia Cognitva para el manejo de los síntomas psicóticos intermitentes o atenuados
Alianza Terapéutica
Orientación/consejo/apoyo vocacional y laboral
Antipsicóticos “atípicos”
Psicoeducación al paciente y familia
Estrategias de Intervención
Programas Fase de Pródomos(Experiencias de Melbourne y Colonia)
PARADOJA
� Fase prodómica se da una disminución de 30 puntos en la GAF.
� Nivel de recuperación funcional después de un primer brote viene dado por el nivel de funcionalidad previa.
� Guías Clínicas internaciones recomiendan programas dirigidos a la recuperación integral.
EN LA REALIDAD OBSERVAMOS UN “OLVIDO” DE LA FUNCIONALIDAD
Programas Primeros Brotes Psicóticos
CENTRO DE ACTIVIDADES � Actividades de cocina, habilidades de la vida diaria, artes y oficios y nuevas tecnologías.� Autogestión
Trabajadores vocacionales para detectar necesidades de formación y trabajo
Terapia PSC individual
TTº PSICOSOCIALES
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
Psicoeducación en entornos no estigmatizantes
2 de Equipos de Gestión de Casos para una población de 300.000 habitantes
CENTRO DE ACOGIDA
Intervención Familiar para minimizar el IMPACTO
Intervención PSQ + PSC en 24 horas
Servicio de Intervención Temprana de BIRMINGHAN
Usuarios son trabajadores de apoyo
Atención PSQ + PSICOSOCIAL
PISOS DE ACOGIDA
PROGRAMA ASISTENCIAL PARA LAS FASES INCIALES DE PSICOSIS DE CANTABRIA (I)
Protocolo de Evaluación (GAF, OMS, Escala de Ajuste Premórbido)
Fase Inicial
Ambulatorio – Ingreso
Alianza + Estabilización
Intervención Corto Plazo
6 meses – 1 año
Recuperación + Evitar Recaídas
Intervención Medio Plazo
1 año – 3 años
Prevenir Deterioro
Protocolo de Intervención (Farmacológica + PSICO + SOCIAL)
PROGRAMA ASISTENCIAL PARA LAS FASES INCIALES DE PSICOSIS DE CANTABRIA (II)
Sesiones sobre el consumo de tóxicos
Sesiones de orientación conductual para la mejora de HH.SS y Resolución de Problemas
Manejo de Sintomatología Positiva
Terapia PSC individual y familiar
TTº PSICOLOGICO
NO INTERVENCONES GRUPALES
NO INTERVENCIONESEN OTRAS HABILIDADES
FUNCIONALES
CARENCIAS DE INTERVENCIONES en otras dimensiones de la
funcionalidad
15 horas de TRS
Coordinación con otros dispositivos asistenciales
Orientación Laboral
Intervención Social
PLA DIRECTOR DE SALUT MENTAL DE CATALUNYA
Equipos de Atención al Trastorno Psicótico Incipiente
UBICACIÓN
Centros de Salud Mental
PROFESIONALES
� 1 PSQ: 15 h/s
� 1 PSC: 15h/s
� 1 TRS: 15h/s
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
� Adherencia al tratamiento.
� Manejo del IMPACTO + ESTIGMA en el paciente y familia
� Psicofarmacología.
� Manejo síntomas positivos.
�Orientación laboral y recursos comunitarios
CONCLUSIONES DE ESTOS PROGRAMAS
� Escasez de intervenciones grupales donde se trabajen los componentes del desempeño de forma estructurada y continuada.
� Reduccionismo de la funcionalidad al área laboral.
� Importancia de primar el vinculo terapéutico por encima del cumplimiento terapéutico.
� No contemplan adaptaciones de los recursos existentes a las necesidades especificas de la Psicosis incipiente.
� Solamente Australia nombra la figura del TO.
ROL DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
☻ Fase Premórbida, Prodómica y Primer Brote
Psicótico
☻ Dispositivos Asistenciales
☺ Equipos de Atención al
Trastorno PsicóticoIncipiente
Disfunciones neuropsicologicas
� Velocidad perceptivomotora
� Memoria a corto plazo
� Atención sostenida� Funciones ejecutivas.� ??Memoria visual� ??Lenguaje� ??Aprendizaje verbal
ESQUZOTAXIA
Déficit socioemocionales
� Se ha observado en niños de 3 años:� “Amplificación” de las emociones negativasemociones negativas y una mayor
expresión de las mismas.� Embotamiento ante la expresión de emociones positivasemociones positivas.�� IncoherenciaIncoherencia entre el mensaje verbal y la expresión no
verbal.Afectación de la cognición social: “capacidad para razonar el significado y las consecuencias de los intercambios sociales”
¿Origen?• Lenguaje•Aprendizaje Verbal•Atención•Memoria visuoespacial
4-8 8-12 12-16
Preesquizofrenia
H.Sanos
Escala de problemas sociales .
Baum y colbs
¿Cómo intervenir en la fase premorbida?
�Consejo Genético.�Formación de la “puerta” de entrada: profesionales del mundo escolar y pediatras.
�Valoración psiquiátrica rápida para evaluar los déficit cognitivos y sociales.
�Psicoeduación familiar para reducir el “impacto” emocional
¿Cómo se interviene en la fase premorbida desde la terapia ocupacional?
¿Cual es el área ocupacional “idoneo”para trabajar?
JUEGO
� Habilidades Visuoespaciales
� Habilidades psicomotrices
� Atención sostenida
� Capacidad para simbolizar
� “Descifrador” de emociones y canilizar su expresión
¿Cuál es el entorno “idoneo”?
ESCOLAR : Adaptación de la actividad “escolar”a los deficits cognitivos y emocionales
PSICOLOGIA: Cogniación social y la relación padres-hijos
¿Cómo es la fase de los Pródomos?
� Def: “Se denomina pródomos a un periodo de cambio en la conducta o el funcionamiento previo al comienzo de los sintomas”.
� ¿Qué se observa?� “Sindrome avanzadilla”
� Deterioro de la función cognitiva y emocional
� Alteración en las sensaciones corporales.� Baja tolerancia al estrBaja tolerancia al estrBaja tolerancia al estrBaja tolerancia al estréééés.s.s.s.
� “Sintomas neuróticos”� Síntomas ansiosos y depresivos� Autolesiones y abuso de sustancias
DISFUNCIÓN
OCUPACIONAL EVIDENTE
Participación Social Educativa
JUEGO
Area Ocupacional de Automantenimento
Disminución de 30 puntos en la
GAF
Intervención en los Pródomos
�Formar a la “puerta de entrada” en los síndromes avanzadilla, sintomas neuróticos y su impacto en la funcionalidad del adolescente.
� Pediatras� Profesionales del mundo escolar� Profesionales de la red psiquiátrica infanto-juvenil.
Introducir Antipsicóticos atípicos o de segunda generación
Intervención en los Pródomos (I). Terapia Ocupacional
� Dada la complejidad de los síntomas y el impacto en la funcionalidad, la intervención se tiene que encuadrar en un entorno de trabajo “institucional”: medio escolar o hospitalización parcial.
� “HABILITAR” al adolescente en las habilidades de afrontamiento al estrés.
� ¿Cuáles son?� Capacidad para la resolución de problemas: LA FUNCIÓN EJECUTIVA.
� Capacidad para manejarse en las relaciones sociales: HABILIDADES EMOCIONALES Y SOCIALES
Intervención en los Pródomos (II). Terapia Ocupacional. Funciones Ejecutivas
Paso 7: Evaluación
Paso 6: Realizar un plan de acción
Paso 5: Elegir una alternativa
Paso 4: Valorar las consecuencias de cada una de ellas
Paso 3: Listado de soluciones alternativas
Paso 2: Concretar como solemos responder habitualmente.
Paso 1: Concretar el problema
Modelo de los 5 pasos de D’Zurilla y Goldfried. 1971
Intervención en los Pródomos (II). Terapia Ocupacional. Funciones Ejecutivas
IDENTIFICAR Y TRABAJAR PLANES COGNITIVOS POR AREAS OCUPACIONALES
Decir que NO a tóxicos
Apuntarse a una actividad extraescolar
Pedir ayuda a un vecino..
Revisión de planes: huelga de autobuses, no funciona internet, etc..
Expresar un deseo a un hermano/a
Realizar los deberesDesplazarse en trasporte público
Expresar un problema a los padres
Preguntar al profesorComprar el material escolar
Iniciar una conversación con un amigo
Preparar un examenRecoger la habitación
Organizar una fiesta de cumpleaños
Buscar por InternetPreparar el desayuno
PARTICIPACIÓN SOCIAL
EDUCATIVAAUTOMANTENIMIENTO
Intervención en los Pródomos (III). Terapia Ocupacional. Habilidades Sociales
Razonamiento Social:aun existe flexibilidad de pensamiento
¿¿CCóómo?mo?
HABILIDADES SOCIALES
Intervención en los Pródomos (III). Terapia Ocupacional. Habilidades Sociales
Razonamiento Social
Surge un imprevisto
Dieras un consejo
No cumples lo comprometido
Le gustaría dejar de fumar
Te han hecho una crítica
Un profesor te llama la atención
Gritaras o te rieras
Bebes demasiado
Intenta cuidar su aspecto
Algo te gusta de un amigo
Un amigo te dice que le gusta tu móvil
Hicieras una llamada a cobro revertido
Te irritas y gritas demasiado en un grupo
Se hacen regalos a personas importantes
Estas presenciando una pelea
¿Qué sería lo apropiado cuando…?
¿Cuándo sería socialmente apropiado y socialmente inapropiado que..?
¿Qué cosas diferentes serían probables que te ocurrieran si…?
Razones por las cuales la mayoria de la gente….
¿Qué deberías hacer si?
2º) PASO: El ensayo de conducta o rol-playing
Intervención en los Pródomos (IV) Terapia Ocupacional
� ORIENTACIÓN VOCACIONAL Y OCUPACIONAL� FUNCIÓN DE “CONSULTORIA” A PROFESORES Y PERSONAL ESCOLAR
� Psicología: Trabajar el “doble lenguaje” y la “alta emoción expresada” en la familia
LA FINALIDAD DE LE TERAPIA OCUPACIONAL ES:
• Minimizar el impacto en la funcionalidad
• Si ocurre el brote psicótico, partir de un nivel máximo de funcionalidad, ya es el principal indicador de mejor pronostico.
Evolución de la Esquizofrenia
Premorbida Pródomo Psicosis Remisión Recaidas
Comienzo de la Enfermedad
Comienzo del episodio
Comienzo de la Recaida
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA
� Genética
�AnomaliasCerebrales
�Déficitscognitivos.
�Déficitssocio-emocionales
• Sindrome
“Avanzadilla”
•S. Neuroticos
•Deterioro Funcional
• Sintomaspositivos.
• Sintomasnegativos.
• Inicio de deterioro
Terapia Ocupacional en los primeros brotes psicóticos en la Unidad de Agudos
ENTORNO TERAPEUTICO
�Fomento de las Actividades de Autocuidado.
�Actividades de Estimulación Cognitiva.
�Actividades de descarga y control de la ansiedad.
�Actividades de orientación a la realidad
�Actividades de expresión y prevocacionales o educativas
Terapia Ocupacional en los Primeros Brotes Psicóticos en la Hospitalización Parcial (I)
� Periodo crítico en los dos primeros años después del primer brote
Paradigma de las fases tempranas de las enfermedades mentales
Premorbida Pródromo Psicosis Remisión Recaídas
Periodo Crítico
� Periodo crítico en los dos primeros años después del primer brote
Es un recurso hospitalario que permite al paciente con un primerbrote:
No romper sus vínculos comunitarios.
Introducir de manera intensiva un tratamiento muy variado:
Tratamiento y ensayos farmacológicos.
Terapia cognitiva-conductual para el manejo de los sintomaspositivos.
Conciencia de enfermedad
Tratamiento de la disfunción ocupacional y construcción de función la función ocupacional
Manejo del impacto emocional en la familia
Terapia Ocupacional en los Primeros Brotes Psicóticos en la Hospitalización Parcial (II)
Terapia Ocupacional en los Primeros Brotes Psicóticos en la Hospitalización Parcial (III)
�� HABILIDADES FUNCIONALESHABILIDADES FUNCIONALES(necesarias para las 5 áreasde la ocupación humana)� P. Estimulación cognitiva.� P. Resolución de problemas.
� Habilidades de comunicación e interacción:
� Identificación de emociones.
� Expresión de emociones y opiniones.
� Decir que NO� Aceptar la crítica
�� AREAS OCUPACIONALESAREAS OCUPACIONALES�A. Productiva/Estudios:
� Variedad de actividades prevocacionales.
�A. Automantenimiento:� Cuidado de la Salud� Abuso de Tóxicos.
�A. Ocio/Participación Social:
� Abanico de actividades de ocio individual.
� Actividades de ocio comunitarias.
MANEJO DEL ESTRES
Terapia Ocupacional en los Primeros Brotes Psicóticos en la Hospitalización Parcial (IV)
�ORIENTACIÓN OCUPACIONAL INDIVIDUAL:� “Radiografia” de su motivación ocupacional�Orientación Vocacional.�Establecer una rutina ocupacional eficiente y flexible.
�Equilibrio Ocupacional: ciclos de actividad-descanso-sueño
Terapia Ocupacional en los Primeros Brotes Psicóticos en la Hospitalización Parcial (V)
�Comienze a construir un “hacer” con sentido: Ocupación Significativa.
�Un “hacer” adaptado a la sintomatología: Terapia.
�En definitiva NO ROMPER:�Un proyecto de vida�Vínculos familiares y amigos
Terapia Ocupacional en los Primeros Brotes Psicóticos en los Centros de Día
� HABILIDADES FUNCIONALES:� Programa de Psicoeducación
� “Paquete”Terapeutico para el manejo del Estrés.
� Programa tratamiento de la Patología Dual (MTAS).
� Actividades prevocacionales
� Orientación y Apoyo en actividades ocupacionales comunitarias:� Actividades de Ocio vinculados o no al centro.
� Actividades formativas.
� Actividades de Empleo Protegido.
� Grupo de Soporte.� Orientación en la Inserción laboral
¿Quien puede ofrecer una valoración de la funcionalidad a nivel integral?
¿ Quien puede ofrecer una intervención en los componentes del desempeño/habilidades
funcionales en un contexto grupal?
¿ Quien puede ofrecer una “reparación” de la fractura de la narrativa volicional provocada por el
impacto que supone la enfermedad?
¿ Quien puede ofrecer un acompañamiento en sus desafíos ocupacionales que le permita reforzar la
autoconfianza?
NECESIDADES OCUPACIONALES
CONCLUSIONES
☼ Prevenir el efecto “devastador” de la psico-neuro-socio toxicidad de la Psicosis
☼ Un “nicho de mercado” en el ámbito de la funcionalidad
☼ Somos una oportunidad para “Reparar”la identidad ocupacional
CONCLUSIONES
☼ Somos sus acompañantes en el desarrollo de
su competencia ocupacional y la búsqueda de desafíos
☼ Situar en igualdad de condiciones lo
“Cotidiano”
☼ Tenemos que conocer de forma exhaustiva la
Psicosis, nos proporciona el rol de clínico ante nuestros compañeros y el rol de experto ante el
paciente y familiares
CONCLUSIONES
☼ Conocer nuestros modelos y herramientas
propias de intervención para prevenir conflictos de competencias con Trabajadoras Sociales/Educadores Sociales
☼ Diseñar e implementar una investigación
paralela, por razones del paradigma actual y por motivos éticos
APUNTES BIBLIOGRÁFICOS
Las fases iniciales de las enfermedades mentalesAutor: José Luis Vázquez-Barquero, Benedicto Crespo-Facorro, Andrés
HerránEditorial: Masson
APUNTES BIBLIOGRÁFICOS
Nuevos enfoques para la intervención en primeros ep isodios de psicosis
Autor: José Luis Vázquez-Barquero
APUNTES BIBLIOGRÁFICOS
INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN PSICOSIS TEMPRANASGleeson, John F. M.; McGorry, Patrick D. (Editorial Desclée de Brouwer)
http://www.p3-info.es/
Principales responsables del programaDr. Serafín Lemos GiráldezCatedrático de Psicopatología de la Universidad de OviedoDr. Oscar Vallina FernándezPsicólogo Clínico del Servicio Cántabro de SaludOtros clínicos e investigadores del programaDrs. José A. Ortega Ferrández, PilarGarcía Pelayo, Ana M. Gutiérrez Menéndez, Purificación Fernández Iglesias y Ana García Sáiz.
«…aprender a ver las formas viejas con ojos nuevos, en vez de las formas nuevas con ojos viejos….»
Gustav Meyrink
Gracias por vuestra atención