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Interactions, comorbidités :
vignettes cliniques
Dr Nicolas ESCOFIER
pharmacien
XXXIe Journée du REDO
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Comorbidité et
interactions ? Femme 80 ans
Skenan 10 mg matin et soir depuis juin
Ramipril et furosemide
Douleur augmente :
Kétoprofène 100 mg
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Homme 102 ans
A domicile et autonome
Chute
En attente bloc opératoire : Kétoprofène
100 mg x 2/jour
Autres antalgiques
Créatinine bonne...
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Mise à jour 2016 des recommandations de la
SFAR pour douleurs post opératoires : pas
d'AINS si clairance <50 mL/min
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Homme 102 ans
Prise en charge rapide
Passage équipe mobile de gériatrie rapide
Anesthésie locale
Peu de comorbidité : un seul anti HTA
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Femme 91 ans
Peu de comorbidité
Prescription de célécoxib 200 mg le matin
pendant 3 jours
3 semaines de dialyse
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Mesure de la clairance à la
créatinine
Créatinine
Formule de Cockroft et Gault
MDRD
CKD-EPI
Sur urines de 24 heures
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CKD-EPI
Avec age et créatininémie pour 1,73 m2
Fonction sexe
Pour eurasiens et africains-américains
Activité physique normale
Fiable au dessus de 60 ml/min
Fiabilité dans grand age ? Société Francophone de néphrologie dialyse et transplantation
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MDRD De 18 à 70 ans
Avec age et créatininémie pour 1,73 m2
Fonction sexe
Activité physique normale
Valable pour obèses, amputés, dénutris,
végétariens
Fiable au dessus de 60 ml/min Société Francophone de néphrologie dialyse et transplantation
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Cockroft et Gault
N'est plus recommandée chez adulte en
première intention
Avec poids
Grand age, mais sous-estime
Obésité, mais sur-estime
Société Francophone de néphrologie dialyse et transplantation
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Conséquence fonction rénale
Paracétamol ?
AINS
Morphiniques y compris métabolites
Forme LP : tramadol
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Gériatrie
> 65 ans : « vieux jeunes »
> 85 ans : « grand age »
Rein,
Foie
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Gériatrie mais aussi
Faible poids
Dénutrition : hypoalbuminémie
Effets sédatifs et escarres
Effet placebo
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Vision Vision
Des médicaments à prendre
Du patch à retirer
Des gouttes à compter
Femme 50 ans
Sédation importante
Hospitalisation
Amitriptiline goutte + tramadol goutte
Malvoyante
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Gériatrie mais aussi
Dextérité et tremblements
– Couper un comprimé
– Ouvrir un blister ou une boite
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Cognition
Homme 28 ans
Trisomique
Abcès ophtalmique
Collyres antibiotiques
Ne prend pas le paracétamol prescrit
Compréhension
Methoxyflurane
PCA
Sublingual...
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Déglutition
Aggravation
Mycose
Sédatifs
Anesthésiques locaux
Bains de bouches
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Déglutition : exemple paracétamol
Comprimés et gélules : compliqué
Lyoc et orodispersible : restes de poudre
dans la bouche
Effervescent : riche en NaCl
Sirop : goût, sucre et volume, diabète
Sachet :
– très liquide, (eau gélifié?),
– adapté si sonde
Suppositoires, injectable ?
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Gériatres
Vous prenez quoi et comment ?
Start slow, go slow
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Surpoids
Prise de poids avec gabapentine et
prégabaline
Rétention hydro-sodée par AINS
Médicaments effervescents riches en Na
Adaptation posologique ?
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Femmes enceintes
Données contradictoires
AINS
– Sans doute CI même avant 24 SA
– Fausses couches, malformation cardiaque au début
–HTAP, canal artériel, retarde accouchement
Paracétamol
Pallier II : préférer pallier III
Pallier III : morphine le plus étudié
À distance accouchement
Sinon surveillance NN
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Femme enceinte
Corticoïdes : sans doute
Amitriptyline, clomipramine
Peu de données sur anti dépresseurs
récents
Duloxétine ?
Gabapentine
Sumatriptan
Lidocaine patch
TENS
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Allaitement
Peu de données
Choisir traitement connu possible chez NN
Arrêt provisoire allaitement
Paracétamol
AINS
ibuprofène, kétoprofène, diclofenac, aspirine
Morphiniques
Traitement courts
Surveillance NN
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médic de la douleur 27
Enfants
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Interactions médicamenteuses
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Interactions médicamenteuses (IAM)
Additivité : pas IAM 1 + 1 = 2
Synergie : 1 + 1 >>>2
Antagonisme : 1 + 1 <<<2 voire <1
IAM bonne / voulue
Épargne morphinique
Naloxone + morphinique
IAM néfaste
Tramadol + ondansétron : antagonisme
Morphinique + antidépresseur : synergie
sur sédation
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Conséquences des interactions
Effet thérapeutique
Effet indésirable
Un ou plusieurs effets
Systématique ?
Théorique
AINS + DIU
Cliniquement significative ?
AINS diminue effet des antihypertenseurs
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Interactions en pratique
Epargne morphinique :
Quantité de nausées ?
AINS + morphine : épargne démontrée
paracétamol + morphine : épargne
démontrée
Mais AINS + paracétamol + morphine ?
Pas de signes inquiétants
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Maxime variable selon la source
« A partir de x médicaments,
on ne sait plus ce que l'on fait »
x compris entre 3 et 5
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Interactions du paracétamol
Dose à adapter au poids
Inducteurs enzymatiques augmentent la
toxicité
AVK chez sujet fragile
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Interactions des AINS
Addition d'effets indésirables
Digestif
Hémorragiques
Fonction rénale
Diminution effet des antihypertenseurs
Diminution élimination rénale lithium,
méthotrexate, digoxine
Et pas les DIU
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Interactions des morphiniques
Addition d'effets indésirables
Sédation, constipation, insuffisance
respiratoire
Antitussifs morphiniques
Tramadol et morphiniques
– Intérêt
– Connaissance
Tramadol et sérotonine
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Syndrome sérotoninergique
Forme grave rare : plutôt surdosages
Forme frustre :
agitation angoisse tremblements
Diagnostic délicat
Plutôt plusieurs sérotoninergiques
Les plus fréquents
ADT, IRS, IRSNA, IMAO y compris
linezolide, tramadol
Classiques avec 2 parmi tramadol, triptan,
dextromorphane
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Tramadol + ondansetron
Tramadol augmente sérotonine
Nausées et vomissement fréquents sous
tramadol
Ondansétron antagoniste récepteur 5HT3
Peut être aussi compétition sur cytochrome
Association classique en post opératoire
Essai clinique : dose de tramadol 3 fois plus
importante quand associé à l'ondansétron Anesth. Anal 2002 jun, 1553-7
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Interactions Nefopam
Homme 89 ans
Démence légère, EHPAD depuis 2 ans
Flécainide > 2 ans
Paracétamol, lactulose...
Néfopam depuis 1 mois
Rispéridone 0,5 mg depuis 15 jours
Oxazepam depuis 1 semaine si agitation
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Seuil épileptogène
Diminutions seuil avec ADT, IRS,
neuroleptiques, amphétamines, tramadol,
(nefopam?)
D'ou IAM avec anti épileptiques
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Morphiniques agonistes /
antagonistes
Naloxone
Buprenorphine / methadone
Nalbuphine
Naltrexone
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Conflits d’intérêts
Merci de votre attention