pharmacie clinique - gériatrie
TRANSCRIPT
MMéédicaments et gdicaments et géériatrieriatrie
Professeur C. SwineService de Gériatrie
Clinique Universitaire UCL de Mont-Godinne, Yvoir&
Centre de Pharmacie CliniqueEcole de Pharmacie
Université catholique de Louvain
CIF OMSCIF OMSClassification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la de la
SantSantéé
Problème de santé(trouble ou maladie)
Fonctions organiques et structures anatomiques
ACTIVITES participation
Facteurs environmentaux
Facteurs personnels
Remplace la CIH ( Classification internationale des handicaps: déficiences, incapacités et désavantages)
Remplace la CIH ( Classification internationale des handicaps: déficiences, incapacités et désavantages)
Facteurs contextuels
DDéémographie en Belgiquemographie en BelgiqueEspérance de vie en Belgique
79,2578,65
77,176,98
76,7476,27
74 75 76 77 78 79 80
Brabant flamand
Liège
Namur
espérance de vie
2001
Projections de l'espérance de vie
75,06
81,578,3
83,9
88,986,4
65
70
75
80
85
90
Hommes Femmes Total
sexe
espérance de vie
20002050
Taux d’hébergement selon l’âge, le niveau de dépendance et le type d’institution : 2003
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
< 60 60-7475-7980-8485-8990-94 95+
% pop. Hors MR% pop. O+A MRPA% pop. B+C MRPA% pop. B+C MRS
Working paper DGSOC N°1 mars 2005Vieillissement, aide et soins de santé en BelgiqueJ Pacolet, D Deliège, C Artoisenet, G Cattaert, V Coudron, X Leroy, A Peetermans, C Swine
FrailtyFrailty and and reververeverve
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Robust Frail
ReserveUsed
Age (years)
Disabilityin ADL
Frailty
“Accelerated” Aging
“Normal” Aging
Aging, Fraility and Disability
Ref: Ferrucci L , unpublished 2000.
65
15% of the Elderly
Phy
sica
l Abi
lity
or .
. .
100
Transition Transition vers la fragilitvers la fragilitéé((TinettiTinetti, Wolf), Wolf)
ROBUSTESSE
FRAGILITE<80 ansvisionFonctions cognitivesExercice physique
>80 ansMarche et équilibreDepression, sédatifsTr sensoriels, force
TRANSITIONROB: <2F and 3R FR: 4F, <1 R
REVERSIBILITE
Outil prOutil préédictif : dictif : SHERPASHERPA Réponse Points Chutes dans l’année écoulée Oui
Non 2 0
Score MMS<15/21 Oui Non
2 0
Se percevoir en mauvaise santé
Oui Non
1,5 0
Age >84 ans 75-84 ans <75 ans
3 1,5 0
Score pour les AVJi 0-1-2 3-4 5 6-7
3 2 1 0
Total 0-11.5
Risque Présence de déclin
Nombre (%)
Total OR
Faible (0-3 points)
25 (13,4) 187 1
Modéré (3,5-4,5 points)
28 (23,3) 120 1,97
Intermédiaire (5-6 points)
38 (39,2) 97 4,17
Elevé (>6 points)
74 (61,7) 120 10,42
Total 165 (31,4) 524
P Cornette, C Swine, B Malhiomme, JB Gillet, W DhooreEur J Publ Health 2005 (in press)
Courbes de survie sans placement selon Courbes de survie sans placement selon la catla catéégorie de risque SHERPA*gorie de risque SHERPA*
cohorte cohorte «« DECLIC DECLIC GodinneGodinne »» des 231 patients dont le suivi est completdes 231 patients dont le suivi est complet
60544842363024181260
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
mois
SHERPA I
SHERPA II
SHERPA III
SHERPA IV
543210
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0543210
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
% survie
60544842363024181260
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Surviesans placement
* Cornette et al. Eur J of Publ Health2005
FragilitFragilitéé et det dééclin fonctionnelclin fonctionnelLa fragilité indique un risque de syndromes gériatriques (et/ou de maladie) associés àdes incapacitésLe déclin fonctionnel se caractérise par la présence d’incapacités avec ou sans dépendanceLe déclin fonctionnel est stable ou instable, réversible ou irréversibleLes manifestations du déclin fonctionnel sont les grands syndromes gériatriques
Les Les «« II »»Syndromes gSyndromes géériatriquesriatriques
Instabilité et chutesIntellectuels (D D D)IncontinenceInappétenceInconfort (D)Infirmités sensorielles
ImmobilisationIatrogènes
•Infections •Isolement•Imprévisibilité•Intégrité cutanée•Insomnie
NumberNumber of of individualsindividuals olderolder thanthan80 in 80 in BelgiumBelgium ((thousandsthousands): ): trends in the trends in the nextnext decadesdecades
100200
300400
500600
700800
9001990 2000 2010 2020 2030
milliers
0
10
20
30
40
50
60
60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ 95+Age (years)
Prev
alen
ce(%
)
PrevalencePrevalence of Alzheimerof Alzheimer
Kurz A. Eur J Neurol 1998; 5(Suppl 4): S1-8Wimo A et al. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 841-56
FrailFrail elderlyelderly
AgingChronic diseases
Environnement
FRAILTY
Multisystemic reductionFailure to maintain homeostasis
STRESS
Functional decline
Institutionnalization
Patients > 70, Patients > 70, prevalenceprevalence of of problemsproblems ((avgavg 1 to 4)1 to 4)
Cognitive 21%Sensory 25%Nutritional 25%Swallowing 18%Mobility 27%Incontinence 23%Dépendance ADL36%Recent fall 34%
– 650 pts– 79±6 years – 50% widowed– 30% living alone – 19% in nursing homes– 23% nurse help at home– 26% previous
admission
PolymPolyméédicationdicationn de mn de méédicaments diffdicaments difféérents rents
((«« DDééclicclic »»))moy n+M n=o
Total 5±2.3 98% 2%
Cardio 1.3±1 71% 29%
Psychotr. 0.8±1 50% 50%
BZD - 32% 68%
DECLine Investigation DECLine Investigation CohortCohort
4,7 médicaments / jour en moyenne5,6 méd. pour les personnes venant de MR
ou hosp. en G
20 personnes (3,2%) 0 médicament15 personnes (2,4%) >10 médicaments
35% ont besoin d’aide/sont dépendant pour la prise des médicaments (AVJi)
« Declic »P Cornette et al
Pathologies associPathologies associééesesEtude Etude «« DDééclicclic »»
Cardio-vasculaires 63%Ostéo-articulaires 30%BPCO 23%Diabète 16%AVC 9%Dépression 8%Parkinson 6%Démences, # col 5%
Compliance:Compliance: PolypharmacyPolypharmacy
• Number of Drugs Used by Elderly Persons in Bern,Switzerland (Age 75+, N=791)
0
5
10
15
20
25
%
0 2 4 6 8 10 >=12Number of Drugs
Men (%)Women
Classes les plus Classes les plus prescritesprescrites(patients (patients àà domicile)domicile)CardiovasculairesDiurétiquesAnalgésiquesGastro-intestinauxSN centralAntidiabétiques
Classes les plus Classes les plus prescritesprescrites(en hospitalisation)(en hospitalisation)
AB42%
HBPM13%
CV11%
PERF9%
Dig End8%
AAA7%
Oart5%
Derm3%
Resp2%
MMéédicaments en gdicaments en géériatrie risque de riatrie risque de RIMRIM
(r(rééactions inappropriactions inappropriéées aux es aux mméédicaments)dicaments)
PHARMACOCINETIQUEPHARMACODYNAMIQUE
PRESCRIPTIONCOMPLIANCEADHERENCECAPACITES
COMORBIDITEPOLYMEDICATION
RIM
PatientsPatients fragiles et fragiles et mméédicamentsdicaments
Vieillissement Physiologique et ↓ des réserves organiques
Modifications pharmacodynamiques
↓fonctions ↓homéostatiques
Effets 2ndaires
Modifications pharmacocinétiques
Interactions
Compliance ↓Polypathologie Polymédication
Introduction Introduction -- risquesrisques
Patient âgé = patient àrisque– Comorbidités– Polymédication– Modifications des propriétés
PK / PD des médicaments– Peu de données scientifiques
(études cliniques, guidelines)– Troubles cognitifs
Compliance
7
MédicamentsRéserves homéostatiques
Masse MusculaireDénutritionAnorexie
Equilibre/ Chutesdiff. Cognitives / confusion
AVJi….
Fragilité
Vieillissement physiologique et Vieillissement physiologique et mméédicamentsdicaments
Pharmacocinétique– Proportion de graisse augmente– Espace hydrique diminue– Liaison protéique diminue– Modifications importantes du métabolisme
hépatique– Réduction majeure de la clairance rénale
Pharmacodynamique– SNC, Mécanismes cholinergiques
Réserve homeostatique réduite
PHARMACOCINETIQUEPHARMACOCINETIQUE
AbsorptionDistributionMétabolisationTransportMétabolisationElimination
Plas
ma
conc
entr
atio
n (n
o un
its)
0
20
40
60
80
100
100% 67% 33%
Free drug concentrationDrug bound to album inTotal drug concentration
Binding capacityTotal concentration 100 70 40Free fraction 10% 14% 25%
Liaison protLiaison protééique et taux plasmatique ique et taux plasmatique librelibre
Composition corporelle et âgeComposition corporelle et âge
30 ans 70 ans
Eau totale 55% 45%Graisse 15% 30%
BMI idéal 22 25
Influence of age on dose of warfarin Influence of age on dose of warfarin
Age (y)50 55 60 65 70 75 80 85 90
Live
r vol
ume
(mL)
0
400
800
1200
1600
Age (y)50 55 60 65 70 75 80 85 90
War
farin
(mg/
wee
k)0
10
20
30
40
50
Wynne H et al. Br J Clin Pharmacol 1995;40:203-207
Half-life
Age (years)0 20 40 60 80
min
utes
0
20
40
60
80
100
120
Clearance
Age (years)0 20 40 60 80
mL/
min
ute
0
10
20
30
40
50
Volume of distribution
Age (years)0 20 40 60 80
L/kg
0.0
0.4
0.8
1.2
1.6
2.0
Klotz U et al. J Clin Invest 1975;55:347-359
Effect of age on diazepam Effect of age on diazepam metabolismmetabolism
Seru
m c
reat
inin
e ( µ
mol
/L)
020
80
90
100
110
120
130
140
Ren
al e
xcre
tion
of c
reat
inin
e( µ
mol
/kg/
24 h
)
0
50
100
150
200
250
Cre
atin
ine
clea
ranc
e (m
L/m
in)
0
20
40
60
80
100
120
20-29 30-39 40-49 50-59 60-6970-7980-89 90-99
Kidney function and ageKidney function and age
Epstein M. Federation Proceedings 1979;38:168-172
Elimination Elimination rréénalenale: : éévaluationvaluation de de la la clairanceclairance par la par la formuleformule de de
COCKROFTCOCKROFT
(140 - âge) x poids-----------------------
72 x créat.= …. ml/minx 0.85 pour F
Time (hours)0 1 2 3 4 5 6 7 8
Plas
ma
conc
entr
atio
n (n
g/m
L)
0
30
60
90
120
150
Plasma concentration-time curve after 40 mg p.o. Geriatric patients (n=9, age 77+2 y)Young adults (n=9, age 27 + 2 y)
Castleden CM et al. Br J Clin Pharmacol 1975;2:303-306
AgeAge--dependent metabolism of dependent metabolism of propronalolpropronalol
Adverse Drug EventsAdverse Drug Events
40% of nursing home residents receive one or more inappropriate drug1
14% of community-residing elderly (75 years and older) receive at least one inappropriate drug2
1. Beers MH et al. Inappropriate Medication Prescribing in Skilled Nursing Facilities. Ann Intern Med. 1992;117:684-92. Stuck AE et al. Inappropriate Medication Use in Community-Residing Older Persons. Arch Intern Med 1994;154:2195-22003. Carbonin P et al. Is Age an Independent Risk Factor of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Medical Patients. JAGS 1991;39:1093-9
The only statistically proven risk factor for Adverse Drug Events is the number of medications consumed by the patient
number of drugs0 - 5 6 - 10 11 - 15 16 - 20
% of patientswith side effects
0
10
20
30
40
50
60
70
80
May FE et al. Clin Pharmacol Ther 1977;22:322-328
Relationship between number Relationship between number of drugs and side effectsof drugs and side effects
Risk of Risk of polypharmacypolypharmacy: ADR: ADRField Arch Field Arch IntInt Med 2001;161:1629Med 2001;161:1629--16341634
N. drugs OR< 5 15-6 27-8 2.8> 8 3.3
drugs ORAB 4aPsy 3,2aDep 1,5Nutr. 0,4
Compliance:Compliance: PolypharmacyPolypharmacy
• Compliance With Medication Regimens According to theNumber of Prescribed Drugs
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
1 2 3 4 5 >6Number of Drugs
Percentcompliance
DDéépendance pour gpendance pour géérer ses rer ses mméédicamentsdicaments((iADLiADL «« DDééclicclic »»))
Autonomes 73%
Aide 15%
Dépendants 12%
Elderly heart failure patients with drugElderly heart failure patients with drug--induced serious induced serious hyperkalemiahyperkalemia.. ((VanpeeVanpee D, Swine Ch. Aging D, Swine Ch. Aging ClinClin Exp Res 2000Exp Res 2000; 12: 315; 12: 315--319)319)
N° âge S M K Sp* ACE Cr Cl (s)
1 86 F w 6,9 100 c 75 1,9 18 (35)2 89 F OAP 9,2 50 l 10 1,8 19 (30)3 85 M Ch,F 6,9 100 l 10 2,1 29 (55)4.1 86 M w 6,3 100 l 20 2,1 35 (45)4.2 « « Ch 9,6 100 l 20 3,0 17 (30)4.3 « « w 7,6 50 l 10 2,7 21 (35)
*spironolactone
SPIRONOLACTONEet CHF
NEJM 2004; 351:543-51
NSAIDNSAID ’’s and s and HeartHeart failurefailureConsumptionConsumption of of NSAIDNSAID’’ss and the and the developmentdevelopment of congestive of congestive heartheartfailurefailure in in elderlyelderly patients: an patients: an unrecognizedunrecognized healthhealth problemproblem. . ArchArch
Int Med 2000; 160: 777Int Med 2000; 160: 777--784784..OR
NSAID in the week (all) 2.1 (1.2-3.3)NSAID in the week (1st ep.) 2.8 (1.5-5.1)NSAID 1st ep. and heart dis. 10.5 (2.5-44.9) NSAID no heart dis. 1,6 (0,7-3.7) nsNSAID dose relationship 7,5 (2.0-27.6)
RAIRAI
BZD anxiolytiques: BZD anxiolytiques: pharmacocinpharmacocinéétiquetique
nom générique marque doses dosage/jour t1/2 en h élimination
clothiazepam Clozan 5-10mg 10 à 15mg 3-4h F(u)oxazepam Seresta 15-50mg 15 à 60mg 4-15h (u)temazepam Levanxol 5-10mg 10 à 20mg 5-15h F(u)cloxazolam Akton 1-2mg 1 à 6mg 7-11h ?lorazepam Temesta 1-2,5mg 2 à 5mg 8-24h (u)alprazolam Xanax 0,5-1 mg 2 à 6mg 12-15h F(u)clobazepam Frisium 10,20mg 10 à 30mg 15-50h F(u)bromazepam Lexotan 3,6,12mg 4,5 à 18mg 20-26h F(u)clonazepam Rivotril 0,5-2mg 0,5 à 4mg 20-40h F(u)clorazepate Tranxène 5-50mg 5 à 40mg 40-100h F(u)diazepam Valium 2,5-10mg 5 à 30mg 40-100h F(u)ketazolam Unakalm 15-45mg 15 à 30mg 40-100h F(u)prazepam Lysanxia 10-40mg 20 à 30mg 40-120h F(u)
Conditions associated with drugs Conditions associated with drugs underuseunderuse in elderlyin elderly
Pain controlBlood pressure AnticoagulantsAntidepressantsHeart failureDementiaOsteoporosis
Pharmacological treatment of painPharmacological treatment of painin old cancer patients in NHin old cancer patients in NH
05
10152025303540
Noanalgesia
Level 1 Level 2 Level 3
65-74 years75-85 years85 + years
Patie
nts,
%
Level 1 No narcotics Level 2 Weak opioids Level 3 Morphine or like
Bernabei et al. Bernabei et al. JAMA JAMA 1998; 279: 18771998; 279: 1877--18821882
MESSAGESMESSAGES
Penser d’abord: médicament?Réduire: dose, prises, nombre, duréeRéévaluer les traitementsEmployer ce qui est efficace (EBM)Respecter la valeur symboliqueImaginer d’autres réponses (non Ph.)
Organ Systems Affected by Organ Systems Affected by Adverse Drug ReactionsAdverse Drug Reactions
40%
27%
17%
9% 4% 1%1%1%
CardiovascularCNSGIEndocrineImmuneBloodPulmonaryRenal
PsychotropesPsychotropes et chutes et chutes ““DDééclicclic””
R.R.Antidépresseurs 3
Benzodiazépines 2
Neuroleptiques 1
PrincipauxPrincipaux effetseffets indindéésirablessirables en en ggéériatrieriatrieAnémie oesophagite AINS
Malaise hypoglycémie ADOMvts. an. Diskynésies neurolept.Délire halluc. vis. LévodopaRigidité extrapyramidale neurolept.Arythmie hyperkaliémie, IR IEC + spir.Chutes …. ….Delirium …. ….