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Diseminación de Intervenciones Informadas Basadas en Evidencia

Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston

AIDS United

Programas Especiales de Importancia Nacional de la Administración de Recursos y Servicios de Salud

(HRSA)

Integración del Tratamiento de

Buprenorfina para el Trastorno

de Uso de Opiáceos en el

Cuidado Primario del VIH

Integración del Tratamiento de Buprenorfina para el Trastorno de Uso de Opiáceos en el Cuidado

Primario del VIH Página 1

Tabla de Contenido

Trasfondo ............................................................................................................................................................................................ 2

Información general sobre el tratamiento de buprenorfina .................................................................................................... 2

Cómo usar esta guía ....................................................................................................................................................................... 3

Actividades pre-implantación ........................................................................................................................................................... 4

Contratar o identificar miembros del equipo de intervención:............................................................................................... 4

Selección y evaluación de pacientes para tratamiento .................................................................................................................. 7

Preparación de pacientes para el tratamiento................................................................................................................................. 9

Iniciación, estabilización y mantenimiento de pacientes ............................................................................................................10

Inducción en el hogar ................................................................................................................................................................11

Inducción en la oficina ...............................................................................................................................................................12

Visitas de estabilización ............................................................................................................................................................13

Visitas de mantenimiento .........................................................................................................................................................14

Consejería .....................................................................................................................................................................................15

Transición de pacientes al cuidado habitual .................................................................................................................................15

Integración de la intervención en la clínica ...............................................................................................................................16

Apéndice A: Modelo lógico .....................................................................................................................................................18

Apéndice B: Plan de dotación de personal y descripciones del empleo ........................................................................20

Apéndice C: Descripción de la Integración del Tratamiento de Buprenorfina para el Trastorno de Uso de Opiáceos en la Intervención de Cuidado Primario del VIH: ..............................................................................................28

Apéndice D: Hoja de trabajo para los criterios del DSM-V Diagnóstico de Trastorno de Uso de Opiáceos ..........37

Apéndice E: Criterios del DSM-V para el trastorno de uso de sustancias .....................................................................38

Apéndice F: Acuerdo de tratamiento de buprenorfina .....................................................................................................40

Apéndice G: Protocolo para la inducción en el hogar ........................................................................................................44

Apéndice H: Escala Clínica de Abstinencia de Opiáceos (COWS) ....................................................................................45

Apéndice I: Materiales impresos para pacientes ................................................................................................................49

Apéndice J: Recursos adicionales ............................................................................................................................................50



Trasfondo

En los Estados Unidos, contraer VIH a través del uso intravenoso de drogas, ya sea directamente o a través del contacto sexual con una persona que se inyecta drogas, es responsable de más de una tercera parte de los casos estimados de SIDA desde que comenzó la epidemia del SIDA, y del 9% de las infecciones nuevas estimadas1. El trastorno de uso de opiáceos sin tratar es problemático, en particular porque la conducta de inyectarse está asociada con aumento en el riesgo de transmisión del VIH, ya que interfiere con el cumplimiento con el tratamiento antirretroviral2,3,4,5,6,7,8 e impide la supresión viral del VIH9,10,11,12,13. El brote devastador de más de 180 infecciones de VIH diagnosticadas en 2015 en el área rural del sudeste de Indiana entre personas que se inyectaban oximorfona, es un ejemplo de la forma en la que el uso intravenoso de drogas puede ser uno de los factores desencadenantes principales de epidemias localizadas14,. En años recientes, el aumento dramático en las sobredosis mortales relacionadas con el uso de opiáceos y las infecciones agudas de hepatitis C15,16 recalca la necesidad urgente de identificar y tratar el trastorno de uso de opiáceos en personas que viven con VIH (PLWH) y las que corren riesgo de infección de VIH. En enero de 2016, los CDC informaron que desde el año 2000, ha habido un aumento de 200% en la tasa de muertes relacionadas con sobredosis de opiáceos17. El uso de opiáceos se puede tratar con farmacoterapias aprobadas por la FDA. La buprenorfina es una de esas opciones de tratamiento, que puede administrarse en la oficina de cuidado primario. Para las personas que viven con VIH/SIDA (PLWH), el tratamiento de buprenorfina administrado en las oficinas de las clínicas de VIH está asociado con disminución en el uso de opiáceos, aumento en el uso de terapia antirretroviral, mejor calidad de cuidado del VIH y mejor calidad de vida18,19,20,21.

Información general sobre el tratamiento de buprenorfina

La buprenorfina, un agonista parcial opiáceo, fue aprobada por la FDA en 2002 para el tratamiento de la dependencia de opiáceos. A tenor con la Ley de Tratamiento para la Adicción a Drogas de 2000, los médicos que han completado una capacitación requerida de 8 horas y recibido una exención especial, pueden recetar buprenorfina fuera del Programa de Tratamiento Narcótico (NTP). En la actualidad la buprenorfina está disponible en dos preparaciones sublinguales. Una está compuesta de clorhidrato de buprenorfina. La otra es una tableta o película combinada compuesta de clorhidrato de buprenorfina y clorhidrato de naloxona. La naloxona no se absorbe por vía sublingual y el uso de la tableta combinada disminuye el riesgo de desviación, inyección y sobredosis mortal. La única indicación para el uso del monoproducto de buprenorfina es el embarazo y la alergia a la naloxona. Debido a que la buprenorfina actúa como un agonista parcial en los receptores µ (mu) opiáceo, puede precipitar la abstinencia de opiáceos en un paciente que ha usado opiáceos recientemente. No se debe iniciar el proceso de inducción de buprenorfina en pacientes que tienen opiáceos en su sistema. La duración de tiempo que los opiáceos pueden permanecer en el sistema de un paciente depende de las propiedades farmacológicas específica del opiáceo y de la función hepática del paciente (debido a que los opiáceos se metabolizan a través del hígado). Por lo general, si los pacientes han usado un opiáceo de acción corta, como heroína, esta permanecerá en su sistema un máximo de 6 a 8 horas o, si usaron un opiáceo de acción prolongada, como metadona, esta puede permanecer en el sistema de 24 horas hasta varios días. Se debe iniciar a los pacientes en buprenorfina solo si muestran señales objetivas de abstinencia de opiáceos (a menos que no los hayan usado, por lo menos, durante varios días).

Integración del Tratamiento de Buprenorfina para el Trastorno de Uso de Opiáceos en el

Cuidado Primario del VIH Página 3

Antes de obtener el historial y realizar un examen físico, uno debe confirmar que el paciente es adecuado para el tratamiento de buprenorfina, incluido tener un diagnóstico de trastorno de uso de opiáceos. Se recomienda una fase de iniciación comenzando con una dosis baja de buprenorfina, seguida de aumentos de dosis durante varios días para minimizar la probabilidad de abstinencia precipitada de opiáceos. Después de la iniciación, se puede usar la buprenorfina una o dos veces al día. Una vez se determina la dosis estable de buprenorfina, se puede mantener una dosis terapéutica durante un periodo estable de tiempo.

Cómo usar esta guía

Hay tres recursos principales que facilitarán la implantación exitosa de esta intervención. El Centro de Implantación y Asistencia Tecnológica (ITAC) de AIDS United, el Centro de Diseminación y Evaluación (DEC) de la Universidad de Boston y la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) han colaborado para crear lo siguiente: 1. Manual de Capacitación 2. Manual de Implantación 3. Protocolo de Evaluación El Manual de Implantación es la directriz para el proceso de implantación. Sigue el modelo lógico de la intervención (Apéndice A) y el plan de trabajo de 3 años (Apéndice C). Este manual complementa la capacitación provista por el ITAC y su propósito no es sustituir ninguno de los componentes de la capacitación provistos por el ITAC. Si su centro considera que necesita capacitación adicional en algún contenido o actividad abordados en este manual, comuníquese con el ITAC:

Erin Nortrup [email protected] (202) 408-4848, ext 259

Marlene Clarke [email protected] (202) 408-4848, ext 218

Hannah Bryant [email protected] (202) 408-4848, ext 261

El protocolo de evaluación incluye todas las actividades, protocolos y herramientas. Para toda pregunta relacionada con la evaluación o la necesidad de ayuda técnica, comuníquese con el DEC:

Jane Fox [email protected] (617) 638-1937

Alexis Marbach [email protected] (617) 414-1411

mailto:[email protected]







Actividades pre-implantación

Lo que sigue son requisitos de programación que hay que atender antes de comenzar la implantación:

Evaluar los sistemas internos y externos de la clínica:

1. Los administradores de la clínica evaluarán el espacio de la clínica e identificarán un espacio seguro para llevar a cabo las actividades de intervención.

2. El administrador de la clínica trabajará con el equipo de intervención para obtener toda la tecnología necesaria para la intervención (tableta, computadora/ordenador portátil, etc.) y la capacidad de contar con Internet seguro en todos los lugares donde se podrían introducir datos.

3. Los miembros del equipo de intervención establecerán relaciones (o fortalecerán las existentes) con los proveedores de tratamiento de salud mental y uso de sustancias (en el centro o en la comunidad).

a. Crearán un Memorando de Entendimiento (MOU) para los referidos de pacientes que necesitan servicios más intensivos para obtener medicamentos contra la adicción con un proceso acordado y un plazo de tiempo definido para los referidos de citas.

b. Establecerán redes comunitarias de referidos con organizaciones que proveen los siguientes servicios: consejería, grupos de apoyo mutuo, manejo de la abstinencia, capacitación vocacional, tratamiento de metadona, tratamiento ambulatorio intensivo y tratamiento residencial.

4. La administración de la clínica determinará y documentará las tarifas, planes de pago y políticas, incluidos los tipos de seguro que se aceptarán y si solicitar o no a programas de apoyo a pacientes. La administración de la clínica identificará a la persona del personal que estará a cargo de atender los problemas relacionados con las autorizaciones del seguro.

5. Los miembros del equipo de intervención asegurarán que los pacientes tengan acceso sostenible a la buprenorfina. A fin de lograrlo, el equipo de intervención establecerá relaciones de trabajo con la farmacia del centro o de la comunidad a cargo de despachar los medicamentos y trabajará con los asesores de beneficios para obtener cubierta para el tratamiento farmacológico de opiáceos. El equipo de intervención trabajará con la farmacia para garantizar que la farmacia puede suplir las diversas formulaciones sublinguales de buprenorfina (a menos que la paciente también esté embarazada, la mayoría de los pacientes recibirá una formulación combinada de buprenorfina y naloxona en tabletas o película).

Contratar o identificar miembros del equipo de intervención:

1. La administración de la clínica contratará o identificará miembros del equipo de intervención, incluidos 2 proveedores que recetan, 1 coordinador clínico y un administrador de datos (utilizando las descripciones de trabajo y el plan de dotación de personal en el Apéndice B).

2. Los médicos que recetan buprenorfina identificarán y tendrán acceso a un asesor médico, definido como otro profesional de la salud con conocimiento experto y experiencia práctica en el tratamiento de buprenorfina. Lo ideal sería que este asesor tuviera una práctica de buprenorfina en la misma red de salud o ubicación geográfica y que pudiera reunirse todos los meses para discusiones de casos. También se exhortará a los médicos que recetan de la clínica a participar en el Sistema de Apoyo Clínico a Médicos para el Tratamiento Asistido por Medicamentos (PCSS-MAT, por sus siglas en inglés), un programa nacional de capacitación y asesoría.

a. Para encontrar un asesor o para más información sobre asesoría, visite www.pcssb.org o http://ceitraining.org/bupren/. Para chatear con otros médicos aprobados por el DATA-waiver, inscríbase sin costo en la página en línea de discusión clínica sobre la buprenorfina patrocinada por la Administración de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA) en http://bup-webboard.samhsa.gov/login.asp?target=default.asp

http://www.pcssb.org/

http://ceitraining.org/bupren/

http://bup-webboard.samhsa.gov/login.asp?target=default.asp

http://bup-webboard.samhsa.gov/login.asp?target=default.asp



3. Los miembros del equipo de intervención participarán en todas las capacitaciones relacionadas con la intervención, la implantación y los factores contextuales relacionados con esta población de pacientes provistas por el ITAC.

4. Los miembros del equipo de intervención participarán en todas las capacitaciones relacionadas con los métodos, herramientas y protocolos de la recopilación de datos provistos por el DEC.

5. Los proveedores participarán en todas las capacitaciones necesarias para recibir la exención para la prescripción de buprenorfina.

6. En el segundo año de la intervención, los proveedores presentarán una solicitud a la Administración para el Control de Drogas (DEA) para tratar pacientes adicionales.

7. El coordinador clínico completará una capacitación en línea no específica de buprenorfina (identificada por el ITAC).

Desarrollar, revisar e implantar los protocolos y materiales necesarios:

1. Los miembros del equipo de intervención revisarán las siguientes guías clínicas provistas en la fase de implantación de este manual que correspondan a: 1) la estabilidad y experiencia del paciente y 2) las destrezas y confiabilidad del proveedor y harán cualquier adición necesaria:

a. Selección y evaluación inicial del paciente b. Preparación de pacientes para el tratamiento c. Iniciación y estabilización del tratamiento d. Tratamiento de mantenimiento y monitoreo e. Intensificación del tratamiento centrado en el paciente (es decir, visitas más frecuentes, más

consejería, referidos a otros programas de tratamiento ambulatorios de drogas) f. Fracaso del tratamiento y/o transferencia del cuidado g. Reiniciación del tratamiento después de haberlo abandonado

2. Los miembros del equipo de intervención crearán procedimientos que cumplan con los mandatos federales sobre las prácticas de mantenimiento de registros. Esto incluye llevar y mantener un registro de pacientes para cada médico que receta, garantizar el almacenamiento seguro del récord médico y mantener registros para las visitas de la Administración para el Control de Drogas (DEA).

3. Los miembros del equipo de intervención crearán protocolos para los proveedores mediante sistemas de contestación de llamadas y sistema de respaldo para cuidado y apoyo usados para contestar preguntas relacionadas con el manejo del cuidado fuera de las horas laborables de la clínica. Por ejemplo, ¿tienen actualmente todos los pacientes de la clínica acceso a un proveedor de servicios de VIH durante las horas laborables de la clínica y a través de un servicio de contestador automático de llamadas durante la noche y los fines de semana? ¿Sabe ese proveedor cómo manejar los pacientes que reciben buprenorfina para el tratamiento del trastorno de uso de opiáceos? De no ser así, ¿sabe este proveedor cómo contactar al proveedor de buprenorfina en guardia?

4. El equipo de intervención desarrollará un protocolo para los referidos en la comunidad local de cuidado de la salud, a fin de que el equipo de intervención pueda referir pacientes que necesitan niveles suplementarios o mayores de cuidado y/o tratamiento para los trastornos comórbidos de uso de sustancias y de salud mental. Los ejemplos de este tipo de cuidado incluyen consejería, grupos de apoyo mutuo, manejo de la abstinencia, tratamiento de metadona, tratamiento ambulatorio intensivo, intervenciones para el manejo de crisis y tratamiento residencial.

5. El equipo de intervención implantará políticas que aborden los problemas de seguridad y límites para proteger tanto al equipo de intervención como al personal de la clínica.

6. El equipo de intervención desarrollará un protocolo para aceptar los referidos (internos y externos) para recibir tratamiento de buprenorfina. Los protocolos se basarán en los siguientes criterios:

Criterios de inclusión (los pacientes tienen que satisfacer TODOS los requisitos para ser elegibles)



VIH positivo(a)

Ser elegibles para cuidado primario en el centro de intervención

Tener un diagnóstico de trastorno de uso de opiáceos según determinado por los criterios del DSM-5 y deseos de recibir farmacoterapia para dicho trastorno

Estar recibiendo actualmente cuidado primario (o estar dispuesto(a) a comenzar a recibir cuidado primario) en el centro de intervención

Tener > 18 años o ser un menor emancipado que pueda dar su consentimiento para recibir tratamiento para el uso de sustancias

Se recomienda que las pacientes mujeres que reciben buprenorfina usen un método anticonceptivo adecuado (pastillas, dispositivo intrauterino (IUD), condones con espermicida, abstinencia, etc.)

Poder cumplir con las políticas del programa de tratamiento de buprenorfina.

Criterios de exclusión (los pacientes que satisfagan CUALQUIERA de estos criterios no son elegibles)

Disfunción hepática severa, por ejemplo, AST y/o ALT ≥ 5 veces por encima del límite superior normal

Criterios del DSM-5 para el trastorno de uso de benzodiazepinas

Criterios del DSM-5 para el trastorno de uso de alcohol

Ideación activa de suicidio

Discapacidad psiquiátrica que afecta la capacidad de proveer un consentimiento informado para tomar decisiones relacionadas con su cuidado (demencia, delirio, psicosis activa)

Dosis analgésicas de metadona u opiáceos que sobrepasan los niveles que permiten la transición segura a la buprenorfina (metadona >30-60 mg)

Pacientes con síndrome de dolor agudo o crónico que requieren uso crónico de analgésicos opiáceos

Paciente tiene problemas médicos graves/no controlados/no tratados (hipertensión, insuficiencia hepática, asma, diabetes, etc.)

Paciente requiere un nivel mayor de cuidado del que se puede ofrecer en la clínica de VIH (p.ej., programa de mantenimiento de metadona o para enfermedad mental por adicción a químicos [MICA])

Paciente tiene una alergia/hipersensibilidad conocida a la buprenorfina o a la naloxona Los proveedores de cuidado primario u otro tipo de proveedor de la clínica pueden identificar a los pacientes elegibles y referirlos(as) para evaluación y tratamiento en la clínica. Los pacientes también pueden auto-referirse o ser referidos por cualquier otro proveedor comunitario. Mediante el uso del protocolo de referidos desarrollado por su clínica en la fase de pre-implantación, un miembro del equipo clínico (identificado anteriormente en el protocolo de referidos) contactará al paciente y hará una cita para que el paciente se reúna con el proveedor que receta para una evaluación.

7. El equipo de intervención revisará los materiales educativos existentes para paciente a los que se hace referencia en este manual de implantación y hará cualquier adición necesaria específica de la clínica.

Preparación para la evaluación

1. El equipo de intervención obtendrá la aprobación de la Junta Revisora Institucional (IRB) para participar en un estudio de evaluación multicéntrica. Todos los miembros del equipo de intervención tienen que completar la capacitación para la protección de sujetos humanos en una investigación/estudio.



Establecer la comunicación entre el equipo de intervención

A lo largo de la implantación de la intervención de Integración del Tratamiento de Buprenorfina para el Trastorno de Uso de Opiáceos en el Cuidado Primario del VIH:

1. El equipo de intervención (los proveedores que recetan, el coordinador clínico y el administrador de datos) se reunirá semanalmente para las conferencias de casos.

2. El coordinador clínico recibirá supervisión semanal del proveedor que receta. 3. Los médicos que recetan se reunirán con sus asesores clínicos mensualmente. 4. El equipo de intervención se reunirá de manera consecuente con el ITAC y el DEC.

Selección y evaluación de pacientes para tratamiento

Los objetivos del proceso de evaluación son determinar la elegibilidad clínica del paciente para el tratamiento de buprenorfina, proveer la base para un plan de tratamiento y establecer una medida inicial para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento. El equipo de intervención utilizará el protocolo establecido en la fase de pre-implantación para determinar si el paciente satisface los criterios clínicos de elegibilidad. El equipo determinará, junto con el paciente, si los beneficios potenciales del tratamiento de buprenorfina (mejorar los resultados de salud, reducir el riesgo de transmisión) superan cualquier riesgo potencial (sobredosis, desviación) para el paciente o la comunidad. Los componentes de la evaluación del paciente, realizada por el equipo de tratamiento, incluirá un encuentro

clínico inicial para:

1. Establecer el diagnóstico de trastorno de uso de opiáceos, incluidas duración y severidad del uso de opiáceos.

2. Discutir el uso actual de opiáceos y los patrones, incluidos el nivel de tolerancia, intentos anteriores para dejar de usarlos, experiencias previas con el tratamiento de agonistas opiáceos, naturaleza y severidad de los síntomas de abstinencia de opiáceos, última vez que los usó, historial de sobredosis y condición actual de abstinencia (Apéndice D).

a. Documentar los síntomas de abstinencia de opiáceos usando la Escala Clínica de Abstinencia de Opiáceos (COWS).

b. Observar posible intoxicación por sustancias, incluidos, pero sin limitarse a, olor a alcohol, nistagmo, prueba de Romber positiva, desinhibición del paciente u otro estado mental alterado.

c. Documentar las secuelas del uso de drogas o de inyectarse, incluidas marcas de pinchazos, abscesos y celulitis.

3. Documentar el uso del paciente de otras sustancias, incluidos tabaco, alcohol, benzodiacepinas y otros fármacos.

a. Hábito actual de uso de opiáceos, incluidos tipo de opiáceo, método de administración, frecuencia de uso, última vez que los usó

b. Revisar el uso de alcohol, sedantes y otras sustancias. Se ha asociado el uso caótico de alcohol y sedantes (p.ej., benzodiacepinas) en combinación con la inyección de tabletas pulverizadas de buprenorfina con sobredosis de opiáceos. Se recomienda el uso de la formulación combinada de buprenorfina/naloxona para disuadir esta práctica.

c. Repasar las experiencias previas de tratamiento, incluidos la respuesta del paciente al tratamiento, los efectos secundarios y la eficacia observada.

d. Nota: Puede encontrar los Códigos de Diagnóstico del DSM-5 relacionados con el Trastorno de Uso de Opiáceos aquí: http://www.buppractice.com/printpdf/2633

4. Identificar pacientes que necesitan supervisión médica para el manejo de la abstinencia de alcohol, benzodiacepinas u otros sedantes antes de iniciar el tratamiento de buprenorfina.

http://www.buppractice.com/printpdf/2633



5. Identificar las condiciones médicas comórbidas y los trastornos psiquiátricos y determinar cómo, cuándo y dónde se atenderán.

a. Enfermedad hepática: Los pacientes con cirrosis descompensada pueden requerir monitoreo de cerca. Véase a continuación con respecto al AST/ALT.

b. Síndromes de dolor: La buprenorfina tiene propiedades analgésicas, pero no puede usarse en pacientes con síndromes de dolor agudo o crónico que requieren dosis altas de agonistas puros opiáceos (p.ej., morfina, metadona, oxicodona, fentanilo, hidromorfona).

c. Los medicamentos metabolizados por el sistema del citocromo P450 3A4, p. ej., muchos medicamentos antirretrovirales para el VIH y para problemas psiquiátricos; los inhibidores del citocromo 3A4 pueden aumentar las concentraciones de buprenorfina en la sangre y causar síntomas de exceso de opiáceo. Por ejemplo, los pacientes que reciben regímenes potenciados con ritonavir, en particular, atazanavir potenciado con ritonavir, requieren un ajuste descendente de la dosis de buprenorfina, aunque esto no es muy común.

d. ALT, AST—los resultados 5 veces por encima del límite superior normal pueden aumentar el riesgo de hepatitis inducida por buprenorfina; se debe retrasar el tratamiento de buprenorfina hasta que se haya resuelto la elevación de las aminotransferas.

a. Prueba de drogas en orina: Prever evaluaciones toxicológicas positivas a opiáceos en orina. Esto puede ayudar a informar al equipo sobre el uso de otras sustancias.

b. Prueba de embarazo (gonadotropina coriónica humana (HCG) en la sangre o la orina) en un periodo de 72 horas para pacientes mujeres en edad de concebir. Evaluar y documentar un método anticonceptivo efectivo para las pacientes mujeres en edad de concebir (si la paciente usa uno).

6. Evaluar para presencia de enfermedades contagiosas (p.ej., hepatitis viral, tuberculosis, sífilis) y manejarlas según indicado clínicamente.

7. Evaluar el acceso del paciente a apoyo social, familia, amigos, empleo, vivienda, finanzas y asistencia legal. 8. Determinar cuán preparados están los pacientes para participar en el tratamiento y las metas que quieren

lograr con el mismo. 9. Identificar cómo se cubrirá el tratamiento de buprenorfina (a base individual). 10. Proveer educación al paciente sobre naloxona (materiales disponibles en prescribetoprevent.org). 11. Después de completar la evaluación inicial, el coordinador clínico explicará la intervención (incluido el rol del

médico y el coordinador clínico). 12. El coordinador clínico explicará la evaluación multicéntrica al paciente y le preguntará si desea participar.

Esto debe hacerse lo más rápido posible para evitar demoras en el tratamiento. a. Si el paciente desea participar en la evaluación multicéntrica, el coordinador clínico programará una cita

para que se reúna con el administrador de datos para inscribirse en la evaluación multicéntrica. Lo ideal sería que la reunión con el administrador de datos ocurriera ese mismo día. De no ser posible, la reunión entre el administrador de datos y el paciente tiene que ocurrir en un periodo de 7 días después de la reunión inicial entre el coordinador clínico y el paciente.

i. Si el paciente desea participar en la evaluación multicéntrica, el administrador de datos aceptará al paciente en la evaluación y administrará la encuesta inicial (el manejador de datos debe remitirse al protocolo de evaluación para las instrucciones específicas sobre cómo administrar la encuesta inicial).

ii. El administrador de datos explicará el procedimiento para abandonar la intervención y/o la evaluación:

1. Si el paciente decide abandonar la evaluación multicéntrica: El paciente tiene que informarlo a un miembro del personal quien a su vez tiene que informarlo al administrador de datos y al coordinador clínico. El paciente puede continuar inscrito en la intervención después de descontinuar su participación en la evaluación multicéntrica.



2. Si el paciente decide abandonar la intervención: El paciente tiene que informarlo a un miembro del personal quien a su vez tiene que informarlo al coordinador clínico. El paciente puede continuar inscrito en la evaluación multicéntrica, incluso después de descontinuar su participación en la intervención.

iii. Si el paciente decide que no desea participar en la evaluación multicéntrica, el coordinador clínico le explicará sus opciones de cuidado (recibir el tratamiento de buprenorfina, cuidado habitual u otro programa ofrecido en la clínica). El coordinador clínico completará el formulario para documentar la razón(es) del paciente para rechazar la participación y qué cuidado recibirá finalmente el paciente. Los datos individuales sin procesar a nivel del paciente de pacientes que rechazan ser parte de la evaluación multicéntrica, no se someterán al DEC (solo se revisarán los datos agregados).

Una vez se acepta al paciente en el estudio y se completa la encuesta inicial, el coordinador clínico preparará al paciente para el tratamiento.

Preparación de pacientes para el tratamiento

El proveedor que receta o el coordinador clínico (el equipo de tratamiento) es la persona a cargo de realizar los pasos para preparar a un paciente para el tratamiento e incluye lo siguiente: 1. Educar al paciente sobre el tratamiento de buprenorfina, incluidos cómo administrar, proteger y desechar

correctamente el medicamento, qué esperar en cada fase del tratamiento y las alternativas al tratamiento de buprenorfina.

El equipo de tratamiento proveerá los siguientes recursos a los pacientes: The Facts About Buprenorphine for Treatment of Opioid Addiction (U.S. Department

of Health and Human Services) http://store.samhsa.gov/shin/content/SMA09-4442/SMA09-4442.pdf

Medication-Assisted Treatment for Opioid Addiction: Fast Facts for Family and Friends (U.S. Department of Health and Human Services) https://store.samhsa.gov/shin/content/SMA09-4443/SMA09-4443.pdf

Puede encontrar información útil para pacientes sobre el tratamiento de buprenorfina y cómo prepararse para la iniciación del tratamiento en el sitio web de la Alianza Nacional de Defensores del Tratamiento de Buprenorfina: http://www.naabt.org/education/what_bt_like.cfm

Los materiales impresos para pacientes se enumeran en el Apéndice I. 2. El equipo de tratamiento trabajará con el paciente para completar un acuerdo de tratamiento que describe

las metas, los riesgos y los beneficios del tratamiento y la relación entre el paciente y el equipo de tratamiento (Apéndice F).

3. El equipo de tratamiento se comunicará con otros proveedores en el círculo de cuidado del paciente sobre el plan de tratamiento, en especial con otros proveedores de tratamientos para el uso de sustancias o salud mental. Esto requerirá firmar una autorización de divulgación de información para el intercambio de información de salud protegida por las regulaciones federales de confidencialidad del 42 CFR Parte 2.

4. El equipo de tratamiento referirá a los pacientes que necesitan supervisión médica para el manejo de abstinencia de alcohol, benzodiacepinas u otros sedantes antes de iniciar el tratamiento de buprenorfina (usando el MOU desarrollado en la fase de pre-implantación.

5. El equipo de tratamiento preparará a los pacientes que no han completado la abstinencia, a alcanzar un estado de leve a moderado de abstinencia de opiáceos el día de la iniciación de la buprenorfina. Los pacientes deben mostrar señales de, por lo menos, abstinencia leve antes de recibir su primera dosis de buprenorfina.

La abstinencia de heroína, por lo general, comienza de 12 a 24 horas después del último uso, alcanza un pico en 2 a 3 días y dura de 5 a 7 días. Se debe suspender el uso de heroína, por lo menos, 12 horas antes de la iniciación de la buprenorfina.

http://store.samhsa.gov/shin/content/SMA09-4442/SMA09-4442.pdf

http://store.samhsa.gov/shin/content/SMA09-4442/SMA09-4442.pdf

https://store.samhsa.gov/shin/content/SMA09-4443/SMA09-4443.pdf

http://www.naabt.org/education/what_bt_like.cfm



La abstinencia de metadona, por lo general, comienza de 1 a 3 días después del último uso, alcanza un pico en 5 a 7 días y dura de 14 a 21 días. Para los pacientes que reciben metadona, se recomienda una disminución progresiva de la dosis a 30mg/día antes de la iniciación de la buprenorfina para reducir el riesgo de abstinencia precipitada de opiáceos. Se debe suspender la administración de metadona, por lo menos, 24 a 48 horas antes de la iniciación de la buprenorfina.

6. En preparación para iniciar el tratamiento y aliviar la molestia, es posible que el equipo de tratamiento desee administrar pequeñas cantidades de medicamentos a fin de proveer de antemano alivio de los síntomas de abstinencia de opiáceos. Además de orientación anticipada, puede que el programa desee administrar o recetar “paquetes de ayuda inicial” (“kick-packs”) o “paquetes de alivio” (“comfort packs”) (p.ej., pequeñas cantidades de medicamentos para proveer alivio de los síntomas de abstinencia de opiáceos).

0.1 a 0.3mg de clonidina por boca cada 4 a 6 horas, cuando sea necesario, para lagrimeo, diaforesis, rinorrea, piloerección;

4mg de loperamida (Immodium) por boca 1 vez al día, cuando sea necesario, luego 2mg por boca, en lo sucesivo, cuando sea necesario, para cada episodio de heces blandas o diarrea; no se debe exceder los 16mg/24horas;

500-1000 mg de acetaminofeno sin receta, cada 4 a 6 horas, 600 mg de ibuprofeno cada 8 horas o 500 mg de naproxeno cada 12 horas, cuando sea necesario, para mialgia o artralgias

Iniciación, estabilización y mantenimiento de pacientes

La meta de la iniciación y estabilización es encontrar la dosis más baja de buprenorfina con la que el paciente pueda descontinuar o reducir marcadamente el uso de otros opiáceos sin experimentar síntomas de abstinencia, efectos secundarios significativos o ansias intensas de consimirlos. Una vez se logra una dosis estable de buprenorfina, los pacientes entran a la fase de mantenimiento del tratamiento.

Los pacientes clínicamente adecuados estarán ya preparados para el tratamiento (descrito anteriormente) y presentes para la iniciación del tratamiento en un estado libre de opiáceos para reducir el riesgo de abstinencia precipitada. El día de iniciación del tratamiento, el paciente debe mostrar señales de, por lo menos, abstinencia leve (COWS > 5) antes de recibir su primera dosis de buprenorfina.

El equipo de tratamiento debe determinar si ofrecer iniciar el tratamiento en el hogar y/o la oficina y revisar los protocolos para cada uno de estos entornos (y hacer cualquier adición específica de la clínica). Los factores que se deben tomar en consideración al decidir entre la inducción en el hogar o en la oficina incluyen:

a. Experiencia del proveedor y el paciente con la iniciación del tratamiento de buprenorfina: Los pacientes que tienen experiencia previa con buprenorfina tienden a tener mejores resultados que los que no tienen experiencia con el fármaco y pueden ser más adecuados para inducciones en el hogar.

b. Los pacientes que han usado buprenorfina anteriormente y están familiarizados con su farmacodinámica, conocen sus síntomas de abstinencia/ansias intensas y han demostrado comodidad y destrezas para comenzar el medicamento sin observación clínica, son buenos candidatos para inducciones en el hogar. Es ideal que estos pacientes tengan acceso telefónico a proveedores para consejos y/u orientación con la inducción, de ser necesario.

c. La capacidad del paciente de tolerar los síntomas de abstinencia de opiáceos: Es posible que los pacientes que están muy preocupados o ansiosos por los síntomas de abstinencia de opiáceos deseen experimentar los síntomas de abstinencia y recibir la inducción en una clínica donde puedan ser observados. A menudo, los pacientes con ansiedad subyacente pueden tener dificultad para diferenciar entre sus síntomas de ansiedad y los de abstinencia de opiáceos. En este caso, las inducciones en el hogar pueden representar un reto.



d. Los pacientes que están cambiando de metadona a buprenorfina: Estos pacientes pueden tener problemas con la inducción por dos razones:

i. Puede que no hayan experimentado síntomas de abstinencia de opiáceos durante años (debido a que han estado recibiendo tratamiento de metadona por años) y sentir mucho temor o ansiedad de experimentar síntomas de abstinencia.

ii. Debido a que la metadona tiene una acción muy prolongada, estos pacientes corren un riesgo más alto de abstinencia precipitada que los que usan otros opiáceos fuera de metadona. Estos pacientes posiblemente son más adecuados para recibir inducciones en la oficina.

Circunstancias del paciente: Puede que a algunos pacientes se les haga difícil faltar al trabajo varios días cuando se inicia el tratamiento de buprenorfina. Estos pacientes posiblemente se beneficiarían más de la inducción en el hogar, ya que podría hacerse durante el fin de semana.

e. Los pacientes que no tienen teléfono, casa ni vivienda estable se beneficiarían más de la inducción en la oficina.

Inducción en el hogar Para los pacientes que reciben inducciones en el hogar, el equipo de tratamiento debe revisar el kit de inducción en la casa y crear un plan concreto con el paciente para la inducción, estabilización y mantenimiento (Apéndice G).

1. Los medicamentos que por lo general se proveen, incluyen: a. 8/2mg de buprenorfina – Proveer, por lo general, suficiente buprenorfina para que los pacientes

puedan alcanzar una dosis de 16mg al día hasta la próxima visita programada en 3-7 días. b. Medicamentos complementarios para tratar los síntomas de abstinencia, incluidos clonidina,

loperamida y un fármaco antiinflamatorio no esteroide (AINE) (vea la sección X de este documento).

2. El equipo de tratamiento revisará los síntomas que los pacientes experimentarán durante la abstinencia de opiáceos. Se prevé que los pacientes experimenten, por lo menos, 5 de los 13 síntomas enumerados en la Escala Subjetiva de Abstinencia de Opiáceos (SOW) (disponible en: http://www.buppractice.com/node/5775).

3. El equipo de tratamiento repasará lo que los pacientes no deben hacer. Estos incluyen NO usar buprenorfina cuando tienen opiáceos en su sistema (incluidos analgésicos opiáceos o metadona), beber alcohol o usar benzodiacepinas. Además, el paciente NO debe tragar la buprenorfina (debe usarse por vía sublingual) ni perder el medicamento.

4. El equipo de tratamiento repasará cómo tomar buprenorfina por vía sublingual y no por vía oral. Remítase a la fotografía en el kit de inducción en el hogar.

5. El equipo de tratamiento desarrollará un plan concreto de dosificación y el momento oportuno de usar el medicamento. Revisar cuándo los pacientes deben dejar de usar su opiáceo actual y comenzar a usar la buprenorfina. Poner por escrito las dosis y horas aproximadas de uso. Incluir el tiempo que los pacientes deben esperar para reevaluar sus síntomas de abstinencia. Proveer información de contacto para los pacientes si tiene preguntas o problemas.

6. El equipo de tratamiento repasará con los pacientes cómo llevar constancia de la cantidad de medicamento que usan. Repasar con estos cómo deben comenzar el día 2 con la cantidad total de medicamento que usaron durante el día 1. Y comenzar el día 3 con la cantidad total que usaron durante el día 2. Repasar con estos que, por lo general, deben usar un máximo de 16 mg diarios hasta que un proveedor los evalúe más.

g. Recursos para distribuir a los pacientes: “What is Buprenorphine Treatment Like?” De la Alianza Nacional de Defensa del Tratamiento de Buprenorfina (https://www.naabt.org/education/what_bt_like.cfm)

https://www.naabt.org/education/what_bt_like.cfm



Inducción en la oficina El siguiente protocolo de iniciación del tratamiento detalla los procedimientos a usarse en la oficina para evaluar la dependencia física (síntomas de abstinencia) e iniciar y mantener a los pacientes en buprenorfina. Los pacientes ya han sido evaluados para determinar si el tratamiento es adecuado para ellos, incluidos confirmación del diagnóstico de trastorno de uso de opiáceos de moderado a severo y otros criterios clínicos (según descrito anteriormente). Uno de los aspectos más importantes de la visita inicial para la inducción en la oficina es evaluar el nivel de abstinencia de opiáceos que experimenta el paciente.

1. Mediante el uso de la escala COWS, primero documente los síntomas de abstinencia de opiáceos del paciente. ansias intensas de consumir drogas, ansiedad, malestar, dolor, náuseas, golpes de calor o frío.

2. Luego, a base del examen físico, documente las señales de abstinencia del paciente, incluidos excitación autonómica (presión arterial elevada, aumento de la frecuencia cardiaca), midriasis, temblores, agitación, intranquilidad. También, observe la presencia o ausencia de bostezos, rinorrea, piloerección, golpes de calor o frío, diaforesis, lagrimeo, vómitos y fasciculaciones (contracciones involuntarias) musculares. Use la puntuación de la escala COWS para clasificar la abstinencia de opiáceos del paciente como leve, moderada o severa.

a. Los pacientes deben mostrar señales de por lo menos abstinencia leve (COWS > 5) antes de recibir su primera dosis de buprenorfina. Si los pacientes parecen estar intoxicados o no muestran señales de abstinencia, entonces no se debe comenzar el uso de buprenorfina en esta visita. Se debe reprogramar la cita de los pacientes para otra fecha u otro momento y explicarles que necesitan de presentarse cuando estén experimentando, por lo menos, síntomas leves de abstinencia de opiáceos. Se puede hacer una excepción con los pacientes que se han sometido a un proceso de desintoxicación médica (p.ej., programa de desintoxicación ambulatorio) o a una desintoxicación no médica (p.ej., cárcel) y ahora no tiene opiáceos en su sistema, pero tiene ansias intensas de consumir drogas.

3. Además de evaluar la abstinencia de opiáceos, también se debe evaluar al paciente para posible intoxicación por sustancias, incluidos, pero sin limitarse a, olor a alcohol etílico, nistagmo, prueba de Romber positiva, desinhibición del paciente u otro estado mental alterado.

4. Revisar los resultados de laboratorio: Se recolectará una muestra de orina el primer día de la iniciación y se enviará al laboratorio para una prueba toxicológica de rutina o se usará el kit de análisis de diagnóstico inmediato de la clínica. Se puede realizar la prueba con mayor frecuencia, de ser necesario, p.ej., semanalmente durante el periodo de estabilización.

Dosis iniciales de buprenorfina para inducción en la oficina

Los pacientes que se determina tienen, por lo menos, síntomas leves de abstinencia de opiáceos (COWS >5) y que no tienen señales de intoxicación con otras sustancias, deben recibir su dosis inicial de buprenorfina, según descrito a continuación.

1. Para pacientes que muestran síntomas leves de abstinencia, administrar 2 mg de buprenorfina sublingual. Para los que muestran síntomas de moderados a severos de abstinencia, administrar 4 mg de buprenorfina sublingual. La tableta o película sublingual debe disolverse por completo debajo de una lengua húmeda, lo que puede tomar alrededor de 5 a 10 minutos. La mayoría de los pacientes experimentan alivio de los síntomas de abstinencia o reducción de las ansias intensas de consumir drogas durante los primeros 15 a 20 minutos después de usar la tableta o película.

a. Nota: Dependiendo de la formulación recetada en específico, las dosis iniciales de buprenorfina pueden ser porciones de una tableta o película o la tableta o película completa. Debido a posibles problemas con las autorizaciones que muchas compañías aseguradoras requieren, lo más viable sería recetar una tableta o película sublingual de 8 mg. En este caso, es posible que los pacientes tengan que usar ¼ o ½ tableta o película como la dosis inicial.

2. Reevaluar al paciente después de 20 a 30 minutos.



a. Si no hay cambio en los síntomas (no empeoran) o si mejoran un poco, se puede administrar una dosis adicional de 2 a 4 mg de buprenorfina sublingual. Reevaluar al paciente nuevamente en 20 a 30 minutos para alivio de los síntomas. Se puede repetir el proceso de proveer una dosis adicional y reevaluación o se pueden proveer dos dosis adicionales de 4 mg para que el paciente se lleve a su hogar en caso de que por la noche recurran los síntomas de abstinencia o las ansias intensas de consumir drogas. La cantidad total de buprenorfina que generalmente se provee el primer día de dosificación es de 8 a 12 mg.

b. Una exacerbación repentina de los síntomas de abstinencia de opiáceos después de la administración de la buprenorfina, por lo general, es indicio de la presencia de otro opiáceo (agonista puro), lo que se conoce como “abstinencia precipitada”. Discutir y repasar con el paciente la última vez que usó opiáceos. Administrar otros medicamentos en la clínica para el manejo de síntomas y solicitar al paciente que regrese a la clínica el próximo día para reevaluación.

i. 0.1 de clonidina por boca cada 6 horas, cuando sea necesario, para lagrimeo, diaforesis, rinorrea, piloerección;

ii. 4 mg de loperamida (Immodium) por boca 1 vez al día, cuando sea necesario, luego 2mg por boca, en lo sucesivo, cuando sea necesario, para cada episodio de heces blandas o diarrea, no se debe exceder los 16mg/24horas;

iii. 600 mg de ibuprofeno cada 8 horas o 500 mg de naproxeno cada 12 horas, cuando sea necesario, para mialgia o artralgias

2. Los pacientes deben regresar a la clínica en los próximos 1 a 2 días para reevaluación y para ajuste ascendente de la dosis. A algunos pacientes que están bien comprometidos con el cuidado o que tienen experiencia previa con este medicamento, el día de la inducción se les puede suministrar medicamento para una semana y reevaluarse por teléfono durante la primera semana de inducción.

a. Nota: Las dosis iniciales demasiado altas pueden exacerbar marcadamente los síntomas de abstinencia, mientras que ajustar la dosis de forma ascendente muy despacio puede prolongar los síntomas. Cualquiera de estas situaciones puede llevar a que el paciente sufra una recaída o no cumpla con otros tratamientos.

Las dosis regulares durante la inducción son: Durante - las primeras 24 horas: por lo general, 8 y 12 mg total; no debe exceder los 16 mg. - día 2 y 3: si continúan los síntomas de abstinencia a opiáceos, aumentar la dosis diaria en 2 a 4 mg,

dependiendo de la severidad de los síntomas (p.ej., añadir 2 mg para los síntomas leves o 4 mg para los síntomas de moderados a severos). La dosis regular es de 8 a 16 mg; no debe exceder los 24 mg.

Visitas de estabilización Después de la iniciación de la buprenorfina, el equipo de tratamiento monitoreará a los pacientes, ya sea todos los días (pacientes no estabilizados) o una o dos veces a la semana (pacientes estabilizados). La estabilización, por lo general, ocurre en el transcurso de 2 visitas (alrededor de los días 3 y 7 y luego nuevamente alrededor de los días 10 y 14). El proveedor que receta aumentará la dosis de buprenorfina diariamente hasta que el paciente no tenga signos y síntomas de abstinencia ni ansias intensas de consumir drogas ni desarrollado signos o síntomas de exceso de opiáceos. Primera visita de estabilización 1. El equipo de tratamiento evaluará la abstinencia de opiáceos mediante el uso de la hoja de trabajo de la

escala COWS (Apéndice H) y revisará el uso de cualquier medicamento adyuvante para el manejo de los síntomas.

2. El equipo de tratamiento ordenará una muestra de orina para toxicología.



3. El equipo de tratamiento administrará la dosis total diaria del día anterior. Añadir 2 a 4 mg adicionales según sea necesario (hasta un máximo de 16 mg) a base de la severidad de los síntomas de abstinencia (p.ej., añadir 2 mg para síntomas leves o 4 mg para los síntomas de moderados a severos). Una dosis típica en la primera visita de estabilización es 16 mg, con un rango típico de 8 a 24 mg.

Segunda visita de estabilización 1. El equipo de tratamiento pedirá al paciente que regrese para monitoreo continuo y estabilización, ya sea

todos los días (para pacientes no estabilizados) o dos a tres veces a la semana con monitoreo telefónico (pacientes muy estabilizados).

2. El equipo de tratamiento revisará los síntomas de abstinencia de opiáceos (mediante el uso de la escala COWS en cada visita) y las ansias intensas de consumir drogas. Lo más probable es que en la segunda visita de estabilización, los pacientes hayan dejado de experimentar signos o síntomas de abstinencia de opiáceos. Sin embargo, pueden continuar experimentando ansias intensas de consumir drogas.

3. Continuar aumentando la dosis diaria de buprenorfina en 2 a 4 mg hasta que los pacientes dejen de experimentar síntomas de abstinencia o ansias intensa de consumir drogas.

a. Criterios para aumentos de dosis Ansias intensas significativas de consumir opiáceos (en especial, a finales del ciclo de

dosificación) Síntomas significativos de abstinencia de opiáceos (en especial, a finales del ciclo de

dosificación) Las pruebas toxicológicas en orina continuamente dan resultados positivos a opiáceos

4. La dosis meta es la dosis que tiene como resultado el alivio óptimo de los síntomas objetivos y subjetivos de abstinencia de opiáceos y las ansias intensas de consumir drogas. La dosis mediana prevista es de 16 mg al día, aunque dosis más bajas como de 8 mg al día puede ser suficiente o requerirse dosis más altas como de 24 mg. La dosis máxima diaria es 24 mg.

a. La mayoría de los pacientes alcanzan su dosis meta en las primeras dos semanas de tratamiento. Repasar con los pacientes que la desviación o el mal uso de la buprenorfina puede resultar en la descontinuación del tratamiento. Asegurarse de que los pacientes tengan un abasto adecuado del medicamento hasta su próxima visita.

Visitas de mantenimiento La mayoría de los pacientes alcanzan su dosis meta en las primeras dos semanas de tratamiento y luego progresan a la fase de mantenimiento. Se pueden programar las visitas de monitoreo, que pueden incluir consejería, evaluación funcional y pruebas de drogas en orina, semanal o mensualmente, dependiendo de la estabilidad clínica del paciente. Hay dos tipos principales de visitas de mantenimiento: 1. Visitas de medicación: Se pueden programar las visitas de medicación semanal o mensualmente,

dependiendo de la estabilidad clínica del paciente. Como mínimo, los pacientes estabilizados deben ver al proveedor que receta, por lo menos, cada 3 meses. Si los pacientes sufren una recaída o se desestabilizan, deben regresar para monitoreo más frecuente o un nivel mayor de cuidado. (Vea itinerario a continuación)

Frecuencia de las visitas de medicación para la inducción en el hogar: - Visita pre-inducción - Visita 3 a 7 días post-iniciación del tratamiento - Visita 2 a 3 semanas post-iniciación del tratamiento - Visita 4 a 7 semanas post-iniciación del tratamiento - Visitas mensuales hasta los 6 a 12 meses - Si el paciente va muy bien, visitas cada 2 meses comenzando los meses 7-13.



Frecuencia de las visitas de medicación para inducción en la oficina: - Visita pre-inducción - Visitas los días 1, 2 y 3 cuando se inicia el tratamiento - Visita 1 a 2 semanas post-iniciación del tratamiento - Visita 3 a 6 semanas post-iniciación del tratamiento - Visitas mensuales hasta los 6 a 12 meses - Si el paciente va muy bien, visitas cada 2 meses comenzando los meses 7-13.

2. Prueba de drogas en orina (UDT): La prueba UDT en la práctica clínica es un diagnóstico de respuesta

consensual que: a. Provee documentación objetiva sobre el cumplimiento con el plan de tratamiento acordado

entre ambos(as); b. Ayudas en el tratamiento y manejo de la adicción y el mal uso de drogas; c. Defiende al paciente en asuntos familiares o sociales.

La prueba UDT brinda a los pacientes la oportunidad de discutir con su proveedor los asuntos relacionados con el uso de sustancias. La prueba UDT provee información sobre la presencia de la buprenorfina recetada o de otra sustancia (opiáceos, cocaína, benzodiazepinas, etc.). Se deben manejar los resultados que muestran continuación del uso de opiáceos o de otra sustancia (p.ej., cocaína) de forma no punitiva. Los resultados negativos en las pruebas de opiáceos en orina deben recibir motivación positiva. Los resultados no previstos de las pruebas de drogas en orina son oportunidades para ofrecer consejería y una intervención breve. Recuerde que el uso de la terapia con agonistas opiáceos no es un tratamiento efectivo para los trastornos de uso de sustancias, fuera del trastorno de uso de opiáceos.

Frecuencia de las pruebas UDT Semana 1-4: Una vez a la semana durante la iniciación y estabilización Meses 2-12: De semanal a mensualmente dependiendo de la estabilidad clínica

Es importante que los proveedores se familiaricen con las pruebas de drogas en orina disponibles en sus sistemas de cuidado de la salud. Lo ideal sería incluir la buprenorfina en la prueba UDT, junto con los opiáceos, oxicodona y metadona. Otras sustancias incluidas en la prueba UDT (cannabinoides, metanfetaminas, benzodiazepinas, cocaína, etc.) a menudo dependen de ciertos laboratorios en particular y la epidemiología regional de uso de sustancias.

Consejería La legislación estipula que todos los proveedores tienen la capacidad de referir a los pacientes tratados con buprenorfina a consejería, sin embargo, dicha recomendación debe hacerse a base de cada caso individual. Se debe evaluar a todos los pacientes para determinar si necesitan consejería o no, lo que entonces debería afectar las decisiones de tratamiento y los planes de cuidado.

Transición de pacientes al cuidado habitual

La transición de pacientes al cuidado habitual será diferente para cada paciente. Los pacientes pueden permanecer en el tratamiento de buprenorfina indefinidamente, pero puede hacerse la transición para que trabajen con el proveedor de cuidado primario en lugar del equipo de intervención. Otra posibilidad sería, disminuir gradualmente el uso de la buprenorfina. La transición de pacientes al cuidado habitual se determina a base de cada caso individual, siguiendo los protocolos desarrollados por el equipo de intervención durante la pre-implantación. Disminución gradual de la buprenorfina: El candidato(a) ideal para la disminución gradual de la buprenorfina ha logrado estabilización social, desarrollado relaciones de apoyo con personas que no usan drogas, descubierto



formas alternativas de lidiar con los factores que provocan el uso de drogas y se siente lo suficientemente confiado(a) y motivado(a) para disminuir gradualmente la terapia con agonistas opiáceos. Los pacientes mantenidos en buprenorfina que están clínicamente estables y quieren descontinuar el tratamiento deben ser sometidos a una disminución gradual del fármaco (p.ej., disminuir su dosis de buprenorfina en 10-25% todos los meses). Se ha comprobado que los pacientes que disminuyen gradualmente el fármaco tienen más éxito que los que lo hacen de forma rápida. El paciente es quien debe determinar el ritmo de la disminución y la misma debe suspenderse o revertirse a solicitud del paciente. El paciente y el proveedor, en equipo, deben decidir, monitorear y ajustar el ritmo de la disminución gradual. Una situación en la que la dosis del paciente podría descontinuarse abruptamente, es si el paciente está incurriendo en desviación del medicamento o ha dejado de usarlo por completo (apoyado por una prueba UDT negativa a buprenorfina). Como regla general, un proveedor no puede forzar a un paciente a usar más medicamento que el que desea, pero el proveedor puede recetar menos cantidad o ninguna a base de los riesgos/beneficios. Desviación, robo, conducta agresiva, violencia: Se deben desarrollar procedimientos para manejar incidentes donde se sospecha desviación de la buprenorfina. Una actividad de desviación presenciada (testigos), por lo general, tiene como resultado desintoxicación involuntaria y terminación de la participación. Otras razones de terminación de la participación pueden incluir un acto o amenaza de violencia contra otro paciente o el personal de la clínica; posesión de armas, violación a las reglas y regulaciones del programa, hostigamiento hacia otros pacientes o miembros del personal a base de sexo, etnicidad u orientación sexual, robar u otros actos ilegales en los predios de la clínica, registros duplicados en este y otros programas de tratamiento con agonista opiáceos (metadona o buprenorfina) y alterar las muestras toxicológicas en orina. Ningún mejoramiento significativo ni empeoramiento del curso clínico: Cuando un paciente no muestra una mejoría significativa ni empeoramiento del curso clínico, esto puede deberse al progreso de la enfermedad, factores estresantes adicionales físicos o psicológicos, tratamiento inadecuado o inapropiado o falta de cumplimiento con el tratamiento. El equipo de tratamiento debe trabajar de cerca con los pacientes en esos momentos para ayudar a identificar los factores contribuyentes y las estrategias para superarlos. En este caso, se debe aumentar la frecuencia del monitoreo y la consejería. Cuando el nivel actual de cuidado no puede satisfacer las necesidades del paciente, se deben considerar y ofrecer proveedores o programas, por ejemplo, manejo de casos intensivos, tratamiento diurno, vivienda de apoyo o tratamiento residencial. Otra opción podría ser transferir al paciente de la inducción de buprenorfina en el hogar a un tratamiento de metadona más estructurado.

Integración de la intervención en la clínica

Se llevarán a cabo las siguientes actividades para solidificar la integración de la intervención en la clínica:

1. El equipo de intervención creará un plan de comunicación interna que detalle las formas en que se disemina la información en la clínica. Este plan abordará:

a. ¿Cómo se disemina generalmente la información sobre los nuevos programas o intervenciones en la clínica?

b. ¿Cómo se comparte generalmente la información sobre los nuevos programas o intervenciones con los socios comunitarios?

c. ¿Cuáles es la mejor forma de comunicarse el equipo de intervención entre ellos?

2. El equipo de intervención y el personal de la clínica continuarán trabajando juntos para evaluar qué pacientes se beneficiarían de la intervención de buprenorfina.

a. A fin de lograr esta meta, el equipo de intervención y el personal tendrán que: i. Proveer capacitación continua al personal de la clínica sobre el tratamiento contra la

adicción (p.ej., información general sobre la adicción y los tratamientos contra la adicción, toxicología en orina, asuntos de confidencialidad, entrevistas motivacionales), abuso de múltiples sustancias y sujetos para el uso específico de buprenorfina) (p.ej., selección de



pacientes, inducción, estabilización, documentación, formularios, regulaciones y estudio de casos.)

ii. Participar, como mínimo, en 2 reuniones anuales con el personal de la clínica y los miembros del equipo de intervención para revisar la situación de la intervención y cómo el rol del personal se entrecruza con la intervención (o formas en que los roles del personal se entrecruzarían mejor con la intervención en el futuro).

3. El equipo clínico sostendrá reuniones regularmente para discutir el proceso del tratamiento de buprenorfina, los pacientes elegibles, los resultados del paciente, conferencias de casos.

4. El equipo de intervención determinará si es necesario hacer algún cambio en el récord médico electrónico (EMR) para apoyar mejor la documentación de los datos a nivel del paciente en esta intervención.

5. La administración de la clínica se reunirá con el equipo de intervención por lo menos 2 veces al año para discutir la situación de la intervención, cualquier necesidad o preocupación existente de programación y los métodos potenciales de propagar la información sobre la intervención a lo largo de la clínica (o el sistema de la clínica si el sitio es parte de una red clínica más grande).

6. Reclutar y capacitar proveedores adicionales que recetan en la clínica.

7. Cada clínica participará en apoyar, patrocinar o ser anfitrión de cursos de capacitación para exención para la prescripción de buprenorfina, a fin de desarrollar una red de proveedores que recetan. La determinación de apoyar, patrocinar o ser anfitrión de una capacitación será específica de la clínica y dependerá de los recursos de la clínica y las necesidades de capacitación comunitaria (o regional). Cada clínica documentará su decisión de apoyar, patrocinar o ser anfitrión de una capacitación.

8. El equipo de intervención participará en 2 reuniones anuales con sus socios comunitarios para discutir actividades de intervención, el problema de opiáceos en la comunidad local y los sistemas de coordinación.

Integración del Tratamiento de Buprenorfina para el Trastorno de Uso de Opiáceos en el Cuidado Primario del VIH Página 18

Apéndice Apéndice A: Modelo lógico

Recursos Actividades Resultados Resultados de corto

plazo

Resultados de plazo

intermedio

Resultados de largo

plazo

• Personal • Médicos que recetan • Coordinador de

buprenorfina • Asesores clínicos • Evaluador/administrador

de datos del programa • Farmacia • Centros de Salud

Comunitarios • Socios comunitarios

(incluidos recursos de abuso de sustancia y salud mental

• El personal participará en: • Sesiones educativas y

de capacitación • Asesoría • Reuniones de coordinación del cuidado

• Hacer referidos • El personal trabajará con

los pacientes a través de: • Admisión • Evaluación

• Evaluación de elegibilidad

• Diagnóstico de abuso de sustancias

• Inducción • Mantenimiento • Cuidado primario del VIH • La farmacia manejará: • Despacho de la

buprenorfina • Educación del paciente • Los centros de salud comunitarios y los socios comunitarios proveerán:

• Alcance comunitario • Apoyo adicional a los

pacientes

• # de médicos que recetan • # número de miembros del personal que asisten a la capacitación • Tiempo de espera para un referido • # de pacientes elegibles • # de pacientes que reciben inducción • # de pacientes en fase de mantenimiento • # de recetas hechas • # de pacientes referidos a centros de salud comunitarios y a socios comunitarios • # de visitas de cuidado agudo • # de casos de sobredosis • # de todas las capacitaciones de personal • # de reuniones con la administración de la clínica • # de reuniones con los socios comunitarios • Plan de comunicación interna específico de la clínica

• Aumento en el número de médicos que recetan en la clínica • Aumento de la concienciación de los proveedores de la clínica sobre las opciones de tratamiento • Aumento de la concienciación de los pacientes sobre los resultados del tratamiento • Aumento de la concienciación de los proveedores comunitarios sobre las opciones de tratamiento • Aumento en la confianza de los proveedores de mantener, sostener y apoyar a los pacientes mientras reciben buprenorfina • Aumento en los enlaces de pacientes al cuidado

• Aumento en la retención de pacientes en el tratamiento de buprenorfina • Aumento de la retención de pacientes en el cuidado del VIH

• Reducción del uso de opiáceos y sustancias del paciente • Mejoras en los siguientes resultados del paciente:

• Carga viral del VIH • Calidad de vida • Participación en el

tratamiento de salud conductual, según sea necesario (Trastorno de uso de sustancias, salud mental)

• Aumento en la satisfacción del paciente con el cuidado • Integración del tratamiento de buprenorfina para el trastorno de uso de opiáceos en el cuidado primario del VIH en la clínica • Brindar, patrocinar o apoyar un programa de exención para la prescripción de buprenorfina


• Reducción del uso de opiáceos y sustancias del paciente

• Reducción de las sobredosis mortales y no mortales debido al uso de opiáceos



Apéndice B: Plan de dotación de personal y descripciones del empleo

Médicos

(por lo menos

2 médicos o

médicos

osteópatas

El médico principal es responsable de todos los aspectos del tratamiento del paciente,

incluido:

Realizar o revisar las evaluaciones del paciente,

Recetar buprenorfina según los requisitos de la Clasificación III,

Manejar la iniciación, estabilización y mantenimiento del tratamiento de buprenorfina (con apoyo del Coordinador Clínico),

Mantenimiento de registros que pueden usarse como referencia para una inspección de la DEA,

Proveer guías clínicas y supervisión directa al Coordinador Clínico.

Se requiere que haya un segundo médico o un profesional que receta disponible para cubrir

al médico principal, en caso de que esté de vacaciones, enfermo o no disponible por otra

razón.

Coordinador

clínico

El Coordinador Clínico es responsable de:

Estar disponible para ver pacientes en la clínica todos los días, participar en la evaluación

y preparación del paciente, incluidas preocupaciones de día a día del programa,

educación y consejería:

Apoyar al paciente y al médico que receta en la iniciación de la buprenorfina, la

estabilización y los procedimientos del tratamiento de mantenimiento bajo la

supervisión del médico que receta;

Ayudar al médico que receta a hacer referidos a los proveedores comunitarios para

consejería o niveles mayores de cuidado, cuando sea necesario;

Mantener relaciones terapéuticas con el paciente y el proveedor de servicios médicos;

Supervisar los siguientes componentes del cuidado del paciente:

o Manejo de casos;

o Monitoreo del manejo del medicamento y el tratamiento;

o Autorización del seguro y solución de problemas;

o Desarrollar relaciones y enlaces a apoyo adicional (servicios de tratamiento de

drogas y cuidado de salud mental) para el paciente;

o Desarrollar relaciones y facilitar el acceso a servicios complementarios (incluida la

transportación del paciente).

Administrador

de datos

El Manejador de Datos es responsable de:

Aceptar a los pacientes en el estudio;

Recopilar y someter los datos requeridos para la evaluación multicéntrica;



Coordinar la recopilación de las encuestas de pacientes, los formularios de encuentros, las abstracciones de la gráfica de datos básicos y las medidas de implantación, y reportarlas al Centro de Diseminación y Evaluación (DEC); y

Proveer informes y actualizaciones de garantía de calidad al equipo de intervención

sobre los referidos del estudio, retención en la inscripción, etc.



Médico que receta Descripción del empleo

Descripción de la Integración del Tratamiento de Buprenorfina para el Trastorno de Uso de Opiáceos en la Intervención de Cuidado Primario del VIH: Este modelo de intervención de cuidado primario del VIH concuerda con el modelo médico del hogar, ya que permite a los pacientes acceder fácilmente a servicios abarcadores para el VIH y contra la adicción bajo un mismo techo. El modelo de Integración del Tratamiento de Buprenorfina para el Trastorno de Uso de Opiáceos en el Cuidado del VIH sigue los principios de reducción de daño, incluidos los daños causados por la adicción. Esto permite a los proveedores tratar la adicción junto con otras condiciones médicas crónicas experimentadas por sus pacientes. Este enfoque asegura la aceptación adicional del paciente al invertir en la confianza y comunicación existentes que desarrollan con sus proveedores de cuidado primario. Propósito del puesto El médico que receta es responsable de todos los aspectos del tratamiento del paciente y la supervisión del coordinador clínico. Responsabilidades clave El médico que receta tiene responsabilidades generales en todos los aspectos del tratamiento de paciente, incluidos; 1. Realizar evaluaciones de pacientes; 2. Revisar las evaluaciones de pacientes; 3. Recetar buprenorfina según los requisitos de la Clasificación III; 4. Manejar la iniciación, estabilización y mantenimiento del tratamiento de buprenorfina (con apoyo

del Coordinador Clínico), 5. Supervisar el mantenimiento de registros que pueden usarse como referencia para una inspección

de la DEA y 6. Participar en reuniones de desarrollo y supervisión profesional con un asesor clínico. El médico que receta tiene responsabilidades clínicas generales, incluidos: 1. Proveer guías clínicas y supervisión directa al Coordinador Clínico. 2. Completar 8 horas de capacitación aprobada y 3. Obtener una exención del Centro para el Tratamiento de Abuso de Sustancias de la SAMSHA (y

recibir un número de ID y un número de registro de la Agencia para el Control de Drogas (DEA)). Después del primer año de haber estado recetando buprenorfina, someter una segunda notificación para poder tratar un máximo de 100 pacientes.

Cualificaciones/requisitos

Licencia de MD o DO.

Experiencia clínica previa trabajando con pacientes con trastornos de uso de sustancias y diagnósticos de salud mental.

Conocimiento de la filosofía de reducción de daño centrada en el paciente, consejería y técnicas motivacionales de entrevistas.

Capacidad demostrada de poder trabajar en conjunto en un ambiente de equipo.

Competencia demostrada en conocimientos informáticos de programas, por ejemplo, Microsoft y aplicaciones en línea.



Excelentes destrezas de comunicación oral y escrita.

Excelentes destrezas interpersonales y de organización.

Conocimiento de los recursos comunitarios, capacidad demostrada para establecer contactos y desarrollar relaciones sólidas con las organizaciones comunitarias que brindan servicios a poblaciones de prioridad, según identificadas por la clínica y/o los proveedores de fondos.

Capacidad demostrada para trabajar con pacientes de distintos trasfondos, comunidades marginadas y comorbilidades.

Conocimiento demostrado para trabajar con pacientes con VIH/SIDA. Destrezas preferidas

Credenciales de la Academia Americana de Medicina del VIH (AAHIVM).

Credenciales de la Asociación de Medicina del VIH (HIVMA).

Dos años de experiencia en el manejo de cuidado primario del VIH.



Coordinador Clínico

Descripción del empleo

Descripción de la Integración del Tratamiento de Buprenorfina para el Trastorno de Uso de Opiáceos en la Intervención de Cuidado Primario del VIH: Este modelo de intervención de cuidado primario del VIH concuerda con el modelo médico del hogar, ya que permite a los pacientes acceder fácilmente a servicios abarcadores para el VIH y contra la adicción bajo un mismo techo. El modelo de Integración del Tratamiento de Buprenorfina para el Trastorno de Uso de Opiáceos en el Cuidado del VIH sigue los principios de reducción de daño, incluidos los daños causados por la adicción. Esto permite a los proveedores tratar la adicción junto con otras condiciones médicas crónicas experimentadas por sus pacientes. Este enfoque asegura la aceptación adicional del paciente al invertir en la confianza y comunicación existentes que desarrollan con sus proveedores de cuidado primario. Propósito del puesto El coordinador clínico es un miembro clave del equipo de tratamiento de buprenorfina y desempeña un rol esencial en el proceso de implantación. La persona tiene que poseer no solo el conocimiento y las destrezas clínicas para participar en el tratamiento individual del paciente, sino también las destrezas de organización y comunicación necesarias para ejecutar actividades a nivel de sistemas. El coordinador clínico es la persona clave que estará en mayor contacto con los pacientes y en contacto directo con los médicos a fin de comunicar las necesidades del paciente y darle forma al cuidado del paciente.

Responsabilidades clave El Coordinador Clínico es responsable de: 1. Ver pacientes en la clínica todos los días, participar en la evaluación y preparación del paciente,

incluidas preocupaciones día a día del programa, educación y consejería, 2. Inscribir pacientes, incluido realizar los procedimientos del consentimiento informado y la

evaluación inicial; 3. Apoyar al paciente y al médico que receta en la iniciación de la buprenorfina, la estabilización y los

procedimientos del tratamiento de mantenimiento bajo la supervisión del médico que receta; 4. Ayudar a los miembros del equipo de cuidado de la salud en el desarrollo e implantación del plan de

cuidado; 5. Ayudar al médico que receta a hacer referidos a los proveedores comunitarios para consejería o

niveles mayores de cuidado, cuando sea necesario; 6. Mantener relaciones terapéuticas con el paciente y el proveedor de servicios médicos; 7. Supervisar los siguientes componentes del cuidado del paciente:

a. coordinación del cuidado, incluidos monitoreo del manejo del medicamento y del tratamiento;

b. autorización del seguro y solución de problemas; c. desarrollar relaciones y enlaces del paciente a apoyo adicional (servicios de tratamiento de

drogas y cuidado de salud mental); d. desarrollar relaciones y facilitar el acceso a servicios complementarios (incluida la

transportación del paciente);



8. Compartir información con otros miembros del equipo de cuidado de la salud y el equipo de evaluación a través de documentación de registros, reuniones y correos electrónicos con el equipo interdisciplinario y

9. Mantenimiento de registros que pueden usarse como referencia para una inspección de la DEA, Cualificaciones/requisitos

RN, PA o NP con licencia.

Conocimiento de la filosofía de reducción de daño centrada en el paciente, consejería y técnicas de entrevistas motivacionales.

Experiencia previa para llevar a cabo sesiones individuales de educación y consejería con el paciente.

Capacidad demostrada de poder trabajar en conjunto en un ambiente de equipo.

Competencia demostrada en conocimientos informáticos de programas, por ejemplo, Microsoft y aplicaciones en línea.

Excelentes destrezas de comunicación oral y escrita.

Excelentes destrezas interpersonales y de organización, incluida solución de problemas en equipo.

Conocimiento de los recursos comunitarios, capacidad demostrada para establecer contactos y desarrollar relaciones sólidas con las organizaciones comunitarias que brindan servicios a poblaciones de prioridad, según identificadas por la clínica y/o los proveedores de fondos.

Capacidad demostrada para trabajar con pacientes de distintos trasfondos, comunidades marginadas y comorbilidades.

Conocimiento demostrado para trabajar con pacientes con VIH/SIDA. Destrezas preferidas

Experiencia clínica previa trabajando con pacientes con trastornos de uso de sustancias y diagnósticos de salud mental.

Haber completado la Capacitación sobre la Buprenorfina de la Red del Centro de Transferencia de Tecnología en Adicción para Profesionales Multidisciplinarios en Adicción.



Administrador de Datos Descripción del empleo

Descripción de la Integración del Tratamiento de Buprenorfina para el Trastorno de Uso de Opiáceos en la Intervención de Cuidado Primario del VIH: Este modelo de intervención de cuidado primario del VIH concuerda con el modelo médico del hogar, ya que permite a los pacientes acceder fácilmente a servicios abarcadores para el VIH y contra la adicción bajo un mismo techo. El modelo de Integración del Tratamiento de Buprenorfina para el Trastorno de Uso de Opiáceos en el Cuidado del VIH sigue los principios de reducción de daño, incluidos los daños causados por la adicción. Esto permite a los proveedores tratar la adicción junto con otras condiciones médicas crónicas experimentadas por sus pacientes. Este enfoque asegura la aceptación adicional del paciente al invertir en la confianza y comunicación existentes que desarrollan con sus proveedores de cuidado primario. Propósito del puesto

El Administrador de Datos es responsable de la coordinación general de la recopilación y manejo de los datos sobre la Integración del Tratamiento de Buprenorfina en el Trastorno de Uso de Opiáceos en la Intervención de Cuidado Primario del VIH a nivel del centro. El Administrador de Datos trabajará con el Centro de Diseminación y Evaluación (DEC) de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston para garantizar que la recopilación y el manejo de datos sea consistente con el protocolo de evaluación multicéntrica. Responsabilidades clave 1. Aceptar a los pacientes en el estudio y llevar constancia de y manejar las entrevistas de seguimiento. 2. Implantar los procedimientos de recopilación de datos desarrollados por el DEC. 3. Coordinar la recopilación de:

a. Encuestas de pacientes b. Formularios de encuentros c. Abstracciones de la gráfica de datos básicos d. Medidas de implantación e. Lista mensual de pacientes elegibles

4. Revisar y monitorear la calidad de los formularios de recopilación de datos que entran para asegurarse de que estén completos y sean consistentes.

5. Garantizar que toda la recopilación de datos y las actividades de manejo se realicen con la mayor atención posible a la confidencialidad del participante, al igual que a tenor con los requisitos de la ley HIPAA y el IRB,

6. Servir de enlace entre el DEC y la clínica para toda todas recopilaciones e informes de datos. 7. Comunicar los problemas relacionados con la recopilación y el manejo de datos al DEC. 8. Participar en las sesiones de asistencia y capacitación técnica del DEC. Cualificaciones/requisitos

Conocimiento básico de los conceptos de recopilación y procesamiento de datos de investigación.

Capacidad para comunicarse concisa y claramente, tanto de forma oral como escrita.



Entender los requisitos de la ley HIPAA y del IRB relacionados con la investigación del cuidado de la salud.

Capacidad para manejar prioridades competitivas y estar dispuesto(a) a trabajar horarios flexibles.

Capacidad para trabajar en equipo, al igual que de forma individual y establecer y mantener relaciones de colaboración y apoyo con el personal del proyecto.

Preferentemente, debe tener experiencia con el software MS Office (p.ej., Access, Excel, Excel).

Preferentemente, debe estar familiarizado(a) con la programación básica de computadoras/ordenadores y los paquetes de software de estadísticas (SAS, Stata, SPSS).

Se requiere bachillerato.


Apéndice C: Descripción de la Integración del Tratamiento de Buprenorfina para el Trastorno de Uso de Opiáceos en la Intervención de Cuidado Primario del VIH:

Meta: Medidas de acción Personal

responsable del proyecto

Pos-notificación del premio

Año Año Año

Fase Pre-implantación

Evaluar los sistemas internos y externos de la clínica

Evaluar el espacio de la clínica e identificar un espacio seguro para llevar a cabo las actividades de intervención

Equipo de intervención de la administración de la clínica

X

Obtener la tecnología necesaria (tableta, computadora/ordenador portátil, etc.) y una conexión segura de internet en todos los lugares donde se podrían introducir datos.


X

Establecer/fortalecer las relaciones con los proveedores externos de servicios médicos y sociales.


X

Determinar y documentar los tipos de seguro que se aceptarán


X

Asegurar acceso sostenible al medicamento buprenorfina Equipo de intervención de la administración de la clínica

X

Contratar o identificar miembros del equipo de intervención

Contratar o identificar miembros del equipo de intervención (proveedores, coordinador clínico, administrador de datos)

Administración de la clínica

X

Identificar un asesor clínico para el proveedor que receta Proveedor que receta, ITAC

X





Año Año Año

Participar en las capacitaciones provista por el ITAC Equipo de intervención, ITAC

X

Participar en las capacitaciones provista por el DEC Equipo de intervención, DEC

X

Completar la capacitación para exención Proveedor que receta

X

Completar la capacitación en línea para proveedores que no recetan

Coordinador Clínico

X

Desarrollar, revisar e implantar protocolos y materiales

Crear procedimientos que cumplan con los mandatos federales relacionados con las prácticas de mantenimiento de récords

Equipo de intervención

X

Crear protocolos de servicio de contestación de llamadas y sistema de respaldo para cuidado y apoyo


X

Revisar las guías en los manuales de implantación Equipo de intervención

X

Desarrollar un protocolo para los referidos a proveedores locales de servicios médicos y sociales


X

Desarrollar un protocolo para los referidos de los proveedores locales de cuidado de la salud


X

Desarrollar un protocolo para los referidos de los proveedores internos


X

Desarrollar un protocolo para la creación de una lista de pacientes elegibles


X

Implantar políticas que aborden los problemas de seguridad y límites


X





Año Año Año

Revisar los materiales educativos existentes para pacientes a los que se hace referencia en el manual de implantación y realizar cualquier adición específica de la clínica


Preparación para la evaluación

Participar en la capacitación para la protección de sujetos humanos en una investigación/estudio


X

Obtener la aprobación del IRB Equipo de intervención

X

Establecer el momento oportuno y los métodos de comunicación

Reuniones semanales para conferencia de casos Equipo de intervención

X

Supervisión clínica Coordinador clínico, proveedor que receta

X

Asesoría clínica Proveedor que receta, asesor clínico

X

Reuniones con el ITAC Equipo de intervención, ITAC

X

Reuniones con el DEC Equipo de intervención, DEC

X

Fase: Implantación y Mantenimiento

Evaluar a los pacientes para el tratamiento

Documentar que el paciente recibe cuidado primario del VIH en la clínica

Equipo de tratamiento

X X X

Establecer el diagnóstico de trastorno de uso de opiáceos, incluidas la duración y severidad del uso


X X X

Discutir los patrones y el uso actuales de opiáceos, incluidos el nivel de tolerancia, intentos anteriores para dejar de


X X X





Año Año Año

usarlos, experiencias previas con el tratamiento con agonistas opiáceos, naturaleza y severidad de los síntomas de abstinencia de opiáceos, última vez que los usó, ventajas y éxitos del tratamiento

Documentar el uso de otras sustancias y la experiencia del paciente con el tratamiento de otras sustancias


X X X

Educar al paciente sobre las alternativas al tratamiento de buprenorfina


X X X

Identificar a los pacientes que necesitan supervisión médica para el manejo de la abstinencia de alcohol, benzodiacepinas u otros sedantes antes de iniciar el tratamiento de buprenorfina


X X X

Identificar las condiciones médicas comórbidas y los trastornos psiquiátricos y determinar cómo, cuándo y dónde se atenderán


X X X

Completar la evaluación inicial de las pruebas de laboratorio y evaluar a los pacientes para presencia de enfermedades contagiosas (hepatitis viral, tuberculosis (TB), sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual) y atenderlas, según sea necesario

Administrador de Datos

X X X

Evaluar el acceso del paciente a apoyo social, familia, amigos, empleo, vivienda, finanzas y asistencia legal


X X X

Discutir el almacenaje correcto y seguro de la buprenorfina en el hogar del paciente


X X X

Inscribir al paciente en el estudio a través del proceso de consentimiento informado


X X X





Año Año Año

Determinar cuán preparados están los pacientes para participar en el tratamiento y las metas que quieren lograr con el mismo


X X X

Preparar a los pacientes para el tratamiento

Educar al paciente sobre el tratamiento de buprenorfina y cómo administrar, proteger y desechar correctamente el medicamento


X X X

Educar al paciente sobre lo que pueden esperar en cada fase del tratamiento


X X X

Referir a los pacientes que necesitan supervisión médica para el manejo de la abstinencia de opiáceos, alcohol, benzodiacepinas u otros sedantes antes de iniciar el tratamiento


X X X

Completar un acuerdo de tratamiento que describa las metas, los riesgos y los beneficios del tratamiento y la relación entre el paciente y el equipo de tratamiento


X X X

Obtener el consentimiento del paciente para comunicarse con otros proveedores en el círculo de cuidado del paciente sobre el plan de tratamiento


X X X

Comunicarse con otros proveedores en el círculo de cuidado del paciente sobre el plan de tratamiento


X X X

Preparar a los pacientes para la iniciación el tratamiento

Determinar si se debe ofrecer la iniciación del tratamiento en el hogar o la oficina


X X X

Preparar a los pacientes para alcanzar un estado de leve a moderado de abstinencia de opiáceos el día de la iniciación del tratamiento de buprenorfina


X X X

Distribuir “paquetes iniciales de ayuda” (“kick-packs”) o “paquetes de alivio” (“comfort packs”), según sea necesario


X X X





Año Año Año

Iniciar el tratamiento Seguir el protocolo de iniciación en el hogar o la oficina Equipo de tratamiento

X X X

Estabilizar a los pacientes

Determinar cuándo un paciente alcanza su dosis meta Equipo de tratamiento

X X X

Monitorear a los pacientes todos los días o 1-2 veces por semana por teléfono


X X X

Proveer apoyo continuo

Se pueden programar las visitas de monitoreo, que pueden incluir consejería, evaluación funcional y pruebas de drogas en orina, semanal o mensualmente, dependiendo de la estabilidad clínica del paciente Como mínimo, los pacientes deben ver al proveedor que receta, por lo menos, cada 3 meses


X X X

Incluir lo siguiente en el monitoreo del paciente durante el seguimiento: uso de alcohol o de drogas ilícitas, uso no médico de medicamentos con receta, nivel de cumplimiento con el régimen de tratamiento, cambios en el funcionamiento social y las relaciones, evitación de personas/situaciones de alto riesgo, grado de participación en consejería u otras terapias, presencia o ausencia de efectos secundarios del medicamento, presencia o ausencia de secuelas médicas del uso de sustancias y la remisión.


X X X

Atender las recaídas mediante lo siguiente: identificar los estímulos en el entorno y los factores estresantes que provocan recaídas, ayudar a los pacientes destrezas de lidiar con o manejar los estados emocionales negativos, ayudar a los pacientes a trabajar para lograr un estilo de vida más balanceado, ayudar a los pacientes a entender y manejar sus ansias intensas por consumir de consumir drogas, cómo


X X X





Año Año Año

identificar e interrumpir los lapsos o las recaídas, desarrollar un sistema de apoyo de recuperación

Hacer que los pacientes regresen para un monitoreo más frecuente del cuidado, reinicien el tratamiento o sean referidos a un nivel mayor de cuidado si sufren una recaída o se desestabilizan


X X X

Proveer autorización del seguro y solución de problemas Equipo de tratamiento

X X X

Fase: Implantación, mantenimiento, integración

Integrar la intervención en la clínica

Crear un plan de comunicación interna para la clínica Equipo de intervención

X X X

Continuar evaluando a los pacientes que podrían beneficiarse de la buprenorfina


X X X

Llevar a cabo capacitaciones para el personal de la clínica y reuniones en la clínica

Equipo de intervención, equipo clínico, personal clínico

X X X

Determinar si es necesario hacer algún cambio al EMR para apoyar la intervención


X X X

Reuniones bianuales entre la administración de la clínica y el equipo de intervención

Equipo de intervención, administración de la clínica

X X X

Reclutar y capacitar proveedores adicionales que recetan Equipo de intervención

X X X

Apoyar, ser anfitrión o patrocinar una capacitación para exención


X X X





Año Año Año

Llevar a cabo 2 reuniones anuales con los socios comunitarios Equipo de intervención

X X X

Fase: Implantación, mantenimiento, integración

Llevar constancia de los resultados y revisión de la garantía de calidad

Llevar constancia de los referidos que entran y el alcance comunitario


X X X

Llevar constancia del tratamiento de buprenorfina y el cuidado del VIH


X X X

Documentar: evaluaciones diagnósticas, récords médicos de hospitalizaciones o tratamientos previos a cargo de otros proveedores, el plan de tratamiento (incluido el acuerdo de tratamiento y el consentimiento informado), autorización para la divulgación de información a otros proveedores de tratamiento, documentación de discusiones e informes de consultas de otros proveedores de cuidado de la salud, medicamentos recetados y la respuesta del paciente a estos (incluido cualquier evento adverso)


X X X

Llevar constancia de la coordinación con los referidos comunitarios y los navegadores de pacientes


X X X

Llevar a cabo entrevistas de calidad con el personal de la clínica

DEC X X X

Llevar a cabo entrevistas de calidad con el equipo de intervención

DEC X X X

Revisar y auditar los formularios de intervención para calidad Administrador de Datos, DEC

X X X

Llevar a cabo limpieza de datos mensualmente Administrador de Datos

X X X





Año Año Año

Conectar cada pieza del registro de información con una localización en el EMR


X X X



Apéndice D: Hoja de trabajo para los criterios del DSM-V Diagnóstico de Trastorno de Uso de Opiáceos

Nombre del paciente: Fecha de nacimiento:

Hoja de Trabajo para los criterios del DSM-5 para el diagnóstico de uso de opiáceos

Criterios de diagnóstico* (El Trastorno de Uso de Opiáceos tiene que satisfacer, por lo menos,

2 criterios en un periodo de 12 meses)

Satisface los

criterios Sí, No

Notas: información

de apoyo

1. Se consumen a menudo opiáceos en cantidades mayores o durante un período más prolongado de lo que originalmente se estaba previsto

2. Deseos persistentes, o esfuerzos infructuosos, por controlar o interrumpir el consumo de opiáceos.

3. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención del opiáceo o para recuperarse de sus efectos

4. Ansias intensas o deseos persistentes de usar opiáceos.

5. Uso recurrente de opiáceos que tiene como resultado no poder cumplir con obligaciones importantes en el trabajo, la escuela o el hogar.

6. Uso continuado de opiáceos que da lugar a problemas persistentes o recurrentes sociales o interpersonales causados o exacerbados por el uso de opiáceos.

7. Se descontinúan o reducen actividades importantes sociales, ocupacionales o recreativas debido al uso de opiáceos.

8. Uso recurrente de opiáceos en situaciones que pueden ser físicamente peligrosas

9. Se continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener problemas psicológicos o físicos recurrentes o persistentes que probablemente son causados o exacerbados por el uso de opiáceos

10. * Tolerancia, según defina por uno de los siguientes: (a) una necesidad marcada de aumentar la cantidad de opiáceos

para alcanzar el nivel de intoxicación o el efecto deseado (b) disminución marcada del efecto con el uso continuo de la

misma cantidad de opiáceos

11. *Abstinencia, según manifestada por uno de los siguientes: (a) características del síndrome de abstinencia de opiáceos (b) uso de misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o

evitar los síntomas de abstinencia

*Este criterio no se considera como cumplido en personas que usan opiáceos solo bajo supervisión médica adecuada. Severidad: Leve: 2-3 síntomas, Moderada: 4-5 síntomas. Severa: 6 o más síntomas.



Firmado por________________________________________Fecha_______________________ Criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría (2013). Manual Diagnóstico y Estadístico de

Trastornos Mentales, 5ta edición. Washington, DC, Asociación Americana de Psiquiatría, página 541.

Apéndice E: Criterios del DSM-V para el trastorno de uso de sustancias En los últimos 12 meses, le han ocurrido a su paciente, por lo menos, dos de los siguientes:

1. Riesgo de daño físico (beber y conducir, operar maquinaria, nadar, compartir parafernalia para

inyectarse) a. ¿Ha conducido más de una vez un automóvil u otro vehículo habiendo bebido (usado

drogas)? ¿O después de haber bebido demasiado (mientras estaba drogado(a))? b. ¿Ha estado más de una vez en situaciones mientras bebía/usaba drogas o después de

beber/usar drogas que aumentaron sus probabilidades de sufrir una lesión, por ejemplo, nadar, operar maquinaria, caminar por un área peligrosa o entre mucho tráfico, o tener sexo no seguro?

2. Problemas de relaciones (discusiones con la pareja, amigos, peleas físicas mientras estaba

intoxicado(a) a. ¿Ha continuado bebiendo (o usando drogas) a pesar de que le causa problemas con la

familia o los amigos? b. ¿Alguna vez se ha enfrascado en peleas físicas mientras bebía o justo después de

beber (o usar drogas)?

3. Fracaso relacionado con su rol o no poder cumplir con las obligaciones del hogar, el trabajo, la escuela (ausencias, suspensiones, abandono de la familia o los hijos)

a. ¿Ha habido un periodo cuando beber (usar drogas) --o sentirse mal debido a la bebida-- a menudo interfirió con cuidar de su hogar o su familia? ¿Le causó problemas en el trabajo? ¿Problemas en la escuela?

4. Mostrado señales de abstinencia:

a. ¿Cómo se siente cuando bebe (usa drogas)? b. Cuando comienzan a desaparecer los efectos del alcohol, ¿alguna vez ha

tenido dificultad para dormir, temblores, intranquilidad, náuseas, sudoración, latidos rápidos del corazón o, incluso, una convulsión?

c. ¿Ha observado que cuando los efectos de la heroína/analgésicos desaparecen, tiene síntomas como, dolor en los músculos y las articulaciones, bostezos, intranquilidad, náuseas, calambres en el estómago/diarreas, sudoración, latidos rápidos del corazón o ansiedad? ¿O se sintió como si le fuera a dar influenza?

5. Mostrado tolerancia (necesitó usar mucho más cantidad para obtener el mismo efecto):

a. ¿Tuvo que beber más (o usar más droga X) que antes para obtener el efecto deseado? b. ¿O encontró que la cantidad que generalmente bebía (o usaba) tenía mucho menos

efecto que antes?

6. No ha podido cumplir con los límites previstos (que se han repasados repetidas veces) de uso de alcohol o drogas:



a. ¿Ha tenido problemas para cumplir con cualquier tipo de límite establecido por usted? ¿En qué forma?

b. ¿Ha habido momentos en que terminó bebiendo (usando drogas) más o durante más tiempo que el que tenía previsto? Cuénteme sobre eso.

7. No ha podido reducir ni suspender (repetidos intentos sin éxito):

a. ¿Alguna vez ha podido suspender o reducir el uso? ¿Cómo se sintió? b. ¿Puede dejar de usar cuando lo desea? c. ¿Ha querido o intentado reducir o dejar de beber/usar X más de una vez, pero no ha

podido?

8. A pasado mucho tiempo (anticipando/obteniendo o recuperándose de los efectos de una sustancia):

a. Algunos pacientes describen su uso de drogas como un trabajo a tiempo completo. ¿Alguna vez se ha sentido así?

b. ¿Lleva mucho tiempo bebiendo (usando drogas)? ¿O sintiéndose mal o recuperándose de los efectos que siente después?

9. Siguió usando a pesar de problemas físicos o psicológicos recurrentes, a saber, dolor de pecho

debido al uso de crack, gastritis alcohólica, psicosis debido al uso de anfetaminas, abscesos en la piel:

a. ¿Dígame sobre cualquier problema médico que haya tenido, si alguno, debido a la bebida (usar droga X)?

b. ¿Ha continuado bebiendo/usando, a pesar de que le causa depresión o ansiedad o empeora otro problema de salud? ¿O después de no acordarse de nada?

10. Dedicó menos tiempo a otros asuntos (que antes eran importantes o placenteros):

a. ¿Qué tipos de actividades ha abandonado o hace con menos frecuencia, que antes eran importante o interesantes/placenteras, a fin de poder beber (usar drogas)?

11. Ansias intensas o deseos persistentes o urgentes de usar sustancias.

a. ¿Ha tenido un deseo tan persistente de beber (usar drogas) que se le hizo difícil pensar en otra cosa?

Si su paciente respondió sí a 2 preguntas o más, entonces cumple con los criterios de trastorno de uso de sustancias. (Leve 2‐3, Moderado 4‐5, Severo 6+)



Apéndice F: Acuerdo de tratamiento de buprenorfina Este acuerdo tiene 5 partes: Parte 1: Le indica cómo o cuándo usar su medicamento Parte 2: Describe las metas del tratamiento Parte 3: Enumera las cosas que acordaron hacer usted y su médico Parte 4: Enumera lo que podría suceder si usted NO hace las cosas enumeradas en la Parte 3. Parte 5: Firmar el formulario. Usted y su médico tienen que firmar el formulario. Parte 1: Mi medicamento

Medicamento Desayuno Almuerzo Cena Hora de acostarse

Parte 2: Metas del tratamiento Entiendo que puede que mis ansias intensas no desaparezcan por completo. Entiendo que puede que la buprenorfina no funcione para mí. Mis metas de tratamiento incluyen: Parte 3: Cosas que acepto hacer Yo:

Obtendré la buprenorfina solamente de mi médico

Informaré a mis otros médicos que estoy usando buprenorfina y que no puedo usar ningún otro medicamento opiáceo

Informaré a mi médico sobre TODOS los medicamentos que uso (sin receta, herbarios, vitaminas y los recetados por otros médicos)

Informaré a mi médico sobre todos mis problemas de salud

Obtendré reabastecimientos solo en la cita con mi médico (puede que no se acepten las solicitudes de reabastecimientos)

Informaré a mi médico si obtengo un analgésico de otro médico o de la sala de emergencias

Mantendré mi buprenorfina en un lugar seguro Y fuera del alcance de los niños

Obtendré mi analgésico solamente de [introducir nombre, dirección y número de teléfono de la farmacia]

Llevaré todos mis analgésicos sin usar en el frasco original de la farmacia a mis visitas médicas, si mi médico me pide que lo haga. Él o ella puede contar el número de tabletas que quedan en mi frasco(a)

Permitiré que mi médico realice pruebas de orina (orín) o sangre para saber qué fármacos estoy usando

Intentaré todos los tratamientos que mi médico sugiera, incluidos referidos a trabajo social y salud mental, de ser necesario

Yo NO:

Compartiré, venderé ni intercambiaré mi buprenorfina con otra persona

Usaré los medicamentos de otra persona

Alteraré mi muestra de orina (p.ej., añadir agua, usar la orina de otra persona)

Cambiaré la forma de usar mi medicamento(s) sin preguntar a mi médico



Pediré reabastecimientos adicionales/por adelantado si uso mi abasto antes de mi próxima cita

Pediré reabastecimientos adicionales si pierdo o me roban el medicamento o la receta Mi médico:

Trabajará conmigo para descubrir el mejor tratamiento para mi adicción

Me referirá a ayuda adicional cuando sea necesario Parte 4. Entiendo

Qué este es un medicamento narcótico controlado que puede causar síntomas de abstinencia si se suspende abruptamente

Que si bebo alcohol o uso drogas ilegales mientras uso mi medicamento: o Puede que no pueda pensar con claridad o Puede darme somnolencia o Puedo hacerme daño o sufrir una sobredosis

Si alguna vez: o Robo o Falsifico las recetas o Vendo mi medicamento o Soy irrespetuoso(a) con el personal de la clínica

Mi médico puede suspender mi tratamiento de buprenorfina inmediatamente

Si no logro mis metas de la parte 2, mi médico puede suspender mi tratamiento de buprenorfina.

Si no cumplo con este acuerdo, o si mi médico considera que mi medicamento me está haciendo más mal que bien, él o ella:

o Continuará siendo mi médico de cuidado primario, pero suspenderá mi tratamiento de buprenorfina inmediatamente

o Me referirá a un especialista para tratamiento del dolor y/o problemas de drogas Por la presente autorizo y acepto que el médico mencionado anteriormente y/o cualquier otro asistente adecuado autorizado por este, administre o recete buprenorfina para el tratamiento del trastorno de uso de opiáceos. Se me han explicado los procedimientos para tratar mi condición. Entiendo que esto implica usar la buprenorfina recetada según el itinerario determinado por mi equipo de tratamiento. Se me ha explicado que la buprenorfina en sí es un opiáceo, pero que para algunas personas puede que no sea uno tan fuerte como la heroína o la morfina. El tratamiento de buprenorfina puede causar dependencia física. La abstinencia de buprenorfina, por lo general, es menos intensa que la de heroína o metadona. Si se descontinúa repentinamente el uso de buprenorfina, algunos pacientes no tienen síntomas de abstinencia; otros pueden tener síntomas como dolores musculares, calambres en el estómago o diarrea de varios días de duración. Para minimizar la posibilidad de abstinencia de opiáceos, se debe descontinuar gradualmente el uso de buprenorfina, por lo general, en el transcurso de varias semanas o más. Para mi primera dosis, debo llevar el mayor tiempo posible en abstinencia. Si todavía no estoy en abstinencia, la buprenorfina puede provocar síntomas severos de abstinencia de opiáceos. Por esa razón, se me pedirá que, los primeros días después de recibir la primera dosis, permanezca durante un



periodo de tiempo en la clínica o la farmacia. Después de eso, recibiré una receta y regresaré a la farmacia designada a recoger el medicamento. Cumpliré con el método correcto de administrar la dosis de buprenorfina, debajo de la lengua hasta que se disuelva por completo, sin tragarla. Tragarla, disminuirá su efectividad. Entiendo que pueden pasar varios días antes de acostumbrarme a la transición entre el opiáceo que he estado usando a la buprenorfina. Entiendo que usar cualquier otro opiáceo (como heroína) complicará el proceso de estabilización en buprenorfina. Entiendo, además, que el efecto de otros opiáceos será menor, una vez me estabilice en buprenorfina. Usar más opiáceos para tratar de alterar el efecto de la buprenorfina puede causar una sobredosis. Además, entiendo que el uso intravenoso de la buprenorfina puede producir problemas graves, incluidos abstinencia severa, sobredosis e, incluso, la muerte. Entiendo que no usaré ningún otro medicamento sin primero hablar con mi médico de cuidado primario, ya que combinar la buprenorfina con otro medicamento o con alcohol puede ser peligroso. La combinación de buprenorfina con Valium, Librium o Ativan ha provocado la muerte. Entiendo que, durante el curso de tratamiento, es posible que ciertas condiciones hagan necesario el tener que usar procedimientos adicionales o diferentes a los que me han explicado. Entiendo que, para algunos pacientes, el tratamiento puede continuar por periodos de tiempo relativamente largos. Entiendo que puedo abandonar el programa y descontinuar el uso de buprenorfina en cualquier momento. En ese caso, me transferirán a un tratamiento médico de abstinencia supervisado o a otro programa de tratamiento de metadona. No permitiré que otra persona use mi buprenorfina. Es peligroso que otra persona que no usa buprenorfina consuma el medicamento. Hacerlo, puede causar lesiones graves o, incluso, la muerte a la otra persona. Para mujeres con potencial de concebir: A mi mejor entender,

□ Estoy embarazada en estos momentos. □ No estoy embarazada en estos momentos.

Si quedo embarazada, lo informaré a mi proveedor de servicios médicos o a uno de sus asistentes de inmediato. Para TODOS los pacientes: Se me han explicado los métodos alternativos de tratamiento, el beneficio potencial del tratamiento, los posibles riesgos relacionados y la posibilidad de complicaciones. Certifico que no se me han hecho garantías ni aseveraciones sobre los resultados que puedo obtener de este tratamiento contra la adicción. Parte 5: Firmar el formulario Firme su nombre y escriba la fecha. Firme su nombre: Fecha: Escriba su nombre en letra de molde (Nombre y apellido): Dirección:



Nombre del médico: Firma del médico: Fecha:



Apéndice G: Protocolo para la inducción en el hogar

Véase PDF



Apéndice H: Escala Clínica de Abstinencia de Opiáceos (COWS) Diagrama de flujo para medir los síntomas durante un periodo de tiempo en la iniciación de la buprenorfina. Para cada ítem, escriba el número que mejor describe los signos y síntomas del paciente. Clasifique solo a base de la relación aparente con la abstinencia de opiáceos. Por ejemplo, si la frecuencia cardiaca aumentó debido a que el paciente estaba trotando justo antes de la evaluación, no se puede añadir ese pulso a la puntuación.

Nombre del paciente:

Iniciación de la buprenorfina:

Fecha:

Entre las puntuaciones a la hora cero, 30 minutos después de la primera dosis, 2 horas después de la primera dosis, etc.

Horas:

Frecuencia del pulso en reposo: (registre los latidos por minuto) Medido después del paciente haber estado sentado(a) o acostado(a) durante un minuto

0 Frecuencia del pulso 80 o menos 1 Frecuencia del pulso 81‐100 2 Frecuencia del pulso 101‐120 4 Frecuencia del pulso mayor de 120

Sudoración: durante la última ½ hora que no se debe a la temperatura del cuarto ni a actividad

0 no hay informe de escalofríos ni rubor 1 informe subjetivo de escalofríos o rubor 2 rubor o cara húmeda observable 3 gotas de sudor en la frente o la cara 4 sudor le baja por la cara

Intranquilidad Observación durante la evaluación 0 puede permanecer sentado(a) sin moverse 1 informa dificultad para mantenerse sin moverse, pero lo puede hacer 3 cambios frecuentes de posición o movimientos extraños 5 no puede permanecer sin moverse más de unos segundos



Tamaño de la pupila 0 pupilas contraídas o de tamaño normal para la luz del cuarto 1 pupilas posiblemente más grande que lo normal para la luz del cuarto 2 pupilas moderadamente dilatadas 5 pupilas tan dilatadas que solo se puede ver el borde del iris

Dolores en los huesos o las articulaciones si el paciente ha estado teniendo dolor anteriormente, se contará solo el componente adicional atribuido a la abstinencia de opiáceos

0 no hay presente 1 molestia leve difusa 2 paciente informa dolor severo articular/muscular difuso 4 paciente se frota las articulaciones o los músculos y no puede

mantenerse sin moverse debido a la molestia

Goteo nasal o lagrimeo No debido a síntomas de catarro o a alergias 0 no hay presentes 1 congestión nasal u ojos inusualmente húmedos 2 goteo nasal o lagrimeo 4 goteo nasal constante o lágrimas corriéndole por las mejillas

Malestar gastrointestinal: en la última ½ hora 0 ningún síntoma gastrointestinal 1 calambres en el estómago 2 náuseas o heces blandas 3 vómitos o diarrea 5 episodios múltiples de diarreas o vómitos

Temblor observación de las manos extendidas 0 ningún temblor 1 se puede palpar, pero no se observa temblor 2 temblor leve observable 4 temblor severo o contracciones involuntarias musculares

Bostezos Observación durante la evaluación 0 no hay bostezos 1 bostezo, una o dos veces durante la evaluación 2 bostezos, tres o más veces durante la evaluación 4 bostezos, varias veces/minuto

Ansiedad o irritabilidad 0 ninguna 1 paciente informó aumento de la irritabilidad o la ansiedad 2 paciente está obviamente irritable y ansioso 4 paciente está tan irritable o ansioso que es difícil la participación

en la evaluación

Piel de gallina 0 piel está suave 3 se puede palpar la piloerección de la piel o tiene los pelos de punta en los brazos 5 piloerección marcada



Puntuación: 5‐12 = leve; 13‐24 = moderada; 25‐36 = moderadamente severa; más de 36 = abstinencia severa

Puntuación total con las iniciales del observador



Apéndice I: Materiales impresos para pacientes

Véase PDF



Apéndice J: Recursos adicionales Alianza Nacional de Defensa del Tratamiento de Buprenorfina http://www.naabt.org/education/literature.cfm Mutual Mistrust in the Medical Care of Drug Users: The Keys to the “Narc” Cabinet (Merrill et al.) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1495051/ Confronting the Stigma of Opioid Use Disorder- and Its Treatment (Olsen and Sharfstein) http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1838170 Patients with Addiction Need Treatment – Not Stigma (AMA Task Force to Reduce Opioid Abuse) http://www.asam.org/magazine/read/article/2015/12/15/patients-with-a-substance-use-disorder-need-treatment---not-stigma Coping with the stigma of addiction (Rosenbloom) https://www.hbo.com/addiction/stigma/52_coping_with_stigma.html Stigma Article Series: Part 1 – Patients with opioid addiction continue to face stigma (Goodheart) http://atforum.com/2016/02/stigma-article-series-part-i-patients-opioid-addiction-continue-face-stigma/ Stigma Article Series: Part II – Watch Your Language! Stigmatizing Patients Who Have Addiction Disorders Can Worsen Clinical Care (Goodheart) http://atforum.com/2016/02/stigma-article-series-part-ii-watch-your-language-stigmatizing-patients-who-have-addiction-disorders-can-worsen-clinical-care/ The ASM National Practice Guideline: For the Use of Medications in the Treatment of Addiction Involving Opioid Use (ASM, Actualizado en mayo de 2015) http://www.asam.org/docs/default-source/practice-support/guidelines-and-consensus-docs/national-practice-guideline.pdf The ASM National Practice Guideline: For the Use of Medications in the Treatment of Addiction Involving Opioid Use (ASM, Actualizado en mayo de 2015) http://www.asam.org/docs/default-source/practice-support/guidelines-and-consensus-docs/asam-national-practice-guideline-pocketguide.pdf?sfvrsn=0 Buprenorphine: An Office-Based Treatment for Opioid Dependence (The New York City Department of Health and Mental Hygiene) https://www1.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/chi/chi27-4.pdf Advisory: Sublingual and Transmucosal Buprenorphine for Opioid Use Disorder (SAMHSA) http://store.samhsa.gov/product/SMA16-4938?WT.mc_id=EB_20160301_4938 SAMHSA Resources on Opioid or Opiates http://store.samhsa.gov/facet/Substances/term/Opioids-or-Opiates?pageNumber=1 Overview of Harm Reduction (Harm Reduction Coalition)

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(S1): S39-45. Available at www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21317593


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21317592



integración del tratamiento de buprenorfina para el trastorno ......integración del tratamiento de...

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