instrumentos para evaluar la calidad percibida por los ......desarrollados para evaluar la calidad...

| Revista Gerencia y Políticas de Salud | Colombia | V. 17 | No. 34 | January-June | 2018 | ISSN

1657-7027 |

a Autor de correspondencia. Correo electrónico:[email protected]

Como citar este artículo: Henao Nieto DE, Giraldo Villa A, Yepes Delgado CE. Instrumentos para evaluar la calidad percibida por los usuarios en los servicios de salud. Rev Gerenc Polít Salud. 2018; 17(34): 1-12. https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps17-34.iecp

DOI: https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps17-34.iecp

Instrumentos para evaluar la calidadpercibida por los usuarios en los servicios de

salud*Instruments to Evaluate Quality Perceived by Health Service UsersInstrumentos para avaliar a qualidade percebida pelos usuários dos

serviços de saúde

Fecha de recepción: 27 Abril 2017 | Fecha de aprobación: 12 Octubre 2017

Daniel Eduardo Henao NietoUniversidad de Antioquia, Colombia

ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7419-6080

Adriana Giraldo VillaClínica del Hospital Pablo Tobón Uribe, Colombia


Carlos Enrique Yepes DelgadoUniversidad de Antioquia, Colombia


a

RESUMENLa calidad es considerada un factor clave en la diferenciación y en la excelencia de los servicios de salud, y la percepción de un paciente sobre la prestación del servicio determina en forma definitiva su nivel de calidad. Se han descrito indicadores que ayudan a evaluar la calidad de los servicios de salud, entre estos, indicadores de efectividad, de oportunidad y de adhesión. Sin embargo, la evaluación integral de la calidad percibida en los servicios de salud es aún compleja. Se realizó una búsqueda en Medline, Embase, OVID, Lilacs, Ebsco, Scielo y The Cochrane Library para identificar instrumentos de tipo cualitativo o cuantitativo que permitieran medir la calidad de los servicios de salud percibida por los pacientes. Se encontraron estudios que validaron y aplicaron la escala Servqual y Servqhos en el ámbito hospitalario. Adicionalmente, en nuestro país se intentó validar escalas diferentes a estas, pero no contaron con un rigor estadístico importante.Palabras clavecalidad de la atención de salud; indicadores de calidad de la atención de salud; evaluación de la calidad de atención de salud; evaluación de servicios de salud; evaluación de los servicios; estudios de validación.

ABSTRACTQuality is considered as a key factor for the differentiation and excellence of the health services. The way patients perceive the health care service determines conclusively the service quality levels. This work describes some indicators that help to assess the health service quality including effectiveness, opportunity, and adherence indicators. However, the comprehensive evaluation of the quality as perceived in the health services is still a complex matter. A search was conducted in the databases Medline, Embase, OVID, Lilacs, Ebsco, Scielo and The Cochrane Library in order to identify those instruments, either qualitative or quantitative,

https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps17-34.iecphttps://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps17-34.iecphttps://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps17-34.iecphttp://orcid.org/0000-0002-7419-6080http://orcid.org/0000-0001-6204-6897http://orcid.org/0000-0001-5656-4989

Daniel Eduardo Henao Nieto, Adriana Giraldo Villa, Carlos Enrique Yepes Delgado.

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allowing to measure the health service quality as perceivedby the patients. Studies were found that validated andapplied the scales Servqual and Servqhos in the hospitalenvironment. Finally, there were some attempts to validatesome scales different to these ones, but they were notapplied with a significant statistic rigorousness.Keywordshealth care quality; quality indicators in health care; qualityevaluation of health care; health service evaluation; serviceevaluation; validation studies.

RESUMOA qualidade é considerada fator chave na diferenciaçãoe excelência dos serviços de saúde e a percepção deum paciente sobre a prestação do serviço determina emforma definitiva seu nível de qualidade. Indicadores queajudam a avaliar a qualidade dos serviços de saúde jáforam descritos, entre estes, indicadores de efetividade, deoportunidade e de adesão. No entanto, a avaliação integralda qualidade percebida nos serviços de saúde é aindacomplexa. Realizou-se uma busca em Medline, Embase,OVID, Lilacs, Ebsco, Scielo e The Cochrane Library paraidentificar instrumentos de tipo qualitativo ou quantitativoque permitiram medir a qualidade dos serviços de saúdepercebida pelos pacientes. Encontraram-se estudos quevalidaram e aplicaram a escala Servqual e Servqhos noâmbito hospitalar. Além disso, em nosso país tentou-sevalidar escalas diferentes a estas, mas não contamos comrigor estatístico importante.Palavras-chavequalidade da atenção de saúde; indicadores de qualidade da atençãode saúde; avaliação da qualidade de atenção de saúde; avaliação deserviços de saúde; avaliação dos serviços; estudos de validação.

Introducción

La calidad en los servicios de salud se haconvertido en un tema relevante desde la décadade los ochenta, esto dado por el aumento delos usuarios y su participación en los serviciosde salud. Estos servicios deben orientarse a lasnecesidades de los pacientes y de esta formaofrecer nuevos enfoques y soluciones a lasdemandas de los usuarios. La calidad además esconsiderada un factor clave en la diferenciacióny excelencia de los servicios, ya que los centrosde salud pueden prestar servicios similares, perocon diferente calidad, lo que genera una ventajadistintiva en los usuarios. La mejora en la calidadde los servicios de salud influye de forma decisivaen el número de pacientes satisfechos y por latanto en la lealtad del paciente hacia el centro desalud [1,2].

Algunos autores definen la calidad de losservicios de salud como los servicios prestados alusuario de una forma accesible y equitativa, enlas mejores condiciones científicas, profesionalese institucionales para satisfacer y adherir alusuario [3]; este es un concepto que se haido construyendo a lo largo de los años. Laconceptualización de la calidad en salud iniciacon una perspectiva técnica considerada comola habilidad de alcanzar objetivos deseables,haciendo uso de medios legítimos. Esta definiciónrelega a un plano inferior la perspectiva delos pacientes en cuanto al servicio que seles presta. Más tarde se reconoce que lapercepción de un paciente sobre la prestacióndel servicio determina, en forma definitiva, sunivel de calidad. Esta definición vincula unavisión personal y subjetiva de la calidad yreconoce que el usuario a partir de interaccioneshumanas experimenta sensaciones agradables ydesagradables que se traducen en sentimientos desatisfacción o insatisfacción [4].

Este último enfoque implica incluir el juiciosubjetivo del usuario dentro de la evaluación,de ahí que se empieza a reconocer el conceptode calidad del servicio percibido, en el cual laevaluación está basada fundamentalmente en lasdiscrepancias entre las expectativas generadasen los usuarios y sus percepciones respecto alservicio recibido [5,6,7].

Pese a la dificultad en medir la percepciónde los pacientes, se han identificado ciertosindicadores que ayudan a evaluar los serviciosde salud, entre estos tenemos: indicadores deefectividad, que se expresan en la percepciónde los pacientes en satisfacer necesidadesde atención con servicios generales, electivosespecializados o de urgencias, la bondad clínicade las intervenciones, cumplir las expectativasgeneradas y mantener o recuperar la salud. Deoportunidad, que se expresa en la percepción detiempo de espera desde que llega a la institución,desde que se llega a urgencias, o desde que seaprueba su atención sin cita previa. De adhesión,que se manifiesta como la intención favorableo no del paciente para regresar a la instituciónsolicitando el mismo servicio u otro diferente.Otros factores incluyen el trato recibido por

Instrumentos para evaluar la calidad percibida por los usuarios en los servicios de salud*

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el personal administrativo o asistencial, lascaracterísticas estético-funcionales, además delaseo de la institución, la comunicación con elusuario, la atención durante hospitalización, laconfianza percibida por el paciente para expresarsus requerimientos e inquietudes, entre otros [3].

A pesar de los indicadores anteriormentedescritos, aún es compleja una evaluaciónintegral de la calidad percibida en los serviciosde salud. Por ello, el objetivo de esta revisiónfue describir el estado actual de los instrumentosdesarrollados para evaluar la calidad de laatención en salud desde la perspectiva de losusuarios, así como explorar su capacidad para seradaptados a nuestro entorno.

Método

Se realizó una revisión descriptiva de losartículos, guías de práctica clínica, tesisde posgrado y demás documentos dondese referenciaran instrumentos cualitativos ocuantitativos para la medición de la calidad delos servicios de salud desde la perspectiva delusuario.

Los artículos se seleccionaron teniendoen cuenta su pertinencia con el objetivoanteriormente descrito, de acuerdo con el título,los autores, los resúmenes y los resultados delos artículos que se encontraron en el procesode búsqueda. Se incluyeron artículos que fueronpublicados desde 1980, ya que el fuerte depublicaciones sobre el tema de calidad enservicios de salud se presentó a finales de losaños ochenta y principios de los noventa; no sehicieron discriminaciones por el tipo de artículos,se dio mayor prevalencia a aquellos estudiosdonde se validaban las escalas en poblacióncolombiana, aunque esto no fue un criterio deexclusión para el análisis de otros artículos. Enalgunas bases de datos que lo permitían, laestrategia de búsqueda se realizó en español, estocon el fin de poder seleccionar artículos de laregión que hablaran sobre el tema.

La búsqueda se realizó en las siguientesbases de datos electrónicas: Medline, Embase,OVID, Lilacs, Ebsco, y Scielo, The Cochrane

Library hasta la fecha de junio de 2016, con lapregunta: ¿Existen escalas validadas cualitativasy cuantitativas para evaluar la calidad percibidaen los servicios de salud por parte de lospacientes? Las palabras clave usadas para labúsqueda fueron: quality, healthcare, patients,hospital, perception, validation studies, studiesquantitatives, studies qualitatives, scale, qualityassurance, evaluation services.

Para la estrategia de búsqueda (tabla 1), dadala similitud conceptual entre los constructosde calidad de servicio y satisfacción, fue usualencontrar durante la revisión instrumentos paramedir satisfacción o experiencia de la atenciónrecibida. Estos instrumentos fueron excluidosdel análisis, ya que la literatura expone quelos dos conceptos no son equivalentes y que lasatisfacción se puede considerar una evaluaciónsusceptible de ser cambiada con cada experienciade consumo, mientras que la calidad percibidasupone una evaluación más global y estable en eltiempo [8,9,10,11].

Además, se indagó por artículos, documentoso escalas en las páginas web de asociacionesreconocidas a nivel internacional que seencargan de evaluar y certificar en lo relacionadocon la calidad del servicio de salud. Se hizo énfasisen The Agency for Health Care Research andQuality (AHRQ), organización que suministró elsoftware por medio del cual se evalúan los mejoreshospitales en Estados Unidos.



Tabla 1Estrategia de búsqueda en las diferentes bases dedatos, hallazgos más representativos

Tabla 1 (cont.)Estrategia de búsqueda en las diferentes bases dedatos, hallazgos más representativos









Resultados

Con respecto a la calidad de servicio percibida,hubo una escala que siempre fue constante enla mayoría de los artículos, la escala Servqual.El modelo Servqual fue creado por Zeithaml,Parasuraman y Berry a finales de la décadade los ochenta, para evaluar las percepcionesde los clientes sobre la calidad del servicioen las organizaciones comerciales, pero con eltiempo ha sido validada en diferentes paísespara evaluar la calidad en los servicios de salud.La escala Servqual tiene cinco dimensionesde calidad, que son compartidas por lasdiferentes organizaciones que prestan serviciosen general, estas dimensiones según sus autoresson: fiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad,empatía y elementos tangibles. La evaluación deestas dimensiones está distribuida en veintidóspreguntas de percepciones y expectativas de losusuarios. El tipo de respuesta sé da en una escalatipo Likert [11].

A partir de este estudio, a través de los añosse han realizado en diferentes países escalasmodificadas para evaluar calidad en serviciosde salud basadas en el esquema general deServqual. A continuación, se presenta el resumende los resultados de algunos artículos relevantes



sobre validación de instrumentos para evaluarla calidad percibida por los usuarios en losservicios de salud. Se presentarán bajo la lógica deautor, año, lugar/entorno, objetivo, instrumento,metodología, idioma y resultados (tabla 2).

Tabla 2Resumen de los resultados de algunos artículosrelevantes sobre validación de instrumentos paraevaluar la calidad percibida por los usuarios en losservicios de salud.

Tabla 2 (cont.)Resumen de los resultados de algunos artículosrelevantes sobre validación de instrumentos paraevaluar la calidad percibida por los usuarios en losservicios de salud.




Discusión

El primer estudio con el cual se validó el modeloServqual en los servicios de salud fue el llamadoAdapting the Servqual scale to Hospital Services:An Empirical Investigation, publicado en 1991.En este estudio se eliminaron algunos ítems delServqual original que no eran adecuados para



el entorno hospitalario, y que podían llevar aconfusión de los pacientes. Esto, luego de unestudio de la escala original por parte de un panelde expertos. La escala modificada fue probadainicialmente en un grupo pequeño de pacientes.Este pretest indicó que algunas de las preguntaseran consideradas redundantes y que llevaban auna baja tasa de respuesta, por lo que la escalafue reducida a quince preguntas para los ámbitosde percepción y expectativas, respectivamente,evaluándose los cinco ámbitos de calidadexpuestos anteriormente. Por último, se optó porla escala de cinco puntos de Likert, en vez de lasiete como estaba formulado originalmente [13],y se obtuvo un resultado confiable en los cincoámbitos para las expectativas y percepciones delpaciente (tabla 3).

Tabla 3Confiabilidad para las subescalas de expectativasy percepciones Fuente: adaptación SERVQUAL,Emin Babacus y Glynn Mangold (13)

También se analizó la confiabilidad de lascombinaciones lineales de las cinco subescalaspara evaluar la consistencia interna global de lasmediciones de las expectativas y las percepciones.Los valores globales del coeficiente de alfa deCronbach fueron 0.897 y 0.964, lo que sugiereque hay unos niveles de consistencia internaadecuados. Dentro de la discusión del artículo semenciona que el instrumento Servqual posee unaexcelente confiabilidad de consistencia interna,con dos escalas de adecuada validez, una quehabla de las expectativas de los pacientes delentorno hospitalario y otra de la percepciónque tienen de su desempeño. También indicanque la escala puede ser utilizada para evaluarla magnitud de la brecha entre expectativasy percepciones del paciente [13]. Finalmente,

se concluye que Servqual es un instrumentoestándar para medir la calidad del serviciofuncional, es confiable y valido en el ambientehospitalario (véase anexo 1).

Cada país tiene el número y los tiposde dimensiones útiles para evaluar la calidadde diferentes tipos de servicio de salud(públicos, privados, urgencias, urbanos, ruralesetcétera), estas modificaciones también sebasan en adaptaciones culturales y delenguaje [11,14,15,16,17,18,19]. Una de lasmodificaciones más importantes de la escalaServqual es la escala Servqhos, realizada enEspaña, y que mostró un mejor comportamientoque la escala Servqual en los servicios de salud.Esta propuesta reúne ventajas como un númeromás reducido de ítems (diecinueve) y, a diferenciadel Servqual, cuenta con una escala de respuestaque combina expectativas y percepciones; porlo tanto, brinda mayor facilidad, rapidez ycomprensión para los pacientes [20] (véaseanexo 2).

Algunos autores también han intentado laincorporación al Servqual de métodos como elproceso analítico jerárquico (PJA) en servicios desalud, debido a que la percepción de la calidaddel servicio se diferencia de forma individualen función de las preferencias de las personas,lo que trae consigo incertidumbre, subjetividade imprecisión. Con esta propuesta integrada,además de tener los criterios de calidad, seconstruye una jerarquía de los criterios y seles asigna un peso a cada uno, lo que permiteestimaciones más confiables de las expectativasde calidad [21,22]. Este es un modelo recienteque todavía exige futura investigación.

En Latinoamérica se han realizadoadaptaciones del Servqual en países comoMéxico, Perú y Brasil que han demostrado serinstrumentos válidos para evaluar la calidad(23,24,25,26). En nuestro país se ha intentadovalidar otras escalas. En el artículo “Validaciónde un instrumento para medir calidad percibidapor usuarios de hospitales de Colombia” [3], sepresenta un estudio que tenía como objetivovalidar la escala Pecassus (percepción de calidadsegún usuarios de servicios de salud). Losautores realizaron inicialmente una búsqueda de



la literatura y encontraron que en Colombiano se disponía de un instrumento validadopara medir la percepción de la calidad enlos servicios de salud en los pacientes. Deacuerdo con los lineamientos propuestos en laliteratura para desarrollar escalas de mediciónen salud, además de apoyarse en discusionescon profesores universitarios e investigadoresacerca del tema, determinaron unos indicadores,dominios o factores inherentes a la percepciónde los pacientes en los servicios de salud. Segeneró una lista con ochenta aspectos referidosa calidad percibida, que después se aglutinaronen cuarenta preguntas, y posteriormente seprocedió a validarlo en tres hospitales del áreametropolitana de Medellín. Luego se realizó unaprueba piloto en doce instituciones en Antioquia,Valle del Cauca, Bogotá y Barranquilla.

Al terminar este segundo paso, se adicionóuna pregunta acerca de las instalaciones y seretiró una acerca del egreso de los pacientes.Finalmente, se realizó una última prueba en doshospitales de Bogotá y se observaron excelentesresultados en cuanto al tiempo de aplicación,que no superaba los cinco minutos, la estabilidadde la forma de preguntar, la clara comprensiónpor el usuario de cada pregunta y las opcionesde respuesta [3]. Posteriormente, los mismosautores, en un estudio publicado en el artículo“Calidad percibida por usuarios de hospitalesdel programa de reestructuración de redes deservicios de salud de Colombia”, establecieron lacalidad percibida por usuarios con el instrumentoPecassus. Desafortunadamente, estos artículosno gozan de una rigurosidad estadística, y nopermiten establecer la validez y confiabilidad dedichos resultados [27].

En Colombia también se ha validado la escalaServqhos, los resultados se presentaron en elartículo: “Validity and reliability of Servqhos fornursing Boyacá, Colombia”, publicado en el año2010. En este estudio se concluyó que el Servqhoses válido en Colombia y mide con confiabilidadla calidad de la atención en enfermería percibidapor los usuarios [28].

Finalmente, en Colombia también se halló unapropuesta de instrumento que incluyó un númeromás reducido de ítems que el instrumento

original Servqual. Este instrumento reúne loselementos centrales en la medición de la calidad,además de la combinación entre las expectativasy las percepciones del usuario. Sin embargo, esteinstrumento aún no ha sido probado [29].

Conclusión

La medición en la calidad de servicios de saludes motivo de interés de muchas institucionesde salud a nivel mundial, ya que es partefundamental de los servicios que se le brindanal paciente. Por esto, la participación del usuarioresulta determinante para establecer procesos demejoramiento y mediciones acerca de la calidadpercibida en los servicios de salud. Durante larevisión bibliográfica realizada se encontraronestudios que validaron y aplicaron la escalaServqual y Servqhos en el ámbito hospitalario.Estos estudios mostraron una validez internaadecuada para dichas escalas, así como de lasdiferentes adaptaciones que se les realizó en losdiferentes países en donde se aplicaron. Aunqueen nuestro país se ha intentado validar escalasdiferentes a las anteriormente mencionadas, nocuentan con un rigor estadístico importante quepermita dar validez a los estudios señalados.

Referencias

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Anexo 1: The Servqual Instrument

Babakus E, Mangold W [13]Expectations Scale (a five-point Likert

response format)TangiblesEl. Hospitals should have up-to-date

equipment.E2. Hospitals' physical facilities should be

visually appealing.E3. Hospital employees should appear neat.ReliabilityE4. Hospitals should provide their services at

the time they promise to do so.

E5. When patients have problems, hospitalemployees should be sympathetic and reassuring.

E6. Hospitals should be accurate in theirbilling.

ResponsivenessE7. Hospital employees should tell patients

exactly when services will be performed.E8. It is realistic for patients to expect prompt

service from hospital employees.E9. Hospital employees should always be

willing to help patients.AssuranceE10. Patients should be able to feel safe in their

interactions with hospital employees.E11. Hospital employees should be

knowledgeable.E12. Hospital employees should be polite.E13. Hospital employees should get adequate

support from their employers to do their jobs well.EmpathyE14. Hospital employees should be expected to

give patients personal attention.E15. It is realistic to expect hospitals to have

their patients' best interests at heart.Perceptions Scale (a five-point Likert

response format)TangiblesP1. XYZ has up-do-date equipment.P2. XYZ's physical facilities are visually

appealing.P3. XYZ's employees appear neat.ReliabilityP4. XYZ provides its services at the time it

promises to do so.P5. When patients have problems, XYZ's

employees are sympathetic and reassuring.P6. XYZ is accurate in its billing.ResponsivenessP7. XYZ employees tell patients exactly when

services will be performed.P8. Patients receive prompt service from XYZ's

employees.P9. XYZ's employees are always willing to help

patientsAssuranceP10. Patients feel safe in their interactions with

XYZ's employees.P11. XYZ's employees are knowledgeable.



P12. XYZ's employees are polite.P13. Employees get adequate support from

XYZ to do their jobs well.EmpathyP14. XYZ's employees give patients personal

attention.P15. XYZ has patients' best interests at heart."In terms of the quality of care received, what is

your overall impression of hospital?" (The overallquality perceptions statement was measured ona five-point scale with end points labeled "verygood" and "very poor.")

"If I were to find myself in the same situation Iwas in when I went to hospital, I would want toreceive my treatment there again." (The intention-to-return statement, measured on a five-point"strongly agree"-"strongly disagree" scale,)

Anexo 2: Servqhos

Mira J, Aranaz J, Rodríguez J, et al. [20]Servqhos:Encuesta de opinión sobre la calidad de la

atención hospitalariaEstimado Sr./Sra.: Quienes trabajamos en el

Hospital ___ estamos interesados en conocersu opinión acerca de la calidad de serviciohospitalario que se ha ofrecido durante suestancia en el mismo. Por este motivo nospermitimos dirigirnos a Vd. con el propósito desolicitar su colaboración, con la seguridad de quesu opinión y ayuda será de gran utilidad para quepodamos hacerlo cada vez mejor.

Por supuesto que su colaboración estotalmente voluntaria y completamenteanónima. Todo lo que diga será tratado deforma absolutamente confidencial.

Una vez que haya contestado a todas laspreguntas puede introducir la encuesta en elsobre que le hemos facilitado y enviarla porcorreo. El sobre lleva la dirección y franquiciapara su comodidad. Nos permitimos sugerirle queresponda cuanto antes para que no se olvide dehacerlo.

Le agradecemos muy sinceramente su interésal leer esta carta y su atención para con nuestro

trabajo, con la seguridad de que será en beneficiode todos.

EL DIRECTOR DEL HOSPITALBasándose en su experiencia señale si la

calidad de la asistencia sanitaria que le haproporcionado el Hospital ___ ha sido mejor opeor de lo que Ud. esperaba. Si cree, por ejemplo,que ha sido MUCHO PEOR de lo que esperabaponga una X en la casilla 1. Si ha sido MUCHOMEJOR de lo que esperaba ponga la x en la casilla5, y así sucesivamente

Tabla 4La calidad de la asistencia sanitaria ha sido...

Marque con una X la casilla que mejor reflejesu opinión



Tabla 5Satisfacción global

MUCHAS GRACIAS POR SUCOLABORACIÓN

Notas

* Artículo de revisión

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