inﬁltrat som tecken på lungembolism – den gäckande skuggan · 2020. 3. 20. · som infiltrat...

läkartidningen nr 18–19 2009 volym 1061262

klinik och vetenskap

fallbeskrivning

Rubriken efter »Den gäckande skuggan«, klassisk amerikansk deckarfilm från1936 med William Powell, Myrna Loy och James Stewart (www.wikipedia.org).

Akut lungembolism, ett potentiellt dödligt tillstånd, är ett dia -gnostiskt dilemma för många inblandade aktörer, t ex triage -sköterskor, akutläkare och radiologer. Det har bl a illustrerats itvå nyligen publicerade debattartiklar i Läkartidningen [1, 2].Den största svårigheten är att över huvud taget misstänka sjuk-domen utifrån symtom, tecken, kroppsundersökning och lung-röntgen.

Enligt min 30-åriga radiologiska erfarenhet tolkas sällan för-ändringar på lungröntgen av typen parenkymförtätning/-infil-trat som sekundära till lungembolism, trots typiska symtom,som andnöd, hemoptys och pleuritsmärta [3, 4]. Antingen be-skrivs förändringarna utan tolkning eller som sekundära tillpneumoni oavsett patientens symtom. Remittenten förleds avröntgenutlåtandet eller förleder sig själv att tro att begreppsom infiltrat är liktydigt med pneumoni. En pionjär inom lung-embolismdiagnostiken, Richard Green span, skrev redan för 40år sedan »In fact, pulmonary embo l ism is probab ly the mostmisdiagnosed serious disease affecting the cardiovascular sys-tem« [5], ett uttalande som tyvärr kanske står sig än i dag närdet gäller lungröntgen. Otaliga torde de lungembolismutlöstalungskador vara som tolkats som pneumoni och behandlatsmed antibiotika.

Incitamentet till att skriva denna artikel fick jag när en be-kant nyligen felaktigt behandlades för »pneumoni«, medan isjälva verket »reptilen bidade sin tid … tröttnade och gjorde sinslutliga (nästan dödliga) attack«, som han själv uttryckte det ien nedtecknad beskrivning av sitt sjukdomsförlopp (Fall 1).För att ytterligare belysa ämnet har jag också bifogat ett ax-plock om fem korta fallrapporter (2–6) från min egen medi -cins ka vardag.

FALLRAPPORTERFall 1En 65-årig tidigare hjärt- och lungfrisk man söker akut förbröstsmärta vid ett större akutsjukhus och hänvisas till di -striktsläkarmottagningen intill. Han remitteras därefter för

lungröntgen med remisstexten: »Patient med lite rethosta enmånad, sista veckan sämre med tilltagande andfåddhet ochsmärta vid djupandning, haft ett par febertoppar, är annars fe-berfri och med lite nedsatt andningsljud på höger sida.«

Svaret på lungröntgen lyder: »Basalt på höger sida ses en li-ten gles parenkymförtätning och vid sidolägesundersökningses en mind re mängd pleuravätska på höger sida«, utan att nå-gon genes till förändringarna anges (Figur 1 Aoch B). Fyndettolkas av remittenten som »liten pneumoni«, och recept påantibiotika utfärdas.

Elva dagar senare kommer patienten in akut efter att »i sam-band med måltid svimmat flera gånger, kräkts, haft andnings-uppehåll och därefter tungt att andas«. I status noteras: »Kall -svettig, temp 35,4 grader, saturation 92–95 % på 12 liter syrgas,regelbunden puls 90/minut, blodtryck 95/75 mm Hg, lätta pit-tingödem vid höger ankel och ömhet över kärlsträngen högervad.«

Akut datortomografi visar sadelemboli i bifurkationen mel -lan höger och vänster arteria pulmonalis, embolier engage-rande samtliga segmentartärer och som är totalt ockluderandei båda underlobsartärerna (Figur 1 C). Dessutom beskrivs »en 4cm stor pleurabaserad parenkymförtätning i mel lanloben, somkan betingas av neoplasi« (Figur 1 E). Ekokardiografi visar ökattryck i lilla kretsloppet (50 mm Hg systoliskt) och högerkam-marbelastning, det sistnämnda också uppenbart vid datorto-mografin men inte angivet i primärutlåtandet (Figur 1 D). Han

Infiltrat somtecken på lungembolism – den gäckandeskugganULF NYMAN, docent, överläkare,röntgenavdelningen, Lasarettet,Trelleborg; ingick i SBU:sprojektgrupp och Socialstyrel -

sens arbetsgrupp fördiagnostik av venös tromb [email protected]

Det är radiologiskt omöjligtatt säkert avgöra om paren-kymförtätning/-infiltrat orsa-kats av pneumoni eller avlungembolism. Parenkymförtätningar är van-liga vid lungembolism ochkan bero på övergående isch -emiutlöst blödning, lungin-farkt och/eller atelektas. Dekan ha varierande form ochlokalisation. En pleurabaserad, konformadförtätning med en avhuggenspets riktad mot hilus (Hamp-ton’s hump), den »typiska«lunginfarkten, kan tala för

lungembolism men är intespecifik.En parenkymförtätning ellerett parenkyminfiltrat måstealltid tolkas i sitt kliniskasammanhang och baseras påanamnes, symtom, status ochandra undersökningsfynd.Febertoppar/subfebrilitet ochförhöjt CRP förekommer vidsåväl pneumoni som lung -embolism.Normal lungröntgen utesluterinte lungembolism utan kan ikombination med svåra sym-tom tvärtom styrka misstan-ken om lungembolism.

sammanfattat

läs mer Fullständig referenslista http://ltarkiv.lakartidningen.se

A B


läkartidningen nr 18–19 2009 volym 106 1263

behandlas därefter med trombolys, alteplas (Actilyse) »10–90mg enligt anvisningar och förbättras redan i slutet av behand-lingen«. Han skrivs ut »välmående« till hemmet efter tre dygnmed warfarin som sekundärprofylax.

Uppföljande datortomografi fyra veckor senare visar ingaembolier och normal relation mellan höger och vänster kam-mare. Parenkymförtätningen i mellanloben har minskat i stor-lek och blivit homogent tät (Figur 1 F), ett typiskt förlopp förlunginfarkt till skillnad från det vid pneumoni eller neoplasi.

Fall 2Remisstext till lungröntgen: »82-årig kvinna med anamnes pådepression, hypertoni och angina pectoris. Andfåddhet, ca 14dagars anamnes. Viker ej på nitro-preparat. Ingen bröstsmär-ta, förkylning, hosta eller feber. Status: O2-saturation 89 %,bätt ras på syrgas.«

Lungröntgenutlåtande: »I anslutning till interlobärfåranfinns basalt i höger ovanlob glesa parenkymförändringar somkan utgöra en liten bronkopneumoni. Kontroll efter behand-ling rekommenderas« (Figur 2).

Kommentar: Behandling med antibiotika påbörjas. På rönt-genronden nästa dag ifrågasätter rondhavande radiolog dia -gnosen pneumoni (ingen förkylning, hosta eller feber) och på-pekar att förändringarna har ett utseende som är klassiskt förlunginfarkt. Patienten återkallas för datortomografi, som visarbilateral utbredd lungembolism.

Fall 3Remisstext till lungröntgen: »57-årig man med APC-resistensliksom större delen av släkten. Andningspåverkan en veckatillbaka, haft feber i veckan. CRP >160 mg/l, behandlats medvad han själv säger amoxicillin. Smärta i vaden i veckan men nuhelt mjuk/oöm. Kraftig smärta vid djupandning. Tar ställningtill CT efter svar på D-dimer och lungröntgen. Statusmässigtkrepitationer och dämpning höger bas.«

Lungröntgenutlåtande: »Måttligt utbredda, tämligen tätapar enkymförändringar av pneumoniskt utseende basalt hö-ger« (Figur 3).

Remisstext till datortomografi: »Patient med APC-resi stens.Lungröntgad i dag som visade parenkymförtätningar höger ba-salt. Dock D-dimer på 2,2 mg/l, varför datortomografi önskasför uteslutande av lungemboli.«

Kommentar: Datortomografi visar utbredd bilateral lung-embolisering. Lungröntgenförändringarna basalt på högersida minskar successivt i storlek men med bevarad hög täthet.Ett år senare kvarstår fortfarande en liten nodulär restföränd -ring i området.

Fall 4Remisstext till lungröntgen 1: »70-årig man med anamnes påhosta, feber, ryggsmärtor 1 v. Nu bröstsmärtor, yrselepisod ochhyperventilation i förmiddags. Erhållit syrgas, CRP 68 mg/l.Tecken till pneumoni?«

Lungröntgenutlåtande 1 (endast liggande frontalbild): »Gle-sa parenkymförändringar basalt höger sida. Ingen stas« (Figur4 A).

Remisstext till lungröntgen 2 (tio dagar senare): »Nyligenvårdad för pleuropneumoni. Inkommer på grund av bröst -smärta. CRP u.a. Lite tungt att andas. Saturation 96 % utan syr-gas. Pleurit?«

Lungröntgenutlåtande 2: »Parenkymförändring med ospe-

Figur 2. Fall 2. Frontalbildav höger lunga. Pleuraba-serad, konformad paren-kymförtätning med avhug-gen spets lateralt i högerlunga.

Figur 1. Fall 1. A (föregående sida): Lunga frontalbild. Diffus paren-kymförtätning laterobasalt på höger sida (pilar). B (föregående sida):Lunga sidobild. Diffus pleurabaserad parenkymförtätning som liggerbrett an mot fissura major (pil). C: Datortomografi (DT) av lungartä-rerna visar sadelemboli (ej illustrerad), embolier som engagerarsamtliga lungsegment och som är totalt ockluderande i båda under-lobsartärerna (pilar). AP dx = höger arteria pulmonalis. D: DT-snittgenom hjärta med kraftig diskrepans mellan höger (HK) och vänsterkammares (VK) storlek (HK/VK tvärdiameterkvot >3; normalvärde <1)

samt kammarseptum (S) som devierar mot vänster kammare somtecken på kraftig högerkammarbelastning med sekundära effekterpå vänster kammare. HF = höger förmak. Ao = aorta descendens. E:Triangelformad parenkymförtätning i mellanloben med klassiskatecken på s k Hampton’s hump, dvs bred anläggningsyta mot pleura,avhuggen spets riktad mot hilusregionen samt dessutom antydan tillradiolucens centralt. F: DT fyra veckor senare visar att parenkymför-tätningen i mellanloben har minskat i storlek och blivit homogent tät,ett typiskt förlopp för en lunginfarkt.

AP dx

HK

VKS

HF

Ao

C D E F

cifikt utseende dorsalt i höger lunga. Kan passa med avgränsadpneumoni eller lunginfarkt efter lungembolism« (Figur 4 B).

Kommentar: Infarktmisstanken i utlåtande 2 är baserad påatt förändringen minskat i storlek med snarast ökad täthet ochär pleurabaserad. Datortomografi visar högersidiga lungembo-lier i interlobar- och underlobsartärerna.

Fall 5Remisstext till lungröntgen 1: »69-årig kvinna med KOL, lym-fom och upprepade pneumonier i anamnesen. Inkommer numed sänkt AT, feber och CRP 206 mg/l. Vid lungauskultationhörs basalt höger lunga rikligt med rassel, som vid pneumoni.«

Lungröntgenutlåtande 1: »Alveolära infiltrat föreligger inommellanloben. Pleuropneumoni« (Figur 5 A).

Remisstext till lungröntgen 2: »Kvinna som haft alveolära in-filtrat inom mellanloben och erhållit framgångsrik antibioti-kabehandling. Tacksam för kontrollröntgen.«

Lungröntgenutlåtande 2: »Jämfört med föregående under-sökning kvarstår mellanlobsförändringarna. De har ändrat ut-seende, blivit något tätare och mer lateralt belägna« (Figur 5B).

Tillägg till lungröntgenutlåtande 2: »Förändringarna i mel -lan loben har ett primärt utseende och förlopp som mycket välkan vara förenligt med lunginfarkt i stället för pneumoni.«

Kommentar: Lungröntgenbilden med initial parenkymför-tätning och central radiolucens (»pseudokavitet«), som vidkontroll har minskat i storlek och ökat i täthet, är ett för lungin-farkt tämligen typiskt förlopp. Patienten blev inte vidare ut-redd för lungembolism, avled en månad senare och ingen ob-duktion utfördes.

Fall 6Remisstext till lungröntgen: »69-årig kvinna med ganska plöts-ligt påkommen smärta i höger thorax och viss andfåddhet se-dan fyra dagar« (Figur 6).

Lungröntgenutlåtande: »Parenkymförändringar i mellanloboch höger underlob. Förändringarna har ospecifikt utseende.Om avsaknad av infektionsanamnes måste också lungembo-lism övervägas.«

Kommentar: Datortomografi visade tämligen utbredd bila-teral embolisering.

DISKUSSIONEnligt journal- och remissanteckningar hade den hjärt–lung-friske personen i Fall 1 klassiska lungembolismsymtom medtilltagande andfåddhet (under ett par månader) och nypåkom-men pleuritsmärta [3, 4, 6]. Ett par febertoppar kombinerademed radiologiskt påvisad parenkymförtätning leder emellertidjourhavande läkare på distriktsläkarcentralen enbart till dia -gnosen pneumoni. Journalanteckningarna andas inga diffe-rentialdiagnostiska funderingar. Skoglund och medarbetarepåpekade nyligen mycket tydligt i en artikel i Läkartidningen[4] det som varje lungröntgenremittent och -uttolkare måsteha absolut klart för sig: »Parenkymförtätningar orsakade avpneumoni och lungischemi kan sällan särskiljas radiologiskt.«Dessutom kan också lungembolism gå med febertoppar/sub -febrilitet [4] och förhöjt CRP (Fall 3 och 4) [7, 8].

Parekymförtätningar vanligt fynd vid lungembolismDet anges att lunginfarkter förekommer i bara 10 procent avfallen av akut lungembolism [9], vilket möjligen leder till miss-förståndet att lungröntgen oftast är normal vid detta tillstånd.Infarcering av lungvävnad vid lungembolism torde vara rela-tivt ovanlig. Lungröntgen är sannolikt också normal hos deflesta personer som finner anledning att söka mycket tidigt iförloppet, inte minst de med plötslig, svår andnöd och/ellerhemodynamisk påverkan. För en population med verifieradakut lungembolism är däremot lungröntgen sällan normal närde söker för sina symtom (Tabell I).

Det vanligaste fyndet hos hjärt–lungfriska individer med



Figur 3. Fall 3. A: Frontalbild av högerlunga. B: Sidobild. Eleverat höger dia-fragmavalv med parenkymförtätningarbasalt i höger lunga som till viss del haratelektasutseende.

Figur 4. Fall 4. A: Liggande frontalbild höger lunga (ingen sidobild).Diffust avgränsbara parenkymförtätningar basalt medialt i högerlunga (pilar). B: Sidobild tio dagar senare. Skarpt avgränsbar pleura-baserad parenkymförtätning dorsalt (pil), som antas vara en rest ef-ter förändringen i (A) och som nu minskat i storlek och ökat i täthet.

A

A B

B



lung embolism i PIOPED-studien (Prospective investigation ofpulmonary embolism diagnosis) var »atelektaser och/ellerpar enkymområden med ökad täthet« (dvs parenkymförtät-ning/-infiltrat) inklusive pleurabaserade parenkymförtät-ningar [3, 10]. Dessa förändringar var dock lika vanliga hos pa-tienter utan lungembolism i hela PIOPED-populationen [10]men signifikant vanligare hos hjärt–lungfriska med lung em -bolism än hos hjärt–lung friska utan lungembolism [3].

Parenkymförtätningar som sequelae efter lungembolism be-ror på ischemiska skador, som kan vara ett övergående hemor-ragiskt ödem eller infarcering med nekros av lungparenkymet.Lungischemi tycks uppstå framför allt vid perifera emboliersom förhindrar kollateralcirkulation från andra intilliggandelungartärer, bronkialartärer och artärer i toraxväggen (viapleurala adherenser). Ischemin drabbar perifer lungvävnadmed sekundär »retning« av pleuraytan, vilket förklarar den ty-piska »pleuritsmärtan«. På lungröntgen yttrar sig båda typerav ischemiska skador initialt som en oskarp till skarp, avgräns-bar alveolär förtätning av lungparenkymet inom ett lokaliseratområde och effekten på pleuran som en liten »pleurautgjut-ning«. Dessutom uppstår lätt atelektaser, särskilt vid nedsattandningsförmåga på grund av pleuritsmärta, och som kan varasvåra att radiologiskt skilja från ischemiska förändringar (Fi-gur 3).

Ischemiska parenkymförtätningarAnatomiskt kan de ischemiska lungskadorna hänföras till sub-pleurala sekundära lobuli [11]. Den klassiska ischemiska par -enkymförtätningen är därför pleurabaserad, konformad ochmed en avhuggen/rundad spets riktad mot hilus, Hamp ton’shump [12], synlig såväl på lungröntgen (Figur 2) som vid dator-tomografi (Figur 1 E) [13, 14]. Det anses allmänt att kollateral-cirkulation från bronkialartärerna förklarar viabiliteten hoslungparenkymet närmast distalt om den ockluderande embo-lin och därmed den avhuggna spetsen [11]. Vid studier med da-tortomografi har man funnit att dessa pleurabaserade kon for -made föränd ringar är betydligt vanligare hos patienter medkliniskt misstänkt lungembolism, där lungembolism verifie-rats, än hos dem utan påvisad lungembolism [15, 16].

För att kunna avbilda det pleurabaserade konformade ut-seendet på lungröntgen krävs emellertid att gränsytan mellanförtätningen och pleura träffas tangentiellt av strålriktningen,vilket inte alltid är fallet. Kilformade pleurabaserade paren-

kymförtätningar kan ses också vid pneumonier, atelektaser,neoplasier, lokaliserat ödem och fibros [17]. De är således intespecifika för lungembolismutlösta ischemiska skador. Förlop-pet kan emellertid stödja diagnosen lunginfarkt. Medan t exparenkymförtätningen vid pneumoni brukar minska diffust el-ler fläckvis inom hela det involverade området, för att slutligenförsvinna, minskar infarkten efter hand i storlek samtidigt somden kan öka i täthet, vilket i engelskspråkig litteratur beskrivssom »melting sign« (Figur 1 E–F, 4 och 5) [5]. Detta förlopp kani efterhand tala för att den primära pneumonidiagnosen var feloch att insjuknandet i själva verket berodde på lungembolism(Fall 4 och 5). Liksom infektioner och tumörer kan också lung-infarkter utvecklas till luftfyllda kaviteter.

Sekundära lobuli har polyhedral form med varierande orien-tering, varför deras utseende på röntgenbilden kan anta myck-et varierande former (rund, oval, rektangulär, bandlik, platt el-ler oregelbunden) i stället för den klassiska triangulära [5].Som redan nämnts syns förändringen som pleurabaserad en-dast när dess bas träffas tangentiellt av röntgenstrålarna. Storadelar av lungan gränsar till pleuraytor (inklusive ytorna vid fis-surer) som inte träffas tangentiellt av röntgenstrålarna vidstandardundersökning med frontal- och sidobild. De ischemis-ka skadorna kan också drabba sekundära lobuli som inte ärpleurabaserade [11]. Av detta följer att en ischemisk parenkym-förändring kan projicera sig utan uppenbar pleurarelation pålungröntgenbilden. Utseendet på lungröntgen kan därför liknafynden vid pneumoni, atelektas eller lokaliserat ödem.

Det kan också vara viktigt att komma ihåg att en färsk paren-kymförtätning sekundär till lungembolism ibland kan se ut attha en central kavitet, vilket i själv verket representerar norma-la sekundära lobuli, pseudokaviteter (Figur 5 A). Detta kan sesbåde på lungröntgen och vid datortomografi. Förklaringen kanvara att viabla lobuli i det emboliserade området får blodför-sörjning från närliggande icke-emboliserade artärer eller attartärerna till dessa lobuli av någon anledning var kontraheradevid emboliseringstillfället [11, 18].

Diagnostiken åvilar remittenten, inte radiologenRadiologen har alltså mycket sällan möjlighet att ställa en spe-cifik diagnos på en alveolär parenkymförändring baserat en-bart på lungröntgenbilden. Det går inte att skilja på transsudat,exsudat, blod, ödem, inflammatoriska celler, alveolarcellscan-cer, proteinöst innehåll etc [19]. Därför är röntgenbenämning-ar som parenkymförtätning, alveolär konsolidering och infil-trat ospecifika vad gäller etiologin [20]. Röntgenutlåtandensom »parenkymförtätning förenligt med pneumoni« eller, änvärre, »pneumoniinfiltrat«, bör betraktas med stor skepsis.

Figur 5. Fall 5. A: Frontalbild höger lunga i liggande. Pleurabaseradparenkymförtätning i mellanloben med stor radiolucens. B: Ståendefrontalbild höger lunga en månad senare. Förändringen har minskat istorlek och ökat i täthet (»melting sign«).

Figur 6. Fall 6. En 3 cm stor pleu-rabaserad parenkymförtätning imellanlobens lateralsegment,förändringar basalt i höger lunga– de sistnämnda med utseendesom lamellära atelektaser – ochtecken på vätska i laterala pleu-rasinus.A B



Speciellt begreppet infiltrat tycks bland många remittentervara liktydigt med pneumoni.

Den enda slutsats som radiologen möjligen skulle kunna an-föra i sitt utlåtande är att »parenkymförtätningen/-infiltratetkan ha samma etiologi som patientens symtom«. Därefter ärdet remittentens uppgift att kop pla ihop anamnes, symtom,status, röntgenfynd och resultat från andra undersökningar tillen trolig diagnos. Det är remittenten som oftast har den merfullständiga sjukdomsbilden, inte radiologen. Radiologen kandock vara behjälplig med att uttrycka farhågor för att paren-kymförtätningen kan vara betingad av lungembolism omanamnesen kanske snarare talar för det än för pneumoni (Fall6, Figur 6).

Ospecifika teckenIpsilateralt högtstående diafragmavalv (Figur 3 A) och ipsilate-ralt prominent/vidgad central lungartär (Fleischners tecken)[21] är andra ospecifika tecken som var lika vanliga hos patien-ter med lungembolism som utan lungembolism i PIOPED-stu-dien [3, 10]. Oligemi (Westermarks tecken), dvs smala kärl dis-talt om ett emboliserat område på grund av sänkt blodflöde[22], var emellertid signifikant vanligare hos patienter medlungembolism än hos dem utan lungembolism i hela PIOPED-populationen [10], medan ingen signifikant skillnad förelågbland hjärt–lungfriska individer med eller utan lungembolism[3]. Tecknet är dock svårtolkat och kräver jämförelse med äldrebilder.

Signifikant vanligare fynd hos patienter utan lungembolismvar redistribution av blodflöde och lungödem [3, 10], vilket kanha strategiska konsekvenser vid utredning av lungembolismmed datortomografi. Denna bör alltid föregås av lungröntgen,då hjärtinkompensation kan vara en möjlig klinisk differenti-aldiagnos. Finns radiologiska tecken på hjärtinkompensation(interstitiellt eller aveolärt lungödem, vida kärl, pleuravätskaoch eventuellt förstorat hjärta) bör man inte i oträngt mål utfö-ra datortomografi utan i stället behandla den förmodade hjärt-

inkompensation (eventuellt under skydd av lågmolekylärt he-parin), avvakta terapiresultatet och därefter åter värdera indi-kationen för datortomografi. Anledningen till denna rekom-mendation är att dålig hjärtfunktion är en viktig riskfaktor förkontrastmedelsinducerad nefropati [23].

Titta också på hjärtat vid datortomografiSlutligen bör vi radiologer rutinmässigt bedöma relationenmellan höger och vänster kammare i samband med datortomo-grafi som ett mått på högerkammarbelastning för riskstratifie-ring [6, 24]. En kvot >1,5 mellan höger och vänster kammarestvärdiameter kan indikera prognostiskt allvarlig lungembo-lism [24] och krav på noggrann hemodynamisk övervakning.Slutgiltigt ställningstagande till trombolys måste individuali-seras baserat på den samlade kliniska bilden [6]. I Fall 1 skulledet tagit mindre än en sekund att konstatera den kraftiga stor-leksdiskrepansen mellan höger och vänster kammare (kvot >3)som tecken på högerkammarbelastning (Figur 1 D), vilket till-sammans med anatomisk massiv lungembolism, anamnes påsynkope och blodtryck på 95/75 mm Hg kanske kunde ha räcktför att snarast initiera trombolys [6]. Fördröjning av trombo-lys, vilket en extra undersökning med ekokardiografi kan inne-bära, kan potentiellt utsätta patienten för livsfara. Prognosti-sering baserat på datortomografi kan också vara av värde dåekokardiografi inte finns tillgänglig.

KONKLUSIONSammanfattningsvis är akut lungembolism en erkänt svår dia -gnos att ställa kliniskt, men den måste alltid övervägas när enperson söker för tilltagande andfåddhet och pleuritsmärta,även om tillstånden är kombinerade med parenkymförtät-ningar/-infiltrat. Detta gäller inte minst tidigare hjärt–lung -friska individer med fullständigt normal hjärtstorlek och lung-arkitektur, där en liten parenkymförtätning inte står i propor-tion till andfåddheten.

Radiologen och remittenten måste alltid komma ihåg att det»basala infiltratet« lika gärna kan vara resultatet av lungembo-lism som av pneumoni. Observera också att en normal lung-röntgen på intet sätt utesluter lungembolism. Diskrepansenmellan normal lungröntgen och grav andnöd/hemo dyna miskinstabilitet kan snarare tala för massiv central lungembolism.

■ Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

TABELL I. Sammanfattning av lungröntgenfynd hos samtliga patienter med lungembolism (LE) i ICOPER (International cooperative pulmonary em-bolism registry) [25] och hos hjärt- och lungfriska patienter med och utan lungembolism i PIOPED-studien (Prospective investigation of pulm o -nary embolism diagnosis) [3].

ICOPER PIOPED

Lungröntgenfynd LE (n=2 322), procent LE (n=117), procent Ingen LE (n=247), procent P-värde1

Normal 24 16 34 <0,001Kardiomegali 27 12 11Atelektas 18 ej rapporterad ej rapporteradParenkyminfiltrat/infarkt 22Atelektas och/eller parenkymförtätning ej rapporterad 68 48 <0,001Pleurabaserad parenkymförtätning ej rapporterad 35 21 <0,01Pleuravätska 23 48 31 <0,01Eleverat diafragmavalv 20 24 19 nsOligemi (Westermarks tecken) [22] 8 7 2 nsProminent central lungartär (Fleischners tecken) [21] 19 15 11 nsLungödem 14 4 13 <0,05

1 P-värdet avser jämförelsen mellan patienter med och utan LE i PIOPED-studien.

»… är akut lungembolism en erkänt svår dia gnos att ställa kliniskt, men den måste alltid övervägas när en person söker för tilltagande andfåddhet …«



REFERENSER

1. Nyman U, Hellekant C. Massivlungembolism och patientsäkerhet.Har triagesköterskorna adekvat ut-bildning? Läkartidningen. 2008;105:2037-8.

2. Nyman U. Lita inte enbart på dator-tomografi vid akut lungembolism.Läkartidningen. 2008;105:2122-3.

3. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, Pa-levsky HI, Saltzman HA, ThompsonBT, et al. Clinical, laboratory, roent-genographic, and electrocardio-graphic findings in patients withacute pulmonary embolism and nopre-existing cardiac or pulmonarydisease. Chest. 1991;100:598-603.

4. Skoglund K, Penelope T, ErikssonH. ABC om akut lungemboli. Läkar-tidningen. 2007;104:1148-53.

5. Woesner ME, Sanders I, White GW.The melting sign in resolving tran-sient pulmonary infarction. Am JRoentgenol Radium Ther NuclMed. 1971;111:782-90.

6. Torbicki A, Perrier A, Konstantini-des S, Agnelli G, Galie N, PruszczykP, et al. Guidelines on the diagnosisand management of acute pulmo-

nary embolism: the Task Force forthe Diagnosis and Management ofAcute Pulmonary Embolism of theEuropean Society of Cardiology(ESC). Eur Heart J. 2008;29:2276-315.

9. Kelley MJ, Elliott LP. The radiolog -ic evaluation of the patient withsuspected pulmonary thromboem-bolic disease. Med Clin North Am.1975;59:3-36.

10. Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM,Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE.Chest radiographic findings in pa -tients with acute pulmonary embo-lism: observations from the PIO-PED Study. Radiology. 1993;189:133-6.

11. Heitzman ER, Markarian B, DaileyET. Pulmonary thromboembolicdisease. A lobular concept. Radiolo-gy. 1972;103:529-37.

12. Hampton A, Castleman B. Correla -tion of postmortem chest tele -roent genograms with autopsy find -ings. With special reference topulm o nary embolism and infarc-tion. AJR Am J Roentgenol.1940;43:305-26.

13. Sinner WN. Computed tomograph -ic patterns of pulmonary thrombo-embolism and infarction. J ComputAssist Tomogr. 1978;2:395-9.

14. Sinner WN. Computed tomographyof pulmonary thromboembolism.Eur J Radiol. 1982;2:8-13.

15. Coche EE, Muller NL, Kim KI,Wiggs BR, Mayo JR. Acute pulmo -n ary embolism: ancillary findingsat spiral CT. Radiology. 1998;207:753-8.

16. Shah AA, Davis SD, Gamsu G, Intri-ere L. Parenchymal and pleuralfind ings in patients with and pa -tients without acute pulmonaryembolism detected at spiral CT.Radiology. 1999;211:147-53.

17. Ren H, Kuhlman JE, Hruban RH,Fishman EK, Wheeler PS, HutchinsGM. CT of inflation-fixed lungs:wedge-shaped density and vascularsign in the diagnosis of infarction. JComput Assist Tomogr. 1990;14:82-6.

18. Balakrishnan J, Meziane MA, Sie -gel man SS, Fishman EK. Pulmo -nary infarction: CT appearancewith pathologic correlation. J Com-

put Assist Tomogr. 1989;13:941-5.22. Westermark N. On the roentgen di-

agnosis of lung embolism. Brief re-view of the incidence, pathologyand clinical symptoms of lung em-bolism. Acta Radiol. 1938;19:357-72.

23. Nyman U, Björk J, Aspelin P, Ma-renzi G. Contrast medium dose-to-GFR ratio: a measure of systemicexposure to predict contrast-in -duced nephropathy after percuta -neous coronary intervention. ActaRadiol. 2008;49:658-67.

24. Ghaye B, Ghuysen A, Bruyere PJ,D’Orio V, Dondelinger RF. Can CTpulmonary angiography allow as-sessment of severity and prognosisin patients presenting with pul -mon ary embolism? What the radi -ol ogist needs to know. Radiograph -ics. 2006;26:23-39; discussion 40.

25. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L,DeRosa M. Chest radiographs inacute pulmonary embolism.Results from the International Co -oper ative Pulmonary EmbolismRegistry. Chest. 2000;118:33-8.

inﬁltrat som tecken på lungembolism – den gäckande skuggan · 2020. 3. 20. · som infiltrat...

Documents