influenza pada ibu hamil

Selama influenza 2009 pandemi (H1N1), ibu hamil sangat rentan terhadap penyakit influenza yang parah, dengan peningkatan risiko hasil kehamilan yang merugikan dan ibu death.1-4 The kerentanan wanita hamil untuk influenza juga telah diamati di masa lalu. 5-12

Rekomendasi Organisasi Kesehatan Dunia untuk pemberian vaksin influenza musiman, yang termasuk vaksinasi terhadap wanita hamil, tidak berubah selama pandemic.13 H1N1 Selain itu, direkomendasikan bahwa wanita hamil menerima vaccine.14 pandemi Sebelum tahun 2009, wanita hamil di Norwegia tidak rutin disarankan untuk divaksinasi terhadap influenza musiman. Selama pandemi, vaksin influenza trivalen musiman dan vaksin H1N1 dengan adjuvant AS03 yang direkomendasikan untuk kelompok berisiko tinggi, meskipun itu merekomendasikan bahwa wanita hamil menerima vaksin pandemi saja, pada trimester kedua atau ketiga. Studi pada hewan dan hasil yang disediakan oleh produsen vaksin menunjukkan tidak ada risiko kelebihan keguguran atau bayi lahir mati setelah vaccination.15 Namun, laporan anekdotal kematian janin terjadi tak lama setelah vaksinasi menimbulkan kekhawatiran masyarakat tentang vaksin safety.15

Setelah pandemi 2009, kami menggunakan pendaftar kesehatan nasional dan data mengenai penggantian dokter perawatan primer di Norwegia untuk menilai efektivitas dari vaksin pandemi pada wanita hamil dan pengaruh vaksinasi atau influenza pada kelangsungan hidup janin.

METODE

Sumber Data dan Populasi Studi

Kami terkait informasi mengenai wanita usia reproduksi di Norwegia untuk berbagai pendaftar kesehatan nasional dan data nasional mengenai penggantian dokter perawatan primer. Kami memperoleh data dari Daftar Penduduk Nasional, 16 Register Imunisasi Norwegia, 17 Surveillance System untuk Penyakit Menular, 18 Medical Birth Register Norwegia, 19 dan Direktorat Kesehatan (untuk data penggantian). Registry Pasien Norwegia disediakan jumlah ibu hamil dirawat di rumah sakit selama pandemi. Dari 1.153.738 anak perempuan dan perempuan (selanjutnya disebut sebagai perempuan) tinggal di Norwegia pada tahun 2009 yang antara usia 13 dan 49 tahun, 117.026 melahirkan pada tahun 2009 atau 2010. Kami membatasi sampel kami untuk wanita yang hamil 43 minggu sebelum tanggal 31 Desember 2010, agar tidak oversample kehamilan pendek selama bagian akhir tahun 2010. Kami dikecualikan dari anak analisis utama yang merupakan bagian dari kelahiran ganda, wanita dengan tanggal vaksinasi tidak valid, dan beberapa wanita yang hanya menerima vaksin tanpa adjuvant (Celvapan, Baxter), meninggalkan 113.331 perempuan dalam analisis. Rincian tentang jumlah dan jenis informasi dari masing-masing sumber data dan diagram alir yang menunjukkan kelayakan disediakan di bagian Metode dan Gambar. S1 di Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org.

Studi ini disetujui oleh Komite Regional untuk Medis dan Etika Penelitian Kesehatan dan Otoritas Perlindungan Data Norwegia. Semua penulis menjamin integritas data dan akurasi analisis. Para pembuat vaksin yang dianalisis memiliki peran dalam penelitian.

Hasil dan Informasi Exposure

Kami didefinisikan sebagai kematian janin setiap rekaman keguguran atau bayi lahir mati setelah 12 minggu kehamilan selesai. Atas dasar kedua kasus dikonfirmasi laboratorium pandemi influenza dan kunjungan dokter untuk influenza yang dilaporkan ke Institut Kesehatan Publik Norwegia, 20

gelombang pandemi utama di Norwegia terjadi antara tanggal 1 Oktober 2009, dan 31 Desember 2009. Bagi wanita yang sudah hamil pada 1 Oktober, paparan pandemi didefinisikan sebagai periode dari 1 Oktober sampai hari pengiriman. Perempuan yang hari pertama kehamilan jatuh antara 1 Oktober dan 31 Desember dianggap telah terkena pandemi dari hari pertama kehamilan hingga melahirkan.

Paparan influenza didefinisikan sebagai kontak dengan dokter perawatan primer yang menyebabkan diagnosis influenza (kode R80 dalam International Classification of Primary Care, kriteria tercantum dalam Lampiran Tambahan). Wanita hamil dianggap telah terkena influenza dari hari diagnosis sampai melahirkan. Jika ada beberapa tanggal konsultasi selama gelombang pandemi utama, kunjungan pertama digunakan.

Registri imunisasi memberikan informasi pada dua jenis vaksin influenza pandemi terhadap strain (H1N1) A pdm09: vaksin dengan ajuvan (Pandemrix, GlaxoSmithKline) dan satu tanpa adjuvan (Celvapan). Wanita hamil yang dianggap terpajan terhadap vaksin dari hari pertama kehamilan sampai hari vaksinasi dan terkena vaksin dari hari vaksinasi sampai melahirkan. Lembaga Kesehatan Publik Norwegia direkomendasikan satu dosis Pandemrix. Untuk 266 wanita hamil yang menerima dua dosis, paparan didefinisikan sebagai dimulai dengan dosis pertama. Janin dari ibu yang tidak divaksinasi, divaksinasi sebelum kehamilan, atau divaksinasi pada hari pengiriman atau sesudahnya yang diklasifikasikan sebagai tidak terekspos terhadap vaksin.

Analisis statistik

Analisis diperlukan metode yang menangani tergantung waktu eksposur dan data censoring.21 Kami menggunakan Cox proportional-bahaya model22 dengan hari kehamilan sebagai waktu yang mendasari metrik. Bahaya rasio dengan interval kepercayaan 95% yang diperkirakan. Kehamilan yang termasuk dalam set risiko pada hari 84 (setelah minggu kehamilan 12) dan diikuti sampai melahirkan, titik akhir adalah kematian janin, dan data yang disensor pada saat kelahiran hidup. Kehamilan lebih dari 84 hari per 1 Januari 2009, dimasukkan pada usia kehamilan pada tanggal tersebut. Kehamilan hari sebelum 1 Januari 2009, tidak termasuk dalam set resiko. Gambar 1 1FIGURE

Layak Kehamilan, Hari Kehamilan Diamati, dan Paparan Wave Pandemi Utama.

menggambarkan rancangan penelitian, kehamilan yang memenuhi syarat, hari kehamilan yang diamati, dan paparan gelombang pandemi.

Penelitian ini memiliki tiga tujuan spesifik: untuk menyelidiki risiko kematian janin setelah terpapar pandemi, risiko setelah diagnosis klinis influenza, dan risiko setelah vaksinasi pada kehamilan. Pada model pertama, kita menggunakan variabel tergantung waktu biner pemaparan terhadap pandemi selama kehamilan. Pada model kedua, kami diperlakukan diagnosis klinis influenza selama kehamilan sebagai variabel tergantung waktu, dengan menggunakan kategori berikut: tidak ada paparan pandemi (referensi), eksposur tanpa diagnosis klinis, dan paparan dengan diagnosis klinis. Paparan vaksinasi selama kehamilan adalah variabel tergantung waktu biner.

Sebuah model terpisah digunakan untuk menguji risiko diagnosis influenza setelah vaksinasi selama pandemi. Dalam model ini, hari kehamilan hanya selama gelombang pandemi utama (1 Oktober 2009, sampai dengan 31 Desember 2009) yang disertakan, dan titik akhir adalah konsultasi dengan

dokter untuk influenza. Untuk hasil ini, vaksin dianggap efektif dari 1 minggu setelah vaksinasi. Waktu metrik adalah hari kehamilan, dan kehamilan yang termasuk dalam risiko yang ditetapkan pada tanggal 1 Oktober 2009, atau pada hari pertama kehamilan jika saat ini dalam jendela pandemi. Tindak lanjut berakhir pada hari diagnosis influenza, hari pengiriman, atau 31 Desember, mana yang terjadi terlebih dahulu.

Ada 3208 wanita yang memiliki dua kehamilan selama masa studi. Kami menggunakan estimator sandwich untuk mendapatkan interval keyakinan bahwa menyumbang ketergantungan antara kehamilan. Kami melakukan analisis sensitivitas yang termasuk kelahiran kembar dan bahwa perempuan dikecualikan yang divaksinasi selama trimester pertama kehamilan. Kami juga melakukan analisis di mana perempuan yang telah divaksinasi sebelum kehamilan diklasifikasikan sebagai telah divaksinasi pada hari pertama kehamilan. Indeks massa tubuh yang tersedia untuk hanya 39% dari wanita dan karena itu dianalisis dalam model terpisah. Data confounder sisanya lengkap untuk 98% dari perempuan dan termasuk dalam model sepenuhnya disesuaikan. Asumsi bahaya proporsional dinilai dengan penggunaan residu Schoenfeld dan ditemukan untuk menjadi valid. Analisis dilakukan dengan menggunakan SPSS software, versi 19 (SPSS), dan Stata software, versi 11 (StataCorp).

HASIL

Fetal Death dan Vaksinasi

Ada 117.347 kelahiran di Norwegia pada tahun 2009 dan 2010 di antara wanita yang menjadi hamil selama jendela waktu memenuhi syarat, termasuk 570 kematian janin (4,9 per 1000 kelahiran). Ada 113.331 kehamilan tunggal yang memenuhi syarat, yang 492 berakhir dengan kematian janin (4.3 kematian per 1000 kelahiran). Di antara 99.539 wanita yang melahirkan di luar jendela pandemi, ada 410 kematian janin (4.1 kematian per 1000 kelahiran).

Vaksinasi influenza pandemi yang ditawarkan mulai Oktober 19, 2009, dan vaksinasi hampir semua (97%) diberikan pada tanggal 31 Desember 2009. Sebanyak 25.976 anak yang lahir setelah ibu mereka divaksinasi selama kehamilan, dengan hampir semua vaksinasi yang terjadi selama trimester kedua atau ketiga. Di antara wanita divaksinasi, ada 78 kematian janin. Di antara 87.335 wanita yang hamil selama pandemi tetapi tidak divaksinasi, ada 414 kematian janin. Status vaksinasi wanita usia subur dan distribusi usia kehamilan saat vaksinasi ditunjukkan pada Tabel S1 dan Gambar. S2 dalam Lampiran Tambahan.

Dari 46.491 wanita pada trimester kedua atau ketiga selama gelombang pandemi (1 Oktober 2009, sampai dengan 31 Desember 2009), 54% telah divaksinasi. Karakteristik dari kehamilan disediakan pada Tabel 1 1TABLE

Vaksinasi Cakupan dan Karakteristik Perempuan Siapakah Hamil selama Pandemi Influenza 2009.

, Dengan daftar diperpanjang pada Tabel S2 di Lampiran Tambahan. Cakupan vaksinasi ibu hamil lebih tinggi pada mereka dengan penyakit kronis dan lebih rendah pada perokok harian dan wanita yang lebih muda.

Diagnosis klinis influenza selama gelombang pandemi tercatat untuk 2.278 ibu hamil yang memenuhi syarat, di antaranya ada 16 kematian janin. Ada 516 wanita dengan hasil laboratorium

positif untuk strain (H1N1) A pdm09, di antara para wanita, ada 5 kematian janin (terlalu sedikit untuk memperkirakan risiko). Distribusi temporal vaksinasi dan tes laboratorium positif pada wanita hamil ditunjukkan pada Gambar 2 2FIGURE

Temporal Distribusi Vaksinasi dan Laboratorium-Dikonfirmasi Pandemi Influenza.

. Vaksinasi selama kehamilan mengurangi risiko menerima diagnosis klinis influenza (rasio hazard yang disesuaikan, 0,30, 95% confidence interval [CI], 0,25-0,34).

Dalam analisis di mana perempuan yang hamil di luar jendela pandemi adalah kelompok referensi, perempuan yang terkena pandemi memiliki peningkatan risiko kematian janin (rasio hazard yang disesuaikan, 1,26, 95% CI, 1,02-1,55) (Tabel 2TABLE 2

Bahaya Rasio untuk Kematian janin, Menurut Status Mengenai Vaksinasi, Kehamilan selama Gelombang Pandemi, dan Diagnosis klinis Influenza.

). Risiko kematian janin meningkat pada wanita dengan diagnosis klinis influenza (rasio hazard yang disesuaikan, 1,91, 95% CI, 1,07-3,41). Wanita hamil yang divaksinasi memiliki risiko sedikit lebih rendah dari kematian janin, dibandingkan dengan wanita yang tidak divaksinasi, perbedaan yang tidak signifikan (rasio hazard, 0,88, 95% CI, 0,66-1,17). Karena hampir semua vaksinasi terjadi selama gelombang pandemi utama, rasio hazard diperkirakan berlaku membandingkan divaksinasi dan yang tidak divaksinasi wanita yang hamil selama periode pandemi. Wanita tidak divaksinasi memiliki risiko kematian yang lebih tinggi janin selama pandemi (rasio hazard, 1,25, 95% CI, 1,02-1,55) (Tabel 3 3TABLE

Rasio bahaya untuk Kematian janin, Menurut Kehamilan selama Gelombang Pandemi dan Status Vaksinasi.

).

Penyesuaian untuk kovariat tidak substansial mempengaruhi perkiraan, yang juga serupa dalam model di mana kelahiran kembar dimasukkan, wanita yang menerima trimester pertama vaksinasi dikeluarkan, penyesuaian dibuat untuk indeks massa tubuh, atau perempuan yang divaksinasi sebelum kehamilan direklasifikasi sebagai telah terkena vaksin pada hari pertama kehamilan.

Registry Pasien Norwegia melaporkan bahwa 40 ibu hamil dirawat di rumah sakit dengan influenza selama gelombang pandemi, ini rawat inap, hanya satu dikaitkan dengan kematian janin. Kami juga dianggap hasil kelahiran fatal (kelahiran prematur, berat lahir rendah pada jangka waktu, dan skor Apgar rendah pada panjang) dan tidak menemukan bukti adanya hubungan antara vaksinasi dan hasil ini (Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan).

PEMBAHASAN

Meskipun keamanan data untuk penggunaan vaksin Pandemrix pada ibu hamil yang kurang pada saat pandemi, studi pada hewan tidak menunjukkan toksisitas reproduksi, dan itu dianggap aman untuk digunakan selama pregnancy.15 Namun demikian, laporan awal kerugian janin setelah vaksinasi, termasuk 30 laporan di Norwegia, 23 menimbulkan kekhawatiran publik tentang keamanan vaksinasi selama kehamilan. Menggunakan pendaftar nasional dan catatan penggantian perawatan kesehatan di Norwegia, kami tidak menemukan bukti bahwa vaksinasi influenza ibu hamil

meningkatkan risiko kematian janin. Namun, influenza infeksi virus itu sendiri menimbulkan risiko utama, di antara wanita hamil yang menerima diagnosis klinis influenza, risiko kematian janin hampir dua kali lipat. Vaksinasi tampaknya memberikan perlindungan terhadap kematian janin berlebihan selama pandemi.

Sebuah kekuatan dari penelitian ini adalah penggunaan pendaftar nasional dengan kewajiban melaporkan tanggal kejadian, dikombinasikan dengan cakupan vaksinasi relatif tinggi. Karena organisasi perawatan kesehatan di Norwegia, hampir semua konsultasi untuk gejala influenza berada dalam perawatan primer atau pengaturan rawat jalan darurat, yang dokter akan diganti oleh pemerintah. Wanita hamil di Norwegia menerima perawatan prenatal gratis dan melahirkan secara gratis di rumah sakit. Selama pandemi, vaksin yang ditawarkan kepada semua warga Norwegia baik secara gratis atau dengan biaya administrasi kecil. Oleh karena itu tidak mungkin bahwa biaya atau ketersediaan dipengaruhi status vaksinasi pada wanita hamil.

Kelahiran-registry data yang telah ditemukan memiliki validitas yang memadai, 24,25 dan tidak mungkin bahwa mereka akan dipengaruhi oleh status vaksinasi. Namun, jika kesadaran potensi risiko setelah vaksinasi memicu pelaporan yang lebih dari kerugian awal pada wanita divaksinasi dibandingkan pada wanita yang tidak divaksinasi, efek buruk dari vaksin mungkin telah dibesar-besarkan, dan efek protektif potensial diremehkan. Pendaftaran vaksinasi itu wajib, meskipun sekitar 10% dari 2,43 juta dosis didistribusikan di Norwegia tidak terdaftar. Jika beberapa wanita yang diklasifikasikan dalam analisis kami sebagai divaksinasi telah divaksinasi tanpa registrasi, manfaat vaksinasi mungkin lebih besar dari yang kita perkirakan.

Perkiraan kami bisa bingung jika perempuan dengan faktor risiko yang diketahui untuk kematian janin (misalnya, diabetes atau riwayat kematian janin sebelumnya) yang baik lebih atau kurang mungkin untuk menerima vaksinasi. Cakupan vaksinasi lebih tinggi di antara perempuan dengan kondisi kronis dan mereka yang obesitas (kelompok berisiko tinggi untuk influenza) dan lebih rendah di antara perempuan yang perokok, menunjukkan bahwa faktor gaya hidup mungkin telah membingungkan asosiasi. Namun, penyesuaian untuk diketahui faktor pembaur yang mungkin tak banyak berpengaruh pada asosiasi.

Gelombang pandemi utama dan periode vaksinasi memiliki tumpang tindih substansial (Gambar 2), dan perempuan bisa saja terkena influenza sebelum divaksinasi (atau sebelum vaksin menjadi efektif), yang bisa dilemahkan efek perlindungan dari vaksin. Kami menggunakan tiga pendekatan untuk menilai paparan virus influenza.

Pertama, kita diakses semua kasus yang dilaporkan dikonfirmasi laboratorium pandemi influenza. Lembaga Kesehatan Publik Norwegia mengeluarkan rekomendasi untuk pengujian laboratorium selama pandemi. Sampai dengan 20 Juli 2009, dokter didorong untuk sampel secara luas. Setelah tanggal ini, karena alasan keterbatasan kemampuan, rekomendasi direvisi untuk membatasi pengujian untuk kelompok prioritas, termasuk wanita hamil. Namun, perempuan terlalu sedikit diuji selama kehamilan untuk membuat analisis kematian janin yang bermakna.

Kedua, kami memperoleh data kontak dokter yang mengarah ke diagnosis influenza. Sekitar 20 sampai 30% dari populasi Norwegia memiliki influenza klinis selama pandemic.26 Dalam penelitian kami perempuan yang melahirkan pada tahun 2009 atau 2010, total 8,9% menerima diagnosis influenza oleh dokter. Ada kemungkinan bahwa proporsi yang lebih besar dari wanita dengan gejala

lebih parah menghubungi dokter daripada orang dengan gejala ringan, sehingga hasil kami mungkin mencerminkan risiko yang berkaitan dengan infeksi dengan gejala klinis yang lebih parah. Namun, hanya satu wanita yang dirawat di rumah sakit dengan influenza memiliki kematian janin selama pandemi, sehingga janin-hilangnya data kami mewakili perempuan hampir seluruhnya nonhospitalized. Di antara perempuan dengan diagnosis klinis influenza, risiko kematian janin berikutnya hampir dua kali lipat.

Ketiga, kami menggunakan periode waktu dari gelombang pandemi utama sebagai proxy untuk terpapar virus influenza pandemi. Wanita hamil yang terkena gelombang pandemi utama memiliki peningkatan risiko kematian janin (Tabel 2). Risiko kematian janin sedikit lebih rendah pada wanita divaksinasi dibandingkan mereka yang tidak divaksinasi (Tabel 3). Secara keseluruhan, hasil ini konsisten dalam menunjukkan efek berbahaya dari virus influenza pandemi pada kelangsungan hidup janin.

Baru-baru ini, studi yang lebih kecil di Denmark dan Kanada juga telah menunjukkan ada bukti bahwa vaksinasi influenza selama pandemi 2009 meningkat risiko stillbirth27, 28 atau kelahiran yang merugikan lainnya outcomes.29 Tidak seperti studi sebelumnya, penelitian kami menunjukkan peningkatan risiko kematian janin setelah ibu infeksi virus influenza, khususnya di kalangan perempuan dengan diagnosis klinis influenza. Ini konsekuensi dari infeksi disarankan oleh data dari pandemi influenza dari 19185,7,8 dan dilaporkan pada wanita dirawat di rumah sakit selama 2009 pandemic.4 infeksi Namun, ibu dengan virus influenza yang umumnya tidak diakui sebagai risiko untuk kelangsungan hidup janin dalam bebas dari penyakit ibu dirawat di rumah sakit.

Mengingat bahaya yang ditimbulkan oleh infeksi virus influenza ibu untuk kelangsungan hidup janin, penelitian kami menambah bukti yang berkembang bahwa vaksinasi terhadap wanita hamil selama pandemi influenza tidak membahayakan - dan dapat mengambil manfaat - janin. Kami tidak menemukan dasar untuk vaksinasi influenza pemotongan dari ibu hamil di trimester kedua atau ketiga - kelompok penting, mengingat bahwa perempuan dapat sangat rentan terhadap efek parah infeksi virus influenza.

REFERENCES

1. 1

Yates L, Pierce M, Stephens S, et al. Influenza A/H1N1v in pregnancy: an investigation of the

characteristics and management of affected women and the relationship to pregnancy outcomes for mother

and infant. Health Technol Assess 2010;14:109-182

Medline

2. 2

Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, et al. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among

pregnant women in the United States. JAMA 2010;303:1517-1525

CrossRef | Web of Science | Medline

3. 3

Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in

the USA. Lancet 2009;374:451-458


4. 4

Pierce M, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst P, Knight M. Perinatal outcomes after maternal 2009/H1N1

infection: national cohort study. BMJ 2011;342:d3214-d3214


5. 5

Bloom-Feshbach K, Simonsen L, Viboud C, et al. Natality decline and miscarriages associated with the

1918 influenza pandemic: the Scandinavian and United States experiences. J Infect Dis 2011;204:1157-

1164


6. 6

Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, Simonsen L, Griffin MR. Impact of influenza on acute cardiopulmonary

hospitalizations in pregnant women. Am J Epidemiol 1998;148:1094-1102


7. 7

Reid A. Neonatal mortality and stillbirths in early twentieth century Derbyshire, England.Popul Stud

(Camb) 2001;55:213-232


8. 8

Nishiura H. Excess risk of stillbirth during the 1918-1920 influenza pandemic in Japan. Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol 2009;147:115-115


9. 9

Kosmak GW. The occurrence of epidemic influenza in pregnancy. Am J Obstet1919;79:238-251

10. 10

Harris JW. Influenza occurring in pregnant women. JAMA 1919;72:978-980

CrossRef | Web of Science

11. 11

Cox S, Posner SF, McPheeters M, Jamieson DJ, Kourtis AP, Meikle S. Hospitalizations with respiratory

illness among pregnant women during influenza season. Obstet Gynecol2006;107:1315-1322


12. 12

Freeman DW, Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy. Am J Obstet

Gynecol 1959;78:1172-1175

Web of Science | Medline

13. 13

Influenza (seasonal): fact sheet no. 211. Geneva: World health Organization, 2009

(http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en).

14. 14

Strategic Advisory Group of Experts on Immunization. Report of the extraordinary meeting on the influenza

A (H1N1) 2009 pandemic, 7 July 2009. Wkly Epidemiol Rec 2009;84:301-304

Medline

15. 15

European Medicines Agency. Twenty-second pandemic pharmacovigilance update. August 19, 2010

(EMA/527985/2010) (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Report/2010/08/

WC500095870.pdf).

16. 16

The National Population Register of Norway (http://www.norway.no/temaside/tema.asp?

stikkord=94303).

17. 17

Trogstad L, Ung G, Hagerup-Jenssen M, Cappelen I, Haugen I, Feiring B. The Norwegian immunisation

register -- SYSVAK. Euro Surveill 2012;17:pii=20147-pii=20147

18. 18

Norwegian Institute of Public Health. Surveillance system for communicable diseases

(http://www.fhi.no/eway/default.aspx?

pid=238&trg=MainArea_5811&MainArea_5811=5903:0:15,5340:1:0:0:::0:0).

19. 19

Irgens LM. The Medical Birth Registry of Norway: epidemiological research and surveillance throughout 30

years. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:435-439


20. 20

Norwegian Institute of Public Health. Status report on new influenza A(H1N1), January 7, 2010

(http://www.fhi.no/dokumenter/f75b8a3bf1.pdf). (In Norwegian.)

21. 21

Xu R, Luo Y, Chambers C. Assessing the effect of vaccine on spontaneous abortion using time-dependent

covariates Cox models. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012;21:844-850


22. 22

Aalen OO, Borgan Ø, Gjessing HK. Survival and event history analysis: a process point of view. New York:

Springer, 2008.

23. 23

Norwegian Medicines Agency. Report on adverse events 2010

(http://www.legemiddelverket.no/Bivirkninger/aarsrapport_bivirkninger/Documents/Årsrapport

%20bivirkninger%202010.pdf). (In Norwegian.)

24. 24

Engeland A, Bjorge T, Daltveit AK, Vollset SE, Furu K. Validation of disease registration in pregnant

women in the Medical Birth Registry of Norway. Acta Obstet Gynecol Scand2009;88:1083-1089


25. 25

Rasmussen S, Albrechtsen S, Irgens LM, et al. Unexplained antepartum fetal death in Norway, 1985-97:

diagnostic validation and some epidemiologic aspects. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:109-115


26. 26

Blasio BF, Iversen BG, Tomba GS. Effect of vaccines and antivirals during the major 2009 A(H1N1)

pandemic wave in Norway -- and the influence of vaccination timing. PLoS One2012;7:e30018-e30018


27. 27

Pasternak B, Svanstrom H, Molgaard-Nielsen D, et al. Vaccination against pandemic A/H1N1 2009

influenza in pregnancy and risk of fetal death: cohort study in Denmark. BMJ2012;344:e2794-e2794


28. 28

Fell DB, Sprague AE, Liu N, et al. H1N1 influenza vaccination during pregnancy and fetal and neonatal

outcomes. Am J Public Health 2012;102:e33-e40

CrossRef | Medline

29. 29

Pasternak B, Svanstrom H, Molgaard-Nielsen D, et al. Risk of adverse fetal outcomes following

administration of a pandemic influenza A(H1N1) vaccine during pregnancy. JAMA2012;308:165-174


CITING ARTICLES

1. 1

(2013) Influenza A virus H1N1 vaccine safe during pregnancy. Reactions Weekly 1437:1, 4-4

CrossRef

2. 2

Richard I. Shader. (2013) Influenza Vaccines—Thoughts and Current Status. Clinical Therapeutics 35:2,

101-102

CrossRef

http://dx.doi.org/10.1016/j.clinthera.2013.01.005

http://dx.doi.org/10.1007/s40278-013-1105-6