Influence d’un Centre d’Accueil et de Crise sur les trajectoires de soins des patients reçus à l’Urgence Psychiatrique

Professeur Guillaume Vaiva

Département Universitaire de Psychiatrie& Pôle des Urgences CHU Lille

Université Lille Nord de France

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Contexte

80.000 passages par an aux Urgences

8.500 interventions psychiatriques

par an- volonté de limiter le nombre et la durée

des hospitalisations

- diminution du nombre de lits

d’hospitalisation à temps complet

- création le 8 décembre 1998 d’un Centre

d’Accueil et de Crise (CAC) de 12 lits

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Travail de crise...

reconnaître un temps..... potentiel de changement non négligeable le contexte d’urgence bloque le temps

lui trouver un lieu..... si elles arrivent à l’hôpital, ces situations ne sont

plus tenables à domicile ..........et les Urgences n’accueillent que pour quelques heures

proposer, pour un sujet et son entourage, un “espace - temps” et une séquence de travail spécifique

Accueil / interaction / Hypothèse de crise Intervention de crise

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Centres de Crise couplés aux Urgences…

Un espace/temps :

celui d’une restauration narcissique

celui d’une restauration psychique : La période de réveil des suicidants les psychotraumatismes

celui de la prolongation d’une impasse...

celui d’une interaction de crise

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Spécificité du travail…

l’interaction de crise :

définir le problème (sujet et groupe) grille de Palo Alto adaptée aux thérapies brèves

mettre en communication les protagonistes : favoriser voire inciter les contacts (téléphone et visites) cadrer ces contacts accompagner, renseigner, soulager

travail de verbalisation des demandes puis, hiérarchisation et cadrage dans un registre de

soins

vers une “hypothèse de crise”..........?

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C.A.C.

Services d’UrgencesSecteurs de Psychiatrie

Médecins libéraux Réseaux de soins spécifiques

Réseaux « addiction »Soins en périnatalité

C.U.M.P.

SAMU / Centre 15

Soins « précarité »

Consultation du Psychotraumatisme

C.A.P. en ville

« Point Jeunes »

SOS Amitié

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Objectif de l’étude

Évaluation à 5 ans du dispositifL’objectif de ce travail était donc de : • Décrire les populations des urgences psychiatriques et du CAC • Isoler des trajectoires de patients• Analyser les interactions entre les deux structures

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Données 

Base Urgences  2000-2004

30.751 passages

Base CAC  2000-2004

5.725 hospitalisations

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Devenir après les Urgences

Sur les 30.751 passages aux urgences

• 66 % sont retournés chez eux après leur passage • 18% ont été hospitalisés au CAC • 16 % ont été hospitalisés sur le secteur• 4% ont été hospitalisés sous contrainte

âge moyen de 34 ans

20 passages par jour dans la semaine 14 passages le week-end et les jours

fériés

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Devenir des patients après les Urgences : comparaison temps de

jour / temps de garde

Devenir aux Urgences (typeJour=ouvrable)

4%

18%

15%60%

3%

HDT

hosCAC

hospub

retdom

other

Devenir aux Urgences (typeJour=Chômé)

5%18%

13%61%

3%

HDT

hosCAC

hospub

retdom

other

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Descriptif des séjours au CAC

Motif de recours

18%5%

27%

23%

6%

21%

Réveil suicidant autre risque suicidaire

séjour d'observation transit vers hospit état de crise non sp

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Devenir après le CAC 

Sur les 5.725 hospitalisations au CAC :- 73% sont retournés chez eux après

l’hospitalisation - 17% ont été hospitalisés sur le secteur - 1% ont été hospitalisés sous contrainte- 32% d’intervention de crise

âge moyen de 34 ansdurée moyenne du séjour au CAC de 59 heures

4 H jour la semaine 3 H jour week-end / jours fériés

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Devenir des patients après le CAC : comparaison temps de jour /

temps de garde

Orientation CAC typeJour = Ouvrable

2%17%

75%

6%

HDT

hospub

retdom

other

Orientation CAC typeJour =Chômé

2%16%

75%

7%

HDT

hospub

retdom

other

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Analyse des trajectoires

Base Urgences 

Base CAC 

Base patients

N= 18.454  

Pour un sujet donné, tous les passages dans la base sur 5 ans ont été regroupés.

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Analyse des trajectoires

Première analyse = 3 trajectoires type 

• Ocac1urg : un seul passage aux Urgences• OcacKurg  : plusieurs passages par les Urgences, sans hospitalisation au CAC• KcacKurg : plusieurs passages par les Urgences et au CAC

64.49%

13.52%

21.99%

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00%

0cac1urg

0cacKurg

KcacKurg

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AFD « CAC ou pas CAC »

Pas CAC :

Tb psy = 57%Psychose =

16%EDM = 48%

Suivi psy = 59% TS = 23% Médico-psy = 5% « zone CAC » =

60%

CAC :

Tb psy = 56%Psychose = 10%EDM = 43%

Suivi psy = 59% TS = 44% Médico-psy = 15% « zone CAC » = 92%

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Analyse géographique 

Provenance géographique des patients hospitalisés au CAC

1(< 5%) (274)2(<10%,>5%) (3)3(>10%) (1)

Provenance géographique des patients aux urgences

1(<5%) (557)2(<10%,>5%) (2)3(>10%) (1)

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Conclusion

CAC à psychopathologie égale (57%) et suivi psy égal (60%) :

plus de TS plus d’intrications médico-

psychiatriques moins d’hospitalisations 21% vs 38%

(moins 40% sur 5 ans) moins d’HDT 3% vs 13%

(moins 70% sur 5 ans)

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Limites

Il s’agit d’un recueil prospectif, mais le questionnement « CAC / pas CAC » ne l’était pas

Certains éléments d’appréciation ne sont pas mesurés (ex: consentement aux soins…)

RLM un seul facteur = « zone CAC »

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1998 - 2008

1998 : 4.700 interventions

30,8% d’hospitalisation

9,2% d’hospitalisation sous contrainte

60% de retours à domicile

2008 : 8.500 interventions

16% d’hospitalisation +3% post-CAC 4% d’hospitalisation

sous contrainte 80% de retours à

domicile

Peu de variations qualitatives dans les Peu de variations qualitatives dans les diagnostics : diagnostics :

40% de troubles de l’humeur et 17% de 40% de troubles de l’humeur et 17% de troubles psychotiques en 1998 ; 36% et troubles psychotiques en 1998 ; 36% et

15% en 200815% en 2008

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Coupes transversales HDT

1992 - 2002 Étude exhaustive et comparative de toutes les

HDT sur trois zones géographiques (Béthune, Arras et Lille), en deux coupes transversales 1992 et 2002

1.311 certificats initiaux analysés : 462 en 1992, 849 en 2002

Augmentation de 100% du nombre des HDT, au profit des HDT d’urgence (environ 80% de l’augmentation)

Apparition d’un motif d’HDT (persistance de l’idéation suicidaire) comme premier motif retrouvé, confidentiel en 1992

Lille : Pas d’augmentation (77 en 1992 – 80 en 2002) Pas d’apparition du motif « persistance de l’idéation

suicidaire » Seule territoire disposant d’un CAC