INTRODUZIONE

L’infezione acuta da HIV, definita come il periodo che intercorre tra l’infezionevirale e la completa sieroconversione, passa inosservata in oltre il 90% dei ca-si1. Le cause del mancato riconoscimento diagnostico precoce sono attribuibi-li al fatto che 1) l’infezione da HIV decorre asintomatica in oltre il 50% dei casi; 2) qualora l’infezione sia sintomatica l’aspecificità dei sintomi che la caratteriz-

zano induce quasi sempre i medici che visitano per primi il paziente (quellidi medicina generale o dell’area di emergenza, i dermatologi o gli otorinola-ringoiatri) a confonderla con altre patologie infettive, soprattutto virali.

Normalmente la sintomatologia si risolve in 7-10 giorni, raramente in più di 14giorni, e generalmente sono sufficienti il riposo ed eventualmente il ricorso afarmaci antinfiammatori. Solo in rari casi può avere un’evoluzione severa consindromi neurologiche (come meningiti e mieolopatie) o, qualora venga indot-ta un’importante deplezione dei linfociti T CD4, infezioni opportunistiche (co-me polmonite da Pneumocystis carinii e la candidosi esofagea).

CASO CLINICO

Riportiamo il caso di un italiano di 58 anni, di razza caucasica, precedentemen-te sano, che si presentava in P.S. per profonda astenia, febbre (Tmax 39°C), cefa-lea, vomito, diarrea acquosa, rash cutaneo maculo-papulare a partenza dal vol-to, sudorazioni notturne. Il sospetto iniziale era di una tossinfezione con tossi-

INFEZIONE ACUTA

DA VIRUS DELL’IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA

Stefano Qualizza, Francesco Bragantini e Angela Londero

Clinica di Malattie Infettive – A.O.U. S.Maria della Misericordia, Udine

Parole chiave: HIV, infezione acuta sintomatica, terapia antiretrovirle, profilassi post-esposizione

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dermia, possibilmente scatenata dall’assunzione da parte del paziente di car-ne mal conservata quattro giorni prima della comparsa della sintomatologia.Venivano eseguiti esami coproparassitologici e sierologie per adenovirus, ro-tavirus e astrovirus.Durante il periodo di osservazione presso il P.S. una delle infermiere in servizioincorreva in un’esposizione accidentale al sangue del paziente (schizzo di san-gue a livello della congiuntiva), per cui veniva richiesto al paziente, come daprotocollo sulla profilassi post-esposizione, di sottoporsi ai test di screeningper ricerca di virus epatitici e HIV. Il test rapido per HIV eseguito sul siero del paziente dava il seguente risultato:la ricerca di anticorpi anti-HIV 1/2 e dell’antigene p24 nel siero risultava positi-va mentre risultavano indeterminati in due controlli successivi i risultati delWestern-Blot.Nel sospetto di sindrome da sieroconversione acuta il paziente giungeva allanostra attenzione; si presentava visibilmente sofferente e profondamenteastenico, presentava lesioni cutanee eritematose diffuse a tutto l’ambito cuta-neo, compreso il palmo delle mani e la pianta dei piedi, alcune escoriate spe-cie al volto e cuoio capelluto. A livello del cavo orale presentava lesioni vesci-colari causa di importante faringodinia, odinofagia e conseguente inappeten-za, vescicole e rash presenti anche a livello genitale, linfoadenomegalie latero-cervicali e del cavo ascellare. Gli esami ematochimici evidenziavano leucopenia (3190 cell/mm3), piastrinope-nia (40.000/mm3), lieve aumento della PCR (4,4 mg/dL) e della AST-GOT (60UI/L). Si eseguivano durante il ricovero presso il nostro reparto la tipizzazione linfoci-taria (CD4 496/mm3, pari al 41%, rapporto CD4/CD8 1,86), la viremia per HIV(500.000 copie/mm3), i test di resistenze ai farmaci antiretrovirali (sensibilità atutti i farmaci testati) e la ricerca dell’antigene HLA-B5701 (negativo) per even-tuale opzione terapeutica con abacavir. Si eseguivano inoltre emocolture, esame coproparassitologico e colturale del-le feci e sierologia per Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, CMV e EBV ri-sultati negativi.Dall’anamnesi sessuale si faceva risalire l’ultimo rapporto eterosessuale nonprotetto con persona a rischio al mese di marzo 2008. Il paziente veniva sottoposto inoltre a puntura lombare per una più completastadiazione dell’infezione acuta da HIV (fuoriuscita di liquor limpido, HIV-RNAnel LCR 10.639 copie/mL, non sostanziali alterazioni all’esame chimico-fisico).

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Per comparsa di tosse secca il paziente è stato sottoposto a Rx torace cheescludeva possibili opportunismi (quali polmonite da Pneumocystis carinii). Il paziente, trattato con terapia di idratazione e farmaci sintomatici, ottenevada subito un miglioramento della sintomatologia; si eseguiva counselling sul-l’infezione da HIV sottolineando la necessità di avere rapporti sessuali protetti.Il paziente veniva dimesso dopo 5 giorni di ricovero con la diagnosi di “Sindro-me da infezione acuta da HIV”.Rivalutavamo il paziente in regime ambulatoriale a distanza di tre giorni dalladimissione e in tale occasione il paziente riferiva buone condizioni generali,non episodi di diarrea e obbiettivamente si rilevava notevole miglioramentodel rash maculo-papulare al volto, in regione toracica e a livello palmo-plantare;risultavano inoltre notevolmente ridotte anche le lesioni vescicolose al cavoorale. In tale occasione si effettuava approfondimento anamnestico e si rileva-va come unica possibile fonte di contagio riferita (da collocare presumibilmen-te non oltre gli ultimi sei mesi, e più probabilmente negli ultimi tre) rapportisessuali non protetti, nell’ambito di relazione della durata di due anni, con per-sona di sesso femminile a sierologia ignota per HIV; ultimi rapporti sessuali ri-salenti a circa quattro mesi prima. Si consigliava di valutare con la giusta consi-derazione l’opportunità di informare la persona interessata per le conseguentideterminazioni (in particolare test HIV, per escludere o includere il soggettocome possibile sorgente di infezione o come ipotizzabile contagio). Non altricomportamenti a rischio riferiti, né altri eventi suscettibili negli ultimi sei mesi;il paziente segnalava collateralmente colluttazione con persone di etnia africa-na circa sei mesi prima, con spandimento di materiale ematico.Si ribadiva counselling comportamentale e si vagliavano con il paziente le attua-li prospettive prognostiche e terapeutiche nel caso specifico, in particolare inrelazione al valore prognostico del set point virale al termine del periodo di sie-roconversione, e alla teorica possibilità di intervenire attivamente (con terapiaanti-HIV) su tale set point nel tentativo di abbattere la carica virale, risparmiarecloni linfocitari, preservare per quanto possibile organi e tessuti a maggior ri-schio di compartimentalizzazione di HIV. Si insisteva sulla natura empirica, nonsupportata da dati scientifici incontrovertibili, di tale approccio terapeutico in fa-se di infezione acuta, ottenendo piena comprensione da parte del paziente.Il paziente, reso edotto dei rischi e dei benefici inerenti, accettava di iniziare te-rapia anti-HIV di combinazione secondo schema massimamente efficace, do-po adeguato counselling e specifico trial di gestione della terapia iniettiva conT20; si impartiva inoltre counselling specifico per la terapia con abacavir (per

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quanto il rischio fosse notevolmente ridotto dallo screening già effettuato perla negatività di HLA B5701), informando debitamente sui sintomi di allarmeper la diagnosi precoce della sindrome da ipersensibilità. Si informava il paziente che tale trattamento era da proseguire per un minimodi sei mesi, in base a risposta e tossicità, sotto stretto monitoraggio clinico ebioumorale nell’ambito di questa clinica. Il paziente veniva invitato a presen-tarsi regolarmente ai controlli programmati, a eseguire gli esami prescritti e ainformarci per via telefonica in caso di comparsa di effetti collaterali o eventiimprevisti potenzialmente correlabili al trattamento.Il paziente, rivalutato a distanza di quindici giorni dall’introduzione della terapiaantiretrovirale, riferiva ottima compliance e buona tolleranza soggettiva; gliesami ematochimici non rilevavano tossicità d’organo o metabolica. Sono at-tualmente in corso gli esami per determinazione dei dati viroimmunologici e ditossicità del trial terapeutico.

Sintomi % Nostro CasoFebbre >80-90 +Astenia >70-80 + Rash >40-80 + Cefalea 30-70 +Linfoadenopatia 40-70 + Faringodinia 50-70 +Mialgia/Artralgia 50-70 -Nausea, vomito o diarrea 30-60 +Sudorazioni notturne 50 +Meningite asettica 20 -Ulcere del cavo orale 10-20 + Ulcere genitali 5-15 +Splenomegalia 5-10% - Candidosi orale 5-10% +Polmonite da Pneumocystis C. 0-5% -Trombocitopenia 45 +Leucopenia (40) 40 +Incremento enzimi epatici 20 +

Tabella 1. Frequenza dei sintomi e quadri clinico-laboratoristici

associati a infezione acuta da HIV

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Genere Maschio

Età 58

Orientamento sessuale Eterosessuale

Modalità di trasmissione dell’HIV Sessuale

WBC (/mm3) 3190

Hb (g/dL) 13,4

Piastrine (/mm3) 40.000

Linfociti (/mm3) 1070

CD4 (%) 496 (41%)

CD4/CD8 (cell/μ) 1,86

GOT/GPT (U/L) 60/27

HbsAg Negativo

Anticorpi anti-HCV Negativo

Anticorpi anti-HIV iniziale:

ELISA Positivo

Western-Blot Indeterminato

Viremia HIV iniziale (copie/mL) > 500.000

Follow-up anticorpi HIV:

ELISA Positivo

Western-Blot –

Outcome –

Viremia CD4

14/07/08 > 500.000 496

25/8/08 In corso In corso

Tabella 2. Caratteristiche cliniche e laboratoristiche riassuntive

Tabella 3. Andamento CD4 e viremia

Figura 1.

Figura 2.

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Figura 3.

Figura 4.

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CONCLUSIONI

L’infezione acuta da HIV si manifesta dopo un periodo di incubazione che va daalcuni giorni a qualche settimana finanche a qualche mese, come nel caso de-scritto. Questa può avere diverse forme di presentazione, può essere total-mente asintomatica, paucisintomatica o presentarsi con quadri clinici che ri-chiedono il ricovero ospedaliero.Il nostro paziente aveva molti sintomi tipici dell’infezione acuta (Tabella 1), sin-tomi comuni a quelli di patologie come la mononucleosi, l’infezione acuta daCMV, la sifilide secondaria, la toxoplasmosi, patologie che abbiamo escluso at-traverso le opportune indagini sierologiche. In uno studio recentemente pubblicato da Hecht et al.2 la presenza di febbre emalessere generalizzato ha dimostrato la maggiore sensibilità per la diagnosidi infezione acuta, mentre la presenza di calo ponderale e ulcere orali hannodimostrato elevata specificità. In questo studio i sintomi febbre ed eruzionecutanea (soprattutto in combinazione), seguite da ulcere orali e faringite hannodimostrato il più elevato fattore predittivo positivo per la diagnosi di infezioneacuta da HIV-1. In un altro studio di Daar et al.3 i fattori predittivi più significatividi infezione si sono dimostrati essere la presenza di febbre, eruzione cutanea,mialgie, artralgie e sudorazione notturna.L’infezione acuta da HIV è a tutt’oggi molto difficile da diagnosticare espesso, come descritto nel caso da noi riportato, avviene in modo del tuttoaccidentale. La principale causa delle difficoltà diagnostiche è da attribuirsi alla aspecificitàdei sintomi che la caratterizzano, infatti come già detto qualora questi sianopresenti, sono facilmente confondibili per modalità di presentazione e anda-mento clinico con quelli dell’infezione da EBV e da influenza virus. Solo rara-mente il quadro di presentazione è severo e può richiedere l’ospedalizzazione. Proprio perché la sintomatologia è sfumata nella maggior parte dei casi il pa-ziente non si rivolge al medico curante.Teniamo presente inoltre che i pazienti sintomatici nella quasi totalità dei ca-si giungono all’attenzione di medici non specialisti in malattie infettive, chetalvolta non sono aggiornati sulle nuove strategie diagnostiche e su quelleterapeutiche antiretrovirali, medici che per mancanza di abitudine o per pu-dore spesso non approfondiscono dettagli anamnestici importanti-qualicomportamenti voluttuari e sessuali a rischio, fattori che emersi potrebberocostituire, in associazione alla clinica, un potenziale campanello d’allarme

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che induce il medico a richiedere un approfondimento diagnostico.Inoltre, nella fase precoce dell’infezione non è possibile evidenziare la presen-za di anticorpi specifici per HIV-1.In molti casi infine succede che nonostante il medico abbia sospettato l’infe-zione acuta da HIV e abbia suggerito dei test diagnostici corretti e una valuta-zione infettivologica, sia la mancata compliance del paziente a vanificare tutto. L’infezione acuta si associa a elevati livelli di viremia che sono responsabili del-la disseminazione del virus a livello degli organi linfoidi e del depauperamentodei linfociti T CD4 infettati. Un basso numero di CD4 dopo l’infezione acutasembrerebbe correlare con un andamento più rapido verso l’AIDS. È dunquenecessario ridurre al più presto la viremia per ridurre lo spread virale nei varitessuti e organi cosiddetti santuario del virus.Mentre sull’utilità di un trattamento precoce dell’infezione acuta da HIV al finedi diminuire la rapidità di progressione della malattia verso l’AIDS, vi sono an-cora pareri discordanti4,5, vi è una maggiore coesione sull’importanza di som-ministrare quanto prima un’efficace terapia antiretrovirale al fine di limitare ladiffusione dell’infezione in una fase in cui le alte viremie la rendono particolar-mente contagiosa5. È inoltre importante sottolineare come in certi casi laTARV oltre che ad azzerare la viremia iniziale riesce a mantenere bassi livelli direplicazione virale nel tempo contribuendo a conservare una popolazione vira-le più omogenea.Nel caso esaminato si è deciso di iniziare una terapia antiretrovirale aggressi-va6 con quattro farmaci7 da continuare fino a ottenere un persistente azzera-mento della viremia HIV (<50 copie/mm3) e un buon recupero dell’immunitàlinfocitaria T CD4 (500-700 cell/μL). L’azzeramento della viremia secondo alcu-ni recenti lavori presenti in letteratura7 avverrebbe dopo un tempo medio ditrattamento antiretrovirale di 13 settimane (9-16); la nostra esperienza ci portaperò a continuare la TARV per un periodo di 6 mesi al fine di consentire un con-trollo viroimmunologico stabile. Il paziente a questo punto diviene un portato-re cronico di HIV completamente asintomatico (fase di latenza clinica) che as-sumerà nuovamente la terapia antiretrovirale in un secondo momento comeda indicazioni collaudate.Di fronte alla carenza di chiare linee guida sulla gestione dell’infezione acu-ta da HIV causata dalla scarsità di studi di controllo randomizzati, sarebbeopportuno pensare di unire le forze e l’esperienza di vari centri universitarie ospedalieri italiani nella realizzazione di un ampio studio per la formula-zione di linee guida nazionali da diffondere sul territorio in modo da aumen-

tare l’attenzione del personale medico in particolare dei medici di base, ri-durre la diffusione dell’infezione, consentire lo screening di patologie HIVcorrelate (patologie sessualmente trasmesse, epatiti, tubercolosi) e infineper limitare la spesa sanitaria.

Bibliografia

(1) Huang. S.T. et al. Acute human immunodeficiency virus infection. J. MicrobiolImmunol Infect 2005; 38: 65-68

(2) Hecht F.M. et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identificationof primary HIV infection. AIDS 2002; 16: 1119-1129

(3) Daar E.S. et al. Diagnosis of primary HIV-1 infection. Los Angeles county pri-mary HIV infection recruitment network. Ann Intern Med 2001; 2; 134 (1): 25-29

(4) Don E. Smith et al. Is antiretroviral treatment of primary HIV infection clinicallyjustified on the basis of current evidence? AIDS 2004; 18: 709-718

(5) Fidler S. et al. Primary HIV infection: to treat or not to treat? Curr Opin Infect Dis2008; 21 (1): 4-10

(6) Capiluppi B et al. Four drug-HAART in primary HIV-1 infection: clinical benefitsand virologic parameters. J Biol Regul Homeost Agents 2000; 14 (1): 58-62

(7) Fidler S. et al. Comparative potency of three antiretroviral therapy regimes in pri-mary HIV infection. AIDS; 2006; 20: 247-252

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