Infeksi Paru-Paru di Unit Perawatan Intensif (ICU): Peran Alat Pencitraan dengan

Perhatian Spesial pada CT Multi-detektor

Abstrak

Pneumonia nosokomial merupakan infeksi nosokomial tersering di Rumah Sakit. Pada pasien

dengan ventilasi mekanik yang dirawat di ICU terdapat 7-41% terjangkit pneumonia. Peran

alat pencitraan adalah untuk mengidentifikasi kemunculan, lokasi, dan perluasan infeksi ke

paru-paru dan adanya komplikasi. Bagaimanapun juga, resolusi yang buruk dari film polos

yang ada di ruangan biasanya membatasi hasil dari radiografi sebagai alat diagnostik yang

akurat. Sekarang ini, CT multi-detektor dengan resolusi kontras yang baik merupakan

modalitas yang paling sensitif untuk menilai infeksi parenkim paru.

Kata Kunci: Pneumonia Nosokomial, CT Scan Paru-paru, Radiografi Dada

1. Pendahuluan

Penilitian terdahulu membuahkan hasil di konsep yang lebih luas pada infeksi paru-

paru dan terdapat peningkatan tidak hanya pada prevalensi berbagai infeksi namun juga pada

pengenalan dari beberapa patogen baru yang penting.

Pneumonia Nosokomial (NP) merupakan infeksi nosokomial tersering di Rumah

Sakit dan didefinisikan sebagai infeksi saluran nafas bagian bawah yang tidak muncul dan

juga tidak terinkubasi pada saat masuk rumah sakit.

Pada pasien dengan bantuan ventilasi yang dirawat di ICU, sebanyak 7-41% terjangkit

NP. Angka mortalitas tercatat berkisar dari 20% pada penelitian di banyak RS sampai 50%

atau lebih di RS pusat rujukan atau RS Universitas.

2. Faktor Kontribusi

Terdapat beberapa faktor yang berperan pada perkembangan NP. Yang pertama,

faktor pejamu, termasuk status imun, gangguan yang mendasari, penurunan kesadaran, dan

usia. Yang kedua, banyak pasien yang dirawat menerima anti-asam, penghambat-histamin2,

yang berdampak pada peningkatan pH lambung dan peningkatan organisme gram-negatif

lambung. Hal ini biasanya menjadi poin sumber untuk kolonisasi faring dan selang

nasogastric mungkin meberikaan jalan ke bakteri untuk berpindah dari lambung ke faring.

Terakhir, intubasi trakea dan ventilasi membebaskan kuman faring ke akses langsung menuju

parenkim paru. Pasien alkoholik dan orang dengan higienitas mulut buruk dan penyakit

periodontal lanjutan cenderung akan terjadi infeksi paru setelah aspirasi, sebagaimana ruang

mulut terpopulasi padat oleh flora normal spesifik. Faktor penyebab lain termasuk

ketidakefektifan pembersihan mukosiliar, penggunaan antibiotik poten, gangguan daya tahan

tubuh pejamu, dan pejamu dengan gangguan imun. Mikroorgnisme penyebab diantaranya

kuman batang gram-negatif seperti Psedomonas aeruginosa, Klebsiella species,

Enterobacteriacee species, Escherichia coli, Serratia marrascens dan Proteus species.

Kuman bulat gram-positif (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus),

bakteri atipikal (Legionella species), virus dan jamur melengkapi daftar mikroorganisme

penyebab lainnya.

3. Gambaran Radiografik

Diagnosis pneumonia membutuhkan perhatian klinis, uji mikrobakterial yang

memadai, dan gambaran radiologi. Untuk dokter, sulit dalam mendiagnosis NP dikarenakan

pasien tidak selalu tampak dengan gejala khas demam, batuk, produksi dahak, dan

peningkatan hitung jumlah leukosit. Pengenalan dari berbagai macam tanda klinis dan

manifestasi radiologi dari penyakit ini sangat penting untuk diagnosis segera yang akurat

yang berdampak pada penurunan angka morbiditas dan mortalitas.

Peran alat pencitraan adalah untuk mengidentifikasi kemunculan, lokasi, dan

perluasan infeksi ke paru-paru dan adanya komplikasi. (Gambar 1).

Gambar 1

Aspirasi penumonia akut. Radiograf dada posisi supine

menunjukkan area konsolidasi fokal multipel pada lobus

kiri dan konsolidasi luas pada bagian bawah dengan efusi

pleura pada lobus kanan.

Radiografi dada merepresentasikan pemerikasaan awal yang penting pada semua

pasien dengan kecurigaan terdapat infeksi paru. Peran dari radiografi dada adalah sebagai alat

penyaring untuk mendeteksi keabnormalitasan yang konsisten dengan pneumonia dan untuk

memonitor respon terapi. Manifestasi radiografik bergantung kepada status imun pasien dan

adanya alterasi paru sebelumnya, dan berbeda diantara berbagai macam spesies dari bakteri

batang gram-negatif atau gram-positif. Pada beberapa kasus, temuan radiografik merupakan

anjuran atau konsisten dengan diagnosis pneumonia dan cukup spesifik dalam konteks klinis

yang layak untuk menghindari keperluan tambahan pencitraan. (Gambar 2).

Gambar 2

Radiograf dada menunjukkan konsolidasi ruang udara

lobus kanan atas pada pneumonia lobaris.

Temuan radiografik paling umum termasuk

opasitas permukaan-kaca berkabut, konsolidadi ruang-udara confluens atau sebagian,

kavitasi, opasitas linear atau recticular-bernodul. Hal ini mungkin mempengaruhi daerah peri-

hiler, zona paru bagian bawah, atau zona paru bagian atas. Biasanya muncul unilateral tetapi

mungkin melibatkan kedua paru. Temuan lain diantaranya efusi pleura dan adenopati hilus.

Bagaimanapun juga, film polos bedside, efek proyeksi dan buruknya resolusi densitas,

seringnya membatasi nilai dari radiografi sebagai alat diagnostik.

4. Teknik CT

Rentang CT Scan dari ujung dada sampai ke bagian posterior relung pleura. Multi-

detektor row CT (MDCT) scan terdiri dari 1-1,25 mm bagian “collimation” yang

terekonstruksi menggunakan algoritma frekuensi-tata ruang-tinggi, pada interval 3-5 mm dan

digunakan hanya pada saat akhir inspirasi nafas pada pasien yang bisa diajak bekerjasama

tanpa ventilasi mekanik. Resolusi tinggi CT Scan potongan tipis menambah kemampuan

untuk menjelaskan dan menilai struktur secara detail pada parenkim paru.

Media kontras intravena digunakan saat dicurigai terjadi komplikasi (contohnya

abses, empiema, adenopati, massa yang meluas ke hilus atau mediastinum). Pada kasus

tersebut, protokol standard dilakukn dengan injeksi 50-70 ml (3-3,5 ml/s) dari bahan kontras

(400 mg iodine/ml) dilanjutkan dengan 40 ml cairan saline (2 ml/s).

Kualitas gambar dapat ditingkatkan bahkan saat penurunan aturan exposure dengan

penggunaan teknik modulasis dosis longitudinal.

5. Temuan CT

Gambaran radiografik biasanya tidak spesifik dan relativitas keakuratan diagnosis dari

radiografi dada dapat ditingkatkan dengan penggunaan CT. CT Scan dapat berguna pada

pasien dengan gejala pernafasan dan juga temuan radiografik yang abnormal atau masih

dipertanyakan dan curiga terjadi komplikasi. Sebagai tambahan, CT Scan berguna dalam

membedakan infeksi dari penyakit parenkim akut non-infeksi.

CT sudah menunjukkan kesensitifan yang lebih baik daripada radiografi pada deteksi

abnormalitas dan menunjukkan temuan kearah pneumonia sampai dengan 5 hari lebih awal

daripada radiografi dada, dan telah terbukti menyediakan informasi tambahan yang

berpengaruh ke diagnosis atau manajemen pada 70% pasien dalam keadaan kritis. CT

resolusi tinggi memungkinkan penilaian akurat dari inflamasi ruang udara termasuk nodul,

opasitas berkabut, pola tunas, konsolidasi segmen lobus, dan konsolidasi lobulus.

Ukuran nodul sebesar 3-10 mm dan merefleksikan inflamasi peribronkial dengan

distribusi centrolobulus (Gambar 3). Nodul hemoragik dapat lebih terlihat dari nodul non-

hemoragik dengan adanya gambaran halo berkabut. Nodul hemoragik pulmoner memiliki

karakteristik gambaran CT yang terdiri dari area pusat redaman jaringan yang dikelilingi oleh

gambaran halo berkabut. Gambaran ini pertama dideskripsikan sebagai aspergillosis invasif

dini. Perlu dicatat, bagaimanapun juga, bahwa gambaran berkabut merupakan tanda non-

spesifik dari aspergillosis. Beberapa proses non-infeksius dan infeksius mungkin berujung ke

nodul pulmoner yang berhubungan dengan perdarahan. Mekanisme perdarahan bergantung

kepada penyebab utama dan termasuk vaskulitis, kerapuhan jaringan neovaskuler, infark

hemoragik, fistula bronkoarterial atau nekrosis. Perdarahan pulmoner yang berhubungan

dengan nodul yang sudah tampak pada analisis patologik, sudah diketahui pasti terjadi pada

pasien dengan virus herpes simpleks, kandidiasis, dan pneumonia cytomegalovirus.

Gambar 3

CT Scan potongan tipis melalui basis paru-paru

menunjukkan 3-5 mm nodul yang belum terbentuk di lobus

kanan bagian tegah dan bawah.

Opasitas berkabut tidak mengaburkan struktur

vaskuler dasar dan terutama keberadaannya pada Pneumokista dan infeksi Cytomegalovirus,

tetapi mungkin berdampak dari keberagaman intertsisial dan ruang udara penyakit non-

infeksisus.

Pola bakal-pohon-dalam-tunas dapat terlihat pada beberapa bakteri, mikobakteri,

jamur, dan infeksi virus serta terdiri dari gambaran tabung bercabang di pusat lobulus dan

struktur nodulus serta merefleksikan adanya inflamasi bronkiolus dan pengisian lumen dari

eksudat inflamasi.

Konsolidasi ruang udara, diartikan sebagai gambaran redaman lokal yang

mengaburkan struktur vaskuler dasar, yang mungkin menyebar atau sebagian dan biasanya

ditemukan pada infeksi bakteri (Gambar 4).

Gambar 4

CT Scan Aksial menunjukkan penyebaran

multisegmental konsolidasi ruang udara dengan air

bronchogram pada lobus tengah dan kedua lobus bawah.

Opasitas fokal ditemukan biasanya pada pasien

dengan ARDS. Opasitas yang menyebar berhubungan dengan ARDS yang tertutupi oleh

gambaran radiografi dari pnemonia. Saat opasitas tampak jelas, biasanya terjadi dalam 1

minggu setelah diagnosis CT ditegakkan. Perubahan ditemukan pada saat follow up radiograf

dada yang tidak berhubungan dengan hasil yang diinginkan (mortalitas). Menghilangkan

opasitas bukan berarti menghilangkan pneumonia. Perbaikan terjadi jika tekanan positif

saluran nafas meningkat atau dengan pembersihan proses yang bersamaan seperti oedem

pulmo, perdarahan pulmo, aspirasi benda lunak, dan efusi pleura.

CT Scan dapat secara akurat mengarahkan pembersihan bronkeoalveolar atau

cytoaspirasi brnkoskopik.

6. Pneumonia Bakteri

Penumonia bakteri dapat berdampak di pneumonia lobaris atau lobularis. Pneumonia

lobaris secara histologi tampak sebagai pengisian ruang udara alveolus dari oedem dan sel

darah putih dan dimulai di bagian perifer paru dan dapat sampai ke seluruh lobus (Gambar 5).

Gambar 5

CT Scan Transversal menunjukkan progres inflamasi dari

bagian perifer yg berdekatan dengan bagian visceral pleura

menuju ke daerah peri-hilus dari lobus kiri bawah.

Pada radiograf dada dan CT, pneumonia lobaris

tampak sebagai adanya konsolidasi ruang udara lobus dengan air bronchogram (Gambar 6).

Kebanyakan kasus pneumonia bakteri disebabkan oleh Staphylococcus pneumoniae dan lebih

jarang terjadi akibat Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Hemofilus influenzae

dan Mycobacteria Tubercolosis.

Gambar 6

CT Scan Axial menunjukkan daerah fokal luas dari

penurunan redaman dengan air bronchogram dikarenakan

pneumonia lobus tengah.

Pneumonia lobularis (bronkopneumoni) ditandai

dengan inflamasi peribronkial dengan pola reticonodular dan berlanjut pada daerah lobulus

multifocal dengan batas yang tidak tegas (Gambar 7). Yang dapat berlanjut ke zona

konsolidasi konfluens yang dapat menstimulasi pneumonia lobaris (Gambar 8). Kavitas zona

konsolidasi mengarah ke abses (Gambar 9).

Gambar 7

CT Scan Aksial menunjukkan konsolidasi area lobulus,

nodul centrilobular, dan opak berakbut multiple pada

lobus kiri.

Gambar 8

CT Scan Aksial menunjukkan bronkopneumonia

bilateral berat dengan nodul tak tegas, daerah konfluens

alveolus dari peningkatan redaman dan penebalan

septum.

Gambar 9

CT Scan Aksial menunjukkan konsolidasi ekskvasi

lobus tengah yang konsisten dengan abses pulmo.

Abses merupakan kavitas nekrotik dengan daerah pusat berpurulen dengan

peningkatan melingkar yang diikuti oleh pelaksanaan medium kontras. Abses paru biasanya

terjadi karena bakteri anaerob (Bacteroides species dan Fusobacterium nucleatum). Abses

dapat didrainase ke bronkus yang berdampak pada tingkat udara-cairan klasik, terjadi pada

lebih dari 72% kasus. Drainase lengkap pada kavitas dapat menjadi pneumatocele.

Pneumatocele merupakan daerah yang terisi udara dengan dinding tipis yag dapat

menebal dan dapat menyebabkan pneumothorax. Keadaan ini dapat sembuh sempurna,

menghilang menuju ke bagian perifer dan membentuk kista udara dinding tipis (Gambar 10)

atau bekas luka berbentuk linear.

Gambar 10

CT Scan Tranversal menunjukkan pneumatocele dengan

dinding tipis pada lobus kiri bawah pada abses.

Efusi pleura lebih baik dideteksi menggunkan CT daripada radiografi dan lebih sering

berhubungan dengan risiko peningkatan empiema yang membutuhkan drainase awal segera

(Gambar 11).

Gambar 11

Empiema Paru kanan. CT Scan Aksial dengan

Kontras menunjukkan efusi luas, penebalan pleura

dan atelektasis kompresif paru.

Perikarditis purulen merupakan kasus yang sangat jarang dan memilki komplikasi

fatal yang cepat. Perkembangan tamponade jantung dapat terjadi cepat, dan ukuran jantung

dapat normal pada radiografi jantung, namun CT dapat mendemonstrasikan secara jelas efusi

perikardial yang membutuhkan drainase awal segera.

7. Pneumonia Pseudomonas aeruginosa

Bakteri gram negatif bertanggung jawab pada 75% pneumonia yang berhubungan

dengan ventilator, dan p. Aeruginosa merupakan bakteri tersering yang diisolasi dari traktus

pernafasan bagian bawah pada pasien tersebut. Sekitar seperempat kejadian pneumonia

terkait ventilator dikarenakan oleh p. aeruginosa; mortalitas merupakan hal yang penting,

berkisar dari 81%-100%. Pneumonia yang disebabkan oleh p. aeruginosa dikarenakan terapi

yang diperpanjang dengan antibiotik dan/atau penggunaan nebulisasi reservoir.

Temuan radiografi dada pada infeksi p. aeruginosa biasanya terdiri dari ruang

udara dengan peningkatan opasitas pada pola bronko-pneumonia;

konsolidasi ruang udara lobus lebih sedikit ditemukan. Perjalanan klinis

yang diperpanjang atau aspirasi luas berdampak pada bronkopneumonia

nekrosis parah (Gambar 12). Terkadang pneumonia p. aeruginosa terdiri dari

proses fulminan yang berhubungan dengan area nekrosis fokal yang

berdampak pada mkro-abses menyeluruh. Abses tersebut dapat

bergabung menjadi satu, berdampak ke kavitas luas yang menunjukkan

dinding fibrotik yang tebal jika sampai pada tahap kronis. Semua pasien

dengan kavitas mempunyai kavitas yang luas seiring dengan kavitas

kecil. Penemuan kavitas sangat penting karena onset penyakit cavitary

seringnya berhubungan dengan pneumonia nekrosis. Kavitas dan

empiema tercatat sebanyak 80%. Perkembangan penyakit cavitary

selama terapi antibotik menandakan terapi yang tidak layak atau infeksi

dengan patogen resisten.

Gambar 12

CT Scan Aksial menunjukkan pneumonia nekrosis berat

dari segmen posterior lobus kanan atas dikarenakan

pseudomonas aeruginosa, dengan kavitas multipel kecil

dan luas yang berisi udara.

Demonstrasi radiografi dari penyakit cavitary akan mengarahkan dokter untuk

meevaluasi kembali status imun pulmoner pasien ke persisten pneumonia p. aeruginosa

karena buruknya penetrasi antibiotik ke ruang kavitas; oleh karena itu, terapi konvensional

sering mengalami kegagalan. Pada kasus tersebut, CT drainase perkutan untuk

menghilangkan infeksi dapat dibutuhkan.

8. Infeksi Aspergillus pada Pejamu dengan Gangguan Imunitas

Organisme aspergillus terdapat dimana-mana dan merupakan bagian dari bakteri

normal lingkungan. Meskipun banyak orang sudah terekspose dengan organisme ini, bentuk

yang disebarluaskan dan invasif dari aspergillosis dapat terjadi pada pasien dengan gangguan

imunitas dan cenderung terjadi juga pada pasien dengan gangguan imunitas ringan,

dikarenakan penyakit kronis yang melemahkan, usia lanjut, pemberian kortikosteroid jangka

panjang, diabetes melitus, malnutrisi, alkoholisme, atau pada pasien dengan penyakit paru

obstruktif kronis yang mendasari serta bronkiektasis (Gambar 13).

Gambar 13

CT Scan Aksial menunjukkan fibrosis pulmo bilateral

dengan septum dan penebalan celah, gambaran sarang

lebah dan area konsolidasi luas lobus kanan yang

berhubungan dengan infeksi aspergillus.

Temuan radiografik dari aspergllus luas terdiri dari nodul, massa, opasitas parenkim

atau kombinasi semuanya. Abnormalitas tersebut cenderung multipel daripada soliter.

Temuan CT awal dari aspergillus pulmo luas termasuk diataranya multipel, massa

kecil inflamasi atau nodul halus berkelompok. Karakteristik gambaran CT dari aspergillosis

diantaranya nodul yang dikelilingi halo berkabut yang berhubungan dekat denganperubahan

patologikal dari area pusat konsolidasi. Hal ini menggambarkan infeksi jamur yang menyebar

ke dalam parenkim paru dan daerah perdarahan infark yang menggelilingi yang disebabkan

oleh trombosis karena infeksi fungi ke pembuluh darah yang berdekatan. Kavitasi nodul,

yang muncul sebagai tanda bulan sabit pada CT, dapat terjadi selama fase penyembuhan

infeksi, saat neutropenia membaik. Hal ini disebabkan oleh kelanjutan jaringan nekrosis pada

bagian perifer dan ditandai dengan sequestrum pusat dari jaringan mati serta aspergillus yang

dikelilingi oleh ruang udara (Gambar 14). Aspergillus dapat menginvasi membran dasar dari

dinding bronkiolus atau bronkus dengan zona perdarahan atau pneumonia yang sedang

terbentuk yang mengelilingi jalan nafas. Lesi menetap tersembunyi daripada berlanjut atau

menjadi konsolidasi luas.

Gambar 14

Reformasi Sagital Multiplanar menunjukkan gambaran

bulan sabit dikarenakan aspergilloma angioinvasive.

Aspergillosis invasif sembuh seperti infark paru, menghilang mulai dari perifer untuk

membentuk kista dinding tipis atau bekas luka linear yang berhubungan dengan pleura.

Angka mortalitas dari infeksi cukup tinggi (50-70%). Hasil pasien bergantung kepada

terapi antifungi awal, keparahan penyakit dasar dan kecepatan pemulihan sel darah putih.

9. Kesimpulan

Pada pasien yang dirawat di ICU dengan kecurigaan infeksi paru-paru, radigraf dada

merupakan uji pencitraan awal yang diperlukan. CT diindikasikan pada kasus temuan normal

atau tidak jelas pada radiografi dada, pada pasien dengan temuan klinis tidak jelas, pada

pasien dengan keabnormalitasan yang tidak jelas dikarenakan infeksi bronkiolitis, pada

deteksi dan evaluasi komplikasi, dan pada pneumonia persisten. CT Scan juga diindikasikan

untuk mengkonfirmasi atau mengecualikan patologi dasar dan untuk merencanakan terapetik

lanjutan. Sebagai tambahan, CT Scan berguna dalam membedakan penyakit parenkim akut

infeksius atau non-infeksius.