INFEKSI HIV DALAM KEHAMILAN

Nina Apriyana406117031

Sindroma dengan gejala penyakit infeksi oportunistik atau kanker

tertentu akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh oleh infeksi Human

Immunodeficiency Virus (HIV)

AIDS(Acquired

Immunodeficiency Syndrome)

AIDS(Acquired

Immunodeficiency Syndrome)

Golongan Retrovirus dengan materi genetik RNA (ribonucleic acid) yang dapat

diubah menjadi DNA (deoxyribonucleic acid) untuk diintegrasikan ke dalam sel pejamu dan diprogram membentuk gen

virus

Cenderung menyerang sel-sel yang mempunyai antigen permukaan CD4, terutama limfosit T

yang memegang peranan penting dalam mengatur dan mempertahankan sistem

kekebalan tubuh

Masuk ke tubuh manusia t.u. mll perantara darah, semen dan sekret

vagina. 75% melalui hub.

seksual

Gejala HIV akut:•Demam dan berkeringat di malam hari•Fatique•Ruam•Sakit kepala•Limfadenopati•Faringitis•Mialgia•Atralgia•Mual •Muntah•Diare

Gejala HIV akut:•Demam dan berkeringat di malam hari•Fatique•Ruam•Sakit kepala•Limfadenopati•Faringitis•Mialgia•Atralgia•Mual •Muntah•Diare

Manifestasi dan kelainan laboratorium perkembangan penyakit •Limfadenopati generalisata, oral hairy leukoplakia, aphtous ulcers, trombositopenia sering terjadi•Sejumlah infeksi oportunistik yang berkaitan dengan AIDS•50% pasien, memiliki gejala SSP•Hitung CD4 <200/mm3 definitif untuk diagnosis AIDS•Masalah ginekologi pada wanita dengan HIV gangguan menstruasi, kebutuhan kontrasepsi, dan neoplasia genital serta PMS lainnya yang dapat bertahan dalam kehamilan

Manifestasi dan kelainan laboratorium perkembangan penyakit •Limfadenopati generalisata, oral hairy leukoplakia, aphtous ulcers, trombositopenia sering terjadi•Sejumlah infeksi oportunistik yang berkaitan dengan AIDS•50% pasien, memiliki gejala SSP•Hitung CD4 <200/mm3 definitif untuk diagnosis AIDS•Masalah ginekologi pada wanita dengan HIV gangguan menstruasi, kebutuhan kontrasepsi, dan neoplasia genital serta PMS lainnya yang dapat bertahan dalam kehamilan

WHO clinical staging

• Eksplorasi alasan

penolakan• Edukasi

Diarahkan untuk

melakukan tes HIV

DIAGNOSIS

BUMIL MENOLAK

MENOLAK

TES HIV diulang pada trimester ketiga pada bumil wanita di daerah prevalensi tinggi (kejadian HIV

>17/100000) dan memiliki faktor resiko (penggunakan narkoba suntik, pasangan terinfeksi

HIV, heteroseksual)

Bila gejala mengarah pada infeksi akut HIV harus menjalani tes antibodi dan tes HIV RNA untuk mendiagnosis infeksi sedini mungkin

Screening EIA Repeat EIA Western Blot

Diagnosis of HIV infection

Indeterminate

HIV RNA

Risk factor (+) Risk factor (-)

Indeterminate

Indeterminate

HIV -

RESIKO MATERNAL DAN FETAL

RESIKO MATERNAL DAN FETAL

Perkembangan Penyakit Studi di AS dan Eropa tidak

menunjukkan efek kehamilan pada perkembangan penyakit HIV

Peningkatan Toksisitas Terapi Antiretroviral Efek hormonal selama kehamilan m↑

resiko toksisitas ART, t.u. golongan NRTIs (nucleoside reverse transcriptase inhibitors)

Terapi nukleoside jangka panjang t.u. kombinasi stavudine dan didanosine dilaporkan mengakibatkan asidosis laktat dan gagal hati

Dokter perlu waspada, karena tanda dan gejala sulit dibedakan dari kehamilan normal perlu edukasi mual, muntah, fatique, takikardi, dispneu dan nyeri perut

Dampak Terhadap Terapi Mendatang Indikasi memulai terapi antiretroviral pada dewasa :

TCD4 < 500 sel/uL atau jika terdapat infeksi oportunistik

Bumil memulai terapi antiretroviral untuk mengurangi resiko transmisi perinatal dan menghentikan terapi setelah persalinan

Bumil + infeksi HIV HAART (highly active antiretroviral therapy) untuk meminimalkan level HIV RNA dan resiko transmisi

HAART menekan level HIV RNA, tetapi respon terhadap terapi mendatang sebagai dampak terapi antiretroviral aktif jangka pendek dan kesehatan maternal belum diteliti

Pada penelitian, wanita post partum yang menggunakan monoterapi zidovudine dan terapi ganda nucleoside pada kehamilan tidak menunjukkan peningkatan resiko perkembangan penyakit setelah penghentian terapi

Komplikasi Kehamilan Beberapa penelitian di negara berkembang resiko

meningkatnya kelahiran preterm, BBLR, IUGR, IUFD, kematian bayi pada bumil dengan infeksi HIV

Faktor yang berhubungan dengan meningkatnya resiko kelahiran preterm dan BBLR : riwayat kehamilan, hipertensi, gemeli, merokok, perdarahan, penggunaan alkohol, BB ibu terlalu rendah, dan infeksi PMS lainnya

Terapi tunggal zidovudine tidak menunjukkan resiko kelahiran preterm dan BBLR

HAART, t.u. dengan PI meningkatkan resiko kelahiran preterm (penelitian di AS, Jerman/Austria, dan Itali)

Transmisi Perinatal Perhatian utama dari infeksi HIV dalam kehamilan

adalah resiko transmisi perinatal pada bayi Pada wanita hamil yang tidak menjalani terapi serta

tidak memberikan ASI, transmisi terjadi sekitar 20-30% 2/3 terjadi pada waktu proses persalinan 1/3 terjadi ketika janin dalam rahim

Resiko transmisi bertambah 15-20% pada wanita yang memberikan ASI

Level HIV RNA pada maternal menjadi faktor yang paling dapat memprediksikan resiko transmisi

Pemberian terapi antiretroviral pada waktu kehamilan dan selama periode neonatal, mengurangi resiko transmisi perinatal

Terapi AntiretroviralTeratogenesis ART berpotensi cacat lahir, terutama jika terpajan

pada trimester pertama

Toksisitas Mitokondria ART pada bumil berpotensi mengakibatkan

toksisitas mitokondrial pada anak Pada penelitian ditemukan kasus hiperlaktatemia

yang biasanya asimtomatik, terjadi pada 1/3 anak yang terpajan antiretroviral

Penelitian lain menemukan gejala neurologik pada usia 2 tahun yang berkaitan dengan disfungsi mitokondria

Karsinogenesis Transplasental Penelitian pada tikus penggunaan zidovudine

pada kehamilan dapat meningkatkan pertumbuhan tumor pada hati, paru dan sistem reproduksi

Tetapi penelitian pada manusia tidak menemukan adanya hubungan penggunaan zidovudine dengan faktor resiko carcinogenesis

MANAGEMENT OPTION

MANAGEMENT OPTION

Sebelum KehamilanSebelum

Kehamilan

• Konseling mengenai pencegahan HIV dan menganjurkan tes HIV untuk semua wanita usia reproduksi

• Menilai indikasi penggunaan ART dan profilaksis infeksi oportunistik HIV RNA & hitung CD4 < 500 sel/uL

• Menghindari efavirenz teratogenik• Menunda kehamilan hingga HIV RNA tidak terdeteksi dan

tidak ada indikasi untuk profilaksis infeksi oportunistik (hitung CD4 > 200/mm3 untuk >6 bulan)

• Lengkapi penilaian prakonsepsi rutin lainnya (skrining genetik) dan evaluasi kondisi medis lainnya

• Jika pasangan dinyatakan HIV negatif pertimbangkan menghindari hubungan seks tanpa proteksi: penggunaan kondom dan inseminasi buatan

• Rekomendasikan penggunaan suplemen folat

• Konseling mengenai pencegahan HIV dan menganjurkan tes HIV untuk semua wanita usia reproduksi

• Menilai indikasi penggunaan ART dan profilaksis infeksi oportunistik HIV RNA & hitung CD4 < 500 sel/uL

• Menghindari efavirenz teratogenik• Menunda kehamilan hingga HIV RNA tidak terdeteksi dan

tidak ada indikasi untuk profilaksis infeksi oportunistik (hitung CD4 > 200/mm3 untuk >6 bulan)

• Lengkapi penilaian prakonsepsi rutin lainnya (skrining genetik) dan evaluasi kondisi medis lainnya

• Jika pasangan dinyatakan HIV negatif pertimbangkan menghindari hubungan seks tanpa proteksi: penggunaan kondom dan inseminasi buatan

• Rekomendasikan penggunaan suplemen folat

SKRINING PRENATALSKRINING PRENATAL

• Menganjurkan tes HIV untuk semua ibu hamil• Skrining ulang pada trimester ketiga daerah

prevalensi tinggi dan pada wanita hamil dengan resiko

• Menganjurkan tes HIV untuk semua ibu hamil• Skrining ulang pada trimester ketiga daerah

prevalensi tinggi dan pada wanita hamil dengan resiko

PASIEN HIV POSITIF MASA PRENATAL

PASIEN HIV POSITIF MASA PRENATAL

• Menilai status imunisasi (pneumococcus, influenza, hep A dan B, tetanus)

• Menilai status antibodi terhadap hep C, Toxoplasma gondii, dan CMV jika tidak didokumentasikan sebelumnya

• Lakukan uji tuberkulin jika belum dilakukan setahun sebelumnya

• Konseling mengenai resiko transmisi, metode untuk meminimalkan resiko (ART dengan penjadwalan persalinan secara SC jika HIV RNA >1000 kopi/mL setelah 34 minggu), mengurangi dampak kehamilan pada perkembangan penyakit maternal, gejala toksisitas obat, kemungkinan efek terapi pada bayi, evaluasi status HIV pada bayi setelah lahir

• Menilai indikasi untuk memulai ART dan profilaksis infeksi oportunistik dengan level HIV RNA dan hitung CD4

• Menilai status imunisasi (pneumococcus, influenza, hep A dan B, tetanus)

• Menilai status antibodi terhadap hep C, Toxoplasma gondii, dan CMV jika tidak didokumentasikan sebelumnya

• Lakukan uji tuberkulin jika belum dilakukan setahun sebelumnya

• Konseling mengenai resiko transmisi, metode untuk meminimalkan resiko (ART dengan penjadwalan persalinan secara SC jika HIV RNA >1000 kopi/mL setelah 34 minggu), mengurangi dampak kehamilan pada perkembangan penyakit maternal, gejala toksisitas obat, kemungkinan efek terapi pada bayi, evaluasi status HIV pada bayi setelah lahir

• Menilai indikasi untuk memulai ART dan profilaksis infeksi oportunistik dengan level HIV RNA dan hitung CD4

• Pantau level HIV RNA setiap bulan setelah mengubah atau memulai terapi. Level HIV RNA harus menurun hingga ≥1 log pada minggu ke 4 – 8

• Pantau hitung TCD4+ setiap semester• Pemeriksaan hitung darah lengkap, enzim hati, fungsi

ginjal (setiap 2-4 minggu) pada rejimen baru, setiap level HIV RNA tidak terdeteksi sebelum memulai terapi / tidak berespon terhadap terapi / rebound

• USG (UK 18-20 minggu) menilai anomali dan konfirmasi HPL

• Diskusi resiko dibandingkan keuntungan SC. Direkomendasiakn jika level HIV RNA > 1000 kopi/ml setelah 34 minggu. Jadwalkan pada atau setelah usia kehamilan 38 minggu jika kriteria memadai. Persalinan pervaginam hanya pada pengguna ART +HIV RNA tidak terdeteksi

• Pemeriksaan prenatal rutin. Jika diindikasikan, diskusikan resiko transmisi yang tidak diketahui dengan amniocentesis atau chorionic villus sampling

• Pantau level HIV RNA setiap bulan setelah mengubah atau memulai terapi. Level HIV RNA harus menurun hingga ≥1 log pada minggu ke 4 – 8

• Pantau hitung TCD4+ setiap semester• Pemeriksaan hitung darah lengkap, enzim hati, fungsi

ginjal (setiap 2-4 minggu) pada rejimen baru, setiap level HIV RNA tidak terdeteksi sebelum memulai terapi / tidak berespon terhadap terapi / rebound

• USG (UK 18-20 minggu) menilai anomali dan konfirmasi HPL

• Diskusi resiko dibandingkan keuntungan SC. Direkomendasiakn jika level HIV RNA > 1000 kopi/ml setelah 34 minggu. Jadwalkan pada atau setelah usia kehamilan 38 minggu jika kriteria memadai. Persalinan pervaginam hanya pada pengguna ART +HIV RNA tidak terdeteksi

• Pemeriksaan prenatal rutin. Jika diindikasikan, diskusikan resiko transmisi yang tidak diketahui dengan amniocentesis atau chorionic villus sampling

Proses Persalinan Mulai infus zidovudine iv:

Persalinan pervaginam 2 mg/kg selama 1 jam dilanjutkan dengan 1 mg/kg/jam sampai kelahiran , onset pada masa inpartu

Regimen yang sama sekurang-kurangnya 3 jam sebelum dijadwalkan SC

Lanjutkan medikasi lain yang diberikan p.o. Kecuali stavudine yang dapat mengantagonis zidovudine

Pada persalinan pervaginam, minimalkan durasi ruptur membran semaksimal mungkin

Mandikan bayi, sebelum pengambilan darah

Postnatal Memilih melanjutkan atau menghentikan ART jika

hanya dilakukan untuk profilaksis transmisi. Meningkatkan kepatuhan jika terapi lanjut

Konseling untuk tidak memberikan ASI Menyediakan kontrasepsi dan memastikan kelanjutan

perawatan kesehatan HIV dan reproduksi. Jika pasangan dinyatakan HIV (-) anjurkan penggunaan kondom

Memberi dukungan psikososial Perawatan HIV rutin pada bayi termasuk pemberian

zidovudine 2 mg/kg setiap 6 jam atau setara sampai usia 6 minggu , test HIV DNA PCR, memulai profilaksis terhadap Pneumocytis carinii pneumonia dimulai pada usia 4-6 minggu kecuali jika bayi diduga terinfeksi HIV berdasarkan tes serial

WHO Clinical Stage

CD4 cell count not available

CD4 cell count available

CD4 ≤350 sel/mm3

CD4 >350 sel/mm3

1 ARV prophylaxis

ART ARV prophylaxis

2 ARV prophylaxis

ART ARV prophylaxis

3 ART ART ART

4 ART ART ART