infecciones y epilepsia - noviembre 2008

Pedro J. Serrano CastroUNIDAD DE NEUROLOGIA Y NEUROFISIOLOGIA.

HOSPITAL TORRECARDENAS DE ALMERÍA

BARCELONA, 26 DE NOVIEMBRE DE 2008

WHO (2005).

Infecciones del SNC

0 20 40 60 80 100

Trauma

Perinatal

Cerebrovascular

Idiopática

Tumores

Congénita

Parasitaria

%

Sanders and Shorvon,1996

Causas infecciosas

Relación causa-efecto directa Relación multifactorial

HuespedHuesped

MedioMedioAgenteAgente

Factores genéticosFactores genéticos Hábitos alimenticiosHábitos alimenticios Hábitos higiénicosHábitos higiénicos

Singh, 2008

EndemiasEndemias EpidemiasEpidemias Agentes importadosAgentes importados

ClimaClima Sanidad públicaSanidad pública

HuespedHuesped AgenteAgente

CRISISCRISISCRISISCRISIS

SÍNTOMAS SÍNTOMAS NEUROLÓGICOSNEUROLÓGICOS

SÍNTOMAS SÍNTOMAS NEUROLÓGICOSNEUROLÓGICOS

SEROPOSITIVOS SEROPOSITIVOS ASINTOMÁTICOSASINTOMÁTICOSSEROPOSITIVOS SEROPOSITIVOS ASINTOMÁTICOSASINTOMÁTICOS

HuespedHuesped

MedioMedioAgenteAgente

Singh, 2008

Mecanismo patogénico Infección

Necrosis cortical focal con componente inflamatorio y

hemorrágico

Encefalitis herpética

Vasculitis e infarto Meningitis TBCAspergillosis

Cisticercosis meníngea

Granuloma cortical Granuloma TBCCisticercosis parenquimatosa

Aspergilosis

Absceso Cerebral Infecciones bacterianas, TBC y fúngicas

Lesión ocupante de espacio HIV

Mediado por neurotoxinas Varios

Inducido por Drogas HIVTBC

Trastorno electrolítico HIVMeningitis

Vaughan and Delanty, 2001

Prevalencia mundial: Prevalencia mundial: 50 millones de infectados50 millones de infectados

Neurocisticercosis es la enfermedad infecciosa del cerebro más prevalente en el mundoNeurocisticercosis es la enfermedad infecciosa del cerebro más prevalente en el mundo

Neurocisticercosis es una causa mayor de crisis de debut adulto en todo el mundoNeurocisticercosis es una causa mayor de crisis de debut adulto en todo el mundo

Taenia solium – Cisticercosis

5-24%5-24% 2-3%2-3%

Neurocisticercosis explica el 50% de las epilepsias de Neurocisticercosis explica el 50% de las epilepsias de debut > 25 años en paises endémicosdebut > 25 años en paises endémicos

Europa no comunitaria

270.998

Africa944.672

America Central 261.637

America del Norte81.350

America del Sur 1.969.560

Asia 281.402 Oeania 6.617

Hombre(Huesped definitivo)

Cerdo(Huesped intermedio)

Consumo de carne de cerdo (mill

tonel)

1993 2020

Paises desarrollados 3838 4141Países

subdesarrollados3939 8181

Datos OMS

Escudero, 1998

Mecanismo patogénicoCurso enfermedad

Fase de Calcificación

Fase de Calcificación

Cisticercosis Cisticercosis Granulomatosa crónicaGranulomatosa crónica

Lesión ocupante de espacio

Fase Vesicular

Fase Vesicular

Quistes degeneradosQuistes degeneradosEncefalomalacia o

gliosis

MeningoencefalitisMeningo

encefalitisCisticercosis Cisticercosis

SubaracnoideaSubaracnoideaInfartos secundarios

a vasculitis o trombosis

Fase ColoidalFase Coloidal Desarrollo de los quistes Desarrollo de los quistes en el cerebroen el cerebro

Inflamación perilesional

Etapa de la infección

CSACSA

CSACSA

CSRCSR

CSRCSR

CSACSA

¿TRAT. PREVENTIVO¿TRAT. PREVENTIVOEN FASE AGUDA?EN FASE AGUDA?


CSRCSR

TTO DEL PROCESOTTO DEL PROCESOSUBYACENTESUBYACENTE


¿TTO DEL PROCESO¿TTO DEL PROCESOSUBYACENTE?SUBYACENTE?




PROFILAXIS PROFILAXIS ANTIEPILÉPTICAANTIEPILÉPTICAA LARGO PLAZOA LARGO PLAZO


¿Cuándo tratar la ¿Cuándo tratar la Neurocisticercosis?Neurocisticercosis?

Fase de Granuloma calcificadoFase de Granuloma calcificadoFase de Granuloma calcificadoFase de Granuloma calcificado

Fase VesicularFase VesicularFase VesicularFase VesicularFase SubaracnoideaFase SubaracnoideaFase SubaracnoideaFase Subaracnoidea

Fase ColoidalFase ColoidalFase ColoidalFase Coloidal

Recomendaciones SAdE, 2008

¿El tratamiento antiparasitario de la infección durante la fase coloidal previene las crisis?


Ensayo Clínico Controlado 120 pacientes con NC

parenquimatosa

60: Albendazol (800 mg) + DXM

60: Placebo

Seguimiento durante 30 meses

- 67%- 67%

El tratamiento antiparasitario disminuye la incidencia de crisis con generalización secundaria

(Nivel de evidencia I)



Ensayo Clínico Prospectivo 178 pacientes con NC

parenquimatosa

88: Albendazol (800 mg/día) + Prednisona+ FAE

90: Placebo + Prednisona + FAE

Seguimiento durante 1 año

El tratamiento con Albendazol ocasiona una disminución significativa del número de quistes activos frente a placebo (31% vs 7%)


¿Cuál es el papel esperable de los cisticidas (Albendazol y Praziquantel) frente a las fase vesicular y coloidal de la neurocisticercosis?

¿Cuál es el papel esperable de los cisticidas (Albendazol y Praziquantel) frente a las fase vesicular y coloidal de la neurocisticercosis?

El tratamiento Cisticida con Albenzol y/o Praziquantel da lugar a una mejor tasa de resolución de los cisticercos en fase coloidal o vesicular, una menor recurrencia de

crisis en pacientes con fase coloidal, y una reducción de la tasa de crisis generalizadas en pacientes en fase vesicular.


¿Cuál es el tratamiento de elección en cada caso?¿Cuál es el tratamiento de elección en cada caso?

Interacciones FAEs - Cisticidas

DPH y CBZ incrementan el fenómeno de primer paso del Praziquantel, disminuyendo sus concentraciones plasmáticas en un 74-90% (Bittencourt,

1992)

DPH, CBZ y PB inducen el metabolismo del Albendazol en un 50-65% (Lanchote, 2002)

El tratamiento debe ser dirigido por el tipo de crisis, considerando las El tratamiento debe ser dirigido por el tipo de crisis, considerando las interacciónes con los tratamientos concomitantes.interacciónes con los tratamientos concomitantes.

RECOMENDACIONES GRADO

Las Crisis Epilépticas durante la fase meningoencefalítica deben ser Las Crisis Epilépticas durante la fase meningoencefalítica deben ser interpretadas como CSA y no precisan tratamiento antiepiléptico a largo interpretadas como CSA y no precisan tratamiento antiepiléptico a largo

plazo.plazo.

CC

Se debe instaurar tratamieto Cisticida con Albendazol y/o Praziquantel en Se debe instaurar tratamieto Cisticida con Albendazol y/o Praziquantel en las fases coloidal y vesicular ya que disminuye moderadamente la las fases coloidal y vesicular ya que disminuye moderadamente la

probabilidad de recurrencia de las crisis a largo plazo.probabilidad de recurrencia de las crisis a largo plazo.

AA

No existen evidencias que apoyen el tratamiento cisticida durante la fase No existen evidencias que apoyen el tratamiento cisticida durante la fase de granuloma calcificadode granuloma calcificado

CC

Está indicado el tratamiento corticoideo asociado durante las fases coloidal Está indicado el tratamiento corticoideo asociado durante las fases coloidal y vesicular pues mejora la tasa de recurrencia de crisis epilépticas y vesicular pues mejora la tasa de recurrencia de crisis epilépticas

secundarias a la inflamación derivada del tratamiento cisiticidasecundarias a la inflamación derivada del tratamiento cisiticida

AA

Los FAE inductores enzimáticos interfieren de manera significativa con los Los FAE inductores enzimáticos interfieren de manera significativa con los Cisticidas, por lo que no son tratamiento de elección en las fases coloidal y Cisticidas, por lo que no son tratamiento de elección en las fases coloidal y

vesicular, prefiriendose la utilización de un FAE con eficacia frente a las vesicular, prefiriendose la utilización de un FAE con eficacia frente a las crisis parciales y a las parciales con generalización secundaria.crisis parciales y a las parciales con generalización secundaria.

BB

CestodosSpirometra

mansoni

NematodosToxocara

canis

TrematodosSchistosoma

Martinez-Simón, 2007. Madrid.

TrematodosSchistosoma

Sanchez, 2008. Sevilla.

CestodosEquinococcus

Plasmodium – Malaria cerebral

Enfermedad parasitaria más prevalente del mundo: Más Enfermedad parasitaria más prevalente del mundo: Más de de 500 millones de infectados500 millones de infectados

Malaria Malaria CerebralCerebral10 %10 %

Deterioro de concienciaDeterioro de conciencia Crisis (>80%); Estado (28%)Crisis (>80%); Estado (28%) Manifestaciones de Malaria Manifestaciones de Malaria complicadacomplicada

¿Existe evidencia epidemiológica de asociación entre episodios de Malaria Cerebral y epilepsia?

¿Existe evidencia epidemiológica de asociación entre episodios de Malaria Cerebral y epilepsia?

MC previaMC previa

OR de epilepsiaOR de epilepsia

4,4 (1,4-13,7)4,4 (1,4-13,7)

MC previaMC previa

Incidencia de epilepsiaIncidencia de epilepsia

17 casos /1000 p.a17 casos /1000 p.a

No expuestosNo expuestos 1,8 casos / 1000 p.a1,8 casos / 1000 p.a

Carter, 2004

Ngoungou, 2006

Fase de EncefalitisFase de

Encefalitis

Proceso inflamatorio

CSACSA

Fase de SecuelaFase de Secuela

Gliosis isquémicaGranuloma malárico

CSRCSR

Mecanismo patogénico

Etapa de la infección









No existen evidencias sobre si el tratamiento precoz No existen evidencias sobre si el tratamiento precoz antimalárico previene el desarrollo de crisis a largo plazoantimalárico previene el desarrollo de crisis a largo plazo

EVIDENCIAS

Existe un aumento de la prevalencia de Epilepsia en paientes con antecedentes de episodios de Malaria Cerebral

Los mecanismos patogénicos más frecuentes de la epilepsia secundaria son las gliosis isquemicas y el desarrollo de Granulomas maláricos de Durk

No existen evidencias sobre si el tratamiento antimalárico en la fase encefalítica está relacionada con una menor incidencia de crisis en la fase secuelar

RECOMENDACIONES GRADO

El diagnóstico de Epilepsia secuelar a Malaria Cerebral debe ser considerado en personas procedentes de regiones endémicas

CC

El tratamiento de las CE de la fase secuelar debe ser guiado por el tipo de crisis epilépticas

AA

Las crisis epilépticas durante la fase encefalítica de la Malaria Cerebral deben ser tratadas como CSA

CC

VIHVIH

Prevalencia mundial: Prevalencia mundial: 33,3 millones de infectados (WHO 2007)33,3 millones de infectados (WHO 2007) Afectación neurológica Afectación neurológica 5-10%5-10% de los pacientes a lo largo de la historia natural; de los pacientes a lo largo de la historia natural; 90%90% autopsias autopsias

Pascual-Sedano, et al 1999

¿Cómo son las crisis epilepticas en pacientes VIH?¿Cómo son las crisis epilepticas en pacientes VIH?

Prevalencia: Prevalencia: 3% 3% y el y el 17%17% de los seropositivosde los seropositivos

Tasa de Recurrencia: Tasa de Recurrencia: 69.56% 69.56%

Pascual-Sedano, et al 1999

Chadha, et al 2000

Chadha, et al 2000

Satishchandra , 2008

Estudio retrospectivo de cohortes históricas (entre 1992-2004)

831pacientes VIH positivos.

52 (6,1%): Crisis epilépticas

14 (27%): CSA 38 (63%): CSR

11-28 %11-28 %

2-11%2-11%

6-13 %6-13 %1-6 %1-6 %

14-45 %14-45 %

Holzman et al, 1989

Wong et al, 1990

Van Paeschen et al, 1995

Dore et al, 1996

infecciones y epilepsia - noviembre 2008

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