infecciones nosocomiales: análisis retrospectivo en la población pediátrica del hospital...
TRANSCRIPT
1
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA
“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
TESIS DE ESPECIALIDAD
INFECCIONES NOSOCOMIALES: UN ANÁLISIS RETROSPECTIVO EN LA POBLACIÓN
PEDIATRICA DEL HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA “DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
DURANTE EL PERÍODO 2005-2010
COMO REQUISITO PARA OBTENER EL GRADO EN
ESPECIALISTA EL PEDIATRÍA
TESIS DE POSTGRADO. PEDIATRÍA MÉDICA.
PRESENTA:
DRA. FRANCISCA LIDIA HERNANDEZ ENRRQUEZ
TUTORES:
Dr. Ángel Rito León Dr. Juan Manuel Carreón guerrero.
FECHA: NOVIEMBRE 2012.
2
AGRADECIMIENTOS
1. MARCO TEÓRICO
1.1. SÍNTESIS DEL PROYECTO
Las infecciones nosocomiales existen desde que la misma atención médica inició pero
no fueron tomadas en cuenta hasta mediados del siglo XIX. Durante su historia, se han hecho
grandes esfuerzos como lo fue la esterilización, medidas preventivas, entre las cuales y más
importante hasta la fecha es el lavado de manos. A través de los años se han logrado realizar
intervenciones que han logrado disminuir y prevenir las infecciones relacionadas con la atención
medica, es así como actualmente se cuenta con las Guías del Centro para Control de
Enfermedades (del inglés CDC) que fue uno de los primeros en abordar de manera plena dicha
entidad1 2.
En 1997 se creó en México la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE),
con lo que se ha intentado disminuir de manera sustancial las infecciones relacionadas con la
atención médica. A pesar de estos intentos en cuanto a literatura se trata nos encontramos con
retraso, ya que la Norma Oficial Mexicana que trata sobre infecciones nosocomiales se realizó
en 1998, y desde entonces no se han realizado modificaciones, no así las Guías de la OMS que
1 Jose Luis Castañeda, A. M. (201). Infecciones nosocomiales, un problema que no puede esperar. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatria ,
XIV (55), 71-72. 2 Nordase, R. (2002). Visión Actualizada de las Infecciones Intrahospitalarias. Revista Cubada de Medicina Militar , 31 (3), 201-208.
3
su última modificación fue en el año 2003 y el CDC realizó su última actualización en el año
20083.
Se han realizado varios estudios multicéntricos en hospitales de tercer nivel, donde se
hace notar la gran importancia no solo epidemiológica, sino que también el gran costo social,
emocional y económico tanto para las familias como para las instituciones médicas. El
incremento de días cama en promedio es de 7 a 10 lo que además implicar mayor riesgo para el
paciente incrementa el costo de la atención médica, también disminuye la posibilidad de atención
médica para otros pacientes, ya que los principales servicios afectados son aquellos de cuidados
intensivos, debido a que el paciente en estado crítico es más susceptible para la adquisición de
las mismas4.
El Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”, es una unidad de
atención médica de segundo nivel, llegando a ser un centro de concentración de la población sin
seguridad social no solo del estado de Sinaloa; sino que también brinda atención a estados
vecinos como sonora, Baja california sur, Durango y Chihuahua haciendo de la demanda de
atención médica una de las más importantes del noroeste del país. Por tal motivo es un sitio
adecuado para realizar un análisis de los pacientes que contrajeron una infección de relacionada
a la atención médica.
Con lo que se pretende mostrar una visión de cuáles son las principales infecciones
relacionadas con la atención médica, cuales los principales agentes etiológicos, permitiendo de
esta manera vigilar las medidas de prevención y control.
3 Lorena González Miranda, G. M. (2006). La importancia del comite de prevención y control de infecciones nosocomiales. Enfermedades Infecciosas y
Microbiología , 26 (3), 82-85. 4 Alfredo Morayta-Ramirez, E. G. (2006). Incidencia de infecciones nosocomiales en la Coordinación de Pediatría del CMN "20 de noviembre.
Enfermedades infecciosas en pediatria , XIX (75), 71-78.
4
El presente trabajo está encaminado fundamentalmente a conocer la incidencia de las
infecciones relacionadas con la atención médica en el paciente pediátrico, con el único fin de
optimizar la prevención y manejo de las mismas.
Particularmente se buscará establecer la incidencia y los principales agentes
infecciosos relacionados con la atención médica. Dando paso a establecer los lineamientos de
diagnóstico, prevención y tratamiento oportuno del paciente pediátrico.
2. ANTECEDENTES
Definición
Nosocomial proviene del griego nosokomein que significa nosocomio, o lo que es lo mismo
hospital5. A su vez deriva también de las palabras griegas nosos que significa enfermedad y komeion
cuidado; o sea, donde se cuidan enfermos6. Por tanto infección nosocomial es una infección
asociada con un hospital o con una institución.
La “Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998; para la vigilancia epidemiológica, prevención y
control de las infecciones nosocomiales” define como infección nosocomial como: la condición
localizada o generalizada resultante de la reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o
su toxina y que no estaba presente o en periodo de incubación en el momento del ingreso del
paciente al hospital. Estas infecciones ocurren generalmente desde las 48 a 72 horas del ingreso del
paciente al hospital, o en el que hay evidencia suficiente para definir el evento infeccioso como
5 Nordase, R. (2002). Visión Actualizada de las Infecciones Intrahospitalarias. Revista Cubada de Medicina Militar , 31 (3), 201-208.
6 Jose Luis Castañeda, A. M. (2001). Infecciones nosocomiales, un problema que no puede esperar. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatria
, XIV (55), 71-72.
5
inherente al padecimiento de base7. La cual es muy similar a la definición dada por el CDC aun en su
última actualización en junio del 20088.
Para la OMS en su Guía Práctica “Prevención de las Infecciones Nosocomiales, publicada en
el 2003, menciona que se puede definir como infección nosocomial a toda aquella infección
contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una
infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de
atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación
en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas
después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del
establecimiento9.
Historiografía: Perspectiva desde los orígenes de la vigilancia epidemiológica, hasta sus
alcances en la actualidad.
El origen de las infecciones relacionadas con la atención médica o nosocomiales, se remonta
al comienzo mismo de los hospitales en el año 325 de nuestra era, cuando estos son creados como
una expresión de la caridad cristiana para los enfermos; por lo tanto no es un fenómeno nuevo sino
que ha cambiado de cara10.
7 Secretaria de Salud, e. (30 de Marzo de 2000). Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, Para le Vigilancia epidemiológica, Prevención y Control
de la Infecciones Nosocomiales. Diario Oficial de la Federación .
8 Teresa C. Horan, M. A. (2008). CDC/NHSN surveillance definition of health care–associated infection and criteria for specific types of infections in the
acute care setting. American Journal Infecction Control , 36, 309-332.
9 Organización Mundial de la Salud (OMS), e. a. (2003). Guia Práctica, "Prevención de Infecciones nosocomiales" (Vol. 2° edición). Organización
Mundial de la Salud.
10
Nordase, R. (2002). Visión Actualizada de las Infecciones Intrahospitalarias. Revista Cubada de Medicina Militar , 31 (3), 201-208.
6
La vigilancia de la calidad en la atención médica podría remontarse al siglo XVII, cuando Sir
William Pety se preguntó si la intervención médica era mejor que dejar al paciente sin ayuda alguna
o, por otro lado, cuando se evaluaron los desenlaces de la hospitalización de pacientes, durante la
guerra de Crimea11.
Entre los grandes hombres de ciencia que se destacaron por sus aportes al conocimiento
inicial de las infecciones relacionadas con la atención médica se encuentran12:
Sir John Pringle, quien fue el primero en defender la teoría del contagio animado como
responsable de las infecciones nosocomiales y el precursor de la noción de antiséptico. James
Simpson realizó el primer estudio ecológico sobre las infecciones nosocomiales donde relacionó
cifras de mortalidad por gangrena e infección, tras amputación con el tamaño del hospital y su
masificación. Para 1843, Oliver Wendell Holmes, en su clásico trabajo “On the contagiousness of
Childbed Fever” en dónde postulaba que las infecciones puerperales eran propagadas físicamente a
las mujeres en trabajo de parto por los médicos, a través de materiales infectados en las autopsias
que practicaban o de las mujeres infectadas que atendían, así mismo dictó reglas de higiene en
torno al parto.
El estudio de epidemiología social por excelencia se llevó a cabo en Viena, en el año de 1847,
cuando el Dr. Ignaz Semmelweis introdujo nuevas pautas institucionales y de comportamiento que
involucraban el lavado de manos con el fin de reducir la tasa de fiebre puerperal entre las mujeres
que daban a luz en la Clínica Obstétrica del Hospital General de Viena, el Allgemeines Krankenhaus.
Semmelweis tomó una posición intervencionista y aplicó correctamente su interpretación de los datos
numéricos para cambiar el comportamiento de sus médicos colegas en la organización. La
11
Navarrete, S. (1999). Las infecciones nosocomiales y la calidadde la atención médica. Salud Publica de México , 41 (1), 64-68.
12
Nordase, R. (2002). Visión Actualizada de las Infecciones Intrahospitalarias. Revista Cubada de Medicina Militar , 31 (3), 201-208.
7
investigación, en este caso, se vio retada a demostrar su valor y ser funcional en el mundo real al
tomar la “fuerte evidencia” y traducirla en una política efectiva de salud pública13.
En 1885, Lord Joseph Lister estableció el uso de ácido carbólico mejor conocido como ácido
fénico, para realizar la aerolización de los quirófanos, lo cual ha llegado a ser considerado como el
origen propiamente dicho de la asepsia, además de ser quien introdujo los principios de la antisepsia
en la cirugía. Estas medidas son consecuencias de su pensamiento avanzado como la sepsis
hospitalaria que pude sintetizarse en su frase: “Hay que ver con el ojo de la mente los fermentos
sépticos”. Permanece sin muchos cambios la historia y es en el siglo XX en los años cincuenta
cuando la aparición de Staphylococcus aureus provoca una epidemia en los hospitales de Estados
Unidos, posteriormente en los años setenta se forma el Programa Nacional de Prevención realizado
por el CDC14.
En México los primeros reportes sistematizados sobre el conocimiento e incidencia de
infecciones nosocomiales principian en 1980 en el Instituto Nacional de la Nutrición “Dr. Salvador
Zubirán”. En 1997 por medio de la Dirección General de Epidemiología se crea la Red de Vigilancia
Epidemiológica (RHOVE), el cual lleva acabo la vigilancia, control y prevención de las infecciones
nosocomiales en el país15.
Desde entonces se ha realizado varios estudios como el de González-Saldaña y cols. quién
realiza un estudio retrospectivo en el Instituto Nacional de Pediatría durante el periodo de 1999 a
2006, con el fin de establecer los cambios en la frecuencia de infecciones nosocomiales; en su
estudio encontraron que la incidencia de las infecciones relacionadas con la atención médica ha
13
Cwikel, J. (2008). Medicina Social (www.medicinasocial.info). Recuperado el 01 de Enero de 2010, de
http://journals.sfu.ca/socialmedicine/index.php/medicinasocial/article/viewFile/192/382
14
Nordase, R. (2002). Visión Actualizada de las Infecciones Intrahospitalarias. Revista Cubada de Medicina Militar , 31 (3), 201-208.
15
Jose Luis Castañeda, A. M. (2001). Infecciones nosocomiales, un problema que no puede esperar. Revista de Enfermedades Infecciosas en
Pediatria , XIV (55), 71-72.
8
disminuido ya que en 1999 a 2001 las tasas fueron mayores a 6 por cada 100 egresos, mientras que
a partir del 2002 hasta 2005 las tasas fueron menores de 5 por 100 egresos, lo cual demuestra los
beneficios del adecuada funcionamiento del Comité de Vigilancia Epidemiológica16.
Un año después estos mismos autores realizan un estudio prospectivo, descriptivo y
observacional en el Instituto Nacional de Pediatría, de enero a diciembre de 2007, se realizó un
análisis sobre las infecciones nosocomiales asociadas a métodos invasivos, así durante el año 2007
se tuvo una incidencia total de 4.41 por 100 egresos. Las tasas más altas se presentaron en los
servicios de cirugía cardiovascular 12 por 100 egresos y neonatología 11.4 por 100 egresos, la UTI
presento tasa de 7.48 por 100 egresos. La tasa de infecciones asociadas a catéter fue de 6.03 por
1000días/catéter, las neumonías asociadas a ventilador fue de 7.15 por 1000días/ventilador. En el
estudio 49.25% de los casos eran causados por cocos Gram positivos y 52.54% por bacterias Gram
negativas17.
En el 2003-2004 Morayta realiza un estudio transversal a través de la coordinación de
Pediatría del CMN “20 de noviembre”, donde su incidencia se reporta de 2.1 infecciones
nosocomiales por cada 100 egresos, también encontraron que no existía diferencia por sexo, siendo
el grupo de neonatos más afectados. Se logro documentar además que un mismo paciente podía
presentar hasta 9 procesos infecciosos durante una hospitalización18.
La mayoría de los estudios realizados sobre las infecciones relacionadas con la atención
médica en nuestro país se concentra en hospitales de tercer nivel; son pocos los que muestran
16
Napoleon González-Saldaña, H. G.-O.-N.-B. (2007). Retrospectiva de infecciones nosocomiales en el Instituto Nacional de Pediatría 1999-2006. Acta
Pediatrica de México , 28 (6), 253-257.
17
Hilda Hernández-Orozco, J. L. (2008). Infecciones nosocomiales asociadas a métodos invasivos en un hospital pediatrico de alta especialidad.
Enfermedades infecciosas en pediatria , XXII (88), 115-120.
18
Alfredo Morayta-Ramirez, E. G. (2006). Incidencia de infecciones nosocomiales en la Coordinación de Pediatría del CMN "20 de noviembre.
Enfermedades infecciosas en pediatria , XIX (75), 71-78.
9
incidencia en los hospitales de segundo nivel, es así como Navarro-Álvarez y cols. en el 2009
publican un análisis de la incidencia de infecciones nosocomiales en el Hospital General de Tijuana
durante el año 2007 donde se realza que la tasa de infección relacionada con la atención médica es
de 3.53 por cada 100 egresos incluyendo al servicio de ginecología y obstetricia, mas como los
egresos se realizan de manera temprana al excluir dicho servicio del análisis la tasa se incrementa
de manera considerable hasta 8.2 infecciones por cada 100 egresos19.
En nuestro hospital específicamente se estableció durante julio de 1997 a julio de 1998 la
incidencia de infecciones nosocomiales. Durante este periodo se detectaron 171 infecciones
relacionadas con la atención médica con una incidencia de 6.1 por cada 100 egresos. Los principales
sitios de infección fueron bacteriemia con germen aislado en el 32% de los casos, bacteriemia no
demostrada en el 8.2% de los casos, neumonía nosocomial no asociada a ventilador 10%, Otras
24.2% infección de vías urinarias 7.6%, bacteriemia asociada a catéter 15.2%, entre otros20. En este
mismo periodo también se estableció cuales eran los principales agentes causales, fue posible el
aislamiento de agentes bacterianos en 117 casos siendo el 69% del total de los casos, los
principales gérmenes aislados se encuentra P. aureginosa, S. epidermidis, E. coli, K. pneumoniae,
Cándida sp, estando dentro de los estándares de otras instituciones de segundo y tercer nivel21.
Infecciones de adquisición nosocomial: la necesidad de un análisis a fondo, para una
perspectiva favorable
Factores influyentes en la manifestación de las infecciones nosocomiales
19
Samuel Navarro-Alvarez, J. A.-M.-V.-T.-C.-L.-S. (2009). Infecciones nosocomiales: experencia de un año en un hospital mexicano de segundo nivel.
Enfermededades Infecciosas y Microbiología , 29 (2), 59-65.
20
I. Hernanedez, A. L. (2007). Incidencia de infecciones nosocomiales en el área de pediatria del Antiguo Hospital Civil "Fray Antonio Alcalde". Red de
revistas Cientificas de America Latina y el Cribe, España Portugal , 32 (A), 111.
21
I. Hernandez, C. R. (2007). Patrones de reistenia a antimicrobianos de patógenos causantes de infecciones nosocomiales en el servicio de
infectología pediatria del Hospital Civil de Guadalajara. Bioquimica, Memorias Programa , 32 (A), 112.
10
El agente microbiano
El paciente está expuesto a una gran variedad de microorganismos durante la hospitalización.
El contacto entre el paciente y un microorganismo, en sí, no produce necesariamente una
enfermedad clínica, puesto que hay otros factores que influyen en la naturaleza y frecuencia de las
infecciones nosocomiales. La posibilidad de exposición conducente a infección depende, en parte,
de las características de los microorganismos, incluso la resistencia a los antimicrobianos, la
virulencia intrínseca y la cantidad de material infeccioso (inóculo).
Una gran cantidad de bacterias, virus, hongos y parásitos diferentes pueden causar
infecciones nosocomiales. Las infecciones pueden ser causadas por un microorganismo contraído
de otra persona en el hospital (infección cruzada) o por la propia flora del paciente (infección
endógena). La infección por algunos microorganismos puede ser transmitida por un objeto inanimado
o por sustancias recién contaminadas provenientes de otro foco humano de infección (infección
ambiental).
Antes de la introducción de las prácticas básicas de higiene y de los antibióticos al ejercicio de
la medicina, las infecciones nosocomiales, en su mayoría, se debían a agentes patógenos de origen
externo (enfermedades transmitidas por los alimentos y el aire, gangrena gaseosa, tétanos, etc.) o
eran causadas por microorganismos externos a la flora normal de los pacientes (por ejemplo, difteria,
tuberculosis). El progreso alcanzado en el tratamiento de las infecciones bacterianas con antibióticos
ha reducido considerablemente la mortalidad por muchas enfermedades infecciosas. Hoy en día,
casi todas las infecciones nosocomiales son causadas por microorganismos comunes en la
población en general, que es inmune o que sufre una enfermedad más débil que la causada a los
pacientes hospitalizados (Staphylococcus aureus, estafilococos negativos a la coagulasa,
enterococos y Enterobacteriaceae).
11
Vulnerabilidad de los pacientes
Los factores de importancia para los pacientes que influyen en la posibilidad de contraer una
infección comprenden la edad, el estado de inmunidad, cualquier enfermedad subyacente y las
intervenciones diagnósticas y terapéuticas. En los extremos de la vida, la infancia y la vejez, suele
disminuir la resistencia a la infección. Los pacientes con enfermedad crónica, como tumores
malignos, leucemia, diabetes mellitus, insuficiencia renal o síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) son más vulnerables a las infecciones por agentes patógenos oportunistas. Este tipo de
pacientes se ven principalmente afectados por microorganismos normalmente inocuos, que forman
parte de la flora bacteriana normal del ser humano, pero pueden llegar a ser patógenos cuando se ve
comprometido el sistema inmunitario. Los agentes inmunodepresores o la irradiación pueden reducir
la resistencia a la infección. Las lesiones de la piel o de las membranas mucosas se producen sin
pasar por los mecanismos naturales de defensa. La malnutrición también presenta un riesgo.
Muchos procedimientos diagnósticos y terapéuticos modernos, como biopsias, exámenes
endoscópicos, colocación de catéteres venosos y arteriales, intubación/respiración mecánica y
procedimientos quirúrgicos y de succión aumentan el riesgo de infección. Ciertos objetos o
sustancias contaminados pueden introducirse directamente a los tejidos o a los sitios normalmente
estériles, como las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores.
Factores ambientales
Los establecimientos de atención de salud son un entorno donde se congregan las personas
infectadas y las expuestas a un mayor riesgo de infección. Los pacientes hospitalizados que tienen
infección o son portadores de microorganismos patógenos son focos potenciales de infección para
los demás pacientes y para el personal de salud. Los pacientes que se infectan en el hospital
constituyen otro foco de infección. Las condiciones de hacinamiento dentro del hospital, el traslado
12
frecuente de pacientes de una unidad a otra y la concentración de pacientes muy vulnerables a
infección en un pabellón (por ejemplo, de recién nacidos, pacientes quemados, cuidados intensivos)
contribuyen a la propagación de infecciones relacionadas con la atención medica. La flora
microbiana puede contaminar objetos, dispositivos y materiales que ulteriormente entran en contacto
con sitios vulnerables del cuerpo de los pacientes. Además, se siguen diagnosticando nuevas
infecciones bacterianas, por ejemplo, por bacterias transmitidas por el agua (micobacterias atípicas),
además de infecciones víricas y parasitarias.
Resistencia bacteriana
Muchos pacientes reciben antimicrobianos. Por medio de selección e intercambio de
elementos de resistencia genéticos, los Antibióticos promueven el surgimiento de cepas de bacterias
multi-drogo-resistentes; se reduce la proliferación de microorganismos en la flora humana normal
sensibles al medicamento administrado, pero las cepas resistentes persisten y pueden llegar a ser
endémicas en el hospital. El uso generalizado de antimicrobianos para tratamiento o profilaxis
(incluso de aplicación tópica) es el principal factor determinante de resistencia. En algunos casos,
dichos productos son menos eficaces por causa de resistencia. Con la mayor intensificación del uso
de un agente antimicrobiano, llevara al surgimiento de bacterias resistentes a ese producto, que
pueden propagarse en el establecimiento de atención de salud. Hoy en día, muchas cepas de
neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos de la tuberculosis son resistentes a la mayor parte
o la totalidad de los antimicrobianos que alguna vez fueron eficaces para combatirlas. En muchos
hospitales son prevalentes Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa multi-drogo-resistentes. Este
13
problema reviste importancia crítica particular en los países en desarrollo, donde quizá no se dispone
de antibióticos de segunda línea más costosos o, si los hay, su precio es inasequible22.
En el periodo de enero a julio del 2003 en el Hospital da Crianca, se realizó un estudio sobre
todos aquellos factores de riesgo predisponentes para infecciones nosocomiales en pacientes
pediátricos, donde encontraron que los principales fueron edad menor a 1 año de edad, estancia
hospitalaria mayor de 7 días, transfusión de productos sanguíneos, exámenes diagnósticos e
imagenológicos23.
En cuanto a la etapa neonatal se refiere que los principales factores de riesgo y severidad
son: edad gestacional al ingreso, presencia de malformaciones congénitas, elevación del exceso de
base, máxima y mínima fracción inspirada de oxígeno necesaria para mantener una apropiada
saturación sanguínea, durante las 12 primeras horas después de su admisión a UCI, edad menos a
34 semanas, uso prolongado de catéter venoso central, uso de ventilación mecánica24.
Criterios diagnósticos para infecciones nosocomiales
Los Criterios diagnósticos fueron tomados de lo aconsejado por la CDC y la Norma Oficial
Mexicana y se describen a continuación25 26 :
Infecciones de vías urinarias
22
Organización Mundial de la Salud (OMS), e. a. (2003). Guia Práctica, "Prevención de Infecciones nosocomiales" (Vol. 2° edición). Organización
Mundial de la Salud.
23
Susy Santana Cavalcante, E. M. (2006). Risk Factors for Developing Nosocomial Infections Among Pediatric Patients. Te Pediatric Infectious Disease
Journal , 25 (5), 438-445.
24
Renato C Couto, T. M. (2006). Risk Factor for Nosocomial Infection in a Neonatal Intensive Care Unit. Infection Crontrol and Hospital Epidemiology ,
27 (6), 571-575.
25
Teresa C. Horan, M. A. (2008). CDC/NHSN surveillance definition of health care–associated infection and criteria for specific types of infections in the
acute care setting. American Journal Infecction Control , 36, 309-332.
26
Secretaria de Salud, e. (30 de Marzo de 2000). Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, Para le Vigilancia epidemiológica, Prevención y
Control de la Infecciones Nosocomiales. Diario Oficial de la Federación .
14
La infección del tracto urinario es la infección nosocomial más común; 80% de las infecciones
son ocasionadas por el uso de una sonda vesical permanente. Las infecciones urinarias causan
menos morbilidad que otras infecciones nosocomiales pero, a veces, pueden ocasionar bacteremia y
la muerte. Las infecciones de vías urinarias se pueden clasificar en 3 tipos específicos, los cuales
son: Infección del tracto urinario sintomático, bacteriuria asintomática y otras infecciones urinarias.
Infección de vías urinarias asintomática
1. Paciente que tenga al menos uno de los siguientes signo o síntomas, sin otra causa evidente
de estos: fiebre (>38°C y de manera rectal en <1 año de edad), urgencia y/o aumento en la
frecuencia urinaria, disuria, o dolor suprapúbico y que tenga un cultivo positivo con >105 UFC
en la que no haya más de 2 microorganismos aislados
2. Paciente que tenga al menos dos de los siguientes signos o síntomas, sin otra causa evidente
de estos: fiebre (>38°C), urgencia, frecuencia urinaria, disuria o dolor suprapúbico y al menos
uno de de los siguientes hallazgos:
a. Muestra de orina positiva para esterasa leucocitaria y/o nitritos.
b. Piuria (muestra urinaria con >10 leucos/m3).
c. Observar bacterias de manera directa en una tinción de Gram.
d. Al menos 2 cultivos consecutivos en los que se aisle algún microorganismo (bacterias
gram negativos o Staphylococcus saprophyticus) con >102 colonias/mL.
e. <105 colonias/ml de un solo patógeno en un paciente que haya recibido una terapia
antimicrobiana efectiva para infección del tracto urinario.
f. Diagnóstico médico de infección del tracto urinario.
Bacteriuria asintomática
15
1. Paciente que haya tenido un catéter urinario por lo menos 7 días antes del cultivo y que tenga
un cultivo de orina positivo con >105 microorganismos/cc de orina con no más de 2 especies
de microorganismos y que no tenga fiebre (>38°C), sin urgencia, frecuencia, disuria o dolor
suprapúbico.
2. Paciente que no haya tenido catéter urinario al menos 7 días antes del primer cultivo positivo
y que tenga al menos 2 cultivos positivos con >105 microorganismos /cc de orina en el cual se
repita el microorganismo aislado y no tenga 2 especies de microorganismos y no haber tenido
fiebre (>38°C), urgencia, frecuencia, disuria o dolor suprapúbico.
Infecciones del sitio de una intervención quirúrgica
Las infecciones del sitio de una intervención quirúrgica también son frecuentes: la incidencia
varía de 0,5 a 15% según el tipo de operación y el estado subyacente del paciente. Representan un
problema grave que limita los beneficios potenciales de las intervenciones quirúrgicas. Tienen un
enorme efecto en los costos de hospitalización y en la duración de la estadía postoperatoria (entre 3
y 20 días más).
Infección de herida quirúrgica incisional superficial.
Ocurre en el sitio de la incisión dentro de los 30 días posteriores a la cirugía y que solamente
involucra piel y tejido celular subcutáneo del sitio de la incisión. Con uno o más de los siguientes
criterios:
a. Drenaje purulento de la incisión superficial.
b. Cultivo positivo de la secreción o del tejido obtenido en forma aséptica de la incisión.
c. Presencia de por lo menos un signo o síntoma de infección con cultivo positivo.
16
d. Herida que el cirujano deliberadamente abre (con cultivo positivo) o juzga clínicamente
infectada y se administran antibióticos.
Infección de herida quirúrgica incisional profunda.
Es aquella que ocurre en el sitio de la incisión quirúrgica y que abarca la fascia y el músculo y
que ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía si no se colocó implante, o dentro del
primer año si se colocó implante. Con uno o más de los siguientes criterios:
a. Secreción purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis.
b. Una incisión profunda con dehiscencia, o que deliberadamente es abierta por el cirujano,
acompañada de fiebre o dolor local.
c. Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los
procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.
d. Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.
Infección de órganos y espacios.
Involucra cualquier región (a excepción de la incisión), que se haya manipulado durante el
procedimiento quirúrgico. Ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía si no se colocó
implante, o dentro del primer año si se colocó implante. Para la localización de la infección se
asignan sitios específicos (hígado, páncreas, conductos biliares, espacio subfrénico o
subdiafragmático, o tejido intraabdominal). Con uno o más de los siguientes criterios:
a. Secreción purulenta del drenaje colocado por contra abertura en el órgano o espacio.
17
b. Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los
procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.
c. Cultivo positivo de la secreción o del tejido involucrado.
d. Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.
e.
Neumonía nosocomial
La neumonía nosocomial ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los más importantes son
los pacientes conectados a respiradores en unidades de cuidados intensivos, donde la tasa de
incidencia de neumonía es de 3% por día27. Hay una alta tasa de letalidad por neumonía relacionada
con el uso de respirador, aunque es difícil determinar el riesgo atribuible porque la comorbilidad de
los pacientes es elevada. Los microorganismos colonizan el estómago, las vías respiratorias
superiores y los bronquios y causan infección de los pulmones (neumonía): con frecuencia son
endógenos (aparato digestivo o nariz y garganta), pero pueden ser exógenos, a menudo
provenientes del equipo respiratorio contaminado28.
Para el diagnóstico de neumonía conviene encontrar, por lo menos, seis puntos en la Escala
Clínica de Infección Pulmonar; un infiltrado radiográfico nuevo, y sospecha que sea de origen
infeccioso, no es suficiente para el diagnóstico. Según el puntaje, puede clasificarse como
microbiológicamente confirmada, probable o posible. En la mayor parte de las ocasiones, la
neumonía nosocomial aparece en pacientes ventilados mecánicamente, incluso, algunos autores se
refieren a la neumonía nosocomial como sinónimo de neumonía asociada con ventilación mecánica,
27
Organización Mundial de la Salud (OMS), e. a. (2003). Guia Práctica, "Prevención de Infecciones nosocomiales" (Vol. 2° edición). Organización
Mundial de la Salud.
28
Organización Mundial de la Salud (OMS), e. a. (2003). Guia Práctica, "Prevención de Infecciones nosocomiales" (Vol. 2° edición). Organización
Mundial de la Salud.
18
La neumonía se considera asociada solo cuando se establece después de 48 horas de iniciada la
ventilación asistida mecánica29.
Índice Clínico de Infección Pulmonar. El diagnóstico de neumonía se hace con
seis puntos o más.
Variable 0 1 2
Secreción traqueal Escasa Abundante Purulenta
Infiltrado radiográfico Ausente Difuso Localizado
Temperatura (°C) 36.5-38.4 38.4-38.9 >38.9 o <36.0
Leucocitos (/mm3) 4,000-11,000 <4,000 o
>11,000
<4,000 o
>11,000 y 5
bandas
PaO2/FIO2 >240 - <240
Microbiología (tinción de
Gram)
Negativo - Positivo
Clasificación de la neumonía
Definitiva o microbiológicamente confirmada: el paciente debe de tener un
infiltrado radiográfico nuevo o progresivo, además de alta sospecha clínica de
neumonía (Índice Clínico de Infección Pulmonar igual o mayor a 6, con una
tinción de Gram de una muestra de la vía respiratoria baja) y la recuperación de
29
Alfredo Cabrera-Rayo, G. L. (2009). Neumonía adquirida en hospitales. Un problema común que merece mayor Atencion. Medicina Interna de México , 25 (1), 31-37.
19
un probable agente causal proveniente de: a) un espécimen no contaminado
(sangre, líquido pleural, aspirado traqueal o aspirado transtorácico), aislamiento
de secreciones de la vía respiratoria de un agente que no colonice las vías aéreas
(Mycobacterium tuberculosis, Legionella, virus de la influenza o Pneumocystis
jiroveci); c) aislamiento de un posible agente causal en altas concentraciones
usando cultivos cuantitativos o en una muestra de la vía respiratoria baja obtenida
por aspirado endotraqueal, aspirado por broncoscópio, lavado bronquioalveolar,
cepillado bronquial, o; d) serología positiva.
Probable: el paciente debe de tener un infiltrado radiográfico nuevo o progresivo,
además de sospecha clínica alta de neumonía (índice Clínico de infección
pulmonar igual o mayor a 6, con una tinción de Gram de una muestra de la vía
respiratoria baja) y aislamiento de un probable patógeno pulmonar por tinción o
cultivo de una muestra de la vía espiratoria baja por aspirado endotraqueal,
aspirado broncoscópico, lavado bronquioalvelolar, cepillado bronquial, pero en
concentraciones por debajo del límite diagnóstico, o cultivo negativo de secreción
pulmonar, siempre y cuando este se haya tomado 72 horas después de iniciado
tratamiento con antibiótico.
Posible: radiografía de tórax anormal de causa incierta en un paciente con
sospecha clónica moderada o baja, pero con demostración serológica o
microbiológica de una neumonía probable o definitiva.
20
No basta con establecer el diagnóstico de neumonía nosocomial para la prescripción empírica
de tratamiento antimicrobiano. Es necesario determinar si es de aparición temprana o tardía. De
acuerdo a la American Thoracic Society a partir del día cinco de hospitalización la flora nosocomial
sustituye a la flora bacteriana normal de los pacientes; siguiendo ese criterio, el día cinco se
establece como punto de separación entre una y otra. Esta diferenciación tiene la ventaja de agrupar
los microorganismos en dos grupos de etiología con implicaciones terapéuticas. Los episodios de
neumonía temprana suelen estar producidos por patógenos como Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus sensible a meticilina30.
Bacteremia nosocomial
Estas infecciones representan una pequeña proporción de las infecciones nosocomiales
(aproximadamente 5%), pero la tasa de letalidad es alta y asciende a más de 50% en el caso de
algunos microorganismos. La incidencia aumenta, particularmente en el caso de ciertos
microorganismos como Staphylococcus negativo a la coagulasa y Candida spp. multi-drogo-
resistente. La infección puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel del dispositivo intravascular o en
la vía subcutánea del catéter (infección del túnel). Los microorganismos colonizadores del catéter
dentro del vaso pueden producir bacteremia sin infección externa visible. La flora cutánea
permanente o transitoria es el foco de infección. Los principales factores de riesgo son la duración de
los catéteres intravasculares, el grado de asepsia en el momento de la inserción y el cuidado
30
Emili Díaz, K. P. (2008). Infecciones asociadas a los dispositivos utilizados para la ventilación asistida. Enfermedades Incecciosas y Microbiología Clinica , 26 (7), 465-470.
21
continuo del catéter31. Dentro de los criterios diagnósticos se encuentra lo a continuación
mencionado32 33:
Bacteremia primaria.
Se define como la identificación en hemocultivo de un microorganismo en pacientes
hospitalizados o dentro de los primeros tres días posteriores al egreso con manifestaciones clínicas
de infección y en quienes no es posible identificar un foco infeccioso que explique los síntomas.
Bacteriemia secundaria.
Es la que se presenta con síntomas de infección localizados a cualquier nivel, con hemocultivo
positivo. Se incluyen aquí las candidemias y las bacteremias secundarias a procedimientos invasivos
tales como la angiografía coronaria, colecistectomías, hemodiálisis, cistoscopias y colangiografías.
En caso de contar con la identificación del microorganismo del sitio primario, debe ser el mismo que
el encontrado en sangre. En pacientes que egresan con síntomas de infección hospitalaria y
desarrollan bacteremia secundaria, ésta deberá considerarse nosocomial independientemente del
tiempo del egreso.
Bacteremia no demostrada en niños (antes sepsis).
Pacientes con fiebre, hipotermia o distermia más uno o más de los siguientes:
a. Taquipnea o apnea.
b. Calosfrío.
c. Taquicardia. 31
Organización Mundial de la Salud (OMS), e. a. (2003). Guia Práctica, "Prevención de Infecciones nosocomiales" (Vol. 2° edición). Organización Mundial de la Salud. 32
Secretaria de Salud, e. (30 de Marzo de 2000). Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, Para le Vigilancia epidemiológica, Prevención y Control de la Infecciones Nosocomiales. Diario Oficial de la Federación . 33
Teresa C. Horan, M. A. (2008). CDC/NHSN surveillance definition of health care–associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. American Journal Infecction Control , 36, 309-332.
22
d. Ictericia.
e. Rechazo al alimento.
f. Hipoglucemia.
Más cualquiera de los siguientes:
a. Leucocitosis o leucopenia.
b. Relación bandas/neutrófilos > 0.15.
c. Plaquetopenia < 100,000.
d. Respuesta a tratamiento antimicrobiano.
Bacteremia relacionada a líneas y terapia intravascular.
Cada año en Estados Unidos de Norteamérica, los hospitales y clínicas colocan >150 millones de
vías intravasculares para administras líquidos, medicamentos productos sanguíneos y nutrición
parenteral de manera intravenosa, para monitorización del estado hemodinámica, y realización de
hemodiálisis. Diferentes tipos de catéteres intravasculares son usados, y una de sus complicaciones
es la infección, de esta manera se define infección asociada a catéter como34:
Hemocultivo positivo con dos o más de los siguientes criterios35:
a. Relación temporal entre la administración de terapia intravascular y la aparición de
manifestaciones clínicas.
b. Ausencia de foco evidente.
34
Leonard A. Mermel, M. A. (2009). Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009
Update by the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection , 49, 1-45. 35
Secretaria de Salud, e. (30 de Marzo de 2000). Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, Para le Vigilancia epidemiológica, Prevención y Control de la Infecciones Nosocomiales. Diario Oficial de la Federación .
23
c. Identificación de contaminación de catéter o solución endovenosa.
d. Desaparición de signos y síntomas al retirar el catéter o la solución sospechosa.
e. Cultivo de punta de catéter >15 UFC/ml.
Infecciones de sitio de inserción de catéter, túnel o puerto subcutáneo. Con dos o más de los
siguientes criterios:
a. Calor, edema, rubor y dolor.
b. Drenaje purulento del sitio de entrada del catéter o del túnel subcutáneo.
c. Tinción de Gram positiva del sitio de entrada del catéter o del material purulento.
d. Cultivo positivo del sitio de inserción, trayecto o puerto del catéter.
e. Si se documenta bacteremia, además de los datos locales de infección, deberá considerarse
que se trata de dos episodios de infección nosocomial y reportarlo de esta forma.
Durante el periodo de junio de 1997 a mayo de 1999 se realizó un estudio en 8 hospitales de
México sobre bacteremia asociada a soluciones intravenosas, donde se analizó una muestra de
1011 soluciones intravenosas, de esta 60 cultivos fueron positivas, resultando una tasa de 5.9% de
contaminación. Se aisló en 48 de estas muestras bacilos Gram negativos, lo que equivale al 80%,
siendo los principales agentes aislados son Klebsiella sp y Enterobacter sp, lo que evidencia que la
preparación de rol de soluciones sobre todo en los pacientes neonatos implica un gran riesgo para el
desarrollo de una bacteremia36.
Las infecciones nosocomiales en niños particularmente la neumonía y la bacteremia se
encuentran asociadas a una importante morbilidad y mortalidad. En los hemocultivos se ha
observado que el principal agente aislado son las bacterias Gram positivas particularmente
36
Isabel Hernández Ramos, J. G. (2000). Extrinsic Contamination of Intravenous Insfusates administered to Hospitalized Children in México. The Pediatric Infectious Disease Journal , 19 (9), 888-890.
24
Staphylococcus aureus, y el problema continúa incrementándose, con la emergencia de patógenos
Gram positivos resistentes, las terapias empíricas han tenido que cambiar de manera progresiva por
lo que algunos autores han recomendado el uso de Linezolid como el fármaco de elección para este
tipo de infecciones37 .
Flebitis.
Dolor, calor o eritema en una vena invadida de más de 48 horas de evolución, acompañados de
cualquiera de los siguientes criterios:
a. Pus.
b. Cultivo positivo
c. Persistencia de síntomas, más de 48 horas o más después de retirar el acceso vascular.
Otras infecciones nosocomiales
A continuación se enumeran las cuatro infecciones más frecuentes e importantes, pero hay
muchos otros sitios de infección potenciales38. Por ejemplo:
a. Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: las lesiones abiertas (úlceras comunes o por
decúbito, quemaduras) fomentan la colonización bacteriana y puede ocasionar infección
sistémica.
b. La gastroenteritis es la infección nosocomial más común en los niños, cuyo principal agente
patógeno es un rotavirus: Clostridium difficile es la principal causa de gastroenteritis
nosocomial en adultos en los países desarrollados39.
37
Barbara A. Jantausch, J. D.-P.-S. (2003). Linezolid for the treatment of children with bacteremia or nosocomial pneumonia caused by resistant Gram-positive bacterial patogens. Journal Pediatric Infection Disease (22), 164-171. 38
Organización Mundial de la Salud (OMS), e. a. (2003). Guia Práctica, "Prevención de Infecciones nosocomiales" (Vol. 2° edición). Organización Mundial de la Salud.
25
c. La sinusitis y otras infecciones entéricas, las infecciones de los ojos y de la conjuntiva.
d. La endometritis y otras infecciones de los órganos genitales después del parto.
Programas de control de infecciones
A partir de los resultados del proyecto SENIC (Study of the Efficacy of Nosocomial Infection
Control) promovido por el CDC y publicado en 1985, existe una evidencia científica, fundamentada,
que indica que la vigilancia es un método eficaz para la prevención de las infecciones nosocomiales.
Los resultados mostraron que con un sistema de vigilancia, un programa de control de la infección y
profesionales calificados se podían prevenir hasta un tercio de las infecciones nosocomiales y que
las inversiones empleadas en dichos programas eran coste efectivas si la reducción conseguida
superaba el 6%40.
La prevención de las infecciones nosocomiales constituye una responsabilidad de todas las
personas y todos los servicios proveedores de atención de salud. Todos deben trabajar en
cooperación para reducir el riesgo de infección de los pacientes y del personal. Este último
comprende el personal proveedor de atención directa a los pacientes, servicios de administración,
mantenimiento de la planta física, provisión de materiales y productos y capacitación de trabajadores
de salud.
39
Mia Shimiedeskamp, S. H. (2009). Use of International Classification of Diseases, Ninth Revisión Clinical Modification Codes and Medication Use Data to Identify Nosocoial Clostridium difficile Infection. Infection Control and Hospital Epidemiology , 30 (11), 1070-1075. 40
Teran, I. d. (2009). Infecciones nosocomiales. Boletin Pediatria , 49, 162-166.
26
Los programas de control de infecciones son eficaces siempre y cuando sean integrales y
comprendan actividades de vigilancia y prevención, así como capacitación del personal. También
debe haber apoyo eficaz en el ámbito nacional y regional.41
Programas nacionales o regionales
La autoridad de salud responsable debe establecer un programa nacional (o regional) para
apoyar a los hospitales en la reducción del riesgo de infecciones nosocomiales. Esos programas
deben hacer lo siguiente42:
Establecer objetivos nacionales pertinentes, que sean compatibles con otros objetivos
nacionales de atención de salud.
Formular y actualizar continuamente las pautas de vigilancia de la atención de salud y de
prevención y las prácticas recomendadas.
Crear un sistema nacional para vigilar determinadas infecciones y evaluar la eficacia de las
intervenciones.
Armonizar los programas de capacitación inicial y continua de profesionales de salud.
Facilitar el acceso a materiales y productos esenciales para la higiene y la inocuidad.
Instar a los establecimientos de atención de salud a vigilar las infecciones nosocomiales, con
la retroalimentación pertinente a los profesionales interesados.
La autoridad de salud debe designar a un organismo para supervisar el programa (un
departamento ministerial, una institución u otro órgano) y planear actividades nacionales con
la ayuda de un comité nacional
Revisar la investigación de las epidemias y hacer aportes a esa actividad.
41
Hilda, H.-O. (2005). La importancia e un Sistema de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales adecuado. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatria , XVIII (72), 87-89. 42
Francisco Manuel Izquierdo Cubas, A. Z. (s.f.). Sistema de vigilancia de las infecciones intrahospitalarias en Cuba. Vigilancia en SALUD .
27
Comunicarse y cooperar con otros comités del hospital con intereses comunes, como los
Comités de Farmacia y Terapéutica, Uso de Antimicrobianos, Bioseguridad, Salud e Inocuidad
y Transfusión de Sangre.
En México se creó la Red de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) la cual es un componente
del Sistema nacional de Vigilancia Epidemiológica que comprende un conjunto de servicios,
recursos, normas de atención y procedimientos integrados en una estructura de organización que
facilita la sistematización de las actividades de vigilancia epidemiológica hospitalaria, incluyendo las
infecciones nosocomiales. Este también se comprende con una Unidad de Vigilancia Epidemiológica
Hospitalaria (UVEH), que es una instancia operativa a nivel local, responsable de realizar las
actividades de vigilancia epidemiológica hospitalaria, conforme a los lineamientos establecidos por el
nivel normativo43
2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las infecciones nosocomiales, agravan la capacidad funcional y la tensión emocional del
paciente y en algunos casos, pueden ocasionar trastornos discapacitantes que reducen la calidad de
vida. Son una de las principales causas de mortalidad reflejándose en la calidad de atención
médica44.
Los costos económicos son enormes ya que una estadía prolongada de los pacientes
infectados es el mayor factor que contribuye de manera más importante al incremento de los costos.
Se considera que en países en vías de desarrollo como Estados Unidos de Norteamérica el
incremento es variable entre los 2,000 a los 14,000 dólares, mientras que en países
subdesarrollados como México donde la infraestructura es mucho menor los costos se incrementan
43
Lorena González Miranda, G. M. (2006). La importancia del comite de prevención y control de infecciones nosocomiales. Enfermedades Infecciosas y Microbiología , 26 (3), 82-85. 44
Organización Mundial de la Salud (OMS), e. a. (2003). Guia Práctica, "Prevención de Infecciones nosocomiales" (Vol. 2° edición). Organización
Mundial de la Salud.
28
hasta en un 97%. Una estadía prolongada aumenta no solo los costos directos para los pacientes o
aquellas personas que costean la estancia intrahospitalaria, sino que el costo social y psicológico
tiene un gran peso. El mayor uso de medicamentos, la necesidad de aislamiento y el uso de más
estudios de laboratorio y otros con fines de diagnóstico también elevan los costos45.
Las infecciones nosocomiales agravan el desequilibrio existente entre la asignación de
recursos para atención primaria y secundaria al desviar escasos fondos hacia el tratamiento de
afecciones potencialmente prevenibles.
Las infecciones hospitalarias representan un problema creciente en México, en donde la
incidencia oscila entre 3.8 y 26.1 por cada 100 egresos. Entre los factores que agravan este
problema se pueden mencionar los cambios ecológicos derivados del uso indiscriminado de
antibióticos, aunados a los avances médicos y quirúrgicos en el área de la tecnología, de la
quimioterapia para pacientes oncológicos y del trasplante de órganos, lo que ha modificado, en
parte, el tipo de población hospitalaria.
En México existe información aislada sobre las infecciones nosocomiales en pediatría, la cual
está limitada a hospitales de tercer nivel, como el Hospital Infantil de México, en donde se refieren
tasas de 8.8 a 10 por cada 100 egresos; el Instituto Nacional de Pediatría, con 9.7 y el Hospital
Pediátrico del Instituto Mexicano del Seguro Social, con 9.146.
En nuestro hospital el último corte de información realizada por el servicio de Infectología
pediatría se realizó en el periodo de julio de 1996 a julio de 1997, teniendo un total de 171
45
Alfredo Morayta-Ramirez, E. G. (2006). Incidencia de infecciones nosocomiales en la Coordinación de Pediatría del CMN "20 de noviembre.
Enfermedades infecciosas en pediatria , XIX (75), 71-78.
46
Alfredo Morayta-Ramirez, E. G. (2006). Incidencia de infecciones nosocomiales en la Coordinación de Pediatría del CMN "20 de noviembre.
Enfermedades infecciosas en pediatria , XIX (75), 71-78.
29
infecciones nosocomiales. La tasa total de infección nosocomial en este periodo fue de 6.1/100
egresos47.
Es por ello que se realiza el presente estudio planteando la siguiente pregunta:
¿Cuál es la incidencia de infecciones nosocomiales en la División Pediatría del Hospital
Pediátrico de Sinaloa?
2.2. JUSTIFICACIÓN
Magnitud y Trascendencia
Las infecciones relacionadas con la atención médica, han adquirido gran importancia a nivel
mundial, debido a los incrementos de costos que estas implican, no solo en cuanto a prolongación de
días de estancia hospitalaria, antibióticos de amplio espectro, estudios de laboratorio, personal
médico y de enfermería; así como costos sociales como pérdidas de salarios y de producción, pero
el costo más grande de esto son las vidas humanas que se pierden.
El tema de infecciones nosocomiales en México es un tema incipiente hasta el momento, y
más aún en lo que se refiere al área de pediatría, con el desarrollo de este proyecto se buscará,
47
I. Hernanedez, A. L. (2007). Incidencia de infecciones nosocomiales en el área de pediatria del Antiguo Hospital Civil "Fray Antonio Alcalde". Red de
revistas Cientificas de America Latina y el Cribe, España Portugal , 32 (A), 111.
30
establecer cuál es la incidencia, la microbiología y la mortalidad de las infecciones nosocomiales en
nuestro hospital, particularmente en el paciente pediátrico.
Actualmente se reconoce la necesidad de establecer mecanismos permanentes de vigilancia
epidemiológica que permitan el manejo ágil y eficiente de la información necesaria para la
prevención y el control de las infecciones nosocomiales, por lo que se considera indispensable
homogeneizar los procedimientos y criterios institucionales que orienten y faciliten el trabajo del
personal que se encarga de estas actividades dentro de los hospitales.
Las infecciones nosocomiales representan un problema de gran importancia clínica y
epidemiológica debido a que condicionan mayores tasas de morbi-mortalidad, con un incremento
consecuente en el costo social de años de vida potencialmente perdidos, así como de años de vida
saludables perdidos por muerte prematura o vividos con discapacidades, lo cual se suma al
incremento en los días de hospitalización y del gasto económico.
Se considera que el problema es de gran magnitud y trascendencia. Por ello, es indispensable
establecer y operar sistemas integrales de vigilancia epidemiológica que permitan prevenir y
controlar las infecciones de este tipo.
Implicaciones prácticas
Los resultados del presente trabajo servirán para orientar y optimizar los esfuerzos de
diagnóstico oportuno, prevención y tratamiento por parte del personal responsable de la atención
médica para los niños con alguna infección relacionada con la atención médica.
Además de aportar las cifras y tendencias de las infecciones nosocomiales en el paciente
pediátrico de nuestro hospital, lo que conllevará a la posibilidad de futuras publicaciones.
31
Factibilidad y viabilidad
El Hospital pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”, es una institución donde la
demanda de atención médica es elevada, lo que lo hace un lugar idóneo para analizar el
comportamiento de las infecciones relacionadas con la atención médica, en la población pediátrica.
El desarrollo del estudio es viable debido a que tanto los recursos humanos y recursos
materiales están presentes para su cumplimiento, tomando en cuenta que el presente se basa
prácticamente en la captura y seguimiento de las infecciones nosocomiales, así como los resultados
laboratoriales de los mismos.
Será factible en la medida que se logre conjuntar tanto los datos clínicos y laboratoriales que
ayuden a demostrar y dar seguimiento a las infecciones relacionadas con la atención médica.
Vulnerabilidad
Los objetivos pudieran no cumplirse en caso que el médico directamente responsable del
paciente no tomara los estudios de laboratorio solicitados, o debido a que el laboratorio no tuviera el
material necesario para llevarlos a cabo.
3. OBJETIVOS
GENERALES:
32
a) Evaluar la incidencia de infecciones nosocomiales, en la División Pediatría del Hospital
Pediátrico de Sinaloa” en el periodo comprendido de 1° de Enero 2005 a 31 de Diciembre del
2010.
ESPECIFICOS:
a) Conocer la distribución por sexo y edad de las infecciones nosocomiales.
b) Conocer cuáles son los principales agentes patógenos implicados de las infecciones
nosocomiales.
c) Conocer la prevalencia de antibióticos en infecciones nosocomiales.
d) Determinar la distribución por servicios de las infecciones nosocomiales.
e) Conocer los factores asociados al desarrollo de infecciones nosocomiales.
f) Proponer un programa preventivo de infecciones relacionadas con la atención medica.
4. DISEÑO DEL ESTUDIO
El presente es un estudio observacional de tipo descriptivo y retrospectivo.
5. METODOLOGIA
LUGAR Y DURACIÓN
El presente estudio se realizara en el Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto
Aguilar Pico”.
Se analizaron los datos del periodo comprendido entre el 1° de Enero del 2005 al 31
de Diciembre del 2010.
5.1. UNIVERSO, UNIDADES DE OBSERVACIÓN, METODOS DE MUESTREO Y
TAMAÑO DE LA MUESTRA
33
UNIVERSO:
El universo de estudio comprende a la totalidad de la población pediátrica hospitalizada
en el Hospital Pediátrico de Sinaloa, por más de 48-72hr que presenten datos clínicos
y/o laboratoriales de infección nueva.
UNIDADES DE OBSERVACION:
Paciente menor de 18 años, hospitalizado por más de 48 a 72 horas en cualquier área
de pediatría que presenten datos clínicos y/o laboratoriales de una infección de nueva
adquisición.
MÉTODOS
Instrumento de recolección de datos:
Para este estudio serán usados los formatos para la captura de datos, los cuales
deberán ser llenados en su totalidad y con letra legible.
En los formatos para la captura de datos deberán ser llenados: la ficha clínica
completa, los antecedentes quirúrgicos, los factores de riesgo, la evolución
infectológica, así como los laboratoriales y cultivos del paciente.
Técnica de recolección de datos:
34
Los pacientes serán captados durante el pase de visita de pacientes, en los diferentes
servicios de pediatría del hospital pediátrico de Sinaloa.
Para la captura de datos serán tomados en cuenta, el estado clínico del paciente, el
expediente clínico incluyendo estado laboratorial de patología y microbiología clínica,
así como la carpeta de enfermería.
Bases de datos y sistemas computacionales
Para la captura y análisis de datos se usó el programa SPS.
5.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN, NO INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes menores de 18 años, que se encuentren hospitalizados por más de 48 a 72
horas, los cuales presenten datos clínicos y/o laboratoriales de infección.
Pacientes pediátricos, que al momento de su ingreso presenten datos clínicos y/o
laboratoriales de infección, que hayan sido egresados 8 días previos o menos de esta
institución; al momento actual.
Todos los pacientes pediátricos con infección de prótesis o con infección relacionada
con derivaciones de líquido cefalorraquídeo, que hayan sido colocadas en esta
institución en el lapso de un año previo.
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN
35
Pacientes pediátricos, que se encuentren hospitalizados por menos de 48-72hr, que no
reúnan los criterios diagnósticos de infección nosocomial.
Pacientes menores de 18 años, que inicien con datos clínicos y/o laboratoriales de
infección en las 48-72hr posteriores a su admisión hospitalaria, pero que la naturaleza
de su infección indique que al momento de su ingreso se encontraban en periodo
prodrómico o de incubación.
Pacientes menores de 18 años, trasladados de otra institución médica, con más de 48-
72hrs de hospitalización en la misma; que al momento de su ingreso presenten datos
clínicos y/o laboratoriales de infección.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes menores de 18 años que a su admisión hospitalaria ya presentan datos
clínicos y/o laboratoriales de infección, sin que previamente hayan estado
hospitalizados en esta institución médica, o que su egreso haya sido a más de 8 días
previos al ingreso actual.
Pacientes pediátricos hospitalizados que inician con datos clínicos y/o laboratoriales de
infección en las primeras 48 horas de estancia hospitalaria.
5.3. VARIABLES EN ESTUDIO
En el presente estudio se tomaran en cuenta datos como edad, sexo, servicio de adquisición
de la infección, principales sitios de infección, monitorización y manejo, resultados de bacteriología,
resistencia a antibioticoterapia de los principales agentes aislados; mortalidad asociada.
36
5.4. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES
CUANTITATIVAS:
Dentro de las variables cuantitativas tenemos: edad, fiebre.
CUALITATIVAS:
Serán tomadas en cuenta: sexo, servicio en el que se encontraba durante la adquisición de la
infección, resultado laboratorio de microbiología
RECURSOS
Humanos:
Médicos adscritos al servicio de Infectología Pediátrica del Hospital pediátrico de
Sinaloa.
Enfermera sanitarista a cargo de llenado de formato.
Médico residente del servicio de Pediatría a cargo del protocolo.
Materiales:
Formato para la captura de datos
Expediente clínico del paciente
Datos de laboratorio de microbiología
Base de datos digital, Programa SPS.
Sistema de computo.
ASPECTOS ÉTICOS
Por tratarse de un estudio observacional retrospectivo, con fines estadísticos, no tiene implicación
ética.
37
RESULTADOS
De Enero del 2005 a Diciembre del 2007 se presentaron 480 eventos de infección nosocomial
en el Hospital Pediátrico de Sinaloa, los cuales comprendieron desde neonatos hasta los 18 años
de edad, distribuidos en los diferentes servicios de esta unidad, encontrándose que los tres
principales tipos de infección son Neumonías con un 74.4%, bacteremias con un 43.5%,
infecciones urinarias con un 43.6% y que dentro de los principales agentes causantes de etas
infecciones se encuentran las infecciones por Pseudomona 38.5, S. Aureus y Enterobacterias
64.1%, infección por Cándida 59%, con una mortalidad del 12%.
Nuestros resultados concuerdan con los reportados por uno de los principales estudios en este
país, en el cual participaron 21 hospitales de México, siendo nuestro hospital ”Dr. Rigoberto
Aguilar Pico” uno de los participantes. En el cual se describe la Neumonía, la sepsis/bactemia y
las infecciones de vías urinarias los principales tipos de infección, con tasa de 25%, lo que llama
la atención, ya que en nuestra unidad se reportan tasas elevadas, además de mortalidad
elevada, 12%, (Mortalidad reportada de 4%).
38
CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN
Este estudio permitió una evaluación de la epidemiologia de las infecciones nosocomiales en
niños, en el periodo ya comentado. Los resultados dan lugar a programas preventivos, dirigidos
específicamente a la reducción de la ocurrencia de infecciones nosocomiales de alta prevalencia
y mortalidad.
39
GRAFICAS Y TABLAS
Resumen del procesamiento de los casos
Casos
Válidos Perdidos Total
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
NO.PACIENTES *
BACTEREMIA 35 89.7% 4 10.3% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
DIARREA 7 17.9% 32 82.1% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
NEUMONIA 29 74.4% 10 25.6% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
CÁNDIDA 16 41.0% 23 59.0% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
ONFALITIS 7 17.9% 32 82.1% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
BRONCONEUMONÍA 3 7.7% 36 92.3% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
FLEBITIS 6 15.4% 33 84.6% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
NEUROINFECCIÓN 11 28.2% 28 71.8% 39 100.0%
NO.PACIENTES * IVU 17 43.6% 22 56.4% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
VARICELA 3 7.7% 36 92.3% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
INFECCION.PUERTO 15 38.5% 24 61.5% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
I.HERIDA.QX 15 38.5% 24 61.5% 39 100.0%
NO.PACIENTES * IVRS 7 17.9% 32 82.1% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
MONILIASIS 4 10.3% 35 89.7% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
CONJUNTIVITIS 7 17.9% 32 82.1% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
I.TEJIDOS.BLANDOS 16 41.0% 23 59.0% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
PERITONITIS 2 5.1% 37 94.9% 39 100.0%
40
DIARREA 17.9%
VARICELA 37.7%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
TOTAL DE PACIENTES
DIARREA 17.9%
NEUMONIA 74.4%
CÁNDIDA 41%
ONFALITIS 17.9%
BRONCONUEMONIA 7.7%
FLEBITIS 15.4%
NEUROINFECCIÓN 28.2%
IVU 43.6%
VARICELA 37.7%
BATEREMIA 89.7%
INFECCIÓN DE PUERTO 38.5%
CONJUNTIVITIS 17.9%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
INFECCIÓN DE PUERTO 38.5%
I.HERIDA QX 38.5%
IVRS 17.9%
MONILIASIS 10.3%
CONJUNTIVITIS 17.9%
I.TEJIDOS BLANDOS 41%
PERITONITIS 5.1%
41
Resumen del procesamiento de los casos
Casos
Válidos Perdidos Total
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
NO.PACIENTES * E.COLI 8 20.5% 31 79.5% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
ENTEROBACTERIAS 25 64.1% 14 35.9% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
S.AUREUS 25 64.1% 14 35.9% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
H.INFLUENZA.B 22 56.4% 17 43.6% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
PSEUDOMONAS 15 38.5% 24 61.5% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
CANDIDA 23 59.0% 16 41.0% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
E.MALTOPHILA 20 51.3% 19 48.7% 39 100.0%
NO.PACIENTES * SNC 3 7.7% 36 92.3% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
CORINOBACTERIUM 7 17.9% 32 82.1% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
KLEBSIELLA 2 5.1% 37 94.9% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
ACYNETOBACTER 8 20.5% 31 79.5% 39 100.0%
NO.PACIENTES * S.GPO.B 7 17.9% 32 82.1% 39 100.0%
NO.PACIENTES *
S.NEUMONIAE 1 2.6% 38 97.4% 39 100.0%
42
Resumen del procesamiento de los casos
Casos
Válidos Perdidos Total
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
BACTEREMIA * E.COLI 8 20.5% 31 79.5% 39 100.0%
BACTEREMIA *
ENTEROBACTERIAS 25 64.1% 14 35.9% 39 100.0%
BACTEREMIA * S.AUREUS 24 61.5% 15 38.5% 39 100.0%
BACTEREMIA *
H.INFLUENZA.B 21 53.8% 18 46.2% 39 100.0%
BACTEREMIA *
PSEUDOMONAS 14 35.9% 25 64.1% 39 100.0%
BACTEREMIA * SNC 3 7.7% 36 92.3% 39 100.0%
BACTEREMIA * CANDIDA 23 59.0% 16 41.0% 39 100.0%
BACTEREMIA *
E.MALTOPHILA 20 51.3% 19 48.7% 39 100.0%
BACTEREMIA *
CORINOBACTERIUM 6 15.4% 33 84.6% 39 100.0%
BACTEREMIA *
ACYNETOBACTER 8 20.5% 31 79.5% 39 100.0%
BACTEREMIA * S.GPO.B 7 17.9% 32 82.1% 39 100.0%
BACTEREMIA *
S.NEUMONIAE 1 2.6% 38 97.4% 39 100.0%
NEUMONIA * E.COLI 7 17.9% 32 82.1% 39 100.0%
E.COLI 20.5%
PSEUDOMONAS 38.5%
0
10
20
30
40
50
60
70
E.COLI 20.5%
ENTEROBACTERIAS 64.1%
S.AUREUS 64.1%
H.INFLUENZA B 56.4%
PSEUDOMONAS 38.5%
CANDIDA 59%
43
NEUMONIA *
ENTEROBACTERIAS 20 51.3% 19 48.7% 39 100.0%
NEUMONIA * S.AUREUS 21 53.8% 18 46.2% 39 100.0%
NEUMONIA *
H.INFLUENZA.B 17 43.6% 22 56.4% 39 100.0%
NEUMONIA *
PSEUDOMONAS 12 30.8% 27 69.2% 39 100.0%
NEUMONIA * SNC 2 5.1% 37 94.9% 39 100.0%
NEUMONIA * CANDIDA 17 43.6% 22 56.4% 39 100.0%
NEUMONIA *
E.MALTOPHILA 15 38.5% 24 61.5% 39 100.0%
NEUMONIA *
CORINOBACTERIUM 6 15.4% 33 84.6% 39 100.0%
NEUMONIA *
ACYNETOBACTER 5 12.8% 34 87.2% 39 100.0%
NEUMONIA * S.GPO.B 7 17.9% 32 82.1% 39 100.0%
NEUMONIA *
S.NEUMONIAE 1 2.6% 38 97.4% 39 100.0%
CÁNDIDA * E.COLI 5 12.8% 34 87.2% 39 100.0%
CÁNDIDA *
ENTEROBACTERIAS 10 25.6% 29 74.4% 39 100.0%
CÁNDIDA * S.AUREUS 12 30.8% 27 69.2% 39 100.0%
CÁNDIDA *
H.INFLUENZA.B 11 28.2% 28 71.8% 39 100.0%
CÁNDIDA *
PSEUDOMONAS 7 17.9% 32 82.1% 39 100.0%
CÁNDIDA * SNC 1 2.6% 38 97.4% 39 100.0%
CÁNDIDA * CANDIDA 7 17.9% 32 82.1% 39 100.0%
CÁNDIDA *
E.MALTOPHILA 10 25.6% 29 74.4% 39 100.0%
CÁNDIDA *
CORINOBACTERIUM 4 10.3% 35 89.7% 39 100.0%
CÁNDIDA *
ACYNETOBACTER 3 7.7% 36 92.3% 39 100.0%
CÁNDIDA * S.GPO.B 1 2.6% 38 97.4% 39 100.0%
PATÓGENOS MÁS FRECUENTES PRESENTADOS EN
44
BACTEREMIAS.
PATÓGENOS MÁS FRECUENTES PRESENTADOS EN NEUMONÍAS.
E.COLI 17.9%
S. GPO. B 17.9%
0
10
20
30
40
50
60
E.COLI 17.9%
ENTEROBACTERIAS 51.3%
S. AUREUS 53.8%
H. INFLUENZA B 43.6%
PSEUDOMONAS 30.8%
SNC 5.1%
CANDIDA 43.6%
E. MALTOPHILA 38.5%
CORINOBACTERIUM 15.4%
ACYNETOBACTER 12.8%
S. GPO. B 17.9%
S. NEUMONIAE 2.6%
E. COLI 12.8%
CORINOBACTERIUM 10.3%
0
5
10
15
20
25
30
35E. COLI 12.8%
ENTEROBACTERIAS 25.6&
S.AUREUS 30.8%
H. INFLUENZA B 28.2%
S. GPO B 2.6%
SNC 2.6%
CANDIDA 17.9%
E. MALTOPHILA 25.6%
CORINOBACTERIUM 10.3%
AYNETOBACTER 7.7%
45
PATÓGENOS MÁS FRECUENTES PRESENTADOS EN CANDEMIA
E.COLI 20.5%
S. GPO. B 17.9%
0
10
20
30
40
50
60
70
E.COLI 20.5%
ENTEROBACTERIAS 64.1%
S.AUREUS 61.5%
H. INFLUENZA B 53.8%
PSEUDOMONAS 35.9%
SNC 7.7%
CANDIDA 59%
E. MALTOPHILA 51.3%
CORINOBACTERIUM 15.4%
ACYNETOBACTER 20.5%
S. GPO. B 17.9%
S. NEUMONIAE 2.6%
46
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Alfredo Cabrera-Rayo, G. L. (2009). Neumonía adquirida en hospitales. Un problema común que
merece mayor Atencion. Medicina Interna de México , 25 (1), 31-37.
2. Alfredo Morayta-Ramirez, E. G. (2006). Incidencia de infecciones nosocomiales en la Coordinación de
Pediatría del CMN "20 de noviembre. Enfermedades infecciosas en pediatria , XIX (75), 71-78.
3. Barbara A. Jantausch, J. D.-P.-S. (2003). Linezolid for the treatment of children with bacteremia or
nosocomial pneumonia caused by resistant Gram-positive bacterial patogens. Journal Pediatric
Infection Disease (22), 164-171.
4. Cwikel, J. (2008). Medicina Social (www.medicinasocial.info). Recuperado el 01 de Enero de 2010, de
http://journals.sfu.ca/socialmedicine/index.php/medicinasocial/article/viewFile/192/382
5. Emili Díaz, K. P. (2008). Infecciones asociadas a los dispositivos utilizados para la ventilación asistida.
Enfermedades Incecciosas y Microbiología Clinica , 26 (7), 465-470.
6. Francisco Manuel Izquierdo Cubas, A. Z. (s.f.). Sistema de vigilancia de las infecciones
intrahospitalarias en Cuba. Vigilancia en SALUD .
7. Hilda Hernández-Orozco, J. L. (2008). Infecciones nosocomiales asociadas a métodos invasivos en un
hospital pediatrico de alta especialidad. Enfermedades infecciosas en pediatria , XXII (88), 115-120.
8. Hilda, H.-O. (2005). La importancia e un Sistema de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales adecuado.
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatria , XVIII (72), 87-89.
9. I. Hernandez, C. R. (2007). Patrones de reistenia a antimicrobianos de patógenos causantes de
infecciones nosocomiales en el servicio de infectología pediatria del Hospital Civil de Guadalajara.
Bioquimica, Memorias Programa , 32 (A), 112.
10. I. Hernanedez, A. L. (2007). Incidencia de infecciones nosocomiales en el área de pediatria del Antiguo
Hospital Civil "Fray Antonio Alcalde". Red de revistas Cientificas de America Latina y el Cribe, España
Portugal , 32 (A), 111.
11. Isabel Hernández Ramos, J. G. (2000). Extrinsic Contamination of Intravenous Insfusates administered
to Hospitalized Children in México. The Pediatric Infectious Disease Journal , 19 (9), 888-890.
12. Jose Luis Castañeda, A. M. (201). Infecciones nosocomiales, un problema que no puede esperar.
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatria , XIV (55), 71-72.
13. Leonard A. Mermel, M. A. (2009). Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.
IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection , 49, 1-45.
14. Lorena González Miranda, G. M. (2006). La importancia del comite de prevención y control de
infecciones nosocomiales. Enfermedades Infecciosas y Microbiología , 26 (3), 82-85.
47
15. Mia Shimiedeskamp, S. H. (2009). Use of International Classification of Diseases, Ninth Revisión
Clinical Modification Codes and Medication Use Data to Identify Nosocoial Clostridium difficile Infection.
Infection Control and Hospital Epidemiology , 30 (11), 1070-1075.
16. Napoleon González-Saldaña, H. G.-O.-N.-B. (2007). Retrospectiva de infecciones nosocomiales en el
Instituto Nacional de Pediatría 1999-2006. Acta Pediatrica de México , 28 (6), 253-257.
17. Navarrete, S. (1999). Las infecciones nosocomiales y la calidadde la atención médica. Salud Publica
de México , 41 (1), 64-68.
18. Nordase, R. (2002). Visión Actualizada de las Infecciones Intrahospitalarias. Revista Cubada de
Medicina Militar , 31 (3), 201-208.
19. Organización Mundial de la Salud (OMS), e. a. (2003). Guia Práctica, "Prevención de Infecciones
nosocomiales" (Vol. 2° edición). Organización Mundial de la Salud.
20. Orozco, H. G. (2005). La importancia de un Sistema de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales
adecuado. Revista de Enfermeddes Infecciosas en pediatria , XVIII (72), 87-89.
21. Renato C Couto, T. M. (2006). Risk Factor for Nosocomial Infection in a Neonatal Intensive Care Unit.
Infection Crontrol and Hospital Epidemiology , 27 (6), 571-575.
22. Samuel Navarro-Alvarez, J. A.-M.-V.-T.-C.-L.-S. (2009). Infecciones nosocomiales: experencia de un
año en un hospital mexicano de segundo nivel. Enfermededades Infecciosas y Microbiología , 29 (2),
59-65.
23. Secretaria de Salud, e. (30 de Marzo de 2000). Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, Para le
Vigilancia epidemiológica, Prevención y Control de la Infecciones Nosocomiales. Diario Oficial de la
Federación .
24. Susy Santana Cavalcante, E. M. (2006). Risk Factors for Developing Nosocomial Infections Among
Pediatric Patients. Te Pediatric Infectious Disease Journal , 25 (5), 438-445.
25. Teran, I. d. (2009). Infecciones nosocomiales. Boletin Pediatria , 49, 162-166.
26. Teresa C. Horan, M. A. (2008). CDC/NHSN surveillance definition of health care–associated infection
and criteria for specific types of infections in the acute care setting. American Journal Infecction Control
, 36, 309-332.