infecciones del sistema nervioso central maria belén tovar pediatra

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL

Maria Belén Tovar

Pediatra

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Meningitis: inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la medula espinal.

Encefalitis: inflamación de la corteza cerebral.

Meningoencefalitis: inflamación de las meninges y de la corteza cerebral simultáneamente

MENINIGITIS

Bacterias Virus Hongos Agentes químicos Fármacos

MENINGITIS BACTERIANA

Es una inflamación de las meninges resultante de la infección, identificada por conteo anormal de células en el líquido cefalorraquídeo y evidencia de patógeno bacteriano.

MENINGITIS BACTERIANAepidemiología

Distribución mundial Brotes epidémicos ( meningococo) Mayor frecuencia en menores de un año

(3-8m). RN incidencia 0.5 por 1000 nacidos vivos. Frecuencia en descenso por vacunas Morbimortalidad sin modificación

MENINGITIS BACTERIANAepidemiología

EUA 3-5 casos anuales por 100.000 Incidencia global en el país: 5.9 /

100.000Mortalidad 5-40%Morbilidad 20-40%, con secuelas

neurológicas permanentes en 10%

MENINGITIS BACTERIANAfactores de riesgo

RN con sepsis 25% siembra en meninges; contaminación por defectos anatómicos

Factores genéticos, sexo. Factores ambientales: comunidades cerradas Factores del huésped: inmunodeficiencias,

def. de complemento, aesplenia, esplenectomía, hemoglobinopatías, malignidad.

MENINGITIS BACTERIANAetiología

Recién nacidos: Gérmenes del canal del parto materno:

Estreptococo Grupo B, Gram (-) Listeria Gérmenes colonizantes de UCI neonatal.

E.coli, klebsiella, enterobacter, serratia, salmonela, pseudomona, estafilococo aureus y epidermidis.


Período Gris ( 1-3m) Gérmenes del período neonatal Neumococo Hemofilus

Mayores de 3m: Neumococo Meningococo


Meningitis post-traumática: estafilococo aureus

Posquirúrgica: estafilococo epidermidis Pacientes de UCIP poli-invadidos: flora

propia de la UCIP

MENINGITIS BACTERIANAfisiopatología

Colonización bacteriana de la mucosa nasofaríngea

Noxa secundaria: infección viral TRS Bacteremia al superar mecanismos de

defensa locales Siembra meníngea ( superan BHE) y

multiplicación celular


Eliminación de sustancias de pared y membrana celular: endotoxinas, ácido lipoteicoico y peptidoglicano

Estímulo de macrófagos y liberación de citoquinas

Edema cerebral, aumento de presión intracraneana y disminución del flujo sanguíneo cerebral


EDEMA CEREBRAL VASOGENICO: por aumento de la permeabilidad

de la barrera hematoencefálica CITOTOXICO: aumento del liquido intracelular por

alteraciones en las membranas y pérdida de la homeostasis de la célula

INTERSTICIAL: aumento de la producción de LCR con disminución de la absorción del mismo.

FISIOPATOLOGIA

Paláu, J.M. 1996

SINDROME FISIOPATOLOGIA CLINICA

INFECCIOSO BACTEREMIA Fiebre, anorexia, DHT, facies toxica, HEmegalia, BNM, Choque

MENINGEO INVASIÓN E INFLAMACIÓN SUBARACNOIDEA

Fiebre, Signos meníngeos, Efusión subdural, Compromiso de PC

ENCEFALICO INFLAMACIÓN MENÍNGEA, BHE, VASCULITIS

Alt. Conciencia, Convulsiones, Hipertonia, Crisis oculogira

HTE EDEMA CEREBRAL CITOTÓXICO, VASOGENICO, INTERSTICIAL

Vomito, Cefalea, Abombamiento de fontanela, Edema de papila, Suturas, Herniacion

FOCALIZACION EDEMA CEREBRAL, HT, VASCULITIS, DISMINUCIÓN FLUJO SANGUNIEO

Lesion de PC, Lesion de neurona motora superior


CUADRO CLINICO Síndrome Infeccioso ( bacteremia) Síndrome meníngeo ( invasión e inflamación

subaracnoidea) Síndrome encefálico ( inflamación meníngea,

disrupción BHE y vasculitis) Síndrome HTE ( edema cerebral) Síndrome Focalización ( edema cerebral,

Hipertensión, vasculitis y disminución del flujo sanguíneo )


SINDROME INFECCIOSO: fiebre, anorexia, DHT, fascies tóxica, hepatoesplenomegalia, CID, bronconeumonía, artritis, celulitis facial o Periorbitaria, choque


SINDROME MENINGEO

Fiebre, signos meníngeos con rigidez de nuca, Kernig, Brudzinsky, efusión subdural, compromiso de nervios craneanos

SINDROME ENCEFALICO: alteración del estado de conciencia, convulsiones, hipertonía, crisis oculógira


HIPERTENSION ENDOCRANEANA: vómito, cefalea, abombamiento de la fontanela, edema de papila, separación de suturas, herniación

FOCALIZACION: lesión de pares craneanos, motoneurona superior.

MENINGITIS BACTERIANAclínica

0 a 3 meses:

Signos y síntomas generales de infección: distermias, rechazo o intolerancia a la vía oral, pobre succión, irritabilidad paradójica, alteración del patrón de sueño, hipoactividad, letargia, dificultad respiratoria, hipotonía, ictericia, palidez, convulsiones. Tardíamente abombamiento de la fontanela.

MENINGITIS BACTERIANAclínica

3m a 2 años:

Fiebre, vómito, irritabilidad que alterna con somnolencia, alteraciones en el patrón de sueño, fotofobia. En forma tardía rigidez nucal, disminución del nivel de conciencia. De pobre valor fontanela abombada.

MENINGITS BACTERIANAclínica

Mayores de 2 años:

Fiebre, cefalea, vómito, letargia, con menos frecuencia convulsiones, somnolencia.

Signos meníngeos.

Signos de focalización.

Ataxia.

Inestabilidad hemodinámica, lesiones en piel.

MENINGITIS BACTERIANAdiagnóstico

LCR Aspecto Citoquímico: celularidad diferencial, glucosa,

proteínas, ácido láctico, PCR Coloraciones de gram, ZN, tinta china Cultivo para gérmenes comunes Estudios virales LATEX, contrainmunoelectroforersis.

MENINGITIS BACTERIANAdiagnóstico

Cuadro hemático Glicemia PCR Electrolitos séricos hemocultivos

MENINGITIS BACTERIANALCR normal

VALORES NORMALES EN LCR

PREMATUROS RN A TERMINO NIÑOS MAYORES

RECUENTO DE CELULAS

0-29/mm3, 57%PMN 0-32xmm3/61%PMN 0-6xmm3, 0%PMN

GLUCOSA 24 a 63mg 34 a 119mg 40 a 80mg

R glicemia/glucosaLCR

dos tercios dos tercios dos tercios

Proteínas 65 a 150mg/dl 20 a 170mg/dl 5 a 40mg/dl

MENINGITIS BACTERIANALCR anormal

BACTERIANA VIRAL TBC/MICOTICA

LEUCOCITOS MM3

> 500 < 500 < 500

PMN > 80% < 50% < 50%

Glucosa mg/dl

< 40 > 40 < 40

Glucosa LCR/sangre

< 30% > 50% < 30%

Proteínas mg/dl

> 100 < 100 > 100

PUNCION LUMBARindicaciones

Sospecha clínica de neuroinfección RN con sospecha de sepsis Convulsión febril primer episodio Hemocultivo positivo sin sitio claro de

infección Pacientes en tto antimicrobiano que puede

modificar la clínica de neuroinfección

PUNCION LUMBARcontraindicaciones

Coagulopatía Infección cutánea en el área a puncionar Inestabilidad cardiorrespiratoria y

hemodinámica Signos clínicos de hipertensión

endocraneana focalización

PUNCION LUMBAR DE CONTROLindicaciones

Meningitis en período neonatal Cuadro sugestivo de meningitis con LCR inicial

normal Neumococo resistente Falta de respuesta terapéutica en 24-36 horas Bacilos entéricos gramnegativos Meningitis recurrente Pacientes inmunocomprometidos Fiebre persistente

MENINGITIS BACTERIANAImágenes diagnósticas

RN ( excepto Listeria) Compromiso prolongado del estado de conciencia Convulsiones tardías Irritabilidad excesiva o prolongada Hallazgos neurológicos focales Índices persistentemente anormales en LCR Recurrencia Aumento del perímetro cefálico Infección por gérmenes no habituales

MENINGITIS BACTERIANAcomplicaciones

Secreción inadecuada de HAD Higromas Subdurales Hidrocefalia Convulsiones Trombosis de senos venosos, Ventriculitis,

absceso cerebral, empiema subdural

EDEMA CEREBRAL

ABSCESO CEREBRAL

HIGROMAS

MENINGITIS BACTERIANAtratamiento

Estabilización hemodinámica Oxigenación Antimicrobianos Terapia antiinflamatoria:

Dexametasona 0.2 mg/Kg cada 12 horas por 2 días en pacientes mayores de 6 semanas

MENINGITIS BACTERIANAterapia antimicrobiana empírica

Menores de 3m: Ampicilina mas aminoglucósido o cefalosporina de 3ª generación

De 3m a 5a: Cefotaxime o Ceftriaxone mas Vancomicina

Factores predisponentes (TCE, NeuroCx: Vancomicina mas Cefepime, Ceftazidime o Meropenem

MENINGITIS BACTERIANAterapia antimicrobiana empírica

Mayores de 5 años PNC cristalina o cefalosporinas de 3ª generación.

Alta sospecha de Neumococo: Vancomicina.

MENINGITIS BACTERIANAtratamiento especifico

Neumococo: - Sensible ( MIC <0.06) PNC cristalina(?) o

Cefalosporina de 3a generación- MIC > 0.1 cefalosporina de 3ª si es

susceptible a ésta con un MIC < 0.5- Si MIC >1 para cefalosporina de 3ª :

Vancomicina: 10-14 días mas Cefalosporina- Considerar adición de Rifampicina- Cefepime, Meropenem, Quinolonas??

MENINGITIS BACTERIANAtratamiento especifico

Meningococo: PNC por 7 días Hemofilus I.: Cefotaxime o Ceftriaxone 7 a 10

días Enterobacterias: cefalosporinas de 3ª

generación por 21 días Listeria M.: PNC o Ampicilina por 14 a 21días Estreptococo del grupo B Ampicilina mas

aminoglucósido por 14 a 21 días.

MENINGITIS BACTERIANAsecuelas

Hipoacusia 5-35% Sordera Convulsiones Retardo mental Alteraciones del lenguaje y visuales 10% Defectos transitorios: paresias, ataxia,

compromiso de pares, espasticidad.

MENINGITIS BACTERIANAprevención

Vacunación: Hemofilus b, Neumococo Aislamiento respiratorio: 24-48 horas Quimioprofilaxis- Meningococo- Hemofilus Influenzae

MENINGITIS ASEPTICA

Paciente con clínica de meningitis, estudio de LCR citoquímico sugestivo pero con gram negativo y cultivo negativo para gérmenes comunes.

Pleocitosis, usualmente menor de 500 Hiperproteinorraquia leve Hipoglucorraquia leve

MENINGITIS ASEPTICA

Virus Postvacunales Protozoarios Brucellae TBC Hongos Química Parameníngeo

MENINGITIS ASEPTICA

OTROS ESTUDIOS- CH con VSG- Identificación de virus en materia fecal- Radiografía de Tórax- ELISA, ADA, PCR

ENCEFALITIS VIRAL

Inflamación del cerebro que resulta como complicación de las infecciones virales comunes, siendo su etiología difícil de identificar a excepción del virus del Herpes Simple

ENCEFALITIS VIRAL

Herpes Simplex tipos 1 y 2 Arbovirus Virus de Ebstein Barr Virus de la Rabia VIH Virus Varicela Zoster Citomegalovirus

ENCEFALITIS VIRAL

Coxsackie Echovirus Enterovirus Adenovirus Influenza A y B Virus Sincitial respiratorio Rotavirus Sarampión, Parotiditis, Rubéola

ENCEFALITIS VIRAL

FISIOPATOLOGIA Encefalitis viral aguda

Diseminación hematógena o neuronal Encefalomielitis postinfeciosa Infecciones por virus lentos Enfermedades degenerativas crónicas del

SNC

ENCEFALITIS VIRAL

MANIFESTACIONES CLINICAS

Fiebre, cefalea, dolor abdominal, nauseas, vómitos, cambios de personalidad y comportamiento, delirio, alucinaciones, alteración del estado de conciencia, crisis focales o generalizadas, focalización neurológica, alteración de pares craneales, ataxia.

ENCEFALITIS VIRAL

DIAGNOSTICO Estudio de LCR: pleocitosis, aumento leve de

proteínas y ligera hipoglucorraquia Confirmatorios ELISA y PCR en LCR EEG Neuroimágenes

ENCEFALITIS VIRAL

TRATAMIENTO Aciclovir en herpes Simplex y varicela Zoster Ganciclovir en citomegalovirus Manejo de sostén

TUBERCULOSIS MENINGEA

Secundaria a diseminación hematógena de Mycobacterium tuberculosis desde un foco primario casi siempre pulmonar con cuadro de meningoencefalitis con afectación de tallo encefálico y grandes vasos del polígono lo cual ocasiona lesión cerebral severa y lata mortalidad.

MENINGITIS TBC

PRIMERA ETAPA: síntomas generales. Insidiosa, fiebre intermitente, apatía, alteraciones respiratorias o digestivas.

SEGUNDA ETAPA: compromiso neurológico. Signos meníngeos, compromiso de II y VI par, atetosis, confusión mental progresiva

MENINGITIS TBC

TERCERA ETAPA: afección neurológica avanzada. Estupor, coma, convulsiones, opistótonos, respiración irregular, lesión mayor de pares, convulsión mental progresiva … muerte.

MENINGITIS TBC

DIAGNOSTICO Sospecha clínica Criterios: radiológico, epidemiológico,

tuberculínico, bacteriológico LCR ADA , ELISA

MENINGITIS TBC

TRATAMIENTO Isoniacida, Rifampicina, pirazinamida (diario

por 2 meses) Estreptomicina si hay foco pulmonar Isoniacida, Rifampicina, etambutol

(bisemanal por 10 meses) Prednisona por 2 meses

infecciones del sistema nervioso central maria belén tovar pediatra

Documents