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Infecção em Imunossuprimido: Pacientes com Cancer
Marcia Garnica
Infectologista – Unidade de Hematologia e TMO HUCFFProfessora Substituta de Hematologia – Dep Clinica Médica
Universidade Federal do Rio de Janeiro
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Infecção em Pacientes com
Câncer
� Pacientes mais susceptíveis: � Infecções mais frequentes
� Infecções são em geral;� De difícil prevenção;� De difícil prevenção;� De difícil diagnóstico;� Difícil tratamento
� Terapias para o câncer cada vez mais agressivas e com aumento de sobrevida� Mais imunossupressão cumulativa
NeuburgerS. Ann Hematol (2006) 85: 345–356
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História Natural das Doenças
Infecciosas
Patógeno
Ambiente
Imunodepressão
Doença
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Patógeno
Ambiente
MeningococcemiaDoenças oportunistas:
História Natural das Doenças
Infecciosas
Imunodepressão
Meningococcemia
Pneumonia por pneumococo
Estafilicocemia
….
Doenças oportunistas:
Zoster, citomegalovirus, …
Neutropenia febril
….
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Definições mais difíceis
� Infecção Relacionada a Assistência em Saúde
� Doença Oportunista� Reativação de
Infecção Latente� Translocação Saúde � Translocação
Bacterina e Fúngica –microbiota endógena
Aumento do risco infeccioso por causas relacionadas a doença de base e ao seu tratamento
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Fatores que influenciam o risco
infeccioso no paciente com câncer
Fatores do hospedeiro
Doença de base Tipo de terapia (quimioterapia, radioterapia, cirurgia)
Tipo de TCPH (fonte de CD34)
Regime de imunossupressão
Fatores do PatógenoFatores do Patógeno
Exposição Virulência
Fatores ambientais Capacidade de invasão tecidual
Medidas de controle de infecção Habilidade de evadir da fagocitose
Uso de antibióticos e profilaxias Competição com outros patógenos
Prevalência de resistência bacteriana
Adaptado de Wingard JR. Trans Infect Dis 1999; 1:3 Adaptado de Wingard JR. Trans Infect Dis 1999; 1:3 -- 2020
Fatores mensuráveis e passíveis de intervençãoFatores mensuráveis e passíveis de intervenção
AM1
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Slide 6
AM1 Desse conhecimento sobre a fisiopatogenese do processo infeccioso no paciente transplantado, sabemos hoje que o risco infeccioso e otipo de infecção está relacionado com características próprias deste tipo de paciente, como a dç de base, e as relacionadas ao procedimento, como o tipo de TCPH (auto, alo), fonte de célula progenitora (medula óssea, cordão, sangue periférico) e a histocompatibilidade do doador, e referente ao regime de imunossupressão a ser seguido (medicamentoso) ou secundário ao próprio TCPH, como desenvolvimento de doença enxerto contra hospedeiro.Referentes aos patógenos, temos 2 tipos de fatores: os associados a virulência deste organismo, como.... e os associados a exposição a este organismo (fatores ambientais, medidas de controle de infecção, uso de antimicrobinos, prevalencia de resistencia...Os fatores mensurávies deta associação entre o paciente hopsedeiro e o patógeno, são principalmente os relacionados a intervenção e a exposição ao patógeno.Por tanto, medidas para interferir nesta relação podem ser pensadas e realizadas neses fatores.Angelo Maiolino; 14/12/2006
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Oncohemato vs. Tu sólido
� Tumores sólidos 90% x Onco-hematológicos 10%
� Pacientes onco-hematológicos
� Terapias de suporte ↑↑↑
� Infecção frequente e grave
� Tumores sólidos
� infecção menos comum
� Grande variação dependendo do tumor (riscos locais)
Neuburger S. Ann Hematol 2006
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Riscos específicos em
determinadas sítios de doença
� Pulmão� obstruções, atelectasias, DPOC
� Mama� Linfedema - celulite estreptococica
� Colon� Colon� Obstrução: aumento de translocação� Infecção em sitio cirúrgico
� Geniturinário� fatores obstrutivos, etc..
� SNC: altas doses de corticoide, alquilante
Neuburger S. Ann Hematol 2006
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�Quem é este hospedeiro?
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Estratificação de risco de acordo com a
alteração imune
Pele e Mucosas Humoral
Celular Fagocitose
Para definir as possíveis infecções/patógenos e as medidas para previnir ou tratar cada infecção
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Pele e Mucosas
� Agentes externos
� queimaduras, traumas
� Fatores iatrogênicos
� cateteres, feridas cirurgicas, radioterapia
� Mucosite
� pela radioterapia
� pela quimioterapia (citarabina)
�Pela infecção pelo herpes
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Cateteres venosos
Infecção por patógenos da pele
(S. aureus, S epidermidis)
Infecção intralumem (germes veiculados a água)
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Infecção herpética
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Pele e Mucosas
Mucosite Oral
Translocação da microbiota local
Streptococcus viridans
Anaeróbios
Relação com Herpes vírus
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Pele e Mucosas
Mucosite Gastrointestinal
Translocação da fmicrobiota local: GN, anaeróbio, Candida
Infecção do cecum: Tiflite do neutropenico (Clostridium septicum)
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Medidas passíveis de
intervenção
� Manejo e cuidado do acesso venoso� Opção por cateteres mais seguros (semi-
implantáveis, totalmente implantáveis)� Equipe treinada
� Redução do risco de mucosite� Profilaxia para reativação de HSV� Cuidados com dentição/higiene oral? � Laser terapia? Fator estimulador de queratócitos?
Mermel et al. CID 2009:49
Kim et al. Am J Hematol. 2013 Feb;88(2):107-12
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Imunidade
Pele e Mucosas
Humoral
Celular Fagocitose
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Humoral
• Mediada pela resposta dos Linfócitos B
• Produção de opsoninas e complemento
• Necessária para a fagocitose de germes encapsulados• Necessária para a fagocitose de germes encapsulados
•Responsável pela memória imunológica
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Humoral
• Alteração na opsonização:
• infecção por Streptococcus pneumoniaepneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Meningococo
• Baixa resposta vacinal
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Humoral
Exemplos de Doenças com comprometimento Humoral:
•Mieloma Múltiplo
•Leucemia Linfóide Crônica
•Anemia falciforme (asplenia funcional)
•Transplante autólogo de medula óssea
•Transplante alogênico
Infecções respiratórias de repetição
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Medidas passíveis de
intervenção
� Vacinação� Pneumococo e Hemófilo
�Baixa resposta� Influenza – Paciente e Familiares
� Profilaxias� Penicilinas (Hipogamaglobulina severa)� Reposição de Imunoglubulina
Nucci , Anaissie CID 2009
Morrison VA. Clin Lymphoma Myeloma. 2009
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Imunidade
Pele e Mucosas
Humoral
Celular Fagocitose
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Celular
• Mediada pelos Linfócitos T CD4
• Aumenta o risco de infecção por germes intracelulares:
• Micobactérias, salmonelaNa hematologia:
• coricosteróides• Micobactérias, salmonela
• Criptococo, Inf Fungica muco-cutãnea
• Pneumocystis jiroveci, toxoplasma
• Vírus: Varicela-zoster, Herpes vírus, CMV
Prótotipo de doença: SIDA
• coricosteróides
• fludarabina
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Celular
Exemplos de Doenças:
• SIDA
•Doença de Hodgkin•Doença de Hodgkin
•Leucemia de células cabeludas (Harry Cell)
•Uso de corticoesteróides em dose alta
•Uso de fludarabina (LLC, Linfomas)
•Transplante alogênico
Infecções herpéticas recidivantes, candidiase oral, etc..
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Medidas passíveis de
intervenção
� Profilaxia anti P. jiroveci
� uso de altas doses de corticóide, fludarabina, anticorpos monoclonais
� História Previa de TuberculoseRisco de reativação em alguns casos� Risco de reativação em alguns casos
Nucci , Anaissie CID 2009
Morrison VA. Clin Lymphoma Myeloma. 2009
Guideline EBMT - Bone Marrow Transplant. 2009
� Riscos de reativação viral� Profilaxia para HSV� Profilaxia ou Preemptivo para CMV� Adenovirus, JK, EBV – se muita imunossupressão
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Imunidade
Pele e Mucosas
Humoral
Celular Fagocitose
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Fagocitose
• Realizada pelos granulócitos:
• Série mielóide
• Barreira contra bactérias:
• GN• GN
• GP
• Infecçoes Fúngicas Invasivas
• Candidiase
• Aspergilose,…
Granulócitos < 500 cels/ml : neutropenia
(soma dos neutrofilos + bastões)
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Curva de granulócitos e taxa de
infecção
30
40
50No episódios de infecção grave/
1000 dias sem
infecção grave
Neutropenia Duração e Duração e intensidade! intensidade!
0
10
20
< 100 100-499 500-999 1000-1499
1500-2000
> 2000
Bodey et al. Ann Intern Med 1966;64:328-40
No neutrófilos
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Agentes Infecciosos e tempo de
neutropenia
Substâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicas*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados
parasitasparasitasparasitasparasitasparasitasparasitasparasitasparasitas
Bactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias Gram--------positivaspositivaspositivaspositivaspositivaspositivaspositivaspositivas
Bactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias Gram--------negativasnegativasnegativasnegativasnegativasnegativasnegativasnegativas
vírusvírusvírusvírusvírusvírusvírusvírusFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: Leveduras�������� FilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentosos
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tempotempotempotempotempotempotempotempo
Tempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropenia
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Fagocitose
Leucemia Agudas (preenchimento medular por blastos)
•Leucemias Crônicas em progressão
•Quimioterapia
•Radioterapia
•Transplante autólogo
•Transplante alogênico
•Toxicidade por droga (agranulocitose)
•Doenças imunes,…
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Pacientes neutropênicos
�População heterogênia� Riscos relacionados a:
� Doença de base� Quimioterapia
História pregressa de infecção� História pregressa de infecção
Bodey et al. Ann Intern Med 1966;64:328-40Klastersky et al. J Clin Oncol 2000;18:3038-51Talcott et al. Arch Intern Med 1988;148:2561-8
� Fatores mensuráveis de gravidade na neutropenia :�Intensidade�Duração (relação com a etiologia infecciosa)
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Neutropenia Febril
Classificação de risco
�Alto risco:
�neutropenia > 7 dias e < 100cels/mm³
�sinal de gravidade/comorbidade�sinal de gravidade/comorbidade
�Baixo risco:
�< 7 dias, sem sinal de
gravidade/comorbidade
Freifeld et al. CID 2011:55
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MASCC – Escore de Risco
Klastersky et al. JCO 2000; 18:3038-51
Pontuação > 21 Pontuação > 21 –– baixo riscobaixo risco
Escore validado para decidir hospitalizaçãoEscore validado para decidir hospitalização
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Estratificação de Risco para
Neutropenia
Combina a mensuração da intensidade com a duração da neutropenia
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� Infecção bacteriana é a mais prevalente no neutropênico� 20 – 30% dos episódios de NF são
bacteremias
Etiologia da Infecção Inicial:
Infecção Bacteriana
bacteremias
Bodey GP. Ann Intern Med 1966; 64:328-40
�Principal etiologia na febre inicial
� Infecções graves e associadas a mortalidade
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Patogenia da NF
Neutropenia
Alteração de fagocitose e
Alimentos e do Ar!
fagocitose e mucosas
Translocação da microbiota endógena ou
de colonizantes
Origem endógena
Corrente sanguinea
TGI
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Diferentes taxas de bacteremia
e óbito
Estudo População NF Bacteremia Óbito
Bucaneve Leucemia/TMO 85% 34% 5%
HUCFF* Leucemia/TMO 93% 33% 11%#
Cullen Mama, pulmão, 8% 2% 0,5%Cullen Mama, pulmão, Linfoma
8% 2% 0,5%
* Coorte de 2066 episódios de NF, colhidos em 25 anos
Bucaneve J. NEJM 2005; 353 (10):977-987
Cullen et al. NEJM 2005; 353 (10):989-998
![Page 39: Infecção em Imunossuprimido: Pacientes com Cancer · Neutropenia febril …. Definições mais difíceis Infecção Relacionada a Assistência em Saúde Doença Oportunista Reativação](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052714/5be40d3c09d3f2d7048c37f4/html5/thumbnails/39.jpg)
Frequencia e Mortalidade
segundo a Classificação da NF
FrequenciaN=2066 (%)
MortalidadeN=2066 (%)
FOO 942 (45) 65 (7)
Bacteremia 559 (27) 117 (21)
Microbiol. documentada 112 (15) 49 (44 )
Clinicamente documentada 448 (22) 73 (16)
Coorte NF – 25 anos
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•• FeridasFeridas Colonização do TGIColonização do TGI
Contaminação Contaminação de soluções IVde soluções IV
(exógena)(exógena)
Colonização da Colonização da pele (exógena)pele (exógena)
•• CateterCateter
Patogenia da Candidíase Invasiva
Origem endógena
Colonização do trato Colonização do trato urináriourinário
(endógena/exógena?)(endógena/exógena?)
•• FeridasFeridas Colonização do TGIColonização do TGI
(endógena)(endógena)
Paciente Hematológico/TMOPaciente Hematológico/TMO
Paciente em CTIPaciente em CTI
Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959Nucci et al. Clin Infect Dis 2001;33:1959--------6767676767676767
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Medidas passíveis de
intervenção
�Melhoria das técnicas de colocação de CVC;
�Diminuir o tempo de neutropenia: fatores estimuladores de crescimento de granulócitos estimuladores de crescimento de granulócitos (G-CSF);
�Diminuir a translocação- se neutropenia esperada > 7 dias: �profilaxia com quinolonas (?)�Profilaxia antifungica
Ramphal. CID 2004;39:S25-31
Gafter-Gvilli A. Annals of Internal Medicine.2005;142:979-995
Bucaneve J. NEJM 2005; 353 (10):977-987
Gafter-Gvilli. JAC 2007;59:5-22
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Atenção
�Neutropenia febril – urgência médica�Medidas terapêuticas imediatas:
�Treinamento da equipe para reconhecimento da síndromeda síndrome
� Inicio imediato de antimicrobiano de amplo espectro
� Importância das culturas – diagnóstico definitivo
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Apresentação clinica na
Neutropenia febril
% de pacientes com numero de granulócitos de
Sinais e Sintomas Infecção < 100 cels/mm³ > 1000 cels/mm³
Febre Global 98 76
Bacteremia Global 43 13
Bodey GP. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:i3-i13
Bacteremia Global 43 13
Exsudato Pele 5 92
Escarro purulento Pneumonia 8 84
Piúria Urinária 11 97
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Status Imune em pacientes
onco-hematológicos
Pele/Mucosas Opsonização Celular Fagocitose
Leucemia ++ + + +++
Linfoma + + +++ +
MM - +++ + +
LLC - +++ + +
Tu.sólido ++ + ++ +
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O paciente oncológico é dinâmico e sua avaliação deverá ser feita a cada fase de tratamento - considerar o
tratamento em uso e a resposta ao tratamentotratamento em uso e a resposta ao tratamento
Alguns protocolos já indicam as profilaxias necessárias e o tempo de risco esperado
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Ambiente
�A importância do ambiente:�Ambiente estéril?� Importância do Ar� Importância do Ar�O alimento
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Ambiente
� Ambiente estéril?� Caro e não efetivo
� Precaução Padrão – Lavagem de mãos
� Precauções especificas apenas em situações distintas
� Atenção a reformas e construções
Guidelines for preventing infections in HCT. D Yokoe et al. BMT 2009
Garnica et al. RBHH 2010
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Se tempo de neutropenia > 10 dias
Substâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicasSubstâncias pirogênicas*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados
parasitasparasitasparasitasparasitasparasitasparasitasparasitasparasitas
Bactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias Gram--------positivaspositivaspositivaspositivaspositivaspositivaspositivaspositivas
Bactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias GramBactérias Gram--------negativasnegativasnegativasnegativasnegativasnegativasnegativasnegativas
vírusvírusvírusvírusvírusvírusvírusvírusFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: LevedurasFungos: Leveduras�������� FilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentososFilamentosos
*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*medicações *citocinas *hemoderivados*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor*toxinas *reações (auto) imunes *produtos da necrose do tumor
tempotempotempotempotempotempotempotempo
Tempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropeniaTempo de neutropenia
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Patogenia da Aspergilose InvasivaOrigem exógena
InalaçãoInalação ColonizaçãoColonização•• PulmõesPulmões
•• Seios da faceSeios da face
InfecçãoInfecção•• PulmõesPulmões
•• Seios da faceSeios da face
DisseminaçãoDisseminação
ExposiçãoExposiçãoPredisposição localPredisposição local
•• Doença pulmonarDoença pulmonar
•• Sinusite crônicaSinusite crônica
↓↓↓↓↓↓↓↓ imunidadeimunidade
•• NeutropeniaNeutropenia
•• EsteróideEsteróide
•• CiclosporinaCiclosporina
↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓ imunidadeimunidade
•• NeutropeniaNeutropenia
•• EsteróideEsteróide
•• CiclosporinaCiclosporina
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Fontes de Contaminação
�Ar:�Fonte mais conhecida�Pode ser prevenida pela utilização de filtros
HEPA
�Água:�Estudos com relação genotipica entre
isolados de pacientes e isolados do sistema de água
Anaissie et al. CID 2002; 34: 780Anaissie et al. CID 2002; 34: 780--99
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Fontes de Contaminação
Anaissie et al. CID 2002; 34: 780Anaissie et al. CID 2002; 34: 780--99
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CT na Aspergilose Invasiva
SinalSinalSinalSinalSinalSinalSinalSinal do halodo halodo halodo halodo halodo halodo halodo halo ConsolidaçãConsolidaçãConsolidaçãConsolidaçãConsolidaçãConsolidaçãConsolidaçãConsolidação alveolaro alveolaro alveolaro alveolaro alveolaro alveolaro alveolaro alveolar Crescente de arCrescente de arCrescente de arCrescente de arCrescente de arCrescente de arCrescente de arCrescente de ar
Muito útilMuito útilMuito útilMuito útilMuito útilMuito útilMuito útilMuito útil InespecíficoInespecíficoInespecíficoInespecíficoInespecíficoInespecíficoInespecíficoInespecífico TardioTardioTardioTardioTardioTardioTardioTardio
100%100%100%100%100%100%100%100% Halo em ~ 25%Halo em ~ 25%Halo em ~ 25%Halo em ~ 25%Halo em ~ 25%Halo em ~ 25%Halo em ~ 25%Halo em ~ 25% Halo em < 10%Halo em < 10%Halo em < 10%Halo em < 10%Halo em < 10%Halo em < 10%Halo em < 10%Halo em < 10%
diadiadiadiadiadiadiadia 0 0 0 0 0 0 0 0 -------- 55555555 dia 5 dia 5 dia 5 dia 5 dia 5 dia 5 dia 5 dia 5 -------- 1010101010101010 diadiadiadiadiadiadiadia 10 10 10 10 10 10 10 10 -------- 2020202020202020NeutropeniaNeutropeniaNeutropeniaNeutropeniaNeutropeniaNeutropeniaNeutropeniaNeutropenia neutr neutr neutr neutr neutr neutr neutr neutr >> >> >> >> >> >> >> >> 500500500500500500500500
Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Caillot et al. J Clin Oncol 2001;19:253Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177Taccone et al.Pediatr Radiol.1993;23(3):177--------8080808080808080
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Profilaxia com HEPA para IFI
Inalação Colonização• Pulmões• Seios da face
Infecção• Pulmões• Seios da face
Disseminação
Exposição Predisposição local• Doença pulmonar• Sinusite crônica
↓↓↓↓ imunidade• Neutropenia• Esteróide• Ciclosporina
↓↓↓↓↓↓↓↓ imunidade• Neutropenia• Esteróide• Ciclosporina
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Incidência acumulada de aspergilose
aguda em centros com e sem filtro HEPA
Inci
denc
ia A
cum
ulad
a
1,00
,80
,60
Tempo (dias) desde a entrada
360300240180120600
Inci
denc
ia A
cum
ulad
a
,40
,20
0,00
Sem HEPASem HEPA
Com HEPACom HEPA
14%14%
6%6%
P<0,001P<0,001
Nucci et al. Clin Microbiol Infect. 2012
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Incidência Cumulativa de IFI
� Provada + provável + possíve* �� Provada + provável*Provada + provável*
Incidência geral na coorte : 13,3% Incidência geral na coorte : 13,3%
p<0.001p<0.001
* Criterios da EORTC/MSG
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Incidência Cumulativa de
Aspergilose
� Provada + provável + possível �� Provada + provávelProvada + provável
Incidência de AI na coorte : 7,4% (TRANSNETIncidência de AI na coorte : 7,4% (TRANSNET-- USA 3,4%)USA 3,4%)
23,8%23,8%
7,4%7,4%
0,3%0,3%
p<0,001p<0,001
13,4%13,4%
2,3%2,3%
0%0%
p<0,001p<0,001
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Lesões cutâneas de fusarioseLesões em alvo
Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909Nucci & Anaissie. Clin Infect Dis 2002;35:909--------2020202020202020
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Fusariose:
lesão interdigital
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Disseminação de Fusarium a
partir de lesão interdigital
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Distribuição das 107 infecções
reportadas
Nucci et al, 2012Nucci et al, 2012Nucci et al, 2012Nucci et al, 2012Nucci et al, 2012Nucci et al, 2012Nucci et al, 2012Nucci et al, 2012
********
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Incidência Cumulativa de
Fusariose
•• Incidência de Incidência de FusarioseFusariose TRANSNET < 0,3%TRANSNET < 0,3%
•• Estudo brasileiro dados de 1985 Estudo brasileiro dados de 1985 –– 2002: 0,6% dos TCTH2002: 0,6% dos TCTH
5,1%5,1%
3,8%3,8%
0,6%0,6%
p=0,01p=0,01
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Medidas passiveis de
intervenção no Ambiente
� Quarto privativo: para Alo-TMO� Filtro HEPA
� Alo-TMO e Leucemias agudas em indução de remissão
� Auto-TMO – opcionalAuto-TMO – opcional� Coleta de amostras de ar:
� Sem rotina estabelecida� Caso de surto/ investigação clinica
� Água: � Sem rotina estabelecida� Novos filtros?
Guidelines for preventing infections in HCT. D Yokoe et al. BMT 2009
Garnica et al. RBHH 2010
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Dieta do neutropenico
�Baixa concentração bacteriana�Dados isolados�Não confirmados em ensaio clinico recente�Meta-análise inconclusiva�Meta-análise inconclusiva
�Comida segura x dieta sem crus
Gardner A et al. J Clin Oncol. 2008
Fox N, Freifeld AG .Oncology (Williston Park). 2012
van Dalen EC et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012
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Medidas de Controle de
Infecção
� Vigilância de resistência/”patógenos problema”� Cultura de vigilância em assintomáticos ??� Rotinas para MRSA, VRE, ERC, C.difficile ~ ao
restante do hospital
� Cuidados com Vírus respiratórios – causa de mortalidade nesta população
Guidelines for preventing infections in HCT. D Yokoe et al. BMT 2009
EBMT Paediatric Diseases Working Party .Bone Marrow Transplantation (2008)
Garnica et al. RBHH 2010
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Novas estratégias
� Identificar precocemente a infecção� Pesquisa de antígeno
�PCR para CMV, antigenemia�PCR para outros vírus�Galactomanana e B1,3 glucana (pesquisa fúngica)�Galactomanana e B1,3 glucana (pesquisa fúngica)
Para diminuir mortalidade relacionada – intervenção precoce
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Estratégia Preemptiva ou guiada por
diagnóstico para IFI
Inalação Colonização• Pulmões• Seios da face
Infecção• Pulmões• Seios da face
Disseminação
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Diagnóstico
Galactomanana
Título antígenoTítulo antígeno
DetectaDetectaDetectaDetectaDetectaDetectaDetectaDetecta antigenoantigenoantigenoantigenoantigenoantigenoantigenoantigeno dadadadadadadada paredeparedeparedeparedeparedeparedeparedeparede fúngicafúngicafúngicafúngicafúngicafúngicafúngicafúngica
PrecocePrecocePrecocePrecocePrecocePrecocePrecocePrecoce
0 5 10 15 20 25 30 dias0 5 10 15 20 25 30 dias0 5 10 15 20 25 30 dias0 5 10 15 20 25 30 dias0 5 10 15 20 25 30 dias0 5 10 15 20 25 30 dias0 5 10 15 20 25 30 dias0 5 10 15 20 25 30 dias
CutCutCutCutCutCutCutCut--------offoffoffoffoffoffoffoff
Herbrecht et al.JCO.2002;20(7):1898-1906
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Espectro do teste
Galactomanana Beta 1,3 D-glucana
Aspergilose + +Fusariose - +Zigomicose - -
Pneumocistose - +Candidiase - +
Pasqualoto AC. Aspergillus: From Diagnosis to PreventionPasqualoto AC. Aspergillus: From Diagnosis to Prevention
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Sumarizando
� Reconhecer/individualizar o risco infeccioso em cada
paciente, a cada fase de tratamento
� Seguir as medidas gerais de profilaxia de IRAS e as
estratégias locais de controleestratégias locais de controle
� Lavagem de mãos sempre que necessários (5
momentos OMS)
� O risco maior muitas vezes está no próprio paciente
� Se não for possível evitar a infecção – identifique e trate
rápido o problema
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Conclusão
� Definir o risco infeccioso baseado nos 4 tipos de imunidade
� Guiar as profilaxias e esquemas terapeuticosnesse risco nesse risco
� Neutropenia febril é uma urgência médica!
� Definições difíceis de IRAS – rever caso a caso, e avaliar se o episódio era evitável