Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(2):127134www. el sevi er . es/ ei mcRevisinDiagnstico microbiolgico de las infecciones del sistema nervioso centralMara Gema Codinaa,, Marina de Cuetob, Diego Vicentec,e, Juan Emilio Echevarrad,fyGuillem PratsaaServei de Microbiologa, Hospital Universitari Vall dHebron, Barcelona, EspanabUnidad de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas, Hospital Virgen Macarena, Sevilla, EspanacServicio de Microbiologa, Hospital Donostia, San Sebastin, EspanadServicio de Microbiologa Diagnstica, Centro Nacional de Microbiologa, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, EspanaeCIBER Enfermedad Respiratoria (CIBERES)fCIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERSP)i nformaci ndelart culoHistoria del artculo:Recibido el 7 de octubre de 2010Aceptado el 11 de octubre de 2010Palabras clave:Absceso cerebralDerivaciones de lquido cefalorraqudeoEncefalitisMeningitisProcedimientos diagnsticosresumenLas infecciones del sistema nervioso central presentan una elevada mortalidad y morbilidad. A pesar delos avances en el diagnstico y tratamiento, estos valores continan siendo altos. Pueden ser causadaspor diferentes microorganismos, incluyendo bacterias, virus, hongos y protozoos. Su presentacin clnicapuede ser en forma de meningitis, encefalitis, abscesos cerebral o epidural, o infecciones de las deriva-ciones de lquido cefalorraqudeo. El curso clnico puede ser agudo, subagudo o crnico dependiendodel organismo causal y de la localizacin de la infeccin. Los viajes suponen un riesgo de infeccin poragentes no autctonos como robovirus y arbovirus, y se necesitan nuevos mtodos diagnsticos y tera-puticos. Para mejorar el pronstico de estos pacientes se necesitan mtodos de diagnstico rpido, ascomo tratamiento antimicrobiano temprano y dirigido. Las tcnicas de deteccin de antgeno y particu-larmente el diagnstico gentico mediante amplicacin de cidos nucleicos (PCR y otros) han supuestounnotable avance y mejora. Eneste trabajo se presentanlas consideraciones clnicas y los procedimientosdiagnsticos de infecciones en el sistema nervioso central. 2010 Elsevier Espa na, S.L. Todos los derechos reservados.Microbiological diagnosis of central nervous system infectionsKeywords:Cerebral abscessCerebrospinal uid shuntEncephalitisMeningitisDiagnostic proceduresabstractThe infections of the central nervous system are associated with high morbidity and mortality. Severalagents including bacteria, viruses, fungi and protozoa can invade the CNS. They are different clinical pre-sentations of these infections: meningitis, encephalitis, brain and epidural abscesses and cerebrospinaluid shunt infections. The clinical course could be acute, subacute or chronic depending on the infec-ting agent and the location of the infection. The travelling entails a risk of infection by exotic agents ofmeningo-encephalitis such as robovirus and arbovirus, which require new diagnostic and therapeuticmethods. Despite some progress in the treatment of the CNS infections, the mortality is usually high.Rapid diagnosis and emergent interventions are necessary to improve the outcome of those patients,and early and targeted antimicrobial treatment and support measures are of paramount importance fora favourable clinical patietn outcome. The antigen detection techniques and particularly those of gene-tic diagnosis by amplication (PCR and others) have advanced, and improved the diagnostic of thosediseases. In this paper the clinical signs and symptoms and diagnostic procedures of CNS infections arepresented. 2010 Elsevier Espa na, S.L. All rights reserved.Autor para correspondencia.Correo electrnico: mgcodina@vhebron.net (M.G. Codina).0213-005X/$ see front matter 2010 Elsevier Espa na, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.eimc.2010.10.003Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.128 M.G. Codina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(2):127134IntroduccinEl sistema nervioso central (SNC) puede infectarse por mltiplesmicroorganismos incluyendo bacterias, virus, hongos y protozoos;causando meningitis, encefalitis, abscesos de diversas localizacio-nes oinfecciones comoventriculitis a travs de sistemas de drenaje.Los microorganismos pueden invadir los territorios afectados porcontigidad, por va hematgena, siguiendo trayectos nerviosos obien a travs de sistemas de derivacin del lquido cefalorraqu-deo (LCR). El curso clnico de estas infecciones puede ser agudo,subagudo o crnico, dependiendo del microorganismo y de la loca-lizacin del proceso infecciosoRecogida, transporte y conservacin de las muestrasLa muestra clnica y el procedimiento de su recogida, as comosu transporte al laboratorio vara segn el tipo de infeccin; existenexcelentes revisiones generales sobre este aspecto15.El LCR de un paciente con sospecha de meningitis es una mues-traclnicaprioritariaenunlaboratoriodemicrobiologaydebeprocesarse de manera inmediata.Siempre que sea posible, el LCR debe obtenerse antes de la ins-tauracin del tratamiento antibitico, si bien los procedimientosdiagnsticos no deben retrasar jams su comienzo. La toma deberealizarse con las mximas condiciones de asepsia para evitar sucontaminacin, ynodebeponersenuncaencontactoconanti-spticos o desinfectantes. Siempre que sea posible, la muestra serepartir en dos tubos estriles, uno para el anlisis bioqumico yotro para el estudio microbiolgico, seleccionando siempre el msturbio para microbiologa. Las muestras obtenidas por puncionestraumticas o las procedentes de pacientes con hemorragia sub-aracnoidea pueden coagularse debido al alto contenido hemtico,dicultando el recuento celular. En ningn caso deben emplearsetubos con heparina para los anlisis microbiolgicos.En las derivaciones externas, el LCR se obtiene a travs del cat-ter ventricular o lumbar. En las derivaciones internas, por puncindirecta del reservorio o de la vlvula, o en ocasiones, a travs delcatterdistal externalizado. Si haysignosdeinfeccin, sedebetomar una muestra de la herida quirrgica o decbitos cutneosdel trayecto del catter.Otras muestras para el diagnstico de infecciones del SNC sonel pus obtenido de abscesos cerebrales y ms infrecuentemente eltejido obtenido por biopsia de lesiones nodulares o granulomato-sas. Las punciones para alcanzar el territorio lesionado se guan porTAC.Es muy importante especicar claramente las determinacionesque se solicitan: bacterias convencionales, micobacterias, hongos,virusoparsitos. Debetenerseencuentaquecadaunadeellasprecisa de tcnicas especcas y consume una parte de la muestra.Para el estudio de bacterias o virus se necesita 1ml en cada caso, ysi adems se quiere investigar hongos o micobacterias es necesa-rio disponer de 2ml adicionales para cada uno de estos estudios, eidealmente llegar a los 10ml en total. Sin embargo, dada la dicul-tad y riesgo que comporta la obtencin del LCR, cualquier cantidaddebe ser aceptada.En caso de que no sea posible procesar las muestras de formainmediata, se conservarn a temperatura ambiente o en estufa a352C un mximo de 24 horas, o refrigeradas a 2-8C si se desearealizar investigacin de virus, pruebas de deteccin de antgeno ode biologa molecular.Para el diagnsticode las meningoencefalitis vricas es aconseja-ble realizar una extraccin de sangre en un tubo sin anticoagulanteen el mismo momento en que se obtiene el LCR, con el n de dis-poner de suero para estudios serolgicos. En el caso de sospecha derabia se tomar una muestra de lquido cefalorraqudeo, de saliva,de suero y una biopsia de la piel de la nuca conteniendo folculospilosos y se proceder a su envo a un laboratorio de referencia.Meningitis bacterianas agudasNeisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae son responsa-bles de ms del 80%de los episodios de meningitis bacteriana agudaqueseproducenenpersonas decualquier edad, excluyendolas eda-des extremas de la vida. Haemophilus inuenzae tipob, apenas causaepisodios desdelaintroduccinsistemticadelavacunaconjugada.Listeria monocytogenes (L. monocytogenes), adems de causar infec-ciones neonatales, tambin es un agente de meningitis en adultosy ancianos, en particular afectos de cirrosis u otras enfermedadesdebase. Apesardelosprogresosdiagnsticosyteraputicos, lamortalidad sigue siendo muy elevada, superando frecuentementeel 10%.El estadodeportadortrasunainfeccinylaposibilidaddetransmisin de algunos de estos microorganismos en particularel meningococo tienen implicaciones en salud pblica.Manifestaciones clnicasLamayoradelospacientespresentanalgunodelossnto-mastpicosdelameningitis, incluyendoebre, cefaleayrigidezdenuca6. Adems, puedenaparecervmitos, fotofobia, disfun-cinmental quevara desdela somnolencia hasta el coma yconvulsiones. Otrossignosysntomasneurolgicoscomolosdefocalidad neurolgica, la afectacin de pares craneales o el edemade papila son menos frecuentes. La presentacin aguda es la mshabitual, peroenocasiones, puedesersubaguda, conuniniciomspaulatino. Enloslactantes, ancianosypacientesconinmu-nosupresin los signos y sntomas suelen ser ms sutiles, siendofrecuente que la meningitis se manieste como un cuadro febrilaisladooacompa nadodesntomasinespeccoscomoirritabili-dad, rechazo del alimento, confusin o apata. Aunque no es posiblediferenciar clnicamente las meningitis causadas por los distintosmicroorganismosimplicados, algunossignosysntomaspuedenser orientadores, como las petequias en la infeccin meningoc-cica, o el antecedente de otitis o fstula de LCR en caso de etiologaneumoccica.Enla meningitis meningoccica la bacteriemia puedeser unpro-ceso transitorio o establecerse, dando lugar a una sepsis muy graveconshock, coagulacinintravasculardiseminada(CID)yfracasomultiorgnico.DiagnsticoEl LCR de pacientes con meningitis bacteriana tiene habitual-mente un aspecto opalino o turbio por la presencia de leucocitos(1.000-5.000/mm3) y bacterias y la presin de salida es alta. Haypredominio de leucocitos polimorfonuleares, el recuento de pro-tenas est elevado y la concentracin de glucosa disminuida. Lameningitis por L. monocytogenes constituye una excepcin ya queel nmero de clulas puede ser inferior a 103/mm3, conpredominiode linfocitos.En las meningitis bacterianas agudas hay leucocitosis condesviacinizquierda, niveleselevadosdeprotenaCreactivayprocalcitonina. En la enfermedad meningoccica se observa dismi-nucin del nmero de plaquetas y presencia de dmeros D cuandose acompa na de CID.El diagnsticomicrobiolgicoserealizaporexamenmicros-cpico, cultivo, deteccindeantgenosespeccosoreaccinencadena de la polimerasa en el LCR. Siempre debe realizarse parale-lamente hemocultivos.Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.M.G. Codina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(2):127134 129Laobservacindemicroorganismos mediantelatincindeGram del LCR posee un valor inestimable para orientar el diagns-tico. Esta tincin debe realizarse siempre del sedimento obtenidotras centrifugacin. Se recomienda el empleo de una citocentrifugaque aumenta hasta 100veces susensibilidadcomparada conla cen-trifugacin convencional o la tincin de muestras no centrifugadas.El cultivo es el mtodo diagnstico de referencia, y permite rea-lizar posteriormente estudios de sensibilidad y de tipicacin2. Suprincipal inconveniente es la baja rentabilidad cuando el pacienteha recibido tratamiento antibitico previo. La inoculacin del LCRenlos medios decultivoseleccionados puederealizarsetantodirectamente de la muestra como del sedimento del lquido cen-trifugado. Debido al tipo de bacterias implicadas, deben emplearsemedios enriquecidos como el agar sangre y el agar chocolate. Lasplacas se incubarn a 35-37C en atmsfera aerobia enriquecidacon 5% de CO2. En aquellos lquidos con recuentos celulares muyelevados puede ser til su inoculacin en un medio lquido de lec-tura automatizada como el empleado para hemocultivo.LaspruebasdedeteccindeantgenosbacterianosenelLCR(neumococo, estreptococo B, hemlos, meningococo) se puedenrealizar en pocos minutos y su simplicidad hace de ellas unas tcni-cas al alcance de cualquier laboratorio, aunque la baja sensibilidades su principal desventaja. La inmunocromatografa para la detec-cin de antgeno de neumococo en la orina puede aportar buenosresultados cuando se aplica al LCR. Su principal indicacin se cen-tra en el diagnstico de los casos tratados cuando no se dispone detcnicas de PCR.Laintroduccindelas tcnicas deamplicacindecidos nuclei-cosmediantePCRentiemporeal hasupuestoungranavance.Lasmayoresventajassonlasimplicacinmximadelprocedi-miento, la rapidez con que se obtienen los resultados, y su buenasensibilidad, que no disminuye signicativamente con la adminis-tracin previa de antibiticos. Los principales inconvenientes sonlanecesidaddepersonal especcamenteentrenado, lafaltadeestandarizacin de los protocolos y el coste elevado. Por ello, lastcnicas genmicas aunnopuedensustituir al cultivocomomtodode referencia.Meningitis neonatalAlgunos de los procesos infecciosos que afectan al recin nacidoson la manifestacin postnatal de una patologa iniciada antes delparto, como la meningitis bacteriana. Esta enfermedad ocurre enun 0,3 por 1.000 nacidos vivos y est estrechamente relacionadaconsepsis, queeshastacincovecesmscomn. Estehechohaconducido a los obstetras a administrar a la gestante antibiticosde amplio espectro ante algunas situaciones perinatales frecuentescomo ebre intraparto o sospecha de corioamnionitis7.La clnica de las sepsis y meningitis neonatal es inespecca ysuperponiblealadeotrasmuchaspatologasgraves, sobretodoen la poblacin de prematuros. El anlisis de la respuesta biolgica(reactantes de fase aguda, cifra de leucocitos, recuento diferencial,cifra de plaquetas, etc.) no es sucientemente sensible ni espec-co para identicar de manera segura al recin nacido infectado.Ello conduce a menudo a una utilizacin innecesaria de antibiti-cos durante los dos o tres primeros das de vida del neonato. De ahla importancia de disponer de procedimientos diagnsticos rpidosy ables.El microorganismo ms frecuentemente aislado es Streptococ-cus agalactiae. EnEspa na se ha generalizadoel estudiode lacolonizacinvagino-rectal enlasgestantes(semanas35-37delembarazo)8,9ylaadministracindeantibiticosintrapartoalascolonizadas, y prolaxis antibitica a los recin nacidos pretrminocuya colonizacin materna no haba sido estudiada por ser de unaedad gestacional < 35 semanas. Actualmente estncomercializadastcnicas de PCR en tiempo real que permiten detectar a portadorasde forma muy sencilla y rpida. Una posible indicacin sera aque-llas gestantes no controladas durante su embarazo y en las que setiene que hacer un diagnstico durante el parto.Escherichiacoliesotroagentecausalfrecuentedemeningitisneonatal. Su presencia se relaciona con prematuridad, bajo peso,prolongacindel embarazotras laroturaprematurademembranas,tratamientos antibiticos previos e infecciones urinarias maternasdurante el embarazo.En tercer lugar, tenemos a L. monocytogenes. A diferencia de losdos anteriores, que suelen transmitirse al feto durante el parto, supaso tambin puede ser transplacental. Aunque esto ltimo es muypoco frecuente, las consecuencias son muy graves, frecuentementecon muerte fetal.El aislamiento del microorganismo en neonatos a partir de unamuestraclnicasignicativacomoelLCRolasangreencasodequehayatambinbacteriemia, esel mtododereferencia. Sinembargo, la utilizacin de antibiticos a la madre no siempre escapaz de evitar el proceso infeccioso del recin nacido, aunque confrecuencia s que es suciente para inhibir el crecimientodel micro-organismoyportantosercausadecultivosnegativos. Enestoscasos, la PCR facilita la deteccin de microorganismos. No existenmtodos comercializados dise nados especcamente que cubran eldiagnstico de los tres principales agentes bacterianos. Una aproxi-macin atractiva es la que escoge como diana para la amplicacinel gen que codica para el 16S rRNA, comn en bacterias. Cualquierbacteria presente en el LCR dar un resultado positivo, y la iden-ticacindelaespeciesepuedehacermediantePCRentiemporeal, hibridacin o secuenciacin. Obviamente, esta estrategia deamplicar una regin bacteriana comn solo puede realizarse enmuestras habitualmente estriles, y su principal inconveniente esque presenta menor sensibilidad que las amplicaciones dirigidascon iniciadores especcos.Meningitis tuberculosaEnlaenfermedadtuberculosalameningitisespocohabitual,aunque muy grave. Puede representar alrededor del 1% de todaslas formas de presentacin clnica y es ms frecuente en las pobla-ciones de los pases subdesarrollados, enlos ni nos yenlos pacientesinfectadospor el virusdelainmunodecienciahumana(VIH).Lalocalizacinmenngeapuedeproducirseporvahematgenadurante la primoinfeccin o una reactivacin, o bien por rupturaal espacio subaracnoideo de un foco paramenngeo ya existente.La deteccin de los bacilos en el LCRmediante tincin ycultivocontinuasiendodereferenciaparahacerel diagnsticoetiolgico10.Laescasacantidaddebacteriasquesueleencontrarsecondi-ciona la sensibilidad de los diferentes mtodos. Para aumentar lasensibilidad se recomienda, en la medida de lo posible, trabajar congran cantidad de muestra (6ml) y utilizar alguna tcnica de con-centracin. Debido a la capacidad de otacin de las micobacterias,la centrifugacin directa de la muestra es poco ecaz, por lo quees recomendable, a pesar de tratarse de un lquido estril, realizaralgn tipo de pretratamiento para su concentracin11. En caso dedisponer de un volumen escaso que implique la utilizacin en sutotalidad, no es necesario realizar este pretratamiento, puesto quela posibilidad de contaminacin de los cultivos es despreciable. Elmtodo ms recomendado para la mayora de sistemas de cultivoen medios lquidos y tcnicas de PCR es el NALC-NaOH (tcnica deKubica).Latincinconcarbolfucsina(Ziehl-Neelsen) ouorocromos(auramina-rodamina) permite demostrar la presencia de micobac-terias de forma rpida y sencilla. Estos mtodos capaces de detectar104bacilos/ml, y su sensibilidad en el diagnstico de la meningitistuberculosa es del 10%.Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.130 M.G. Codina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(2):127134El cultivo permite detectar cantidades menores de micro-organismos, del ordende102bacilos/ml, as comorealizar laidenticacinde especie, las pruebas fenotpicas de sensibili-dad y los estudios epidemiolgicos. Los cultivos tradicionales enLowenstein-Jensen se positivizan entre las tres y seis semanas. Losactualessistemasqueutilizanmedioslquidosconlecturaauto-matizadapuedenacortarhasta15daseltiemponecesarioparadetectar un cultivo positivo; pero cuando la muestra tiene un in-culo bajo se produce un retardo en el crecimiento. La sensibilidaddel cultivo en el diagnstico de la meningitis tuberculosa es muyvariable, oscilando entre un 25 y un 79%.Se han descrito numerosas tcnicas de PCR en las que se ampli-can diferentes regiones genticas de Mycobacterium tuberculosis(M. tuberculosis) complex como la secuencia de insercin IS6110, lahsp65, regiones de la subunidad ribosmica 16S, 23S y otras.Enla actualidadexistenvarios equipos comercializados, que sonlos ms recomendables puesto que estn estandarizados; los resul-tados pueden compararse con los de otros laboratorios y cuentanconlaaprobacindediferentesorganismosinternacionales(CE,FDA). La mayora de ellos estn validados nicamente para mues-tras de origenrespiratorio, algunos para muestras extrapulmonarescomo la orina, pero ninguno para LCR. Aunque diferentes autoreshan realizado estudios con estas tcnicas para el diagnstico de lameningitis tuberculosa y se usan en varios laboratorios, en ningncaso deben sustituir a los mtodos convencionales12,13.Muchas tcnicas comerciales incluyen en el equipo un sistemade extraccin de cidos nucleicos, especco para dicho procedi-miento. No conviene modicar el proceso en este punto puesto quelas micobacterias son organismos que ofrecen dicultades especia-les para ser lisadas y una tcnica no adaptada especcamente aun determinado procedimiento puede condicionar un mal rendi-miento de la amplicacin.Otras ventajas que ofrecenlos mtodos comerciales sonla inclu-sin de controles internos; la automatizacin del procedimiento entodo o en parte, lo que permite ahorrar tiempo y trabajo, y algu-nosademsofreceninformacininteresantecomodeteccindemutaciones que codican resistencia a algunos antibiticos.Aunque los mtodos en tiempo real son idneos para cuanticarlos resultados, el valor que pueda tener esta cuanticacin en diag-nstico de enfermedad tuberculosa o en el control de la ecacia detratamiento est por establecer.Meningitis por criptococoLas infecciones del SNC por Cryptococcus neoformans (C. neofor-mans) se dan en personas inmunodeprimidas (leucemia mieloideaguda, trasplantados y pacientes tratados con altas dosis de corti-coides) y en particular en pacientes con sida14. Sin embargo, desdela introduccin del tratamiento de alta ecacia, su incidencia enesta poblacin ha disminuido drsticamente.Suformadeaparicinyevolucinessubagudaconebreysignosdemeningitisenun30%delosafectados. Despusapa-rece deterioro del nivel de conciencia hidrocefalia e hipertensinendocraneal.En los pacientes con sida son frecuentes las lesiones parenqui-matosas en el cerebro que pueden corresponder a criptococomas,linfomas o lesiones causadas por toxoplasma o nocardias.Otra especie de criptococo,Cryptococcusgattii, antes conside-radouna subespeciedeC. neoformans, causa meningitis enpersonassanas. Se ha considerado que su hbitat natural son los eucaliptosde zonas tropicales y subtropicales, pero su distribucin epidemio-lgica real est por precisar.En las formas menngeas, la hiperproteinorraquia y la hipogli-corraquia son discretas y la pleocitosis discreta (20 a 400 clulaspor mm3) con predominio de linfocitos.El diagnstico se hace por observacin del LCR contrastado continta china, que permite observar la cpsula caracterstica de estalevadura. El LCR debe cultivarse en agar sangre o agar Sabouraudincubado en aerobiosis a 35C durante un mnimo de siete das15.La deteccinde antgeno enel LCRmediante una prueba de ltexo ELISA es una tcnica sensible y especica.Infecciones vricas del sistema nervioso centralLos virus sonuno de los agentes causales ms frecuentesdemeningitis, encefalitis ymeningoencefalitis16. Adems pue-den causar algunos sndromes neurodegenerativos lentos como lapanencefalitis esclerosante subaguda, la leucoencefalopata multi-focal progresiva y la encefalopata por VIH.EtiopatogeniaLosvirusquecausanmeningitisconmayorfrcuenciasonlosenterovirus (EV), entre los que destacan los echovirus 30, 13, 6, 11y 9, coxsackie B5 y coxsackie A9, segnla nomenclatura tradicional.El virus de la parotiditis tiene actualmente un papel muy limitadogracias a la vacunacin sistemtica.Elprincipalagentedeencefalitisvricaeselvirusdelherpessmplex(VHS), aunquealgunosestudiosrevelanqueelvirusdela varicela-zster (VZV) podra causarla con una frecuencia simi-lar o incluso superior. La encefalitis tambin puede aparecer comocomplicacin de enfermedades vricas que usualmente cursan sinimplicacin neurolgica, como el sarampin, el exantema sbito ola gripe. La panencefalitis esclerosante subaguda, muy rara actual-mente, es producida por infeccin defectiva y persistente del virusdel sarampin en el SNC, y es ms frecuente en ni nos, que la con-traen en los dos primeros a nos de vida.En pacientes inmunodeprimidos, los herpesvirus linfotropos ymuy particularmente el citomegalovirus son una causa importantedemeningoencefalitisymielitis. Laleucoencefalopatamultifo-cal progresiva es producida por el poliomavirus JC, que presentalatencia en el ri nn, y en estos pacientes puede producir viremia einvasindel SNC. Finalmente, el propioVIHse considera el causantedel complejo de demencia asociado al sida.Entre los virus zoonticos productores de cuadros neurolgicosdescritos ms recientemente en nuestro entorno se halla el virusToscana y el virus de la coriomeningitis linfocitaria. Asimismo, casitodos los a nos se producen casos importados de rabia canina enCeutayMelilla, ytambinexposicinamurcilagosportadoresde la enfermedad. En pacientes con antecedentes de viajes inter-nacionales debe tenerse en cuenta a otros virus transmitidos porartrpodos caractersticos de diferentes partes del mundo.Losmecanismospatognicosprincipalessoncuatro; el msfrecuente es la llegada de los virus al SNC por diseminacin hema-tgenadurantelaprimoinfeccinounareactivacin. Enelcasode los VHS, la invasin se produce a travs de las bras nerviosastras la reactivacin de la infeccin latente en los ganglios nervio-sos regionales. El virus de la rabia infecta las neuronas motoras enel lugar de inoculacin y alcanza al SNC tras un lento proceso detransporte neuronal. Finalmente, en las encefalitis post-infecciosas(sarampin o varicela), el da no se produce por mecanismos inmu-nopatognicos inducidos por la respuesta inmune al virus y no porel efecto directo de su replicacin.Manifestaciones clnicasAdiferencia de las meningitis de etiologa bacteriana, las menin-gitis vricas suelen ser benignas y autolimitadas. Sin embargo, laencefalitisvricaesunprocesograveque, enausenciadetrata-miento, presenta una elevada morbi-mortalidad.Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.M.G. Codina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(2):127134 131En el examen clnico, adems de la valoracin de los signos ysntomasneurolgicos, debernbuscarseotrosquepuedenpro-porcionarinformacinsobrelaidentidaddel agenteimplicado,talescomolapresenciadeexantemasvesiculares(herpeslabial,varicela, herpeszoster, sndromedebocamanopie), exantemasmorbiliformes(sarampin, exantemasbito), inamacindelasglndulas partidas o presencia de lesiones producidas por pica-durasdeinsectosomordedurasdeanimales. Tambinhayquerecabar informacin sobre posibles cuadros infecciosos o vacuna-ciones en los das precedentes, la existencia de casos similares enel entorno, la picadura de insectos y el contacto con animales, ascomo la realizacin de viajes internacionalesDiagnsticoUn lquido cefalorraqudeo claro, con predominio de linfocitos,sin disminucin de la concentracin de glucosa y con elevacin dis-creta de las protenas orienta hacia un proceso de etiologa vrica.En los casos de encefalitis, las tcnicas de imagen aportan la infor-macin necesaria para el diagnstico presuntivo.Para hacer el diagnstico microbiolgico, en general, y depen-diendo del tiempo de evolucindel cuadro clnico, debe recurrirse atcnicas de diagnstico directo (estadios tempranos) o serolgicas(cuadros ms evolucionados).Tcnicas de deteccin directa. CultivoEn las meningitis el nmero de viriones en el LCR suele ser bas-tante bajo y adems, esta muestra es un medio poco adecuado parala conservacinde la infectividad, especialmente para virus envuel-tos. Por esta razn, solo el cultivo de EV, virus de la parotiditis yToscana ofrece un rendimiento adecuado.LasdiferentesespeciesdeEVtienendiferentesrequerimien-tosparasupropagacinenlneascelularesdediversosorgenes(MRC5, RD, BGM, A549yvero). Paraconrmar el aislamientouna vez observado el efecto citoptico, se puedenusar anti-cuerposmonoclonalesdeamplioespectro, quereaccionanconcasi todoslostiposdeEV. Ladisposicindeanticuerposespe-ccos tambinpermitenla aplicacinde mtodos de cultivorpido (shell vial).Tcnicas de deteccin directa, amplicacin genmicaLas tcnicas de biologa molecular proporcionan mayor sensibi-lidadyrapidez que el cultivo, ysonms sencillas de realizar. Existenactualmente equipos comerciales con marcado CE para los patge-nos ms relevantes como EV, VHS y VZV, la mayora basados en PCRa tiempo real y algunos automatizados. Adems, desde hace tiempohay tambin disponibles mtodos mltiples capaces de detectar enuna sola prueba todos los herpesvirus de inters clnico, tanto enformato de PCR anidada con resolucin mediante electroforesis engel, como enformato de PCRsimple seguido de hibridacinenplacade microtitulacin.En ausencia de datos que apunten claramente hacia un determi-nadoagente, debehacersecribadoparaEV, VHSyVZV, comenzandopor los EV en las meningitis y por los VHS y VZV en las encefalitisy meningoencefalitis. En pacientes inmunodeprimidos procederaincluir el estudio del citomegalovirus y del virus de Epstein-Barr.Durante los meses clidos, de actividad del vector del virus Toscanael estudio podra completarse con PCR para este virus. Si se sospe-cha una infeccin por el virus de la rabia, puede detectarse el viruspor RT-PCR en lquido cefalorraqudeo, saliva y biopsia de la piel dela nuca.Enlos casos deleucoencefalopatamultifocal progresiva, lanica tcnica capaz de proporcionar un diagnstico es la PCR paravirus JC en el LCR, sin embargo para la panencefalitis esclerosantesubaguda no hay trabajos que muestren un buen rendimiento de laRT-PCR en esta muestra.Tcnicas serolgicasEl diagnstico de las infecciones agudas mediante deteccin deIgM puede ser de utilidad en sndromes post-infecciosos inmuno-mediadoscomolaencefalitispost-varicelaopost-sarampin, obienencasosenlosqueel sndromeneurolgicoestligadoalainfeccinprimariaporagentescomoel virusToscana, el delacoriomeningitislinfocitaria, eldelexantemasbitooeldelamononucleosisinfecciosa. Estecriteriotambinesaplicablealameningitisporvirusdelaparotiditis, peroactualmenteunpor-centaje signicativo de los casos ocurren en personas vacunadas,muchas de las cuales no responden con IgM.La presencia de IgG en el suero en ausencia de antecedente devacunacin se considera diagnstico de rabia.La demostracin de la produccin intratecal de IgGes el mtododeeleccinparaeldiagnsticodelapanencefalitisesclerosantesubaguda y puede ser de utilidad como complemento a las tcnicasde deteccin directa de VHS y VZV. Para ello es necesario utilizarndices basados en la comparacin de sustancias del LCR con sushomlogas del suero, tomando ambas muestras simultneamente.El ndice ms utilizado es el de albmina, con un valor de corte de0,0075, por debajo del cual puedenconsiderarse como diagnsticoslos hallazgos de IgG especca en LCR.Infecciones relacionadas con las derivaciones del LCRLainfeccindelossistemasdederivacindeLCRseproducefundamentalmente durante la ciruga, conlleva alta morbilidad ymortalidad y representa el 45 al 50% de las ventriculitis/meningitisnosocomiales en adultos17.Las derivaciones pueden ser de dos tipos: internas oshunts yexternas para drenaje ventricular o lumbar. La incidencia de infec-cin es de un 5-15%.Las derivaciones internas sonsistemas permanentes yhayvariostipos: derivaciones ventrculo peritoneales (DVP), ventrculo atria-les (DVA) y lumboperitoneales (DLP). Las derivaciones externas sonsistemas de drenaje temporales y ponen en comunicacin el espa-ciosubaracnoideooventricularconelexterior, conuntrayectosubcutneo tunelizado y sin sistema valvular.EtiopatogeniaLos microorganismos implicados en la infeccin de las deriva-ciones internas son los propios de la ora cutnea: Staphylococcusepidermidis y Staphylococcus aureus (S. aureus), seguidos de Coryne-bacterium spp. y Propionibacterium acnes (P. acnes). La infeccin seproduce durante el actoquirrgicoyse maniesta a las pocas sema-nas. Otras posibles vas de infeccin son por contigidad a partir deuna infeccin de la herida quirrgica o de decbitos; por va hema-tgenaypor vaascendenteapartir deoradel colon. Enesteltimocaso, la infeccin suele ser polimicrobiana y por enterobacterias.Los agentes causales de infeccin en las derivaciones externasson los estalococos coagulasa negativa, S. aureus y estreptococos(25-50% de casos). El resto son enterobacterias, Pseudomonas aeru-ginosa (P. aeruginosa), Acinetobacter baumannii y otros oportunistasnosocomiales, frecuentemente multirresistentes. La infeccin rara-menteocurredurantelainsercindel catter, sinoenlosdasposteriores.Manifestaciones clnicasLas manifestaciones clnicas dependen del mecanismo patog-nico, del tipo de shunt, de la localizacin de la derivacin y de lavirulencia del microorganismo.Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.132 M.G. Codina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(2):127134En las derivaciones internas, la forma de presentacin ms habi-tual es el denominado sndrome de malfuncionamiento del shunt,que cursa con cefalea, nuseas o vmitos, alteraciones de la con-ducta o disminucin progresiva del nivel de conciencia, con o sinebre. Los signos menngeos son infrecuentes. En las infeccionesde DVP, la clnica abdominal es frecuente (40% de casos). La infec-cin de DVA se maniesta principalmente por ebre y puede darcomplicaciones graves como endocarditis tricuspdea o embolismopulmonar sptico. Hay clnica de sndrome menngeo en un terciode casos.La infeccin de las derivaciones externas origina siempre unaventriculitis que se maniesta por ebre y alteracin del nivel deconciencia con o sin meningitis.En cuanto a los agentes etiolgicos, S. aureus, Streptococ-cus spp., y bacilos gramnegativos nosocomiales originan unaclnica ms aguda. Los estalococos coagulasa negativa, Cory-nebacterium spp. y sobre todo, P. acnes, dan lugar a unaclnicamslarvadaquepuededicultar yretrasar el diagns-tico.DiagnsticoParael procesamientocorrectodelamuestra, resultadelamayor importancia conocer su origen y el diagnstico clnico desospecha La ausencia de pleocitosis o alteraciones en los parme-tros bioqumicos del LCRnopermitenexcluir la infeccinpor loque,an con parmetros normales, es imprescindible realizar el estudiomicrobiolgico.El diagnsticomicrobiolgicosebasaenlatincindeGramyel cultivodeLCR. LatincindeGramespositivasloenel30%deloscasos;sinembargoenestoscasos, proporcionaunainformacin diagnstica inmediata que permite orientar el trata-miento.Ademsdelcultivoconvencional, elprocesamientodemues-trasdeLCRparaeldiagnsticodeinfeccindelasderivacionesdebe incluir siempre un caldo de enriquecimiento (tioglicolato osimilar) para el desarrollo de bacterias anaerobias, manteniendo laincubacin durante 7-14 das.En pacientes con disfuncin valvular y un cultivo de LCR posi-tivo, se recomienda realizar una nueva puncin para comprobar sise repite el aislamiento, a n de diferenciar entre contaminacin,colonizacin e infeccin del sistema.El cultivo de LCR obtenido por puncin lumbar suele ser nega-tivo en pacientes conshunt ventriculares y no se recomienda suobtencin por su baja rentabilidad y el riesgo de enclavamiento enlas hidrocefalias no comunicantes; por el contrario, en pacientescon derivacin lumboperitoneal el cultivo del LCR lumbar resultapositivo en el 80-90% de los casos de infeccin.Si el paciente est sptico debe realizarse hemocultivos. Aunqueen las DVP son positivos en menos del 20%, en el caso de las DVAalcanza hasta el 95%. Si hay signos de infeccin en la herida quirr-gica o en decbitos cutneos del trayecto del catter se debe tomaruna muestra para cultivoEnel5-10%deloscasossloseobtieneelaislamientoenelcultivo del catter una vez retirado. Sin embargo, no existen estn-dares de procesamiento para este tipo de muestras y tampoco seha denido el valor umbral a partir del cual un catter se consideracolonizado.Diferentes autores recomiendandistintos tipos deprocesa-mientosegnsupropia experiencia, siendolos mtodos msextendidos el cultivo del material obtenido de la irrigacin intra-luminal, otras lasonicacindelos dos extremos del catter.Estaltimatcnicaparecemejorar el resultadoal desprenderpartculasdelabiocapaconbacterias, que, deotraformanosecultivaran.Absceso cerebralEl absceso cerebral es una infeccinfocal del parnquimacerebralquesepresentainicialmentecomounazonadeedema(cerebritis) que evoluciona hasta convertirse en unos 10-14 dasenunacoleccinpurulentaenvueltaporunacpsulabrosa. Esunaentidadclnicainfrecuente, conunaincidenciade1/10.000ingresos. Alrededordel 25%deloscasossepresentanenni nosde4a7a nosyseoriginan, generalmente, apartirdefocosti-cosoenrelacinconcardiopatascongnitas18. Lamortalidadsigue siendoelevada 5-20%, enparticular cuandoel diagns-tico es tardo, con secuelas neurolgicas importantes en lossupervivientes.EtiopatogenaEl absceso cerebral se puede desarrollar por diferentes meca-nismos. Por contigidad desde focos prximos de infeccin en odomedio, mastoides, senos paranasales y odontgenos. En estos casoslocalizan fundamentalmente en el lbulo temporal o en el cerebelo.Por diseminacin hematgena a partir de infecciones pulmonares,cardiopatas congnitas conshunt derecha-izquierda, infeccionesdentales o endocarditis. Suelen ser mltiples abscesos en el terri-torio de la arteria cerebral media. Finalmente pueden producirsepor inoculacin directa tras traumatismos craneales o ciruga.El foco de origen responsable de la formacin del absceso y lascaractersticas del husped orientan, generalmente, la etiologa delabsceso cerebral.Los estreptococos ypeptostreptococos yfundamentalmenteestreptococos del grupo milleri (Streptococcus anginosus, Strepto-coccus. constellatus y Staphylococcus. intermedius) son los agentescausales ms frecuentes de abscesos cerebrales originados por con-tigidad a partir de la arcada dentaria, otitis media y mastoiditis(70%)ypuedenseragentesnicosoformarpartedeorapoli-microbiana(30-60%). LasbacteriasanaerobiasBacteroidesspp. yPrevotella spp., ocupan tambin un lugar destacado en los abscesossecuentes a otomastoiditis crnica con colesteatoma. Otros anae-robios menos frecuentes son Fusobacterium spp., Actinomyces sppy P. acnesS. aureus y distintos estreptococos del grupo viridans seencuentrancomoagentesetiolgicosenabscesossecundariosatraumatismos craneales, endocarditis bacterianaocardiopatiascongnitas. Distintas enterobacterias y P. aeruginosa pueden causarabscesos por contigidad a partir de focos ticos o ser secundariosa bacteriemias o ciruga.Enpacientes consida hay que tener encuenta a patgenos opor-tunistas, comoeltoxoplasma, M. tuberculosisyelcriptococo. Enpacientes trasplantados y neutropnicos con neoplasias hematol-gicas, hay que tener encuenta adems a los aspergilos, las nocardiaslas cndidas, la listeria y a los agentes de mucormicosis entre otros.Manifestaciones clnicasLas manifestaciones clnicas varansegnlalocalizacin, eltama no, el nmero de lesiones, el estado inmunitario del pacienteyel poderpatgenodel agentecausal. Engeneral predominanlas consecuentes a la ocupacin de espacio y quedan en un lugarsecundario las propias de la infeccin. La sintomatologa suele des-arrollarse en menos de dos semanas aunque, en ocasiones, la formade presentacin puede o mas progresiva, o aguda y fulminante. Elsntoma ms frecuente es la cefalea (70%), seguido de dcits neu-rolgicos focales (ms del 50%), crisis convulsivas (25-45%), edemade papila y rigidez de nuca (25%). Los signos y sntomas del focoprimario de infeccin son identicables en el 80%, y la ebre solose observa en menos de la mitad de los casosDocumento descargado de http://www.elsevier.es el 02/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.M.G. Codina et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(2):127134 133Laperforacindelabscesoalosespaciosventricularosuba-racnoideodalugaraunaventriculitis-meningitisdepronsticoinfausto.DiagnsticoLa tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia mag-ntica (RM) con contraste son las tcnicas diagnsticas de elecciny han reemplazado a las tcnicas isotpicas. La TAC con contrastetiene una sensibilidad diagnstica prxima al 100%, aunque puedehaber resultados falsos negativos en estadios muy precoces. La RMcon contraste de gadolinio es ms sensible que la TAC en estadiosprecoces de cerebritis.Los hemocultivos son positivos en el 10 al 20% de los casos. ElLCR es slo excepcionalmente positivo y, como se ha mencionado,la puncin lumbar est en general contraindicada por el riesgo deherniacin y en los casos de absceso cerebral perforado.LatincindeGramdelmaterialdelabscesotieneunasensi-bilidaddel 75-95%, yladel cultivoesprximaal 90%. Dadalafrecuencia de la participacinde bacterias anaerobias es imprescin-dible utilizar un medio de transporte adecuado para estas bacterias(contenedor tipo portagerm o similar), enviar la muestra al labo-ratorio inmediatamente e inocularla en medios ricos incubados enatmosfera aerobia enriquecida en CO2 y otros incubados en anae-robiosis para permitir el crecimiento de estas bacterias.La realizacin de tinciones y cultivos especiales por micobac-terias, hongos, nocardias yotros, dependerdel diagnstico(s)considerado(s), segnlas caractersticas del pacienteydel potencialfoco de origen del absceso.Tcnicas serolgicasEn los pacientes inmunodeprimidos con sospecha de infeccinpor Toxoplasma gondii, las pruebas serolgicas pueden ser de granayuda diagnstica. En pacientes con sida la toxoplasmosis del SNCocurrecomoconsecuenciadelareactivacindeunainfeccinlatenteymsdel90%delospacientespresentanttulosdeIgGanti-toxoplama ms o menos elevados. El valor predictivo de unresultado serolgico positivo en pacientes con alteraciones tpicasen los estudios de imagen, se sita alrededor del 80% y en gene-ral, enpacientesconanomalasradiolgicasyserologapositivase considera indicado el inicio de un tratamiento especco anti-toxoplasma.Tcnicas molecularesLa PCR en tiempo real se ha aplicado a muestras de sangre oLCRparael diagnsticodetoxoplamosiscerebral, demostrandouna sensibilidad del 50% con una especicidad prxima al 100%;sin embargo, la utilidad de esta tcnica, de momento, no est bienestablecida. La identicacin bacteriana mediante amplicacin ysecuenciacin del gen que codica el 16S rRNA bacteriano, se haaplicado directamente enmuestras de abscesos enlas que se obser-vanmicroorganismosenlatincindeGramypresentancultivonegativo y ha demostrado, en algunos estudios, buenos resultados.En general, se preere el empleo de PCR especcas, para detectarmicroorganismos concretos cuando hay datos que permiten sospe-char el agente etiolgico, al empleo de PCR universales o mltiples,que tienen menor sensibilidad. El principal problema que presen-tanlas tcnicas moleculares aplicadas al diagnsticode los abscesoscerebrales es la frecuencia de infecciones polimicrobianas que sondetectadas como una superposicin de secuencias que hace muydifcil o imposible la lectura e interpretacin de los resultados.Infecciones del SNC por amebas de vida libreProgresivamentesevaconociendolaimportanciadediver-sos gneros y especies de amebas de vida libre, tales comoNaegleria, Acanthamoeba, Balamuthia y Sappinia, comoagentescausales de diferentes procesos patolgicos como queratitis,meningoencefalitis, encefalitis granulomatosa y enfermedad sist-mica granulomatosa.Una de las formas ms sorprendentes de estas infecciones es lameningoencefalitis causada por Naegleria fowleri, que se produceen ni nos y jvenes sanos en los que al ba narse en aguas de balsas ycharcas la ameba atraviesa la lmina cribiforme del etmoides alcan-zando el SNC y produciendo una meningoencefalitis rpidamentemortal.Afortunadamente, ennuestromediolasinfeccionesdel SNCcausadas por estos microorganismos son muy raras. Para su des-cripcindetalladaremitimos al trabajodeKoshy, BlackburnySingh19Conicto de interesesLos autores declaran no tener ningn conicto de intereses.Bibliografa1. Snchez Carrillo C, Guerrero Gmez C. Recogida, transporte y procesamientogeneral de las muestras en el laboratorio de microbiologa. En: Cercenado E,Cantn R, editores. Procedimientos en Microbiologa Clnica. 2003. Disponibleen: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia.2. Garca LS. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3th ed. Washington D.C:ASM Press; 2010.3. MillerJM, KrisherK, HolmesH. General principlesof specimencollectionand handling. En: Murray PR, editor. Manual of Clinical Microbiology. 9th ed.Washington DC: ASM Press; 2007. p. 4354.4. Thompson Jr RB. Specimen collection, transport and processing: bacteriology.En: Murray PR, editor. Manual of Clinical Microbiology. 9th ed. Washington DC:ASM Press; 2007. p. 291333.5. Murray PR, Witebsky FG. The clinician and the microbiology laboratory. 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