INESTABILIDAD CRONICA DEL TOBILLO

Historia natural en el deporte

Dr. Jordi ArdèvolDepartament Mèdic

FCBarcelona

Clasificación (Cass JR, Morrey BF Ankle instability: current concepts, diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 58: 165-170, 1984)

– Grado I: Distensión sin ruptura, laxitud -, dolor ytumefacción leves, función mecánica pocoalterada.

– Grado II: Ruptura parcial del ligamento, laxitud mínima, tumefacción y dolor moderados

– Grado III: Ruptura completa del ligamento, laxitud evidente, tumefacción severa, equímosis, y pérdida de la función y de la movilidad de la articulación.

Rupturas grado I y II

• Tratamiento conservador generalizado» Reposo relativo» Hielo» Contención elástica» Elevación extremidad» Pauta de propioceptivos y programa de rehabilitación

• Pronóstico habitualment bueno o excelente

Ruptura grado III

Habitual buen pronósticoa largo plazo (Munk B et al, Long-term outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A prospective study of three different treatments in 79 patients with 11-year follow-up. Acta Orthop Scand 66: 452-454. 1995)

Disparidad de tratamientos propuestos

• Sutura primária• Tratamiento funcional +

movilización precozcontrolada

• Inmovilización con yesos uortesis

• Otras terapeúticas: Aines, US, diatérmia, inyecciones intraarticulares, etc

Pocos estudios metodológicamente correctos

• Metaanálisis i Revisiones críticas:

– Ogilvie Harris DJ, Gilbart M (1995) Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review.Clin J Sports Med 5: 175-186.

– Parker P, Armour K, Craig M, et al (1999) Interventions for treating acute and chronic injuries of the lateral ligament complex of the ankle (protocol for a Cochrane review). In: The Cochrane Library, issue 2, Oxford

– Kannus P, Renström P (1991) Treatment for acute tears of the lateral ligament of the ankle: surgery, cast or early controlled mobilization? J Bone Joint Surg Am 73:305-312.

Qué ocurre con un tobillo portador de una inestabilidad crónica alargo plazo?

Kitaoka HB et al. Acute repair and delayed reconstruction for lateral ankleinstability: twenty-year follow up study. J Orthop Trauma (1997) 11: 530-535

Munk B et al, Long-term outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A prospective study of three different treatments in 79 patients with 11-year follow-up. Acta Orthop Scand 66: 452-454. 1995)

Artropatía postraumática?

REGLA DEL 10-20%

100 rupturas grado III

10-20 inestabilidades crónicas

1-2 artropatías de tobillo

• Harrington KD. Degerativearthritis of the anklesecondary to long standinglateral ligament instability. J Bone Joint Surg (Am), 1979, 61: 354-361

• Saragaglia D, Tourné Y, Picard F. Instabilitéchronique de la cheville et arthrose. MaitriseOrthopédique. 02-09-2004 www.maitrise-orthop.com

Cuadro clínico

• Dolor de aparición progresiva en mayores de 35 años. La inestabilidad es un síntoma secundario

• Morfotipo del retropié: varus, cavo interno prominencia del maleolo externo

• Movilidad conservada

Radiologia

• Artrosis excéntrica

– Báscula en varus del astrágalo

– Pinzamientotibioastragalino medial

– Separación tibioastragalinalateral

– Conflicto astrágalo –maleolo

– Osteofitosis marginal anterior

Recuerda el concepto de la omartrosis excéntrica por falta de contención en las rupturas masivas de manguito

ClasificaciónHarrington mezcla las laxitudes crónicas con las artrosis

Saragaglia clasifica el cuadro clinico en unos estadios evolutivos

Estadío 0 InestabilidadNo dolor

Varus del retropié RX: varus retropié (Meary)Varus RX forzadas

Estadío I InestabilidadNo dolor

Varus retropiéSeparación tibiotarsianaexterna reductible(desaparece en bipe)

RX: varus retropié

Varus RX forzadas

Estadío II Inestabilidad Dolor al levantarse y al esfuerzo

Varus retropiéSeparación externa espontánea reductible

RX: Pinzamientotibioastragalino medial a la carga

Estadio III InestabilidadDolor continuo

Varus severo retropiéSeparación externa espontanea no reductible

RX: Separación externaPinzamiento medialConflicto astrágalo -

maleolar interno.

Tratamiento

Estadío 0 Tratamiento funcional. Ortesis plantar pronadora del retropié.Ligamentoplastia en casos de entorsis muy repetitivas(Saragaglia propone una osteotomia del varus calcaneo)

Estadío I Ligamentoplastia+Osteotomia tipo Dwyer (en uno o dos tiempos)

Estadío II Ligamentoplastia+ en mediana edadOsteotomia tipo Dwyer

Tratamiento paliativo: ortesis+ mas edadtto. Médico a la espera que evolucione a E. III

Estadío IIIArtrodesis tibiotarsiana en posición reorientada

(a valorar la prótesis de tobillo)

1. Por qué ciertas entorsisevolucionan a un cuadro de inestabilidad crónica?

2. Por qué hay casos de inestabilidad crónica que acaban en una artrosis excéntrica y otros no?

Evolución a inestabilidad crónica

1. Muchos episodios de esguinces de LLE y pocos casos de inestabilidad crónica

2. Lesión muy “normal” : falta de rigor en el tratamiento funcional de la lesión inicial.

3. Uso no justificado de tapings y ortesis en el deporte. Pérdida de propiocepción.

4. Pobre aplicación de protocolos preventivos en deportistas con entorsis de repetición.

5. Morfotipo en varus del retropié

Evolución a artrosis excéntrica.

Factores de riesgo

1. Actividad deportiva2. Entorsis de repetición (varias al año)3. Laxitud tibio-tarsiana importante con

apertura externa de la mortaja superior a 15º

4. Lesiones condrales o osteocondrales del ángulo superointerno de la cúpula astragalina

5. Morfotipo en varus del retropié

IMPINGEMENT TOBILLO

• Condropatiatibioastragalina por “pellizcos” repetidos de la articulación

• Periartropatía del tobillo: formación de osteofitosperiarticulares

Gracias !!