INDICADORES DE SEGUIMIENTO DE LA HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Grado de cumplimentación de la historia clínica: HISTORIA DE ENFERMERÍA.

Descripción: Porcentaje de cumplimentación en la historia de manera legible del conjunto de apartados considerados básicos.Procedimiento: Los siguientes apartados se consideran básicos en toda historia clínica:

- Identificación del paciente: Debe recoger los datos de filiación, domicilio, sexo y edad. Se anotará como “desconocido” ante la imposibilidad de recoger los datos.- Fecha de la asistencia.- Motivo de consulta: debe reflejarse literalmente como lo expresa el paciente- Valoración inicial.- Exploración física.- Pruebas complementarias: debe reflejarse las realizadas.- Diagnóstico: debe anotarse una aproximación diagnóstica.- Tratamiento administrado: debe reflejarse el tratamiento aplicado basándose en los signos y síntomas evaluados.- Código diagnóstico: debe reflejarse el código más acorde con el Diagnóstico emitido basándose en la selección de códigos diagnósticos de la CIE-9MC. Puede diferirse en casos en que por la actuación urgente así lo determine.Tratamiento prescrito: se describirá el tratamiento que se recomienda y que garantice la continuidad de cuidados.- Destino al alta: debe reflejarse donde se ha derivado al paciente, Médico de Familia, domicilio u hospital.- HOJA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL ALTA: salida del centro sanitario.- Identificación de la enfermera responsable. Debe constar el nombre y dos apellidos, firma.Para su medición deben realizarse auditorias periódicas de las historiasClínicas preferiblemente por personal ajeno al centro.Fórmula:Nº de apartados correctamente cumplimentados x 100Nº apartados básicos x Nº total de historias clínicas evaluadas

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