Indicações Indicações cirúrgicas e cirúrgicas e

técnicas técnicas operatórias operatórias

na valva na valva MITRALMITRAL

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de CuritibaDaniele Fátima Fornazari – E1Março, 2008

Cirurgia da valva mitralCirurgia da valva mitral

Anestesia e MonitoramentoAnestesia e Monitoramento

PAMPAM ECO transesofágicoECO transesofágico Cateter de artéria pulmonarCateter de artéria pulmonar

• Se disfunção de VE ou cx longa Se disfunção de VE ou cx longa dose de narcóticos de duraçãodose de narcóticos de duração

• Suplementada com ag. inalatórios e Suplementada com ag. inalatórios e sedação de ação = extubação precocesedação de ação = extubação precoce

Exposição da valva mitralExposição da valva mitral

Essencial para o sucesso da cxEssencial para o sucesso da cx Esternotomia medianaEsternotomia mediana Abre-se e repara-se o pericárdioAbre-se e repara-se o pericárdio Canulação (bicaval)Canulação (bicaval) Cardioplegia anterógrada e retrógradaCardioplegia anterógrada e retrógrada Veias cavas (sup e inf) amplamente Veias cavas (sup e inf) amplamente

mobilizadasmobilizadas

Exposição da valva mitralExposição da valva mitral

““Torniquete” ao redor de VCI – eleva lado DTorniquete” ao redor de VCI – eleva lado D Campo fluidificado com CO2 a 6 L/minCampo fluidificado com CO2 a 6 L/min AE incisado paralelo sulco interatrialAE incisado paralelo sulco interatrial AfastadorAfastador Exposição facilitada pela colocação de Exposição facilitada pela colocação de

compressas entre o diafragma e a sup. do VEcompressas entre o diafragma e a sup. do VE Pressão do VE expoem a comissura Pressão do VE expoem a comissura

anterolateral p/ sut da anuloplastiaanterolateral p/ sut da anuloplastia

Dissection of Sondergaard’s plane. Sondergaard’s plane should Dissection of Sondergaard’s plane. Sondergaard’s plane should be dissected at least 2 to 4 cm from the right superior be dissected at least 2 to 4 cm from the right superior

pulmonary vein for adequate exposure of the mitral valve. pulmonary vein for adequate exposure of the mitral valve.

Métodos alternativosMétodos alternativospara exposiçãopara exposição

Incisões alternativasIncisões alternativas• Toracotomia ant lat DToracotomia ant lat D• Abordagem transeptal extendidaAbordagem transeptal extendida

Embora lese a a. do nó sinusal e o risco Embora lese a a. do nó sinusal e o risco de ritmo juncional no PO, incidência de de ritmo juncional no PO, incidência de MCP definitivo não é > que na usual MCP definitivo não é > que na usual

Análise da valvaAnálise da valva

ECO pré e perECO pré e per Exame sistemático da valvaExame sistemático da valva Avaliação sistemática do anelAvaliação sistemática do anel Mobilidade dos folhetos Mobilidade dos folhetos Ganchos (friabilidade, prolapso ou Ganchos (friabilidade, prolapso ou

retração)retração) Avaliação de m. papilares – Avaliação de m. papilares –

alongamento e/ou rupturaalongamento e/ou ruptura

Mobilidade dos folhetosMobilidade dos folhetosClassificação de CarpentierClassificação de Carpentier

Dilatação do anel

Perfuração

Ruptura, alongamento de corda

Ruptura, alongamento papilar

Dilatação de VE

Envolvimento ap. subvalvar - MR

Doença degenerativa da v. mitralDoença degenerativa da v. mitral

Indicação + comum na AN e EuropaIndicação + comum na AN e Europa

Prolapso em 4 – 5% - 5% IM cirúrgicaProlapso em 4 – 5% - 5% IM cirúrgica

90% das degenerativas são corrigidas com reparo 90% das degenerativas são corrigidas com reparo (PROLAPSO e DILATAÇÃO do ANEL)(PROLAPSO e DILATAÇÃO do ANEL)

Folheto posterior e suas cordas + atingidosFolheto posterior e suas cordas + atingidos

Ruptura de corda posterior (achado + comum – 50%)Ruptura de corda posterior (achado + comum – 50%)

Técnicas cirúrgicasTécnicas cirúrgicas

Ressecção quadrangularRessecção quadrangular

Prolapso do folheto posteriorProlapso do folheto posterior

““...a remodeling annuloplasty ring is ...a remodeling annuloplasty ring is essential for all repairs. This is a essential for all repairs. This is a

fundamental concept of Carpentier fundamental concept of Carpentier and Duran, both of whom developed and Duran, both of whom developed mitral valve annuloplasty rings early mitral valve annuloplasty rings early

in the history of mitral valve in the history of mitral valve regurgitation surgery and advocated regurgitation surgery and advocated remodeling of the distorted annulus remodeling of the distorted annulus

as a key principle of mitral valve as a key principle of mitral valve repair.” repair.”

SAM – SAM – Systolic Anterior MotionSystolic Anterior Motion do do folheto anteriorfolheto anterior

Ressecção quadrangular por dça degenerativaRessecção quadrangular por dça degenerativa

Excesso de tc nos folhetosExcesso de tc nos folhetos

Linha de coaptação deslocada anteriormenteLinha de coaptação deslocada anteriormente

Anuloplastia rígida, flexível ou sem anuloplastiaAnuloplastia rígida, flexível ou sem anuloplastia

É potencializado por hipovolemia, vasodilatação e É potencializado por hipovolemia, vasodilatação e inotrópicosinotrópicos

Melhora com retirada de inotrópicos, administração Melhora com retirada de inotrópicos, administração de ag que a pós carga, geralmente regride com o de ag que a pós carga, geralmente regride com o tempotempo

““Sliding” – deslizamentoSliding” – deslizamento Variante da ressecção quadrangularVariante da ressecção quadrangular

Desenvolvido por Carpentier para previnir Desenvolvido por Carpentier para previnir obstrução da VSVE causado pelo SAMobstrução da VSVE causado pelo SAM

Em pacientes com excesso de tc folheto Em pacientes com excesso de tc folheto posterior ou folheto com altura > 1,5 cmposterior ou folheto com altura > 1,5 cm

a altura do folheto posterior, a altura do folheto posterior, modificando para posterior o ponto de modificando para posterior o ponto de coaptação sistólica do folhetocoaptação sistólica do folheto

Prolapso do folheto anteriorProlapso do folheto anterior

Transferência de cordasTransferência de cordas

NeocordaNeocorda

Encurtamento de cordasEncurtamento de cordas

Ressecção do folheto anterior = Ressecção do folheto anterior = raramente indicadararamente indicada

Transferência de cordasTransferência de cordas

A corda primária normal do folheto A corda primária normal do folheto posterior ou a secundária do folheto posterior ou a secundária do folheto anterior é transposta para suspender anterior é transposta para suspender

a região sem suporte do folheto a região sem suporte do folheto anterioranterior

Desnecessárias medidas precisas das Desnecessárias medidas precisas das cordascordas

Chordal transfer. For an isolated flail anterior leaflet Chordal transfer. For an isolated flail anterior leaflet segment, first the prolapsed section of anterior segment, first the prolapsed section of anterior

leaflet is resected. An adjoining section of leaflet is resected. An adjoining section of posterior leaflet is then resected and transposed posterior leaflet is then resected and transposed

over to the gap created by the anterior resection.over to the gap created by the anterior resection.

NeocordaNeocorda

Artificial PTFE chords for the anterior leaflet. (A) Pledgeted Artificial PTFE chords for the anterior leaflet. (A) Pledgeted PTFE stitches are placed through a papillary muscle and PTFE stitches are placed through a papillary muscle and brought through the leading edge of the anterior leaflet. brought through the leading edge of the anterior leaflet.

Using the tented-up posterior leaflet (B), the correct length Using the tented-up posterior leaflet (B), the correct length of artificial chord is created. of artificial chord is created.

Encurtamento Encurtamento de cordade corda

Durabilidade Durabilidade diminuída diminuída pela pela possibilidadpossibilidade de ruptura e de ruptura da corda da corda doentedoente

Edge-to-edge technique – Alfieri’s Edge-to-edge technique – Alfieri’s procedureprocedure

The technique involves a braided polyester figure-The technique involves a braided polyester figure-of-eight stitch at apposition of A2 and P2. of-eight stitch at apposition of A2 and P2.

Cirurgia minimamente invasivaCirurgia minimamente invasiva

Minimally invasive mitral valve repair. (A) Via a 6- to 8-cm skin Minimally invasive mitral valve repair. (A) Via a 6- to 8-cm skin incision, a lower hemisternotomy through the right second incision, a lower hemisternotomy through the right second

interspace is performed.(B) Venous cannulation is interspace is performed.(B) Venous cannulation is percutaneous with vacuum assist. Aortic cannulation, cross-percutaneous with vacuum assist. Aortic cannulation, cross-clamping, and cardioplegia administration are performed in clamping, and cardioplegia administration are performed in

the standard mannerthe standard manner

Reparo da valva mitral + FAReparo da valva mitral + FA 30 - 50% dos pacientes30 - 50% dos pacientes FA < 1 ano = curaFA < 1 ano = cura FA > 1 ano = 80% recorremFA > 1 ano = 80% recorrem Bloquear linhas de conduçãoBloquear linhas de condução Micro-ondas, radiofreqüência, criotermia e Micro-ondas, radiofreqüência, criotermia e

laserlaser Cox Maze IIICox Maze III: cura em 80 – 100%: cura em 80 – 100% Isolamento das veias pulmonares e lesões Isolamento das veias pulmonares e lesões

conectando o apêndice atrial ao anel conectando o apêndice atrial ao anel mitralmitral

Resultado limitado em AE e MRResultado limitado em AE e MR

www.sciencedaily.com

Troca de valva mitralTroca de valva mitral Fixação segura sem danos a Fixação segura sem danos a

estruturas adjacentes (cx, nó estruturas adjacentes (cx, nó AV, apêndice AE, v. aórtica)AV, apêndice AE, v. aórtica)

Exposure of the Exposure of the mitral valve. mitral valve. A.A. Location of Location of Sondergaard’Sondergaard’s plane. s plane. B, C.B, C. Development Development

of the of the interatrial interatrial plane. plane. D.D.

Location of Location of the left atrial the left atrial incision. incision. E.E.

Cross-Cross-sectional sectional

view. view.

Troca de valva mitralTroca de valva mitral

Preservação de músculos papilares e Preservação de músculos papilares e cordas = peq. efeito na função de VE, cordas = peq. efeito na função de VE, melhor por previnir lesão do no AVmelhor por previnir lesão do no AV

Neocorda = preservação do DCNeocorda = preservação do DC IM = preservar a interação músculo IM = preservar a interação músculo

papilar-anelpapilar-anel Suturas variam conforme a prótese: Suturas variam conforme a prótese:

suturas evertidas (AE-VE-anel) - metálicas, suturas evertidas (AE-VE-anel) - metálicas, e não-evertidas (subanular) - bioprótesese não-evertidas (subanular) - biopróteses

Techniques Techniques to maintain to maintain annular–annular–papillary papillary muscle muscle continuity. continuity.

Suturing techniques for Suturing techniques for prosthetic mitral prosthetic mitral

valve implantation. valve implantation. Noneverting Noneverting

(subannular) sutures (subannular) sutures placed from ventricle placed from ventricle

to atrium for to atrium for bioprosthetic or bioprosthetic or Starr-Edwards Starr-Edwards valves.Everting valves.Everting (supra-annular) (supra-annular)

sutures placed from sutures placed from atrium to ventricle for atrium to ventricle for bileaflet or tilting-disk bileaflet or tilting-disk

valves valves

Taxa de mortalidade operatória Taxa de mortalidade operatória troca de valva mitral troca de valva mitral

Insuficiência mitral funcional ou isquêmica Insuficiência mitral funcional ou isquêmica associada à disfunção ventricular grave (tx)associada à disfunção ventricular grave (tx)

Benefício em tto cxBenefício em tto cx Técnicas cx (anuloplastia x troca de valva Técnicas cx (anuloplastia x troca de valva

com preservação do aparatus subvalvar x com preservação do aparatus subvalvar x ventricular restauração)ventricular restauração)