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INCOMPATIBILITE DU TRAVAIL AVEC LA .Remettre   l’assur©e le formulaire de d©claration d’incompatibilit©
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  • LASSURE

    INCOMPATIBILITE DU TRAVAIL AVEC LA GROSSESSEFormulaire de dclaration

    NOM :suivi s'il y a lieu du nom d'pouse

    PRENOM(S) :

    NUMERO DIMMATRICULATION :

    DATE DE NAISSANCE :

    LE PRESCRIPTEUR

    Signale que les conditions actuelles dexercice du travail de la patiente paraissent contre-indiques avec son tat de grossesse

    Date

    Signature du praticien

    LEMPLOYEUR

    Possibilit damnagement ou de changement de poste de travail (sur avis ventuel du Mdecin du Travail)

    Atteste du non-reclassement dans mon entreprise et

    Date

    Signature de lemployeur

    Cachet de lentreprise

    Remettre lassure le formulaire de dclaration dincompatibilit travail/grossesse et une attestation de salaire.

    PAO-CPAM 24 / 12-RSC-IMP-028-1

    LE MEDECIN DU TRAVAIL

    Demande un amnagement du poste ou des conditions de travail

    Demande un reclassement sur un autre poste compatible avec son tat

    Avis technique impossible

    Date

    Signature du praticien

    Atteste de la compatibilit de son tat au poste de travail

    audupour la priode

    de la suspension du contrat de travail pour la priode :

    audu

    CPAM de Lot-et-Garonne - 2 rue Diderot - 47914 Agen Cedex 9

  • 1.Formulaire incompatibilit travail grossesse2.Formulaire incompatibilit travail grossesse.pdf