IMUNIZAÇÃOEMPACIENTESHEPATOPATASCRÔNICOSETRANSPLANTADOS

RobertodaJustaPiresNeto

Fortaleza-CESetembrode2018

•  População crescente de imunossuprimidos

•  Devido a: •  Necessidade de tratamento imunossupressor

•  Doença de base (cirrose; desnutrição)

•  Fatores inerentes

•  Comorbidades

•  Hábitos

•  Imunossupressão = Risco elevado para DO e DIIP

•  Vacina = Prevenção

American Journal of Transplantation 2013; 13: 68–76

Tx OS e Imunossupressão

•  Deficiência de imunidade celular

•  Linfócitos T com deficiência em ativação e proliferação em resposta a Ag

•  Linfócitos T com produção e secreção diminuída de interleucina-2

•  Redução no recrutamento de macrófagos e quimiotaxia de neutrófilos

•  Deficiência de imunidade humoral

•  Diminuição de Ac

•  Diminuição da fagocitose

Tx OS e Imunodeficiência

American Journal of Transplantation 2013; 13: 68–76 Transplantation Proceedings 2012; 44: 2686–89

•  Imunossupressão induzida por medicamentos

•  Objetivos: •  Maximizar eficácia do Tx

•  Minimizar efeitos colaterais

•  Maior longevidade

•  Melhor qualidade de vida

•  Imunossupressão deve ser “customizada” de acordo com: •  Idade

•  Comorbidades (IRC, Db)

•  Causa base indicadora do transplante (Ex. LMA, Hepatite autoimune, HCV)

•  Evolução do Tx, com ou sem rejeição

Tx OS e Imunodeficiência

American Journal of Transplantation 2013; 13: 68–76 Transplantation Proceedings 2012; 44: 2686–89

Agentes imunossupressores usados no Tx OS Agente Classificação Indicações

Metilprednisolona,Prednisonaouprednisolona Corticosteroides Induçãodaimunossupressão,tratamentodarejeiçãocelular

aguda,manutençãodaimunossupressão

Tacrolimus(Prograf,Astagraf) Inibidordecalcineurina(CNI) Manutençãodaimunossupressão

Ciclosporina(Neoral,Sandimmune,Gengraf) Inibidordecalcineurina(CNI) Manutençãodaimunossupressão

Micofenolatomofetil(Cellcept,Myfortic) Anti-metabólito Manutençãodaimunossupressão,tratamentodarejeição

Azatioprina(Imuran) Anti-metabólito Manutençãodaimunossupressão

Sirolimus(Rapamune) mTORI Manutençãodaimunossupressão,tratamentodarejeição,interesseespecialparausoemneoplasias

Everolimus(Afinitor) mTORI Manutençãodaimunossupressão,tratamentodarejeição,interesseespecialparausoemneoplasias

Muromonab-CD3(OKT3) AcmonoclonalparacélulasT Induçãodaimunossupressão,tratamentoderejeiçãoresisteneaesteróides

Alemtuzumab(campath-1H;CD52) AcmonoclonalparacélulasT Manutençãodaimunossupressão

ATG(Thymoglobulin,rATG;ATGAM,eATG) AcpoliclonalparacélulasT Induçãodaimunossupressão,tratamentoderejeiçãoresisteneaesteróides

Daclizumab(Zenapax) IL-2Ra,Acmonoclonal Induçãodaimunossupressão,tratamentoderejeiçãoresisteneaesteróides

Basiliximab(Simulect) IL-2Ra,Acmonoclonal Induçãodaimunossupressão,tratamentoderejeiçãoresisteneaesteróides

Am J Manag Care 2015;21:S12-S23; World J Hepatol 2015; 7(10): 1355-1368

Am J Manag Care 2015;21:S12-S23

•  Público a ser alcançado: •  Pacientes (receptores)

•  Comunicantes domiciliares

•  Doadores

•  Equipe de PS

Imunossupressão e Vacinas

•  Riscos

•  Vacina inativada X Vacina atenuada •  Febre amarela

•  Varicela

•  Varicela-Zoster

•  Dengue

•  BCG

•  Polio

•  Eficácia (imunogenicidade) •  Reduzida quanto maior a imunossupressão

Imunossupressão e Vacinas

Imunização no Imunossuprimido •  Aspectos a serem considerados:

•  Faixa etária

•  Antecedentes vacinais

•  Antecedentes patológicos

•  Doenças prevalentes

•  Hábitos (tabagismo)

•  Profissão; atividade profissional

•  Vida sexual; atividade sexual; preferência sexual

•  Viagens

•  Gravidez

•  Elaborar plano de vacinação logo ao diagnóstico

•  Vacinar de preferência antes da terapia imunomoduladora

Vacinas para Imunossuprimidos •  Anti-pneumocócica

•  Influenza

•  Varicela

•  Herpes-Zoster

•  HPV

•  Hepatite A; Hepatite B

•  Sarampo

•  Febre amarela

•  Outras (MMWR, 2011/60(RR02);1-60)

Vacina p/ Hepatite A •  Recomendada para Anti-HAV IgG negativo

•  Vírus inativado (antígenos; cepa HM 175; Havrix; Vaqta)

•  Esquema padrão •  Com antígeno isolado (monovalente)

•  Idade de 1 a 18 anos: 0,5 ml; esquema com 2 doses (0, 6 meses)

•  A partir de 19 anos: 1 ml; esquema com 2 doses (0, 6 meses)

•  Combinada com HBsAg •  1 ml; esquema com 3 doses (0, 1, 6 meses)

•  Esquema para imunossuprimidos (hepatopatas e Tx) •  O mesmo

•  Contra-indicação •  Reação alérgica grave a dose anterior

MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

Vacina p/ Hepatite B •  Recomendada para Anti-HBc IgG negativo

•  Antígeno recombinante de superfície (HBsAg)

•  Esquema padrão •  Com antígeno isolado (monovalente)

•  0,5 ml (10 mcg) até os 19 anos; 1 ml (20 mcg) a partir dos 20 anos

•  Esquema com 3 doses (0, 1, 6)

•  Esquema com 4 doses (0, 1, 6, 12) é debatido

•  Reforço com 10 anos

•  Esquema para imunossuprimidos (hepatopatas e Tx) •  Hepatopatas: 1ml (0, 1, 6); Tx: 2 ml (0, 1, 2, 6)

•  Contra-indicação •  Reação alérgica grave a dose anterior MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

Influenza •  Segundo OMS:

•  5 a 15% da população afetada anualmente

•  600 milhões de casos

•  250 a 500 mil mortes

•  Recomendação de vacinação anual, a partir dos 6 meses

•  Várias vacinas disponíveis •  Vírus inativado (IM ou ID) X Vírus atenuado (spray nasal)

•  Trivalente X Quadrivalente

MMWR, 2011/60(RR02);1-60

Influenza – Situação Ceará •  Boletim Epidemiológico SESA 03/08/18

•  Aumento na detecção de SRAG

•  Influenza e outros agentes

•  Em 2018, até 17/05: •  Notificados 1.491 casos suspeitos de SRAG (286 em 2017)

•  Confirmados 445 (29,9%) por influenza (306 AH1N1; 22 AH3; 103 B)

•  Confirmados 36 por influenza em 2017

•  Óbitos por influenza: 73

•  Letalidade: 16,4%onte

•  Houve um surto; não houve circulação de novo subtipo

Boletim SESA, agosto/2018

Influenza – Vacina

•  Composição 2018

•  Vírus inativado

•  No Hemisfério Sul; Definida pela OMS

•  Vacinas trivalente •  A/Michigan/45/2015(H1N1)pdm09

•  A/Singapore/2016 (H3N2) substituiu A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)

•  B/Phuket/2013 (Yamagata) substituiu B/Brisbane/60/2008 (Victoria)

•  Vacinas quadrivalente •  A/Michigan/45/2015(H1N1)pdm09

•  A/Singapore/2016 (H3N2)

•  B/Phuket/2013 (Yamagata)

•  B/Brisbane/60/2008 (Victoria)

OMS, 2018

Doença Pneumocócica em Adultos •  Streptococcus pneumonia

•  Agente causador de pneumonia, meningite e bacteremia em adultos.1

•  Doença Pneumocócica Invasiva (DPI) •  Definida pelo isolamento de S. pneumoniae a partir de um sítio

normalmente estéril (sangue, LCR, líquido pleural ou peritoneal). •  Taxa nos EUA em 2002 – 2003 foi de 29.4/100,000 para pessoas entre 50

e 64 anos e 41.7/100,000 para aqueles ≥ 65 anos.2

•  Pneumonia Pneumocócica •  PAC é a causa infecciosa mais comum de morte nos EUA.5

Streptococcus pneumoniae é o principal agente causador de PAC em adultos.

•  Taxa estimada de pneumonia pneumocócica (incluindo doença invasiva) em 2001 – 2004 foi de 14.8/100,000 para pessoas entre 40-64 anos e 59.3/100,000 para aqueles ≥ 65 anos.3

1. MMWR, 2014; 63(37) 822–825 2. JAMA. 2005; 284 (16) 2043-2051

3. Lancet. 2007;369:1179-86. 4. Eur J Epidemiol. 2004;19(4) 353-63.

5. Am J Med. 2011 Feb;124(2):171-178

•  Pneumovax 23 (23vPS) •  Produzida por Merck •  Licenciada em 1983 •  Vacina polissacarídica 23-valente

•  Prevenar 13 (PCV13) •  Produzida por Wyeth/Pfizer •  Licenciada em 2010 •  Vacina conjugada 13-valente

Vacinas para Doença Pneumocócica

MMWR, 2011/60(RR02);1-60

Indicações para Tx

•  Pacientes ≥19 anos em tto imunossupressor

•  De preferência 2 semanas antes do tto imunossupressor

•  PCV13 e PPSV23 devem ser administradas de rotina, em série, para todo paciente com Tx adulto ≥19 anos

•  Em pessoas nunca vacinadas para Pneumococo. •  Devem receber uma dose de PCV13 primeiro, seguida de uma dose de PPSV23. •  A dose de PPSV23 deve ser dada até 6 a 12 meses após a dose de PCV13. •  Em seguida repetir PPSV23 após 5 anos

•  Em pessoas que já foram vacinadas com PSV23 •  Devem receber uma dose de PCV13. •  A dose de PCV13 deve ser aplicada ≥ 1 ano após a última dose de PPSV23.

MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

Vacina contra Varicela •  Vacina de vírus vivo atenuado; cepa Oka/Merk

•  Dose: 0,5ml (1.350 UFP); SC; 2 doses em adultos

•  Indicação de vacina em adultos •  Imunocompetentes; PS; contactantes de pacientes imunossuprimidos

•  Candidatos a transplante de órgãos; 3 semanas antes

•  Nefropatias crônicas; Sd. nefrótica

•  Asplenia anatômica ou funcional; imunodeficiência humoral

•  Trissomias

•  Pós-exposição para comunicantes suscetíveis e imunocompetentes, até 120 horas após o contato

•  Contra-indicação: gravidez, imunodeficiência grave; HIV

•  2 doses em adultos com intervalo de 1 a 3 meses

Vacina contra Varicela •  Avaliação inicial de pacientes com Imunossupressão

•  Investigar possível exposição prévia ao vírus

•  História prévia de varicela ou imunização (2 doses)

•  Dosar IgG para VZV

•  Se suscetível = imunização •  Completar as 2 doses pelo menos 3 semanas antes do Tx; intervalo de

pelo menos 1 mês

•  3 a 6 meses após interrupção de qualquer terapia imunossupressora

•  Esquema •  2 doses em adultos com intervalo de 1 a 3 meses

•  Não há esquema especial

•  Se varicela pós-vacinal = tratamento com aciclovir IV

MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

Varicela •  Indicação de imunoglobulina pós-exposição

•  3 condições •  Comunicante suscetível

•  Contato significativo

•  Risco aumentado para varicela grave

MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

Vacina contra Zoster •  ≥ 50 anos

•  Paciente sem tto imunomossupressor/Tx •  Considerar longos períodos sem tto imunossupressor/Tx

•  3 a 6 meses após interrupção de qualquer terapia imunossupressora

•  Tratamento com baixas doses de metotrexato (≤ 0,4 mg/kg/sem) azathioprina (≤ 3,0 mg/kg/day) or 6-mercaptopurina (≤ 1,5 mg/kg/day) não causam imunossupressão importante e não contraindica VHZ

•  Esquema •  Dose única SC

•  Não há esquema especial

•  Se varicela pós-vacinal = tratamento com aciclovir IV MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

HPV e CA de colo de útero •  Tumor caracterizado pelo crescimento anormal das células do colo uterino

•  Infecção por HPV de alto risco

•  A infecção pelo HPV é uma causa necessária

•  Outras causas associadas •  Tabagismo

•  Multiparidade

•  Fatores genéticos

•  Imunodeficiência

•  Mais 500.000 casos/ano no mundo

•  Terceiro tipo de câncer mais comum nas mulheres

•  No Brasil, estima-se 15.590 casos em 2014

•  Em 2011, 5.160 óbitos no Brasil (INCA, 2011)

Vacinas contra HPV •  Existem 3 vacinas

•  Bivalente (16, 18)

•  Quadrivalente (6, 11, 16, 18)

•  9-valente (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)

•  Bivalente •  Mulheres a partir de 9 anos

•  Quadrivalente •  Mulheres dos 9 aos 45 anos; Homens dos 9 aos 26 anos

Vacinas contra HPV •  Esquema vacinal (quadrivalente)

•  2 doses de 0,5 ml (0, 6 meses) para 9 a 14 anos

•  3 doses de 0,5 ml (0, 2, 6 meses) para 15 a 26 anos

•  Administração: IM, em deltóide ou lateral da coxa

•  No imunossuprimido •  3 doses (0, 2, 6 meses) para faixa etária dos 9 aos 26 anos

MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

Vacina contra Sarampo •  Deve ser evitada na vigência de tto imunosupressor

•  Sarampo pode ser fatal no imunossuprimido

•  Risco de encefalite e PN em imunossuprimidos

•  Antes do tto imunosupressor: •  Avaliar suscetibilidade (1960; IgG; cartão de vacinas)

•  Vacinar de preferência antes de tto imunosupressor

•  Iniciar tto imunosupressor 3 semanas após imunização

•  Pacientes suscetíveis e em tto imunosupressão: •  Avaliar suscetibilidade

•  Vacinar contactantes

MMWR, 2011/60(RR02);1-60

Vacina contra Sarampo •  Sarampo, caxumba, rubéola

•  Vírus vivos atenuados; cepas Schwartz , RIT 4385 e Wistar RA 27/3

•  Indicada para: •  A partir dos 12 meses de vida; em surtos/epidemias, a partir dos 6 meses

•  Esquema •  12 meses a 19 anos: 0,5 ml, SC, em 2 doses; intervalo de 3 meses

•  Dos 20 aos 49 anos: 0,5 ml, SC, em dose única

•  Contra-indicação •  Gravidez

•  Imunodeficiência grave; doenças autoimunes

•  Alergia após dose anterior

MMWR, 2011/60(RR02);1-60

Outras vacinas no imunossuprimido

•  Tétano

•  Febre amarela

•  Poliomielite (VIP)

•  Meningocócica

•  Haemophilus influenzae

•  BCG

MMWR, 2011/60(RR02);1-60

•  Reduz risco de infecção no imunossuprimido

•  Prevenção “por tabela”

•  Pais, irmãos, cuidadores, etc.

•  Profissionais de saúde

Imunossupressão e Contactantes

•  Iniciar abordagem de DIIP (vacinas) antes do Tx, logo após a inclusão do paciente em lista de espera ou

•  Após o Tx, quando o nível de imunossupressão for mínimo (6 meses)

•  Incluir na abordagem o doador e contactantes domiciliares

•  Revisar periodicamente o status vacinal de toda a equipe

•  Avaliar nível de imunossupressão na indicação de vacina de vírus vivo

•  Manter-se atualizado

(aplicativos: CDC Vaccine Schedules e ACP immunization advisor)

Recomendações

OBRIGADO!

Dr. Roberto da Justa Pires Netoinfectologianaufc.blog