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UNIVERSIDE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FARMÁCIA
BRUNA DE SANTO MACIEL MARIA FERNANDA DUARTE
IMPLEMENTAÇÃO DO SERVIÇO DE ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO PARA PACIENTES PORTADORES DE
HEPATITE C CRÔNICA NA UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR E COMUNITÁRIA DA UNIVALI EM ITAJAÍ – SC
Itajaí (SC)
Junho de 2013
BRUNA DE SANTO MACIEL MARIA FERNANDA DUARTE
IMPLEMENTAÇÃO DO SERVIÇO DE ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO PARA PACIENTES PORTADORES DE
HEPATITE C CRÔNICA NA UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR E COMUNITÁRIA DA UNIVALI EM ITAJAÍ – SC
Monografia apresentada como requisito para obtenção do título de Farmacêutico pela Universidade do Vale do Itajaí, Centro de Ciências da Saúde. Orientadora: Prof. MSc. Noêmia Liege Maria da Cunha Bernardo.
Itajaí, (SC)
Junho de 2013
Folha de aprovação
Dedicamos este trabalho aos nossos pais, Marcelo e Flávia, e Tânia e
Ubiratan. Nossa eterna gratidão por terem acreditado em nós, proporcionando-nos a
oportunidade desta graduação. Por cada incentivo e orientação. Pelas orações em
nosso favor, pelos gestos de carinho e pelo amor incondicional.
“A mente que se abre a uma nova ideia jamais tornará ao seu tamanho original”
(Albert Einstein)
IMPLEMENTAÇÃO DO SERVIÇO DE ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO PARA PACIENTES COM HEPATITE C
CRÔNICA NA UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR E COMUNITÁRIA DA UNIVALI EM ITAJAÍ – SC
Bruna DE SANTO-MACIEL e Maria Fernanda SCHMIDT DUARTE
Orientadora: Noemia Liege Maria da Cunha Bernardo
Defesa em: junho de 2013
Resumo: A Hepatite C crônica é uma doença causada pelo VHC representa um importante problema de saúde pública. É a principal causa de cirrose hepática, insuficiência hepática e do carcinoma hepatocelular. O nível de conhecimento que o paciente e seus familiares possuem sobre a doença bem como o preparo que os profissionais de saúde envolvidos tem em manejar esse paciente são essenciais para o bom controle da doença, e resposta ao tratamento, auxiliando na tentativa de evitar suas complicações crônicas. O paciente precisa ser informado sobre os efeitos adversos e os objetivos do tratamento. O tratamento pode proporcionar uma piora na qualidade de vida do portador de VHC, necessitando da presença de uma equipe multiprofissional com estratégias de apoio e motivação, para não ocorrer abandono. A inserção do farmacêutico na equipe clínica mutidisciplinar, no atendimento do paciente com hepatite crônica causada pelo VHC, faz com que o paciente entenda a necessidade de cumprir seu tratamento e contribui para o conhecimento do paciente sobre a enfermidade e suas complicações. Para isso desenvolveu-se um protocolo de acompanhamento farmacoterapêutico para pacientes com o diagnóstico de Hepatite C crônica atendidos em uma unidade docente assistencial no município de Itajaí
Palavras-chave: Hepatite C. Seguimento Farmacoterapêutico. Atenção
Farmacêutica
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxo de serviço farmacêutico .................................................................... 34
Figura 2 Fluxograma de atendimento do Ambulatório de Atenção Farmacêutica ... 36
Figura 3 Fluxograma de atendimento da Primeira Consulta do Ambulatório de
Atenção Farmacêutica ............................................................................................. 39
Figura 4 Fluxo do serviço de seguimento farmacoterapêutico ................................. 41
LISTA DE ABREVEATURAS
ALT - Alanina Transaminase
AST - Aspartato aminotransferase
APAC - Autorização de Procedimentos de Alto Custo
Beta HCG - Gonadotrofina coriônica humana
CEREDI - Centro de Referencia em Doenças Infecciosas
DIAF - Diretoria de Assistência Farmacêutica do Estado de Santa Catarina
FAISI - Farmácia das Ações Integradas de Saúde de Itajaí
FDA - Food and Drug Administration
GAMA GT- Gama glutamil transferase
OMS - Organização Mundial de Saúde
PRM - Problema Relacionado a Medicamento
PWDT - Pharmacist Workup of Drug Therapy
PCR - Polymerase chain reaction
PEG -IFN - Interferon Peguilado
RAM - Reação Adversa ao medicamento
RBV - Ribavirina
RVP - Resposta Virológica Precoce
RVF - Resposta Virológica Final
RVP - Resposta virológica precoce
RVR - Resposta virológica rápida
RVS - Resposta virológica sustentada
SOAP – S dados subjetivos, O objetivos, A avaliação, P planejamento.
TSH - Hormônio estimulante da tireoide
VHC - Vírus da Hepatite C
UNIVALI – Universidade do Vale do Itajaí
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 17 2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 19 2.1 Objetivo Geral ............................................................................................... 19 2.1.2 Objetivos Específicos ............................................................................... 19 3 EMBASAMENTO TEÓRICO ............................................................................. 21 3.1 Hepatite C Crônica ....................................................................................... 21 3.1.1 Agente Etiológico ...................................................................................... 21 3.1.2 Transmissão .............................................................................................. 21 3.1.3 História Natural da doença ....................................................................... 22 3.1.4 Tratamento da Hepatite C Crônica ........................................................... 22 3.1.5 Tratamento das reações adversas ........................................................... 24 3.2 Serviços Farmacêuticos .............................................................................. 25 3.3 Primeira Entrevista ....................................................................................... 27 3.3.1 Fase de Avaliação ..................................................................................... 27 3.3.2 Plano de Ação ............................................................................................ 28 3.3.3 Monitoramento do Tratamento ................................................................. 28 3.3.4 Seguimento dos Resultados .................................................................... 29 3.3.4.1 Pacientes em uso de IFN convencional associado ou não a ribavirina ............................................................................................................................. 30 3.3.4.2 Pacientes em uso de PEG-INF associado ou não a ribavirina ........... 30 4 METODOLOGIA ............................................................................................... 32 4.1 Determinação da estrutura do serviço de Seguimento Farmacoterapêutico ............................................................................................................................. 32 4.2 Desenvolvimento do processo de Seguimento Farmacoterapêutico ...... 32 5 RESULTADOS .................................................................................................. 33 5.1 Estrutura da Assistência Farmacêutica no tratamento da Hepatite C em Itajaí ..................................................................................................................... 33 5.2 Caracterização da Unidade de Serviço Familiar e Comunitária da UNIVALI ............................................................................................................................. 34 5.3 Ambulatório de Atenção Farmacêutica ...................................................... 35
5.3.1 Primeira Consulta ...................................................................................... 37 5.3.2 Avaliação .................................................................................................... 37 5.3.3 Protocolo de Seguimento Farmacoterapêutico para pacientes em tratamento da Hepatite C crônica no Ambulatório de Atenção Farmacêutica da UNIVALI ............................................................................................................... 40 6 Conclusão ........................................................................................................ 42 Referências ......................................................................................................... 43
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1 INTRODUÇÃO A OMS estima que aproximadamente 180 milhões de pessoas estejam
infectadas pelo vírus da hepatite C crônica no mundo, sendo que no Brasil calcula-
se que de 1% a 3% da população estejam contaminadas (BRASIL, 2009).
Dificilmente o diagnóstico é realizado na fase aguda da doença, já que esta é
assintomática em 80% dos casos. Ainda na fase crônica, o paciente não apresenta
sintomas, ou apresenta sintomas inespecíficos, resultando em um diagnóstico tardio,
onde, muitas vezes, a doença já se encontra em estágio avançado. O diagnóstico
ocorre em grande parte das vezes quando o paciente vai realizar uma doação de
sangue, ou um teste sorológico de rotina, sendo que em 50 a 90% dos casos
verifica-se a cronificação da hepatite aguda (BRASIL,2009).
O tratamento para hepatite C é definido após a realização de exames de
biópsia hepática e biologia molecular, a fim de controlar a replicação viral. É um
tratamento complexo, que tem por objetivo uma melhor qualidade e um aumento da
expectativa de vida do paciente, redução da probabilidade de evolução para
insuficiência hepática, e diminuição do risco de transmissão da doença. A indicação
terapêutica é baseada nos critério de resposta virológica ao tratamento do VHC
(vírus da Hepatite C) considerando genótipo e carga viral. O tratamento consiste na
associação de interferon convencional ou peguilado à ribavirina, (BRASIL, 2011).
Este tratamento ocasiona reações adversas e alterações laboratoriais que
necessitam de um acompanhamento mais rigoroso para uma melhor adesão ao
tratamento, o que pode levar a um grande impacto na vida do paciente, porque
ocorre uma piora da qualidade de vida resultando em uma baixa autoestima e falta
de confiança. É essencial que este paciente receba apoio multiprofissional para que
não abandone o tratamento (BRASIL, 2011).
Sugere-se então um novo modelo de atuação do Farmacêutico que preconize
o cuidado e o acompanhamento ao paciente em tratamento da Hepatite C crônica. É
importante ter um protocolo que insira o trabalho do farmacêutico em concordância
com os demais profissionais envolvidos, a fim criar estratégias para controle dos
efeitos adversos, prevenir complicações e assegurar uma melhor adesão no
tratamento (BRASIL 2011).
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O serviço de acompanhamento farmacoterapêutico deve orientar o paciente
para obter um melhor resultado com os medicamentos, para que se alcancem metas
definidas buscando melhorar a qualidade de vida, como no caso do tratamento da
hepatite C crônica, colaborando para melhorar a adesão, o manejo das reações
adversas e o acesso ao tratamento ((IVAMA et al., 2002)
O objetivo deste estudo é implementar um protocolo que favoreça um trabalho
interdisciplinar de cuidado à saúde com vistas à Atenção Integral à Saúde de
pessoas em tratamento da hepatite C crônica, que frequentam a Unidade de Saúde
Familiar e Comunitária - USFC – UNIVALI USFC-UNIVALI é um ambiente de
formação que permite uma integração entre os alunos e docentes de diversas áreas
da saúde, como enfermagem, farmácia, medicina, nutrição, entre outras
possibilitando o desenvolvimento das atividades em que os profissionais se colocam
em simbiose para a busca de uma abordagem integral do processo saúde-doença e
da promoção de saúde por meio de uma prática clínica integrativa.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Desenvolver um protocolo de acompanhamento farmacoterapêutico para
pacientes com o diagnóstico de Hepatite C Crônica atendidos na Unidade de Saúde
Familiar e Comunitária da UNIVALI em Itajaí – SC.
2.2 Objetivos Específicos
- Descrever a estrutura de assistência ao paciente portador de hepatite viral C
crônica no município de Itajaí/SC.
-Caracterizar a Unidade Docente Assistencial quanto ao acesso,
infraestrutura, recursos humanos e serviços prestados para o cuidado do paciente
com hepatite C crônica.
- Caracterizar o serviço clínico farmacêutico quanto ao acesso, infraestrutura,
recursos humanos e serviços prestados.
- Determinar a estrutura do serviço de seguimento farmacoterapêutico para
pacientes com hepatite C crônica.
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3 EMBASAMENTO TEÓRICO 3.1 Hepatite C crônica
3.1.1 Agente etiológico
A Hepatite C crônica, causada pelo VHC, representa um importante problema
de saúde pública. É a principal causa de cirrose hepática, insuficiência hepática e do
carcinoma hepatocelular. (CONTE, 2000).
O vírus da hepatite C pertence ao gênero Hepacivirus da família Flaviviridae.
No Brasil foram identificados 6 subgrupos principais sendo que os genótipos mais
freqüentes são o 1, 2 e 3. A infecção pelo genótipo 1 apresenta pior prognóstico e
maior resistência ao tratamento (BRASIL, 2002).
3.1.2 Transmissão
O VHC é transmitido pelo contato direto de material contaminado com o
sangue. Os meios de transmissão mais citados são transfusão de sangue,
compartilhamento de agulhas e seringas entre usuários de drogas injetáveis, por
meio de materiais não esterilizados adequadamente, como no caso do serviço de
manicure, agulhas utilizadas em acupuntura, tatuagem, materiais odontológicos e
em acidentes com materiais perfuro-cortantes (COLIN et al., 2005). A transmissão
sexual e perinatal ocorrem com menor frequência (WHO, 2000).
Com o maior controle dos doadores de sangue, a partir da década de 1990, a
hepatite C por transfusão sanguínea tornou-se rara (CONTE, 2000).
Segundo dados da OMS (Organização Mundial de Saúde), estima-se
mundialmente 170 milhões de infectados pelo VHC e a cada ano 3 a 4 milhões de
pessoas estão se infectando (WHO, 2000).
Isto significa que 3% da população mundial pode estar infectada pelo VHC
(STRAUSS, 2001).
A hepatite C crônica é considerada uma doença silenciosa pelo fato de ser
assintomática, tanto na fase aguda, como crônica, a qual pode permanecer por
várias décadas (BROK, 2005).
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A infecção é considerada crônica quando o paciente apresenta VHC-RNA por
mais de 6 meses (CONTE, 2000).
Entre os pacientes infectados com o VHC, é estimado que 70% a 80%
desenvolverão a infecção crônica desses 20% a 30% irão evoluir para a cirrose
hepática, e 1% a 4% dos pacientes que apresentam cirrose hepática evoluem para o
carcinoma hepatocelular, por esta razão a hepatite C é considerada a principal
causa de transplante hepático (CONTE, 2000).
3.1.3 História natural da doença
A persistência da infecção por mais de seis meses, e a evolução para doença
hepática crônica que ocorre entre 20 a 40 anos após a infecção, definem a Hepatite
viral C crônica. Porém a progressão da doença pode ser influenciada pela carga
viral e genótipo (STRAUSS, 2001; SEEFF, 2009). Diversos fatores do hospedeiro têm influência na progressão da hepatite
crônica pelo vírus C, sendo principais: sexo, idade, alcoolismo, coinfecção com o
vírus da hepatite B e o vírus da imunodeficiência humana (STRAUSS, 2001; SEEFF,
2009).
3.1.4 Tratamento da Hepatite C Crônica
O tratamento da hepatite C crônica objetiva evitar a progressão da doença por
meio da inibição da replicação viral, obtendo a resposta viral sustentada (RVS),
definida como a ausência da detecção do RNA do VHC em nível sérico, após o
término do tratamento, em geral por seis meses (CAINELLI, 2008,STRAUSS 2001).
Após a publicação da Política Nacional de Medicamentos e da Política
Nacional de Assistência Farmacêutica, muitos foram os avanços relacionados ao
acesso a medicamentos via SUS (Sistema Único de Saúde), incluindo o acesso a
medicamentos dos Componentes Básico e Estratégico, e ao tratamento de doenças
estabelecidas em Protocolos Clínicas e Diretrizes Terapêuticas relacionadas no
Componente Especializado de Assistência Farmacêutica. (BELTRAME et al., 2007)
A terapêutica recomendada pelo Ministério da Saúde da hepatite C crônica é
o tratamento combinado com interferon e ribavirina. Primeiramente, o interferon foi
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utilizado como monoterapia, posteriormente, ele foi utilizado em combinação com a
ribavirina, e atualmente é preconizado a combinação de PEG –IFN (interferon
peguilhado) com ribavirina, sendo este o tratamento mais eficaz. Através de
modificações realizadas no interferon convencional por peguilação, obteve-se um
resultado terapêutico superior aos regimes antes utilizados, resultando em maior
comodidade, adesão e melhora na qualidade de vida dos pacientes (ZYLBERGELD
NETO; RUIZ, 2004).
A cura é determinada por uma resposta virológica sustentada, definida pela
ausência de RNA do VHC seis meses após a retirada da terapia. O interferon
peguilado alfa-2a mais ribavirina produz um total de taxa de resposta virológica
sustentada de 56% a 63%, enquanto o interferon alfa-2b peguilado mais ribavirina
produz uma resposta virológica sustentada semelhante taxa de 54% (KOSTMAN,
2005).
Na peguilação, o interferon associado com o PEG, tem maior
biodisponibilidade que o interferon convencional antes de ser metabolizado,
proporcionando um aumento no seu tempo de meia vida, que resulta em uma
ampliação na duração de seus efeitos no organismo (BEZERRA, 2007).
A dosagem recomentada de PEG -IFN alfa-2a, associado a ribavirina ou em
monoterapia é de 180 mcg, independente do peso do paciente. O PEG -IFN alfa-2b
apresenta dose dependente ao peso do paciente, sendo que na monoterapia sua
dose é de 1 µ/kg, e associado a ribavirina é 1,5 µ /kg. O PEG -IFN alfa-2a associado
a ribavina ou em monoterapia, e o PEG -IFN alfa-2b associado a ribavirina ou em
monoterapia, apresentam a comodidade de apenas uma aplicação por semana
(RUIZ, 2004).
As contra indicações no tratamento com interferon peguilado associado a
ribavirina podem ser absolutas ou relativas. As absolutas são gravidez,
amamentação, e reações hipersensibilidade a alguns fármacos. As relativas devido
aos efeitos colaterais dos medicamentos são doença hepática descompensada,
doença neuropsiquiátrica, pulmonar, cérebro-vascular, doenças auto-imunes graves,
doenças malignas neoplásicas, desordens convulsivas e história de transplantes de
órgãos sólidos. Anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia, também são considerados
contra indicações (FERREIRA, 2008).
24
Os efeitos adversos mais comuns relacionados ao interferon e a ribavirina
incluem fadiga, mialgias, alterações psicológicas (depressão, ansiedade, insônia,
irritabilidade) e a queda nos parâmetros hematológicos (anemia, plaquetopenia,
leucopenia). A ribavirina é teratogênica, e induz a anemia hemolítica (BRASIL,
2008).
O boceprevir e o telaprevir são inibidores da protease, aprovados
recentemente pela (FDA) Food and Drug Administration, para tratamento na hepatite
viral C crônica em adultos, associado a ribavirina e o PEG -IFN. Apresentam eficácia
avaliada por resistência virológica sustentada quando comparados ao tratamento da
ribavirina associada apenas ao interferon (BERSUSA; BONFIM; LOUVISON, 2012).
Através do SUS pelo Componente de Especializado da Assistência
Farmacêutica são fornecidos os medicamentos no Brasil. Segundo a portaria
SVS/MS nº 34 de 28 de setembro de 2007, é recomendada a criação de centros de
referência, que avaliem e acompanhem o tratamento dos usuários. Tem como
objetivo realizar um atendimento especializado que proporcione um aumento na
efetividade do tratamento (BRASIL, 2007).
3.1.5 Tratamento das reações adversas
Com a introdução do tratamento da hepatite C crônica podem ocorrer reações
adversas, como a presença de sintomas psicológicos, podendo ter um impacto
negativo no andamento da doença, prejudicando a adesão, aumentando os
sintomas e reduzindo a qualidade de vida do paciente, pode ate levar ao suicídio em
alguns casos mais graves. Pelo fato de ocasionar transtornos mentais, profissionais
da área médica solicitam que rotineiramente seja feito uma avaliação psicológica
antes de começar o tratamento (MIYAZAKI; DOMINGOS; VALÉRIO, 2005).
O paciente precisa ser informado sobre os efeitos adversos e os objetivos do
tratamento. O tratamento pode proporcionar uma piora na qualidade de vida do
portador de VHC, necessitando da presença de uma equipe multiprofissional com
estratégias de apoio e motivação, para não ocorrer abandono (BRASIL, 2011).
O manejo farmacológico no tratamento das reações adversas constitui em
uma redução na dosagem de interferon convencional, PEG -IFN ou da ribavirina por
tempo indeterminado ou permanente. A descontinuidade do tratamento ocorre em
10% dos pacientes (VIGANI, 2008).
25
3.2 Serviços Farmacêuticos:
Os serviços farmacêuticos incluem atividades administrativas e serviços
assistenciais. Os serviços assistenciais compreendem: dispensação, orientação
farmacêutica, seguimento farmacoterapêutico e educação permanente da equipe de
saúde. As atividades administrativas tem por finalidade programação de
medicamentos, processo de solicitação e armazenamento de medicamentos e
atividades relacionadas com o descarte dos resíduos de serviços de saúde (BRASIL,
2009).
Segundo o Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica, o serviço de
seguimento farmacoterapêutico é “Um componente da Atenção Farmacêutica e
configura um processo no qual o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades
do usuário relacionadas ao medicamento, por meio da detecção, prevenção e
resolução de PRM (Problema Relacionado ao medicamento), de forma sistemática,
contínua e documentada, com o objetivo de alcançar resultados definidos, buscando
a melhoria da qualidade de vida do usuário” (IVAMA et al., 2002, p.19 ).
Entretanto, é imprescindível para um seguimento adequado, uma organização
da equipe e serviços, através de uma abordagem multidisciplinar, e uma inserção do
farmacêutico na equipe, para assim promover o cuidado integral ao usuário devido
ao grande numero de RAM e eventos adversos que acabam dificultando a adesão
ao tratamento da hepatite C crônica (BRASIL, 2010).
É de competência de o Farmacêutico contribuir nas atividades do ciclo
logístico, garantir que o medicamento dispensado seja de qualidade, colaborando na
segurança e eficácia no tratamento (AMARAL, REIS, PICON, 2006).
Em um estudo realizado para descrever as oportunidades de intervenção
farmacêutica no tratamento de pacientes com hepatite viral C crônica no município
de Itajaí realizado por Bernardo (2010), a prática farmacêutica na assistência está
pautada apenas no ciclo logístico, não ocorrendo a intervenção clínica do
profissional de forma sistematizada: o farmacêutico não participa diretamente nas
decisões clínicas do paciente. Para que este processo seja alterado, é necessária
uma adequação tanto na infraestrutura, de pessoal e espaço físico, como na
organização do serviço farmacêutico (AMARAL, REIS, PICON, 2010).
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A partir da publicação da RDC 44 de 2009 se reconheceu a importância do
serviço de Atenção Farmacêutica, que visa a prevenção, detecção e resolução de
problemas relacionados a medicamentos, a fim de melhorar a saúde e qualidade de
vida dos usuários a qual como pode ser observado, no regulamento, um serviço que
vai além da intervenção somente no ciclo logístico (BRASIL, 2009).
Estudos realizados demonstram que a inserção do Farmacêutico na equipe
clínica mutidisciplinar, no atendimento do paciente com hepatite crônica causada
pelo VHC, faz com que o paciente entenda a necessidade de cumprir seu tratamento
e contribui para o conhecimento do paciente sobre a enfermidade e suas
complicações. O trabalho em equipe multidisciplinar colabora para redução dos
custos, aumento na satisfação e obtenção de resultados clínicos positivos na saúde
do paciente com a intervenção farmacêutica (AMARAL, REIS, PICON, 2006).
Amaral e colaboradores (2010) realizaram a implantação de um serviço no
ambulatório do hospital no Rio Grande do Sul, incluindo a intervenção do
farmacêutico em um programa multidisciplinar com a aplicação do interferon,
monitorização e educação individualizada. (AMARAL, REIS, PICON, 2006).
Após 10 meses da implementação houve uma economia estimada de
1.300.000 reais/ano o que demonstrou um melhor gerenciamento dos medicamentos
e com 100% de satisfação do usuário. Vários métodos de atenção farmacêutica ou,
mais especificamente, de acompanhamento farmacoterapêutico vem sendo
propostos nos últimos 20 anos. Entre eles, o PWDT desenvolvido por Cipolle, Strand
e Morley e o Método Dáder, do Grupo de Pesquisa em Atenção Farmacêutica da
Universidade de Granada (CORRER, 2006).
O PWDT consiste no raciocínio clínico desenvolvido pelo Farmacêutico na
identificação das necessidades e problemas farmacoterapêuticos do paciente,
enquanto o processo de atenção consiste nas etapas percebidas pelo paciente
enquanto ele recebe atenção farmacêutica, e este processo tem por base o
relacionamento entre farmacêutico e paciente e divide-se em: 1) avaliação 2)
desenvolvimento de um plano de cuidado e 3) o acompanhamento da evolução do
paciente (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2004).
O Método Dáder se baseia na obtenção da história farmacoterapêutica do
paciente, isto é, os problemas de saúde que ele apresenta e os medicamentos que
utiliza, e na avaliação de seu estado situacional em uma data determinada a fim de
identificar, resolver e prevenir os possíveis PRM apresentados pelo paciente. Após
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esta identificação, se realizam intervenções farmacêuticas necessárias para resolver
os PRMs e posteriormente se avaliam os resultados obtidos (CORRER, 2006).
O método clínico confere um caráter científico, racional e sistemático para
prática da atenção farmacêutica. Entretanto, apesar de sua importância ele
apresenta certas limitações, pois tem em sua racionalidade o modelo biomédico, o
qual segrega as profissões por especialidades (OLIVEIRA, 2011). Weed (1971)
propõe quatro fases do método clínico: coleta de dados, identificação de problemas,
planejamento e seguimento. Defende, ainda, a utilização do formato SOAP (dados
subjetivos, dados objetivos, avaliação e plano) nas anotações de seguimento.
3.3 Primeira entrevista
Na primeira entrevista o paciente deve comparecer trazendo todos os
medicamentos que utiliza, juntamente com seus exames laboratoriais. A primeira
entrevista tem como objetivo, entender sobre a história farmacoterapêutica do
paciente (DADER; MUNOZ; MARTINEZ, 2007).
3.3.1 Fase de avaliação
Na fase de avaliação identifica-se as suspeitas de RNM, o conhecimento
sobre a doença e sobre os medicamentos, assim como os aspectos relacionados ao
estilo de vida que podem influenciar na resposta ao tratamento, como: alimentação,
atividade física, uso de drogas e álcool, a avaliação realiza-se mediante a um
processo sistemático de perguntas a partir das informações coletadas durante a
entrevista clínica (DADER; MUNOZ; MARTINEZ, 2007).
PRM é definido segundo o Pré consenso brasileiro, (2002) é “ Um problema
de saúde, relacionado ou suspeito de estar relacionado à farmacoterapia, que
interfere nos resultados terapêuticos e na qualidade de vida do usuário.” O
farmacêutico deve prevenir, detectar e resolver o PRM de forma sistemática e
documentada com o objetivo de alcançar resultados concretos na farmacoterapia e
buscar a melhora da qualidade de vida dos pacientes, deve identificar as
necessidades e trabalhar em conjunto com outros profissionais da saúde (DADER;
MUNOZ; MARTINEZ, 2007).
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3.3.2 Plano de ação
O plano de ação é um programa realizado junto com o paciente, com objetivo
de melhorar o estado de saúde do paciente, o qual apresentara todas as atividades
e intervenções realizadas pelo farmacêutico (DADER; MUNOZ; MARTINEZ, 2007).
3.3.3 Seguimento dos resultados
O fechamento do processo de seguimento do paciente ocorre após a fase do
plano de ação e intervenção seguida da realização de entrevistas sucessivas que
possibilita comprovar a continuidade e obter informações sobre o resultado da
intervenção, identificar novos problemas de saúde e a inserção de novos
medicamentos e começar as novas intervenções antecipadas no plano de atenção
(DADER; MUNOZ; MARTINEZ, 2007).
3.3.4 Monitoramento do tratamento
Em pacientes portadores de Hepatite C, para candidatos a tratamento, deve
ser realizada uma avaliação, composta por exames físicos completos, anamnese, e
exames complementares. Os pacientes que estão em tratamento necessitam de
acompanhamento clínico e laboratorial na fase inicial do tratamento. (DUFOUR et
al.,200)
O monitoramento do paciente durante o tratamento visa identificar
precocemente a incidência de reações adversas e assim buscar o seu manejo para
que não ocorra interferência na adesão ao tratamento. Assim como avaliar a
resposta ao tratamento acompanhando a cinética viral (BRASIL, 2011).
Segundo Ramos (2012), o monitoramento dos pacientes deve ser realizado
através dos seguintes parâmetros:
• Resposta Virológica Rápida (RVR): VHC-RNA indetectável na quarta
semana de tratamento, avaliada por método sensível (<50 UI/mL),
neste trabalho, avaliada por meio de método qualitativo.
• Resposta Virológica Precoce (RVP): VHC-RNA indetectável na 12.ª
semana de tratamento ou redução de 2 logaritmos (100x) da carga viral
29
em relação ao nível pré-tratamento, realizada por meio de análise
quantitativa.
• Resposta Virológica Precoce Parcial: redução de 2 logaritmos, porém
sem negativação do HCV- RNA na 12.ª semana de tratamento.
• Resposta Virológica Precoce Completa: negativação da carga viral na
12.ª semana de tratamento.
• Resposta Virológica ao final do tratamento (RVT): negativação do VHC-
RNA por PCR (Polymerase chain reaction) qualitativo sensível (< 50
UI/mL) ao final do tratamento.
• Resposta Virológica Sustentada (RVS): manutenção da negativação do
RNA do VHC, avaliada 6 meses após o término do tratamento por meio
de análise qualitativa, com método sensível (< 50 UI/mL)
É realizado o acompanhamento por meio dos seguintes exames laboratoriais:
Quadro 1 - Acompanhamento laboratorial no tratamento da hepatite C Exames Pré
tratamento
Após o início do tratamento
15 dias 30 dias Mensal Trimestral
Hemograma X X X X
Plaquetas X X X X
Creatinina X X X X
ALT, AST X X X X
Fosfatase Alcalina, Gama GT,
Bilirrubina, Albumina
X
Tempo de Protrombina X
Glicose, ácido Úrico X X
TSH X X
Beta HCG X X
ALT: Alanina Transaminase; AST: Aspartato aminotransferase; Beta HCG: gonadotrofina coriônica
humana; TSH: Hormônio Estimulante da Tireóide;
3.3.4.1 Pacientes em uso de IFN convencional associado ou não a ribavirina
O teste quantitativo de detecção do HCV deve ser realizado em pacientes
com indicação de terapia por 24 semanas no final do tratamento para avaliar a
30
resposta virológica. Se o resultado apresentar-se negativo deve-se repetir o exame
seis meses após o final do tratamento. Em pacientes com indicação de tratamento
de 48 semanas, deve ser realizado na semana doze do tratamento para avaliar a
RVP. O tratamento deve ser interrompido na semana doze caso os pacientes não
atingirem a RVP parcial ou total (BRASIL, 2011).
3.3.4.2 Pacientes em uso de PEG-IFN associado ou não a ribavirina
Em pacientes portadores dos genótipos 1,4,5, avalia-se a RVP através da
contagem da carga viral do VHC na semana 12 do tratamento. Deve-se continuar o
tratamento em pacientes que atingiram RVP parcial na semana 12 do tratamento,
realizando o VHC RNA na semana 24. Os pacientes portadores do genótipo 1 que
apresentarem resultado indectável devem permanecer com o tratamento ate a
semana 72. O tratamento será interrompido caso o resultado esteja detectável, na
semana 24, ou que não atingirem RVP parcial ou total na semana 12 (VELDT, B. J.
et al).
Para avaliar a RVF (Resposta Virológica Final), os portadores dos genótipos 2
ou 3 não coinfectados pelo HIV, em pré ou pós transplante, e sem cirrose, devem
realizar o VHC-RNA na semana 24, repetindo o VHC-RNA na semana 48 no caso de
apresentarem resultado indetectável. Em pacientes coinfectados a carga viral do
VHC deve ser realizada na semana 12 de tratamento, para avaliar a resposta
virológica precoce (RVP). Assim, se o paciente apresentar RVP total, o tratamento
deve ser mantido ate a semana 48, e se apresentar RVP parcial, deve-se manter o
tratamento realizando o VHC-RNA na semana 24 para definir a continuação do
tratamento (BRASIL, 2011).
31
4 METODOLOGIA
A pesquisa foi realizada no Ambulatório de Atenção Farmacêutica, na unidade
de saúde familiar e comunitária da univali em itajaí-sc o âmbito de atuação do
serviço foi a atenção secundária a partir da integração com o ambulatório de
infectologia, ambos localizados na Unidade de Saúde Familiar e Comunitária na
UNIVALI, campus Itajaí, bloco F7. O estudo foi realizado no período de maio a
novembro de 2012.
4.1 Determinação da estrutura do serviço de seguimento farmacoterapêutico
Foi realizado um levantamento bibliográfico sobre a estrutura preconizada
pelo Ministério da Saúde, publicações científicas e uma análise da estrutura de
assistência ao paciente portador de hepatite viral C crônica no município de Itajaí a
partir de estudos realizados.
4.2 Desenvolvimento do processo de seguimento farmacoterapêutico
Foi desenvolvido a partir da adaptação dos seguintes métodos clínicos:
Método PWT, SOAP e do protocolo utilizado no Ambulatório de Atenção
Farmacêutica da UNIVALI.
32
33
5 RESULTADOS
5.1 Estrutura da Assistência farmacêutica no tratamento da Hepatite C em Itajaí
A assistência farmacêutica aos portadores de Hepatite C crônica no município
de Itajaí/SC é realizada no FAISI (Farmácia das Ações Integradas da Saúde de
Itajai), onde está estruturado o Componente Especializado de assistência
farmacêutica do município. Quanto à estrutura de recursos humanos é composta por
um farmacêutico e dois auxiliares administrativos responsáveis pelo processo
logístico e entrega dos medicamentos, o serviço está vinculado ao centro de
referência de tratamento, onde acontece o acompanhamento médico dos pacientes
monoinfectados pelo VHC e com os pacientes atendidos no CEREDI, serviço
municipal de referência no tratamento do HIV e as co-infecções, como o VHC.
O objetivo do centro de referência é prestar atendimento integral ao paciente
por meio de uma intervenção. É composto por uma equipe multidisciplinar com
profissionais da área da saúde: psicólogos, médicos, enfermeiros e técnicos de
enfermagem. O fluxo do serviço farmacêutico estruturado no município está descrito
na figura 1.
34
Figura 1. Fluxo de serviço farmacêutico em Itajaí
Paciente com diagnóstico deHepatite C crônica
Diagnóstico: clínico, laboratorial, biopsia hepática, laudo médico para procedimento de alta complexidade (APAC). Proveniente do Centro de Referência.
Abertura de processo
Avaliação pela DIAF
Aprovado
Ciclo logístico
no município
Realizado no Componente de Dispensação Especializado do Município - FASI
- Programação.Solicitação para a DIAF
- Armazenamento.- Dispensação.
- Renovação de APAC
Realizado no Componente de Dispensação
Especializado do Município –FAISI
DIAF: Diretoria de Assistência Farmacêutica do Estado de Santa Catarina; APAC:
Autorização de Procedimentos de Alto Custo;
5.2 Caracterização da Unidade de Saúde Familiar e Comunitária da UNIVALI
A Unidade de Saúde Familiar e Comunitária da UNIVALI, está localizada no
Bloco F7, campus de Itajaí. Esta unidade funciona o Ambulatório de Infectologia
destinado ao atendimento de doenças infecciosas, dentre elas a hepatite C crônica.
O acesso ao atendimento acontece por referência da atenção primária por convenio
com o SUS. Os atendimentos são realizados as quarta-feira das 08h00min ao
12h00min e sexta-feira das 8:00 as 10:00 horas. A equipe é composta por duas
35
médicas responsáveis pelo atendimento aos pacientes. O foco do serviço é o
atendimento médico.
5.3 Ambulatório de atenção farmacêutica
O Ambulatório de Atenção Farmacêutica está inserido na Unidade de Saúde
Familiar e Comunitária da UNIVALI. É um centro de referência regional tornando-se
um importante “laboratório” de ensino, pesquisa e extensão. Além do serviço
prestado à comunidade, o ambulatório é um ambiente de docência no âmbito da
graduação e pós-graduação, proporcionando aos estudantes vivência na prática
clínica farmacêutica.
Este ambulatório é coordenado e supervisionado por uma professora do curso de
Farmácia e coordenadora da Pós Graduação em Atenção Farmacêutica através do
convênio entre Instituto Racine e UNIVALI. Conta com uma estagiária que colabora
nos atendimentos aos pacientes. Inserido na rede de cuidado do paciente. O serviço
tem como objetivo prevenir, detectar e resolver problemas de saúde relacionados
aos medicamentos, buscando melhoria dos resultados em saúde, por meio do
Acompanhamento Farmacoterapêutico.
A referência ao ambulatório de Atenção Farmacêutica é realizada por médicos ou
pela Gerência de Assistência Farmacêutica do Município de Itajaí, não sendo
realizados atendimentos de livre demanda, ou encaminhamento de demais
profissionais de saúde.
O paciente é avaliado por um acadêmico do curso de farmácia ou pelo
Farmacêutico em uma primeira consulta, na qual podem ser realizadas intervenções
farmacêuticas iniciais. O caso é discutido e estudado com a professora e realizado a
avaliação e o plano de ação. Caso seja identificado algum problema relacionado à
farmacoterapia na consulta de retorno será realizada a contra-referência ao médico,
e quando necessário fará intervenções diretamente com o paciente, principalmente
nos casos de uso incorreto dos medicamentos e não adesão ao tratamento. Novas
consultas de retorno poderão ser necessárias para avaliação dos resultados e novas
intervenções, até que o plano de ação alcance os resultados pretendidos.
36
Na Figura 2, está esquematizado o fluxograma de atendimento do paciente no
Ambulatório de Atenção Farmacêutica.
Figura 2 – Fluxograma de atendimento do Ambulatório de Atenção Farmacêutica.
Referência do médico assitente
Primeira consultaFarmacêutica
Plano de ação Fase de estudo
Retorno
Contra-referência para médico assistente
Nova inteveção
Avaliação
Avaliação
Novo plano de ação
37
5.3.1 Primeira Consulta
A primeira consulta tem como objetivo principal coletar informações sobre os
problemas de saúde do paciente e sua historia farmacoterapêutica. Inicia com a
análise do prontuário do paciente, bem como do encaminhamento médico,
verificando a evolução médica recente e o motivo do encaminhamento.
No primeiro contato com o paciente, o acadêmico ou o Farmacêutico deve
proceder sua apresentação. A recepção deve ser acolhedora, iniciando o vínculo
farmacêutico-paciente.
Em seguida o farmacêutico deve apresentar o ambulatório, explicar
brevemente seus objetivos e o fluxo de atendimento previsto. Salientar a
participação do paciente nas tomadas de decisão e a contra referência ao médico
assistente.
Feitas as devidas apresentações, a consulta começa seguindo o roteiro
proposto na Ficha de anamnese farmacêutica. Cabe ressaltar que a ficha é apenas
um guia para a coleta de dados relevantes, o acadêmico ou o pós-graduando pode
direcionar a consulta conforme sua percepção. Os campos são pequenos visando o
registro apenas de palavras chaves, não sendo interessante que o farmacêutico
desvie a atenção do que o paciente está relatando para preencher a ficha
escrevendo textos elaborados.
A capa destina-se a coleta de dados demográficos de paciente e informações
para contato, esses dados podem ser compilados do prontuário do paciente antes
da consulta, e serem somente confirmados com o paciente.
A seguir o objetivo é coletar dados subjetivos referentes ao motivo da
consulta, informações sobre os problemas de saúde e queixas prevalentes, relações
familiares e sociais, estilo de vida, histórico médico e familiar, experiências com
medicamentos e seu tratamento.
Propõem-se a seguir um método de coleta de dados referentes aos
medicamentos que o paciente esteja utilizando. O paciente é orientado a trazer
todos os medicamentos que utiliza, bem como todas as prescrições médicas. A
coleta de dados deve ser feita conforme as informações fornecidas pelo paciente,
para verificar divergências entre a utilização e a posologia prescrita pelo médico.
38
Caso o paciente não traga os medicamentos a coleta pode ser feita através da
prescrição médica e questionamentos ao paciente.
Neste momento é importante perceber problemas de adesão, conhecimento
do paciente sobre os medicamentos que utiliza, bem como queixas de reações
adversas ou intolerância aos medicamentos, principalmente dos medicamentos
utilizados para Hepatite C Crônica. Essas informações podem ser registradas em
campo específico.
A seguir sugere-se realizar a revisão de todos os sistemas para verificar
alguma queixa que esteja presente e uso de medicamentos não descritos
anteriormente, caso o paciente tenha esquecido de mencionar. As duas últimas
etapas desta fase da consulta são registradas na Ficha de Acompanhamento de
Parâmetros. Realiza-se a coleta de dados de exames laboratoriais que o paciente
tenha trazido. Esses dados também podem ser obtidos previamente no prontuário
Para finalizar a primeira fase da consulta, realiza-se exame físico, com
verificação de pressão arterial, peso, altura, circunferência abdominal, glicemia
capilar, bem como pode ser verificado alguma queixa do paciente referente a pele e
anexos.
É importante esclarecer que nessa fase da consulta o paciente é que fornece
as informações, o responsável pela entrevista clínica deve evitar realizar orientações
e intervenções nesse momento, tornando a coleta de dados mais objetiva.
Realizado a coleta de dados, solicita-se que o paciente aguarde na sala de
espera, explicando que será realizada uma avaliação inicial do seu caso com o
farmacêutico supervisor, e que em poucos minutos irão estabelecer um plano de
ação juntos para as próximas semanas.
5.3.2 Avaliação
O farmacêutico ou acadêmico dirige-se à sala de reuniões e elabora a lista de
problemas que identificou no paciente, tanto problemas de saúde (controlados ou
não), quanto problemas na farmacoterapia. Os dados coletados na consulta e a lista
de problemas elaborada são então passados para a professora.
39
Figura 3: Fluxograma de atendimento da Primeira Consulta do Ambulatório de
Atenção Farmacêutica.
40
5.2.3 Protocolo de Seguimento Farmacoterapêutico para pacientes em tratamento da Hepatite C crônica no Ambulatório de Atenção Farmacêutica da UNIVALI
De acordo com a revisão apresentada no presente estudo e com a estrutura
descrita dos serviços envolvidos, para a implementação de um protocolo de
seguimento farmacoterapêutico à pacientes em tratamento da hepatite C crônica é
necessário a integração entre os serviço do componente especializado de
assistência farmacêutica, o ambulatório de infectologia da UNIVALI, com o serviço
de enfermagem e de farmácia da Unidade de Saúde Familiar e comunitária da
UNIVALI. O objetivo do presente protocolo é melhorar a adesão ao tratamento assim
como promover o uso racional dos medicamentos.
41
Figura 4: Fluxo do serviço de seguimento farmacoterapêutico
Diagnóstico: clínico, laboratorial, biopsia hepática, laudo médico para procedimento de alta complexidade (APAC). Proveniente do Centro de Referência.
Avaliação pela DIAF Aprovado
Farmácia de Ações Integradas da Saúde de Itajaí- Programação.- Solicitação para a DIAF- Armazenamento.- Dispensação.- Renovação de APAC
Realizado no Componente de Dispensação Especializado de Assistência Farmacêutica em Itajaí
Atendimento na Farmácia da USFC/UNIVALI
Etapas no atendimento:- Anamense farmacêutica- Avaliação Farmacoterpêutica- Avaliação da Adesão- Contra-referência ao médico assistente (quando necessário).
Conferencia dos documentos para abertura e renovação de processo. Orientação sobre as etapas seguintes.
Reprovado
Paciente com diagnóstico deHepatite C crônica encaminhado pelo
médico assistente
Abertura de processo na Farmácia de Ações Integradas da Saúde de Itajai
Ciclo Logístico
Ao retirar os medis, traze-los a Farmácia UFSC/
UNIVALI
Serviço de Seguimento Farmacoterapêutico na Unidade de
Saúde Familiar e Comunitária
Semanalmente recebe seus medicamentos
orais pelo Farmacêutico
Ecaminhamento para aplicação semanal do
interferon peguilado pela equipe de Enfermagem
da USFC/Univali
O paciente retorna ao médico
DIAF: Diretoria de Assistência Farmacêutica do Estado de Santa Catarina; APAC:
Autorização de Procedimentos de Alto Custo;
42
43
6 CONCLUSÃO Através da implementação de um protocolo de serviço de acompanhamento
farmacoterapêutico, o paciente portador de Hepatite C crônica terá um
monitoramento e acompanhamento do tratamento do inicio ao fim, aumentando
assim a adesão do mesmo. Um dos maiores motivos de descontinuidade do
tratamento é devido as reações adversas ao medicamento
Esse acompanhamento do tratamento possibilita também os profissionais da
saúde identificarem as reações adversas e intervirem na amenização das mesmas
tendo um maior controle sobre o paciente. Desta maneira, o tratamento se torna
eficaz e efetivo tanto ao paciente quanto ao órgão de saúde, garantido uma melhora
no serviço assistencial, conseqüentemente na qualidade de vida do paciente.
44
ANEXOS
45
REFERÊNCIAS AMARAL, K. M.; REIS, J. G.; PICON, P. D. Atenção Farmacêutica no Sistema Único de Saúde: um exemplo de experiência bem sucedida com pacientes portadores de hepatite C. Revista Brasileira de Farmácia, Rio de Janeiro, v.87, n.1, p. 19-21, 2006. BELTRAME, A. ED. Protocolos clínicas e diretrizes terapêuticas, medicamentos excepcionais. Porto Alegre: Gráfica Pallotti, 2002: 431-454. BERNARDO, NOEMIA LIEGE MARIA DA CUNHA. Oportunidade de intervenção farmacêutica no tratamento de pacientes com hepatite viral c crônica: estudo de caso no município de Itajaí/sc. 2010. 1 v. Monografia (Pós Graduação) - Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2010. BERSUSA, ANA APARECIDA SANCHES; BONFIM, JOSÉ RUBEN DE ALCÂNTARA; LOUVISON, MARÍLIA CRISTINA PRADO. Inibidor de protease NS3/4 (boceprevir e telaprevir) associado a alfapeginterferona e ribavirina no tratamento de adultos com hepatite viral C crônica de genótipo 1. Instituto de Saúde, São Paulo, n. , p.1-72, mar. 2012. BEZERRA, CÍNTIA APARECIDA; OLIVEIRA, JANE SILVEIRA DE. Comparação do Interferon alfa convencional com o interferon alfa peguilado no tratamento de pacientes com Hepatite C crônica. Conscientiae Saude, São Paulo, n. , p.19-28, 21 mar. 2007. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Sistemas e Rede Assistenciais. Dispõe sobre Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas: Medicamentos excepcionais. Brasília: 2002. 604p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria n° 34, de 28 de setembro de 2007. Dispõe sobre Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 9 out. 2007.
BRASIL. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes. Dispõe sobre Hepatite C Crônica: Tratamento. Brasília: 2009. 14p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Dispõe sobre Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e Coinfecções. Brasília: 2011. 103p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo de Assistência Farmacêutica em DST/HIV/Aids. Brasília: 2010. 223p. BROK, J.; GLUUD, L. L.; GLUUD, C.; Effects of Adding Ribavirin to Interferon to treat Chronic Hepatitis C Infection. Arch intern med., v. 165 p.2206-2212, 2005.
46
CAINELLI, F. Hepatitis C virus infection in the Elderly. Therapy in practice. v.25 p. 9-18, 2008 COLIN, w.s; FINELLI, L.; ALTER, M.J. Global epidemiology of C virus infection. Lancet Infect Dis. v. 5, P.558 – 567, 2005. CONTE, V.P. Hepatite Crônica por vírus C. Parte 1. Considerações gerais. Arq Gastroenterol. v.37, p.37, 2000. Comité de Consenso. Terceiro Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación. Ars Pharm 2007;48 (1): 5-17. Disponível em: http://farmacia.ugr.es/ars/pdf/374.pdf DADER, M. J. F.; MUÑOZ, P. A.; MARTÍNEZ, F. Atenção Farmacêutica: conceitos, processos e casos práticos. Tradução e revisão de Maria Denise Funchal Witzel. Madrid: Rcn Editora, 2008. 246 p. DUFOUR, D. R. et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin. Chem., [S.l.], v. 46, p. 2027-2049, 2000. FERREIRA, CRISTINA TARGA; SILVEIRA, Themis Reverbel da. Hepatites virais: aspectos da epidemiologia e da prevenção. Revista Brasileira de Epidemiologia, Sao Paulo, n. , p.1-15, 09 dez. 2004 FERREIRA, MARCELO SIMÃO. Tratamento da Hepatite C Crônica em Pacientes Virgens de Tratamento. I Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia Para O Manuseio e Terapia da Hepatite C, Uberlândia, n. , p.78-83, 25 ago. 2008. FREITAS, ALEX JOSÉ SILVA et al. Hepatites Virais O BRASIL ESTÁ ATENTO. Série B. Textos Básicos de Saúde, Brasilia, n. , p.1-60, 2008. GOMES, CARLOS ALBERTO PEREIRA et al. A Assistência Farmacêutica na Atenção à Saúde. Fundação Ezequiel Dias, Belo Horizonte, n. , p.1-170, 2010. IVAMA, A. et al. Atenção Farmacêutica no Brasil: trilhando caminhos, relatório 2001-2002. Brasília: Organização Pan-americana da Saúde, 2002. 30 p. (1). Consenso brasileiro de atenção farmacêutica: proposta. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/PropostaConsensoAtenfar.pdf> Acesso em: 03 maio. 2013. KOSTMAN, J R; III, V Lo Re. Management of chronic hepatitis C. Pmj, Philadelphia, Usa, n. , p.376-386, 2005. MARCELIN, P. (1999). The clinical spectrum of the disease. Em: European Association for the Study of the Liver.Proceedings of the International Consensus Conference on Hepatitis C. França, 1, 1-6. MIYAZAKI, M. C. O. S.; DOMINGOS, N. A. M.; VALERIO, N. I. Tratamento da
47
Hepatite C: sintomas psicológicos e estratégias de enfrentamento. Revista Brasileira de Terapia Cognitiva, São Paulo, v. 1, n.1, p.119-128, 2005. MIYAZAKI, M. C. O. S.; DOMINGOS, N. A. M.; VALERIO, N. I. Tratamento da Hepatite C: sintomas psicológicos e estratégias de enfrentamento. Revista Brasileira de Terapia Cognitiva, São Paulo, v. 1, n.1, p.1-4, 2005 RAMOS, FERNANDA GÜNTHER. AVALIAÇÃO DA RESPOSTA VIROLÓGICA RÁPIDA EM PACIENTES TRATADOS PARA HEPATITE C CRÔNICA. 2012. 51 f. Monografia (Pós Graduação) - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, 2012. REGO, A. F. F. CAVALCANTE, D. PARANÁ, R. VHC e HTLV-I: aspectos clínicos e epidemiológicos da co-infecção. Revista Ciências Médicas Biológicas, v. 2, n. 2, p. 230-239, jul./dez. 2003.
STRAUSS, E. Hepatite C. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. v.34, p. 69-82, 2001.
STRAND, L. M.; CIPOLLE, R. J.; MORLEY, P. C.; FRAKES, M. J. The impact of pharmaceutical care pratice on the praticioner and the patient in ambulatory pratice setting: twenty-five years of experience. Current Pharmaceutical Design, Sharjah, v. 10, n. 31, p. 3987-4001, 2004. THOMSON, B. J. & FINCH, R. G. (2005). Hepatitis C virus infection. Clin Microbiol Infect, 11 (2), 86-94. VARALDO, CARLOS. O impacto do diagnóstico da hepatite C na qualidade de Grupo Otimismo De Apoio A Portadores De Hepatite C, Estados Unidos, n. , p.1-50, 20 out. 2003 VELDT, B. J. et al. Sustained virologic response and clinical outcomes in patients with chronic hepatitis C and advanced fibrosis. Ann. Intern. Med., [S.l.], v. 147, p. 677-684, 2007. VIGANI, ALINE GONZALEZ. Manuseio dos Eventos Adversos. I Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia Para O Manuseio e Terapia da Hepatite C, Sao Paulo, n., p.105-109, 2008. WHO. Hepatitis C Fact sheet N°164. Revised October 2000. Disponível em http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/index.html Em 03 de maio de 2013 ZDILAR, D., FRANCO-BRONSON, K., BUCHLER, N., LOCALA, J. A. & YOUNOSSI, Z. M. (2000). Hepatitis C, interferon alfa, and depression. Hepatology, 31, 1207-1211.
48
ZYLBERGELD NETO, DAVID; RUIZ, FERNANDO J. G..Tratamento assistido e compartilhado da hepatite C com interferon peguilado alfa-2b: a perspectiva do paciente. Moreira Junior: revista brasileira de medicina, São Paulo, n. , p.719-725, nov. 2004.