Impatto di un programma diIgiene delle mani

sulle infezioni

in Terapia Intensiva Neonatale

Maria Grazia Capretti

UO Neonatologia-Faldella

Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Orsola-Malpighi, Bologna

UO Neonatologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Orsola-Malpighi, Bologna

> 800 neonati ricoverati /anno, di cui 70 prematuri con peso neonatale < 1500g

UO Neonatologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Orsola-Malpighi, Bologna

Nonostante i progressi della Neonatologia, la disponibilità di nuovi antibiotici e lemigliorate misure di prevenzione delle infezioni nosocomiali,

le infezioni sono ancora oggi una delle cause più frequentidi morbilità e mortalità neonatale,

> in neonati di peso inferiore a 1500 g

Diagnosi e terapiaprecoci

CID, shock settico, MOF

Le infezioni nel neonato

Quanto è grande il problema?

Neonato a termine:Neonato a termine: 0,10,1--0,8%0,8%

Neonato VLBW (PN < 1500g):Neonato VLBW (PN < 1500g): 22%22%

Incidenza di sepsi nel neonato

Mortalità 20-40%

(tasso invariatonelle ultime 2-3

decadi)

Alterazioni dellasostanza bianca

cerebrale

Disabilità a distanza

EONS: early-onset neonatal sepsistrasmissione verticale

germe della flora genitale maternagerme della flora genitale materna

(GBS, E.coli)(GBS, E.coli)

membrane amniotiche rotte/intattemembrane amniotiche rotte/intatte

canale del partocanale del parto

liquido amnioticoliquido amniotico

FETO: aspira ed ingerisce il liquidoFETO: aspira ed ingerisce il liquido

Barriere mucose immatureBarriere mucose immature

SANGUE: sepsiSANGUE: sepsi

POLMONE: polmonitePOLMONE: polmonite

SNC: meningiteSNC: meningite

Prematura rottura delle membranePrematura rottura delle membrane

Parto prematuroParto prematuro

Travaglio prematuroTravaglio prematuro

Il bambinoIl bambino NASCENASCE INFETTOINFETTO

LONS: late-onset neonatal sepsistrasmissione orizzontale o nosocomiale

MANIMANI

del personale medicodel personale medico--infermieristico o deiinfermieristico o dei

familiarifamiliari

ACQUAACQUA

per umidificazione delleper umidificazione delleincubatrici o dei sistemiincubatrici o dei sistemi

ventilatoriventilatori

OGGETTIOGGETTICONTAMINATICONTAMINATI

(stetoscopi)(stetoscopi)

da unda un pzpz allall’’altroaltro

lesioni di cute olesioni di cute omucosemucose

presidi invasivi (CVC,presidi invasivi (CVC,tubo ET, sondini,tubo ET, sondini,

infusioni contaminate)infusioni contaminate)

SANGUE: sepsiSANGUE: sepsi

barriera gastrobarriera gastro--intestinaleintestinale

GERMI dellGERMI dell’’AMBIENTEAMBIENTE

Il bambinoIl bambino DIVENTADIVENTA INFETTOINFETTO

Timing delle sepsi batteriche e fungine in VLBW(peso neonatale < 1500g)

peso neonatale incidenza infezionipeso neonatale incidenza infezioni

Peso neonatalePeso neonatale:: PN: 1000PN: 1000--1500g:1500g: 10%10%

PN < 1000 g:PN < 1000 g: 35%35%

PN < 750 g:PN < 750 g: 50%50%

ImmaturitImmaturitàà del sistema di difesa immunitariadel sistema di difesa immunitaria

rischiorischio PN 800 gPN 800 g EG 26EG 26 settsett (AGA)(AGA)

rischiorischio PN 800 gPN 800 g EG 32EG 32 settsett (IUGR)(IUGR)

EG < 28 settimaneEG < 28 settimane

Fattori di rischio: PREMATURITA’

IMMUNE SYSTEM

NEUTROPHILS –Qualitative

and quantitative

T cells -antigenically naïvelimited cytokine

production

Complement andimmunoglobulinlevels decreased

Vulnerabilità del neonato all’infezione

Non- virulent organisms are ableto cause invasive disease

Le infezioni verso la sepsi nel prematuro

Sopravvivenza neonati < 1500 g nati presso ns UO

Giugno – Dicembre 2004

Revisione della letteratura

Aggiornamento sulla base di linee guida dei CDC

Valutazione delle nostre criticità

Procedure correttive

Organizzazione di corsi per tutto il personale medico-infermieristico

Implementazione del protocollo Igiene delle Mani

~ Superfici contaminate aumentano la cross-trasmissione ~

Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) PatientEnvironment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.

lavandino/posto letto =1:2; 1:3

infermiere/posto letto = 1:2; 1.4-6

E’ necessario lavare le mani per ottenerela decontaminazione?

Il lavaggio sociale delle mani (solo con sapone) rimuove solola flora “di passaggio”: questa procedura è sufficiente peri contatti sociali.

Il lavaggio con sapone antisettico, come pure l’uso di gelalcoolico rimuove la flora “di passaggio” e riduce in modosostanziale la “flora residente”.

L’uso dell’alcool può non essere efficace contro alcuni germi(Clostridium difficile), non rimuove lo sporco o i materialiorganici e può non essere efficace in situazioniepidemiche.

Esiste una modalitEsiste una modalitàà di igiene delle manidi igiene delle manimigliore rispetto alle altre?migliore rispetto alle altre?

preparazioni a base di alcool vs altri agenti disinfettanti:• 4 RCT : maggiore efficacia delle preparazioni a base di

alcool vs saponi non medicati o agenti antisettici• 1 RCT non ha osservato differenze statisticamente

significative• Clinical crossover trial in NICU non ha osservato differenze

statisticamente significative nel tasso di infezioniverificatesi nel periodo di lavaggio mani o di alcoolfrizionato.

• 3 studi clinici e 9 studi controllati hanno dimostrato unaassociazione tra la riduzione nella flora microbiologica el’uso di preparazioni a base di alcool

• 1 studio suggerisce che alcune preparazioni alcoolichehanno una riduzione nell’efficacia dopo 10 utilizziconsecutivi.

Pittet and Boyce, Lancet Infectious Diseases 2001

Tempi di applicazione (lavaggio e frizione)e riduzione della contaminazione batterica

Igiene delle mani con:LavaggioFrizione

ComplianceCompliance alle misure di igiene delle mani in NICUalle misure di igiene delle mani in NICU((SaimanSaiman,, LarsonLarson etet al.al. PediaticPediatic InfectiousInfectious DiseaseDisease Journal 2003)Journal 2003)

NICU A NICU B

Uso di gel alcoolico

Lavaggio con acqua e sapone solo sepresente sporco

NO Utilizzo di guanti

Sapone antimicrobico con clorexidina al2% prima e dopo il contatto col pz

SI Utilizzo di guanti

1400 contatti

Hand hygiene practicesimproved when the infants were

touched directly.

Significantly greater number ofdirectly touches per neonate

Protocollo standardizzato di Igiene delle Mani

LAVAGGIO DELLE MANILAVAGGIO DELLE MANI INGRESSO IN REPARTOINGRESSO IN REPARTO

Rimozione anell i, orologi, braccialettiRimozione anell i, orologi,b raccialetti etcetc... .

Lavaggio con acqua e detergente antimicrobico (Lavaggio con acqua e detergente antimicrobico ( clorexidinaclorexidina gluconatoglucon ato al4 %al 4% -- NEOXIDINANEOXIDINA--) dalla punta delle dita fino al) dalla punta delle dita fino algomito comprese le unghie per almen o 15 secondigomito comprese le unghie per almeno 15 secondi

Manipolazione di:Manipolazion e di:

••NEONATONEONATO••Attrezzature/Oggetti/Attrezzature/Oggetti/Materiale direttamenteMateriale direttamentecontaminato dalneonatocontamin ato dal neonato

Risciacquo con acqua correnteRisciacquo con acqua corrente

Asciugatu ra con salvietta dicarta pulitaAsciu gatura con salvietta di carta pulita

IMMEDIATAMENTE DOPO

Applicazione di detergente aApplicazione di detergente abase di alcoolbase di alcool

-- ESOSAN GELES OSAN GEL ––da strofinare sulle mani senza acquada strofinare su lle mani senza acqua

fino ad asciugaturafino ad asciu gaturaFino a 10 applicazioni almassimoFino a 10 applicazioni almassimo

Nuovo lavaggio delle mani conNuovo lavaggio delle mani conNEOXIDINANEOXIDINA

DOPODOPO PIUPIU’’ DI 10 APPLICAZIONIDI 10 APPLICAZIONI

oppure

IMMEDIATAMENTE PRIMADI QUALSIASINUOVOCONTATTO CON UN NEONATO O CONATTREZZATURE/OGGETTI/MATERIALE CHE VANNODIRETTAMENTE ACONTATTO DEL NEONATO

oppu re

II guanti non steriliguanti non sterili sono soggetti a contaminazione dal continuosono soggetti a contaminazione dal continuoaccesso alla scatola contenitore:accesso alla scatola contenitore:

NON SOSTITUISCONO IL LAVAGGIO DELLE MANINON SOSTITUISCONO IL LAVAGGIO DELLE MANI

dopo la rimozione Edopo la rimozione E’’ NECESSARIONECESSARIO

ripetere il lavaggio delle maniripetere il lavaggio delle mani

Uso dei guantiUso dei guanti

Definition of neonatal infection

…………………………………………………………………………………………………………….……………………………….

……………

AND

NationalNational InstituteInstitute ofof ChildChild HealthHealth andand HumanHumanDevelopmentalDevelopmental (NICHD)(NICHD) NeonatalNeonatal ResearchResearch NetworkNetwork

WITH OR WITHOUT

Infe

zion

eso

spet

tao

Infe

zion

eso

spet

tao

infe

zion

ecl

inic

ain

fezi

on

ecl

inic

aIn

fe zi one

a cc er ta taIn

fe zi one

a cc er ta ta

Agosto 2003-Dicembre 2004

Lavaggio mani incoraggiato

Sapone liquido

Gennaio 2005-Maggio 2006

Protocollo di Lavaggio Mani

Detergente antisettico(clorexidina 4%) + gel alcoolico

““AfterAfter”” periodperiod

4/22 (18%)4/22 (18%)

1/58 (1.7%)1/58 (1.7%)

00

““BeforeBefore”” periodperiod

11/27 (40.7%)11/27 (40.7%)

5/58 (8.6%)5/58 (8.6%)

11

CVC +CVC + emocoltemocolt posposperper StafStaf hemoliticushemoliticus

MRMR

PN < 1000 g (ELBW)PN < 1000 g (ELBW)

PN 1000PN 1000--1499 g1499 g

NN°° decessidecessi

““AfterAfter””

1.21.2

3.13.1

P = .008P = .008

P = .009P = .009

““BeforeBefore””

4.14.1

11.011.0

NINI incidenceincidence per 1000per 1000patientpatient daysdays

NINI incidenceincidence per 1000per 1000CVCCVC daysdays

CON UN SEMPLICE GESTO RIPETUTO NEL TEMPOCON UN SEMPLICE GESTO RIPETUTO NEL TEMPOABBIAMO DATO LA POSSIBILITAABBIAMO DATO LA POSSIBILITA’’ AA

10 prematuri10 prematuri ogni anno:ogni anno:

-- di esseredi essere ““meno malatimeno malati”” e quindi die quindi di ““soffrire menosoffrire meno””durante il ricoverodurante il ricovero

-- di andare a casa 8 GIORNI primadi andare a casa 8 GIORNI prima

Ma soprattutto……..

SuccessivamenteSuccessivamente……………………..

Questo buon risultato

è il frutto di grande impegno e dedizione

di tutto il personale medico-infermieristico ed ausiliario della nostra UO,

a cui va il ringraziamento mio e di tutti i bambini