immunfenotípus és rövid távú t-limfocita aktiváció...
TRANSCRIPT
- 1 -
Immunfenotípus és rövid távú T-limfocita aktiváció
spondilitisz ankilopoetikában és reumatoid artritiszben
Doktori értekezés
Dr. Szalay Balázs
Semmelweis Egyetem
Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola
Témavezető: Dr. Balog Attila, Ph.D., egyetemi adjunktus
Hivatalos bírálók: Dr. Nagy György, Ph.D., egyetemi docens
Dr. Kitajka Klára, Ph.D., tudományos főmunkatárs
Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Buzás Edit, az MTA doktora, egyetemi tanár
Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Pállinger Éva, Ph.D., egyetemi docens
Dr. Varga Viktor Sebestyén, Ph.D.
Budapest
2015
- 2 -
TARTALOMJEGYZÉK
1. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ................................................................................... 4
2. BEVEZETÉS .............................................................................................................. 7
2.1. SPONDILITISZ ANKILOPOETIKA (AS) .................................................................... 8
2.2. REUMATOID ARTRITISZ (RA) ............................................................................... 9
2.3. AZ IMMUNOLÓGIAI FOLYAMATOK SEJTES ELEMEI ............................................ 11
2.3.1. T-limfociták ................................................................................................... 12
2.3.2. CD4 és CD8 limfociták ................................................................................. 13
2.3.3. Th1 és Th2 limfociták ................................................................................... 15
2.3.4. Th17-sejtek ................................................................................................... 17
2.3.5. Regulátoros T-sejtek .................................................................................... 19
2.3.6. Aktivációs markerek .................................................................................... 20
2.4. SEJTAKTIVÁCIÓ ÉS INTRACELLULÁRIS FOLYAMATOK ...................................... 21
2.4.1. Citoplazmatikus és mitokondriális kalcium .................................................. 22
2.4.2. Szabadgyök képződés .................................................................................... 23
2.4.3. Nitrogén monoxid termelés ........................................................................... 24
3. CÉLKITŰZÉS .......................................................................................................... 25
4. MÓDSZEREK .......................................................................................................... 26
4.1. EGÉSZSÉGES ÉS BETEG CSOPORTOK ................................................................... 26
4.1.1. Spondilitisz ankilopoetika ............................................................................ 26
4.1.2. Reumatoid artritisz ...................................................................................... 26
4.1.3. Egészséges kontrollok .................................................................................. 28
4.2. MINTA ELŐKÉSZÍTÉSE ........................................................................................ 28
4.3. SEJTFELSZÍNI FESTÉS .......................................................................................... 30
4.4. INTRACELLULÁRIS FESTÉS .................................................................................. 31
4.5. MÉRÉS ÉS KIÉRTÉKELÉS ..................................................................................... 32
4.5.1. Sejtprevalencia meghatározása ................................................................... 32
4.5.2. A kinetikus görbe jellemzése ........................................................................ 32
4.5.3. Statisztikai analízis ...................................................................................... 33
- 3 -
5. EREDMÉNYEK ....................................................................................................... 34
5.1. SPONDILITISZ ANKILOPOETIKA .......................................................................... 34
5.1.1. Sejtprevalencia vizsgálatok .......................................................................... 34
5.1.2. Funkcionális vizsgálatok ............................................................................. 36
5.2. REUMATOID ARTRITISZ ...................................................................................... 38
5.2.1. Sejtprevalencia vizsgálatok .......................................................................... 38
5.2.2. Funkcionális vizsgálatok ............................................................................. 40
6. MEGBESZÉLÉS ...................................................................................................... 46
6.1. SPONDILITISZ ANKILOPOETIKA .......................................................................... 46
6.1.1. Sejtprevalencia vizsgálatok infliximab kezelés előtt ..................................... 46
6.1.2. Sejtprevalencia vizsgálatok infliximab kezelés után ..................................... 47
6.1.3. Funkcionális vizsgálatok infliximab kezelés előtt ......................................... 48
6.1.4. Funkcionális vizsgálatok infliximab kezelés után ......................................... 50
6.2. REUMATOID ARTRITISZ ...................................................................................... 53
6.2.1. Sejtprevalencia vizsgálatok korai RA-ban .................................................... 53
6.2.2. Sejtprevalencia vizsgálatok késői RA-ban .................................................... 57
6.2.3. Funkcionális vizsgálatok korai RA-ban ....................................................... 62
6.2.4. Funkcionális vizsgálatok késői RA-ban ....................................................... 64
7. KÖVETKEZTETÉSEK ........................................................................................... 67
8. ÖSSZEFOGLALÁS ................................................................................................. 70
9. SUMMARY ............................................................................................................... 71
10. IRODALOMJEGYZÉK ........................................................................................ 72
11. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE ................................................................. 87
11.1. AZ ÉRTEKEZÉSHEZ KAPCSOLÓDÓ KÖZLEMÉNYEK .......................................... 87
11.2. AZ ÉRTEKEZÉSHEZ NEM KAPCSOLÓDÓ KÖZLEMÉNYEK .................................. 88
12. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS ................................................................................ 92
- 4 -
1. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE
ADA adalimumab
APC antigén prezentáló sejt
AS spondilitisz ankylopoetica
ATP adenozin trifoszfát
AUC görbe alatti terület
BASDAI Bath spondilitisz ankilopoetika betegség aktivitási index
BD Becton Dickinson
CaMK kalmodulin-függő protein kináz
CD cluster of differentiation
cit-Ca2+
citoplazmatikus kalcium
CRAC kalcium felszabadulás aktiválta kalcium csatorna
CRP C-reaktív protein
CTLA-4 citotoxikus T-limfocita antigén-4
DAF-FM 4,5-diaminofluorescein
DAG diacil-glicerol
DAS-28 betegség aktivitási pontszám (28 ízületre vonatkoztatva)
DHE dihidroetidium
DMARD betegségmódosító antireumatikus gyógyszer
DMSO dimetil-szulfoxid
eNOS endoteliális nitrogén monoxid szintetáz
ER endoplazmás retikulum
ETA etanercept
FACS fluorescence-activated cell sorting
FCS fötális borjúsavó
FoxP3 forkhead box P3 transzkripciós faktor
GCS glükokortikoszteroid
GITR glükokortikoid indukálta tumor nekrózis faktor receptor
HLA humán leukocita antigén
IFN-γ interferon-gamma
IFX infliximab
- 5 -
IL interleukin
iNOS indukálható nitrogén-monoxid szintetáz
IP3 inozitol-1,4,5-triszfoszfát
iTreg adaptív vagy indukált Treg
LF leflunomid
Max maximum érték
MCU mitokondriális kalcium uniporter
MCV mutated citrullinated vimentin
MHC fő hisztokompatibilitási komplex
mit-Ca2+
mitokondriális kalcium
MTX metotrexát
NFAT aktivált T-sejtek nukleáris faktora
NFκB nukleáris faktor kappa B
NK-sejt természetes ölő sejt
NKT-sejt természetes ölő T sejt
nNOS neuronális nitrogén monoxid szintetáz
NO nitrogén monoxid
NOS nitrogén monoxid szintetáz
NSAID nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer
nTreg természetes regulátoros T-sejt
PBMC perifériás vér mononukleáris sejt
PBS foszfát-pufferelt fiziológiás sóoldat
PLC-γ foszfolipáz C-gamma
PHA fitohemagglutinin
PIP2 foszfatidilinozitol-4,5-biszfoszfát
PKC protein kináz C
PMCA plazma membrán kalcium ATPáz
RA reumatoid artritisz
RF reumatoid faktor
RORγt retinoic acid-related orphan receptor gamma t
RPMI Rosewell Park Memorial Institute medium
SERCA szarko/endoplazmás retikulum kalcium ATPáz
- 6 -
SLE szisztémás lupus erythematosus
SOCE sejtraktárak által szabályozott kalcium beáramlás
SpA spondilartropátia
STAT szignál transzdukció és transzkripció
T-bet T-box expressed in T-cells
Tc citotoxikus T-sejt
TCR T-sejt receptor
TGF-β transzformáló növekedési faktor béta
Th helper T-sejt
tmax a maximum elérésének ideje
TNF-α tumor nekrózis faktor-alfa
Treg regulátoros T-sejt
- 7 -
2. BEVEZETÉS
A reumatológiai kórképek patomechanizmusában a gyulladásnak kitüntetett
szerepe van. Spondilitisz ankilopetikában (AS) és reumatoid artritiszben (RA) egyaránt
megváltozik az immunrendszer működése, beleértve az adaptív immunfolyamatokat is.
Az adaptív immunrendszer központi elemét jelentik a CD4+ és a CD8+
T-limfociták. Ezek működése, aktivációja alapvetően meghatározza az (auto)immun
folyamatok hevességét és irányát. AS és RA esetében több megfigyelés szerint is
megváltozhat a CD4+ és CD8+ limfociták aránya, sejtes környezete, illetve működése.
Azonban egyes keresztmetszeti vizsgálatokat leszámítva nincsenek olyan prospektív
klinikai tanulmányok, melyek a CD4+ és a CD8+ sejtekre jellemző paramétereket a
betegség lefolyásával és a kezelésre adott válasszal összefüggésben vizsgálták volna.
A sejtek prevalenciájának eltérései mellett feltételezhetően a sejtaktivációs
folyamatok is eltérhetnek a normálistól, és így a sejtek funkciói módosulhatnak. A
technikai nehézségek miatt azonban az ilyen irányú vizsgálatok száma meglehetősen
korlátozott. A reumatológiai kórképek közül egyedül RA-ban voltak korábban olyan
próbálkozások, melyek intracelluláris folyamatok jellemzésére irányultak.
PhD hallgatóként olyan potenciális biomarkerek kutatásában vettem részt,
amelyeket különböző stádiumú, súlyosságú és/vagy módon kezelt AS-ben és RA-ban
szenvedő betegekben vizsgáltunk. Munkám során a laboratóriumunkban kifejlesztett új
áramlási citometriás technikák segítségével értékeltem ebben a két kórképben a betegre
jellemző immunfenotípust, és a T-sejt funkció szempontjából kiemelkedő fontosságú
intracelluláris folyamatokat.
Több betegcsoport bevonásával azonosítottunk olyan, az adaptív immunválaszt
érintő eltéréseket, melyek az AS és az RA bizonyos stádiumában jelen lehetnek.
Megfigyeléseink reményeink szerint segíthetik ezeknek a kórképeknek a jobb
megértését, esetleg diagnosztikus és terápiás döntési célpontok azonosítását.
- 8 -
2.1. Spondilitisz ankilopoetika
A spondilitisz ankilopoetika (AS) vagy más néven Bechterew-kór egy krónikus
gyulladásos ízületi megbetegedés, a spondilarthritiszek legjellegzetesebb képviselője.
Elsősorban a gerinc és a szakroiliakális (keresztcsonti-csípőcsonti) ízületet érinti.
Perifériás ízületi aktivitás esetén általában asszimmetrikus, dominálóan alsó végtagi
nagy ízületi gyulladásként jelentkezik (térd, boka, váll) [1]. A csigolyák ízületeinek
krónikus gyulladása (spondilitisz) jellegzetesen a szalagok tapadási helyének
gyulladásával, következményes szalagmeszesedéssel jár. Az enthesitis szintén
jellegzetes extra-axiális klinikai eltérés AS-ben, mely az ínak tapadási helyének
gyulladása. A gerinc krónikus gyulladásának kezdetben specifikus klinikai és
radiomorfológiai jelei nincsenek. Az idő előrehaladtával azonban csontképződés indul
el, ami végül a csigolyák közötti összeköttetések összeolvadását (ankilózis) és az
ízületek teljes elmerevedését eredményezheti [2]. A betegség leggyakrabban 20 és 30
éves kor között jelentkezik és férfiakban 2-3-szor gyakoribb [3].
Az AS pontos patogenezise ismeretlen, egy immun-mediált krónikus
gyulladásos betegségnek tekinthető, amelyben a genetikai és a környezeti faktorok
egyaránt szerepet játszanak. Szoros összefüggést mutat az MHC I-es típusba sorolható
HLA-B27 sejtfelszíni genetikai markerrel [4]. Az AS szisztémás immun-mediált
jellegére utal, hogy a betegség bármely szakában előfordulhatnak gyulladásos reakciók
és ezek a perifériás ízületek mellett egyéb szervekben is manifesztálódhatnak. Az axiális
érintettség (AS) gyakran nem önálló entitás, hanem egy tágabb betegségcsoport a
spondilartropátiába (SpA) tartozó valamelyik kórkép első klinikai jele. Ennek
megfelelően az extra-artikuláris érintettség bőrtünet (artritisz pszoriátika), béltünet
(enteropátiás artritisz), konjuktivitisz (reaktív arthritisz), uveitis formájában a
leggyakoribb [5]. A szisztémás jellegre utalnak azok az elváltozások is, melyeket a
perifériás vér limfocitáiban figyeltek meg. AS-ben emelkedik a Th2 limfociták [6]
valamint a Th17 sejtek aránya [7], az immun folyamatokat féken tartó regulátoros
T-sejtek (Treg) prevalenciája pedig csökken [8]. Ezek az elváltozások a krónikus
gyulladás fenntartásában, és így az AS patomechanizmusában fontos szerepet
játszhatnak.
- 9 -
A sejtek prevalenciájának eltérései mellett feltételezhetően a sejtaktivációs
folyamatok is eltérhetnek a normálistól AS-ben. RA-ban, egy szintén krónikus
autoimmun reumatológiai betegségben ugyanis megfigyelték, hogy T-limfocitákban az
intracelluláris nitrogén monoxid (NO) termelés fokozódott, a citoplazmatikus kalcium
koncentráció pedig emelkedett volt [9]. Ez a megállapítás megerősítette azt az
elképzelést, hogy autoimmun reumatológiai kórképekben a T-limfociták funkcionális
eltérései a gyulladásos folyamat fenntartásában és a progresszióban is szerepet
játszhatnak. AS-ben eddig hasonló vizsgálatokat nem végeztek, a T-limfociták
intracelluláris folyamataival összefüggő rövid-távú funkcionális eltéréseit nem
vizsgálták.
Az AS kezelése hosszú évtizedekig a fizikoterápia és a sebészi beavatkozás
mellett a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekre (NSAID) támaszkodott. [10].
Forradalmi változást jelentett a gyulladásos reumatológiai kórképek, így az AS
kezelésében is a biológiai terápiás készítmények megjelenése. AS-ben a biológiai
terápiás szerek közül egyelőre egyes tumor nekrózis faktor (TNF)-α gátló készítmények
bizonyultak hatékonynak [3]. Az NSAID-okat elsősorban a tüneti kezelésre alkalmas
szereknek tekintjük, melyek feltehetően a betegség lefolyását nem befolyásolják. Ezzel
szemben a TNF-α gátlók a gyulladásos folyamatot fenntartó legfontosabb citokin
hatását semlegesítik, ami potenciálisan a betegség progressziójára is hatással lehet (RA-
ban a progressziót kedvezően befolyásolják). Az immunsejtek prevalenciáját módosító
hatását olyan immun-mediált kórképekben igazolták, mint a Crohn-betegség [11], a
colitis ulcerosa [12] vagy a RA [13]. A TNF-α gátlók immunfenotípust befolyásoló
hatására AS-ben kevés irodalmi adat áll rendelkezésre
2.2. Reumatoid artritisz
A reumatoid arthritis a leggyakoribb krónikus autoimmun ízületi megbetegedés,
amely a fejlett világban a felnőtt emberek 0.5– 1 %-t érinti [14,15]. Számos gén,
környezeti faktor, autoantigén és sok tisztázatlan faktor játszik szerepet azokban a
patológiai folyamatokban, amelyek végül az immunrendszer szisztémás aktivációját
eredményezik [16]. A T-limfociták kóros működése központi szerepet játszik azokban
az autoimmun folyamatokban, amelyek a RA kialakulásához vezetnek. Ezt támasztja alá
- 10 -
az a számos eltérés, melyet a különböző CD4+ és CD8+ sejtpopulációkban találtak.
Ezek a sejttípusok fontos szerepet játszanak az immunválasz harmonizált működésében,
RA-ban azonban a prevalenciájuk proinflammatórikus irányba tolódik. Kimutatták,
hogy a Th1, a Th2 és a Th17 sejtek prevalenciája RA-ban emelkedik [6,13], míg a
Treg-sejteké csökken [17] perifériás vérben. A proinflammatórikus citokinek
(elsősorban a TNF-α, IL-1 és IL-6) fokozott termelése és a különböző proteázok
aktivációja egy olyan kaszkádot eredményez, amely végső soron az ízületek erozív,
destruktív károsodásához vezet. A folyamat első jele RA-ban a szinovitis, melyet az
inak és a bursák gyulladása is kísérhet [18].
A gyógyszeres terápiás lehetőségek szélesebb arzenálja áll rendelkezésre
RA-ban az AS-hez képest mind a hagyományos betegségmódosító antireumatikus
gyógyszerek (DMARD, disease modifying antirheumatic drugs), mind a biológiai
terápiás készítmények vonatkozásában. A legfontosabb DMARD terápiás szerek a
metotrexát (MTX), a leflunomid (LF), a sulfasalazin és a chloroquin. A legtöbb klinikai
vizsgálat a biológiai terápiás szereket szignifikánsan hatékonyabbnak írta le MTX-szel
kombinálva, így az MTX az első vonalban választandó DMARD. A
glükokortikoszteroidokat (GCS) általában átmenetileg a kezdeti aktivitáskor illetve
relapszusok esetén alkalmazzuk. Az igen hatékony tüneti terápiás hatáson túl kedvező
betegségmódosító hatásuk is ismert. Amennyiben a DMARD vagy kombinált DMARD
terápia nem hatékony, biológiai terápiás készítmények választhatók. A biológiai terápia
a gyulladásos patomechanizmus egy jól ismert lépésének pontját támadja, tudatosan
fejlesztett molekulák alkalmazását jelenti. A biológiai terápia elsődlegesen nagy
molekulatömegű, fehérjetermészetű, általában monoklonális antitest vagy szolubilis
receptorok alkalmazását jelenti. A biológiai terápia kifejezés helyett a célzott terápia
elnevezés is elfogadott. A számtalan potenciális támadáspont és terápiás kísérlet közül
az anti-citokin terápia, citokin receptor antagonista, a B-sejt inhibitorok illetve a T-sejt
kostimuláció gátlás kapcsán már a mindennapi gyógyítás számára is elérhető terápiás
készítményekkel rendelkezünk. A biológiai terápia bevezetése óta eltelt több mint két
évtized alatt az első vonalbeli alkalmazást továbbra is a TNF-α gátlók jelentik. A TNF-α
központi szerepe az RA patogenezisében régóta közismert, de a hatékony gátlására a
biológiai terápia megjelenéséig nem volt lehetőség. Világszerte a legrégebben
bevezetett három klasszikus TNF-α blokkoló az infliximab (IFX), az etanercept (ETA)
- 11 -
és az adalimumab (ADA). (További továbbfejlesztett szerek (golimumab, certolzumab)
is rendelkezésre állnak, de ezek a tézis alapjául szolgáló kísérletek megkezdésekor még
nem álltak rendelkezésre.) Bár mindhárom klasszikus készítmény feladata, hogy
megakadályozza a TNF-α kötődését a receptorához és hogy ezáltal kifejtse a hatását,
apró eltérések mégis mutatkoznak. Az IFX egy egér/humán kiméra monoklonális
antitest, az ADA egy tisztán humán monoklonális antitest, az ETA pedig egy fúziós
fehérje, mely szolubilis TNF-α receptorként működik. Terápiás hatásuk egyenértékűnek
tekinthető és jól működnek egymás alternatívájaként, azért apró hatásbeli különbségek,
egyéni reakciók és mellékhatások mégis mutatkoznak [19,20].
2.3. Az immunológiai folyamatok sejtes elemei
Az immunrendszer pontos megértéséhez vezető út egyik kulcs momentuma Jim
Gowans nevéhez fűződik, aki 1962-ben leírta a klonális szelekcióban résztvevő
limfocitákat és ezzel megalapozta az adaptív immunitás tudományát [21]. Ezt követően
a limfociták nagyobb csoportjaira is fény derült, és funkciójuk alapján a humorális
immunitásért felelős B-limfocitákra, valamint a sejt-mediált immunitásban fontos
szerepet játszó T-limfocitákra osztották őket [22]. Már a 70-es években sikerült
felismerni, hogy ez a felosztás is pontosításra szorul, ugyanis sok különböző sejt van
egy csoportba sorolva. A felszíni antigének vizsgálatával a sejtek azonosítása, ill.
megismerése jelentősen felgyorsult és elkezdték leírni a különböző limfocita
alcsoportokat, elsőként a CD4+ helper (Th) és a CD8+ citotoxikus T-limfocitákat (Tc)
[23]. Egy további mérföldkő volt Mosmann és Coffman 1989-es felfedezése, akik a
helper T-sejtek alcsoportjait különítették el a citokin termelésük alapján, így létrejött a
Th1 és Th2 típusú sejtek koncepciója [24]. A sejtek azonosítása azóta is töretlenül
zajlik, a folyamatosan bővülő tárházunk pedig ma már elképzelhetetlen lenne olyan
sejtek nélkül, mint a regulátoros T-sejtek vagy a Th17 sejtek.
- 12 -
2.3.1. T-limfociták
A limfociták kétharmadát kitevő T-limfociták (T-sejtek) a sejt-mediálta
immunválasz legfontosabb képviselői. A B-limfocitákkal együtt képesek specifikusan
felismerni és elpusztítani a szervezet számára idegen anyagokat és sejteket.
Nevüket onnan kapták, hogy a csontvelőben képződött multipotens limfoid
progenitor sejtek átkerülnek a thymusba (csecsemőmirigy) és itt alakulnak át érett T-
sejtekké. Az érés során alakulnak ki a különböző receptorok, melyek alapján eddig több
száz féle T-limfocitát azonosítottak. Innen a naiv, azaz antigénnel még nem találkozott
T-sejtek a vérbe, a nyirokkeringésbe és a nyirokszervekbe vándorolnak, ahol szükség
esetén a megfelelő stimulus hatására aktiválódnak [25]. Közös jellemzőjük a T-sejt
receptor (TCR), mely az antitestekhez hasonló szerkezetű molekula, azonban míg az
antitestek homodimer szerkezetűek, addig a TCR két glikoprotein láncból felépülő
heterodimer. Ez a T-sejtek 90-95%-ban egy alfa (α) és egy béta (β) láncból áll, a
maradék 5-10%-ban pedig egy gamma (γ) és egy delta (δ) láncból [26]. Az utóbbi γδ
sejtek a veleszületett és az adaptív immunitás közti kapcsolatban játszanak szerepet,
jelentőségük pedig egyre több kórképben (fertőzés, malignus betegségek) kerül
felismerésre [27]. Munkánk során a γδ sejteket nem vizsgáltuk, így a dolgozatban a T-
sejt kifejezés az αβ T-limfocitákat jelöli.
A TCR felelős az antigének specifikus felismeréséért, mely az adaptív
immunválasz alapját képezi. A T-sejtek csak a fő hisztokompatibilitási komplexhez
(MHC, emberben humán leukocita antigén – HLA) kötött antigéneket képesek
felismerni, a szolubilis antigéneket nem. Az MHC molekulákat a funkciójuk és az
elhelyezkedésük alapján két nagy csoportra oszthatjuk. Az MHC-I osztályú molekulák
minden sejtmaggal rendelkező sejt felszínén megtalálhatóak és azokat az antigéneket
kötik, amelyek a citoplazmatikusan degradált fehérjékből származnak. Ezzel az
intracelluláris patogénekre (pl. vírusok) hívják fel a figyelmet. Az MHC-II molekulák
ezzel szemben az exogén eredetű antigéneket kötik és csak bizonyos sejteken
expresszálódnak. Főleg az antigén prezentáló sejteken (APC), mint a dendritikus sejtek,
a makrofágok ill. a B-sejtek [28].
- 13 -
2.3.2. CD4 és CD8 limfociták
A T-limfociták aktivációjának első lépése, hogy a TCR felismerje és kötődjön az
MHC molekulához (és az antigénhez). Ez a kötődés azonban a receptorok alacsony
affinitása miatt nem lenne elegendő a T-sejtek aktivációjához, ezért a folyamatot
koreceptorok egészítik ki. A legfontosabb koreceptorok a T-sejtek felszínén található
CD4 vagy CD8 molekula. Az MHC I-hez kizárólag a CD8 koreceptor, az MHC II.-höz
pedig kizárólag a CD4 képes kötődni. A T-sejtek érésük során kezdetben egyik
koreceptorral sem rendelkeznek, később mindkettő megtalálható a felszínükön, de még
a sejtek perifériára való kikerülése előtt kiszelektálódnak a kettős pozitív és a mindkét
receptora negatív sejtek (kettős negatív). A folyamat végén a CD4 receptorral
rendelkező sejtek lesznek a helper T-sejtek, míg a CD8 receptort hordozók lesznek a
citotoxikus T-sejtek [29]. Újabb kutatások szerint azonban ez a szelekció nem minden
esetben történik meg, ugyanis CD4-re és CD8-ra kettős negatív illetve kettős pozitív
sejtek nem csak köztes alakként funkcionálnak a T-sejtek érése során, hanem mint érett
effektor sejtek a periférián és a nyirokszervekben is megtalálhatóak. A periférián a
T-sejtek kb. 1%-át kitevő kettős negatív limfocitákról kimutatták, hogy főleg citokinek
termelése révén szerepük lehet autoimmun betegségekben, gyulladásban, fertőzésben és
daganatokban azáltal, hogy képesek az immunválaszt serkenteni vagy a megfelelő
stimulus hatására gátolni [30]. Ennek a kettős hatásnak a szabályozása még vizsgálat
tárgyát képezi. A kettős pozitív sejtekről még ennél is kevesebb ismeret áll
rendelkezésre, de az esetükben is leírták immunszuprimáló hatásukat [31] amellett,
hogy citotoxikus képességekkel is bírnak [32]. A perifériás vérben és a másodlagos
nyirokszervekben található T-sejtek azonban főleg egyszeresen pozitív CD4 (60-70%)
vagy CD8 sejtek (30-40%).
A CD4+ helper T-sejteknek fontos szerepük van az immunválasz beindításában.
Az adaptív immunrendszer minden folyamatában részt vesznek, így mint egy karmester
szabályozzák a kialakuló immunválaszt. Ahogy a nevük is sugallja, segítenek a többi
sejtnek, hogy effektor sejtekké differenciálódjanak és ezáltal ellássák feladatukat.
Elsősorban citokinek termelése révén, de közvetlen sejt-sejt kapcsolat által is segítik a
B-limfociták antitest termelődését, növelik a makrofágok fagocitáló képességét és részt
vesznek a CD8 citotoxikus T-sejtek aktivációjában. További fontos szerepük a
- 14 -
patogénekkel szembeni immunológiai memória kialakításában van [33]. A legújabb
vizsgálatok alapján úgy tűnik, hogy a jól ismert helper funkció nem kizárólagos
tulajdonságuk a CD4 sejteknek. Megfigyelték, hogy antigén aktivációt követően a CD4
helper sejtek egy csoportja transzkripciós faktoraik gátlása révén képes átprogramozni
magát úgy, hogy citotoxikus feladatokat is ellásson. Mindezt úgy, hogy a CD4
koreceptor továbbra is kifejeződik a sejtmembránon [34].
A CD4+ helper T-sejtek működéséhez elengedhetetlen, hogy előbb maguk is
effektor sejtekké differenciálódjanak. Az immunsejtek érése során keletkező naiv
(antigénnel még nem találkozott) CD4+ helper limfociták aktiválása az APC felszínén
történik. A nyugvó naiv sejtek citokint alig termelnek, az aktivációt követően azonban
IL-2-t szekretáló Th0 sejtekké alakulnak át. A Th0 sejtek a környezet szignáljaira
reagálva különböző irányokba képesek tovább differenciálódni. In vitro körülmények
között a citokinek változtatásával lehet szabályozni, hogy a CD4+ Th0 sejtek milyen
effektor sejtekké differenciálódjanak. In vivo azonban ennél lényegesen összetettebb
folyamatról van szó. A citokinek mellett transzkripciós faktorok, epigenetikai
mechanizmusok és a mikro RNS-ek is befolyásolják a Th0 sejt differenciálódását.
Ezeknek a hatásoknak a végeredményeként a Th0 sejtek számos, egymástól jól
elkülöníthető funkcióval bíró effektor sejtekké differenciálódhatnak. Ide tartoznak
többek közt a Th1-sejtek, a Th2 sejtek, a Th17-sejtek és a regulátoros T-sejtek (1.ábra).
Részletes ismertetésüket lásd később.
A T-limfociták másik nagy csoportját a CD8+ citotoxikus T-sejtek alkotják.
Ezek a sejtek az intracelluláris patogénekkel (vírus, baktérium, paraziták) szemben
jelentenek védelmet azáltal, hogy a megfertőződött sejtet közvetlenül pusztítják el. A
patogénből származó antigének a sejten belül kapcsolódnak az MHC I.-hez és így
helyeződnek ki a sejtfelszínre. A citotoxikus T-sejt ezt felismervén aktiválódik és válik
effektor sejtté. Mivel MHC I-et szinte minden magvas sejt expresszál, a Tc-sejtek
majdnem minden sejtet képesek felismerni és szükség szerint elpusztítani. A fertőzött
sejtek eliminálása 2 fő mechanizmussal történik. Az egyik lehetőség, hogy a Tc-sejt
kiüríti citoplazmatikus granulumait, amelyből felszabadulnak a perforinok és a
granzimek. A perforinok a célsejt membránjába ágyazódva pórusokat hoznak létre,
melyeken keresztül a granzimek bejutnak a célsejtbe. A granzimek, mint szerin
proteázok a kaszpáz kaszkádot aktiválják, ami a sejt apoptózisához vezet [35,36]. A
- 15 -
másik lehetőség a célsejt elpusztítására a Fas receptor aktiválása. A citotoxikus T-sejtek
aktiválódása során megnő a Fas ligand expressziója, ami a célsejten található Fas
receptorhoz kötődve szintén apoptózist indukál a fertőzött sejtben [37]. A CD8
sejteknek 2 altípusát lehet elkülöníteni, a IFN-γ termelő Tc1-et és az IL-4 termelő Tc2-t
[38]. Mindkettő a Tc-sejtekhez hasonló feladatot lát el, a pontos szerepük azonban még
nem tisztázott. Az bizonyos, hogy az autoimmun kórképekre a CD8 sejtek
kiszámíthatatlan hatással bírnak ami feltehetően összefügg citokintermelésükkel is. A
CD8 sejtek képesek az autoimmun betegségeket elindítani, támogatni, máskor akár
gátolni [39].
2.3.3. Th1 és Th2 limfociták
Az utóbbi évtizedekben a CD4+ helper T-sejteken belül számos alcsoportot
sikerült elkülöníteni, melyek mind a naiv Th0 sejtek differenciálódása során
keletkeznek. Ezek közül elsőként, 1989-ben az eltérő citokin termelésük alapján a Th1
és Th2 limfocitákat írták le [24].
A Th1 sejtek az IL-12 és a IFN-γ jelenlétében alakulnak ki és kezdenek
proliferálni. Az IL-12-t az APC-k termelik nagy mennyiségben, ami az NK-sejtek IFN-γ
szekrécióját is serkenti. Th1 sejtek differenciálódásához a citokinek mellett
transzkripciós faktorokra is szükség van, elsősorban a T-bet-re (T-box expressed in
T-cells) és a STAT4-re (szignál transzdukció és transzkripció-4) [40]. A transzkripciós
faktorok amellett, hogy aktiválják azokat a géneket, melyek az adott fenotípusú sejt
kialakulásához szükségesek képesek gátolni a párhuzamos sejtvonalak
differenciálódását. Effektor funkciójukat olyan citokinek termelése révén fejtik ki, mint
a IFN-γ, az IL-2 és a TNF-α. A IFN-γ fokozza a makrofágok és a neutrofil granulociták
fagocitáló képességét, valamint aktiválja az NK-sejteket. A kórokozók eliminációját
azáltal is segíti, hogy fokozza az MHC expressziót, és ezáltal az antigén prezentációt.
Ugyanakkor növeli a B-sejtek IgG termelését is [29]. Az IL-2 növeli a CD8 sejtek
citolitikus hatását, valamint a T-reg sejtek túlélésében és aktiválásában is közrejátszik
[41]. A TNF-α szintén fokozza a makrofágok fagocitáló képességét, kemoattraktáns a
neutrofil granulocitákra nézve és központi szerepet játszik az immunválasz
regulációjában. A TNF-α ugyanis képes apoptosist indukálni az immunsejtekben
- 16 -
(valamint a rákos sejtekben), így szabályozva a pro- és antiinflammatórikus hatásokat
[42].
Összefoglalva a Th1 sejtek elsősorban az intracelluláris patogének (baktérium,
vírus) eliminálásában vesznek részt, de a túlzott citokin termelés révén felboríthatják az
immunválasz egyensúlyát. Az így kialakult proinflammatórikus túlsúly fontos szerepet
játszik a krónikus gyulladásos kórképek és az autoimmun folyamatok (SLE, RA,
gyulladásos bélbetegségek) kialakulásában és fellángolásában [43,44]. A Th1 sejtek
nagy mennyiségben expresszálják az érésükhöz elengedhetetlen CXCR3 kemokin
receptort, mely a CD4-el együtt lehetővé teszi ezen sejtek azonosítását [45].
A Th2 sejtek differenciálódásához az IL-2 és IL-4 citokinekre (melyet a APC-k
és az NK-sejtek termelnek), valamint a GATA3 és a STAT6 transzkripciós faktorokra
van szükség [41]. Feladatuk a Th1 sejtektől teljesen különbözik, ami az eltérő citokin
profiljukból adódik. A Th2 sejtek nagy mennyiségben szekretálnak IL-4-et, IL-5-öt,
IL-10-et és IL-13-at. Az IL-4 és az IL-13 a B-sejtek IgE termelését fokozza, ami a
hízósejtek degranulációjához vezet. Az így kiszabaduló hisztamin és prosztaglandin a
korai típusú allergiás reakciót eredményezi [46]. Az IL-5 növeli az eozinofil
granulociták kemotaxisát, osztódását és aktivációját, amely a késői típusú allergiás
reakció kialakításában játszik központi szerepet, de a bélférgek elleni védelemben is
kiemelkedő fontosságú [47]. Az anti-inflammatórikus tulajdonságokkal bíró IL-10
szekréciójával a Th2-sejtek képesek az immunválasz regulálására. Amellett, hogy saját
képződésüket gátolják (az IL-4 csökkentése révén) negatívan hatnak a monocitákra, az
eozinofilekre és az APC-kre [48].
Összességében tehát a Th2-sejtek az allergiás reakciók kialakításában és az
extracelluláris patogénekkel szembeni védelemben játszanak fontos szerepet, de a
Th1-sejtekhez hasonlóan ők is képesek autoimmun folyamatokat elindítani. Az IL-4
ugyanis gátolja az autoreaktív B-sejtek apoptózisát, ami autoantitestek termelése által
autoimmun kórképek kialakulását indukálhatja [49]. Ezzel szemben azonban védelmet
is képesek biztosítani a Th2 típusú citokinek a Th1-sejtek (IL-4 és IL-10 hatására) és a
Th17-sejtek (IL-13 hatására) közvetlen gátlásával [43]. Legfontosabb kemokin
receptora a CCR4, mely a Th2-sejtek identifikálására használható [48].
- 17 -
1.ábra A CD4+ Th0 sejtek differenciálódása Th1, Th2, Th17 és Treg sejtekké. A
szerzett és az adaptív immunitás sejtjei által termelt citokinek (kék színnel) és a
transzkripciós faktorok (feketével) együttes hatása dönti el, hogy a Th0 sejt milyen
effektor sejtté differenciálódik. Az így létrejövő sejtpopulációk eltérő citokin
expressziójuknak (piros, sárga, zöld, lila) köszönhetően eltérő funkcióval bírnak.
FoxP3 - forkhead box P3 transzkripciós faktor, IFN-γ - interferon-gamma, IL –
interleukin, RORγt - retinoic acid-related orphan receptor gamma t, STAT - szignál
transzdukció és transzkripció, T-bet - T-box expressed in T-cells, TGF-β - transzformáló
növekedési faktor béta, Th - helper T-sejt, TNF-α - tumor nekrózis faktor-alfa, Treg -
regulátoros T-sejt
2.3.4. Th17-sejtek
A Th1 és Th2 sejtek elkülönítését követően egyre több olyan citokint
azonosítottak illetve több olyan sejtfunkciót írtak le, ami egyik sejttípusra sem volt
jellemző. Számos állatkísérletet és in vitro megfigyelést követően 2005-ben két
munkacsoport egymástól függetlenül definiálta emberben az IL-17 expresszáló CD4+
helper limfocitákat, a Th17 sejteket [50,51].
CD4+
Th0 sejt
Th1 sejt
Th2 sejt
Th17 sejt
nTreg sejt
T-bet, STAT4
GATA3, STAT6 FoxP3, STAT5
RORγt, STAT3
IL-12
IFN-γ TGF-β
IL-6
IL-4
IL-2 TGF-β
TGF-β
IL-10
IL-17
IL-21
IL-22
IL-2
IFN-γ
TNF-α
IL-4
IL-5
IL-13
- 18 -
A többi CD4+ sejttípushoz hasonlóan a Th17 sejtvonal is a Th0 sejtekből
differenciálódik, melynek a szabályozásában a TGF-β és az IL-6 játszik döntő szerepet
(1.ábra). A folyamathoz a két citokin együttes hatására van szükség, kizárólag TGF-β
jelenlétében a differenciálódás a T-reg sejt irányába mozdul el. A transzkripciós
faktorok közül a RORγt elengedhetetlen az IL-17 szekrécióhoz, de a végső
differenciálódáshoz a STAT3 is kulcsfontosságú. Eredetileg az IL-17 (IL-17A)
termelésük alapján azonosították őket, de effektor citokinjeik közé tartozik még az
IL-17F, az IL-21 és az IL-22 is [52]. A Th17 sejtek hatását elsősorban az IL-17 és az
IL-17F határozza meg. A neutrofil granulociták toborozása és aktiválása mellett
fokozzák a szerzett immunitás sejtjei által szekretált proinflammatórikus citokinek
(TNF-α, IL-1), kemokinek ill. egyéb gyulladásos mediátorok (prosztaglandinok)
mennyiségét, ami a már meglévő gyulladás fenntartását eredményezi. A Th17 sejtek
elsősorban tehát nem az immunválasz beindításában vesznek részt, hanem a már
meglévő folyamatok felerősítésében és elnyújtásában [53]. Ezek a hatások pozitív
feed-back révén tovább fokozzák az IL-17 szekréciót, ami megfelelő reguláció
hiányában könnyen autoimmun folyamatot eredményezhet. A Th17 szerepét számos
kórképben, többek közt RA-ban, SLE-ben és szklerózis multiplexben igazolták [43].
Állatmodellben a Th17 (és Th1) sejtek injektálásával sikerült indukálni a kísérletes
autoimmun encephalitist (a szklerózis multiplex egérmodelljét) [54], aminek a
kifejlődését azonban az IL-17 előzetes genetikai gátlásával, vagy IL-17 gátló
antitestekkel sikerült megakadályozni [55]. Az IL-21 révén a Th17 sejtek képesek
aktiválni az NK-sejteket, a B-sejteket illetve egyéb T-limfocitákat, IL-22 termelésüknek
köszönhetően pedig koordinálják a veleszületett és az adaptív immunválaszt [48].
Kimutatásuk a felszíni CCR4 és a CCR6 kemokin receptor együttes expressziója
alapján történik [56].
- 19 -
2.3.5. Regulátoros T-sejtek
Az immunrendszer kiemelkedő fontosságú feladata, hogy a létrejövő
immunválasz ne lépje túl a szükséges mértéket és a kiváltó ágens eliminálása után a
folyamat visszafordítható legyen. Ebben a szabályozásban negatív feed-back révén az
adaptív immunitás számos sejtje vesz részt (Th1, Th17), de központi irányító szerepe a
regulátoros T sejteknek (Treg) van.
A korábban szuppresszor sejtnek definiált Treg-ek koncepciója már a 70-es
években felmerült, de évtizedekig nem sikerül azonosítani olyan markert, mellyel ezek a
sejtek jellemezhetőek lettek volna. 1995-ben azonban Sakaguchi és mtsai a CD4 és a
CD8 sejteken belül egyaránnt leírt egy jól definiálható regulátoros limfocitát, ami az
IL-2 receptor α láncát (CD25) expresszálja az immunválaszra pedig gáltó hatással bír
[57]. A Treg-ek kutatása ezzel új fordulatot vett, és az évek alatt több alcsoportot is
sikerült leírni. A sejtek funkciójának vizsgálatán túl a markerek is sokat segítettek az
azonosításban. A CD25 mellett ma már fontos Treg marker a FoxP3, a CD127, a GITR
(glükokortikoid indukálta tumor nekrózis faktor receptor) és a CTLA-4 (citotoxikus T-
limfocita antigén-4) is. A CD4 Tregeken belül két fő csoportot lehet elkülöníteni. Az
egyik a thymusban keletkező természetes Treg (nTreg) a másik pedig a periférián
differenciálódó adaptív vagy indukált Treg (iTreg).
Az nTreg nevét onnan kapta, hogy már a fötális korban differenciálódik a TGF-β
hatására a CD4+ Th0 sejtekből és így már a születéskor természetesen jelen vannak. A
CD4 marker mellett nagy mennyiségben expresszálják a sejtfelszíni CD25 markert,
illetve az intracelluláris FOXP3 és STAT5 transzkripciós faktort. Fő citokinjük az
antiinflammatórikus TGF-β és az IL-10 (1.ábra). Elsődleges feladatuk az alábbi sejtek
gátlása: CD4+ és CD8+ T-sejtek, B-sejtek, dendritikus sejtek, NK és NKT sejtek,
monociták, makrofágok, hízósejtek, és a bazofil ill. eozinofil granulociták [58].
Az iTreg ezzel szemben születéskor még nincs jelen, antigének által kiváltott
immunaktiváció hatására alakul ki a periférián a naiv CD4 T-sejtekből. Ezért is nevezik
adaptív vagy indukálható Treg-nek. Az iTregeken belül 2 típust lehet elkülöníteni, az
IL-10 indukálta IL10 szekretáló Tr1 sejteket és a TGF-β által indukált TGF-β termelő
Th3 regulátoros T-sejtet [59]. A citokinprofiljukból adódóan mindkét sejttípus
- 20 -
immunszupresszív hatással bír, de a célsejtek csak részben egyeznek meg az nTreg-nél
leírtakkal. Az eltérés adódhat többek közt abból is, hogy amíg az nTreg-ekre jellemző
CD25 és FoxP3 marker folyamatosan expresszálódik, addig a Tr1 és Th3 sejtekre ez
csak átmenetileg jellemző, de akár teljes mértékben hiányozhat is [60,61]. Munkánk
során az iTreg sejteket nem vizsgáltuk, így a továbbiakban a Treg kifejezés az nTreg
sejtekre vonatkozik.
A Treg-ek immunmoduláló hatásukat a gátló citokinek szekréciója mellett egyéb
mechanizmusokkal is képesek elérni. A Treg képes a CTLA-4-el kapcsolódni az APC
CD80 vagy CD86 receptorához és down-regulálja őket. Ezzel egy nélkülözhetetlen
kostimulációs mechanizmus gátlódik, ami végeredményben csökkent immunválaszt
eredményez. A Tregek a CD8 citotoxikus T-sejtekhez hasonlóan granzimeket és
perforinokat képesek termelni, ami a célsejtek citolíziséhez és apoptózisához vezet. A
CD39 és a CD73 segítségével hidrolizálják az ATP (adenozin-trifoszfát) molekulát az
antiinflammatórikus tulajdonsággal bíró adenozinné. Az adenozin többek közt
csillapítja az effektor T-sejtek aktivációját és proliferációját. A Treg sejtek a CD25
receptorukkal megkötik a környező IL-2 citokineket, mely nagy mértékben hozzájárul a
T-sejtek klonális expanziójához [62].
Vizsgálataink során a Treg-ek azonosításához a CD4 és CD25 marker mellett
nem az intracelluláris FoxP3-at használtuk, hanem az újabban alkalmazott sejtfelszíni
CD127 markert. A CD127 az IL-7 receptor α lánca, expressziója a FoxP3-al
ellentétesen változik, így negativitása jól korrelál a Treg-sejtekkel [63,64].
2.3.6. Aktivációs markerek
A T-limfociták működésük során aktivációs markereket expresszálnak, melyek
funkciója nem minden esetben ismert, de jelenlétükkel egyértelműen elkülöníthetőek az
aktivált limfociták a naiv (nyugvó) sejtektől. Ezek a markerek lehetnek receptor
fehérjék, kostimulációs molekulák, adhéziós molekulák vagy kemokin receptorok [65].
A naiv és az aktivált T-sejtek elkülönítésére régóta ismert lehetőség a CD45
családba tartozó tirozin foszfatázok expressziójának vizsgálata. A naiv sejtek ennek a
nagyobb CD45RA formáját expresszálják szemben az aktivált (effektor, majd később
memória) sejtekkel, melyeken a kisebb molekulatömegű CD45RO izoforma jelenik
- 21 -
meg [66]. A naiv sejtek citokint nem termelnek, effektor funkcióval nem bírnak,
mindössze a megfelelő stimulusra várnak. Az antigén prezentációt követően
proliferációba kezdenek és kialakulnak az antigén-specifikus T-sejt-klónok, melyek
végül rövid életű effektor sejtekké differenciálódnak. A proliferációt kiváltó ágens
eliminációját követően az effektor T-limfociták jelentős része apoptotizál, de kis
hányaduk hosszú életű memória T-sejtté alakul át. Az effector/memória sejtek a
CD45RO mellett számos adhéziós molekulát és kemokin receptort is expresszálnak,
melyek egy későbbi proliferáció során jelentős mértékben megnöveli az antigénre adott
válasz mértékét. A naiv és az effector/memória sejtek egyaránt megtalálhatóak a CD4+
és CD8+ limfociták közt [67].
A T-sejt aktiváció során az egyik legkorábban indukálható glikoprotein a CD69.
Ez a korai aktivációs marker egy C-típusú lektin-szerű domént tartalmazó
transzmembrán fehérje [68]. A T-limfociták mellett a természetes ölősejtek aktivációja
során is fokozódik az expressziója in vitro és in vivo egyaránt. A CD69-nek szerepe van
a limfociták osztódásának szabályozásában, de jelátvivő receptorként is viselkedik [69].
Ezzel szemben a HLA-DR egy olyan sejtfelszíni marker, ami a T-limfocita
aktivációjának késői fázisában jelenik meg. A HLA-DR az MHC II. alosztályba tartozó
heterodimer HLA fehérje. A T-sejt függő immunválaszban játszik szerepet, illetve
fokozott expresszióját írták le néhány autoimmun kórképben [70,71].
2.4. Sejtaktiváció és intracelluláris folyamatok
Ahhoz, hogy egy T-sejt proliferáljon és differenciálódjon először aktiválódnia
kell. Ehhez az APC-k által biztosított felületre, receptorokra és kostimulációs
molekulákra van szükség. Első lépésként az MHC-hez kötött antigén-t a TCR/CD3
komplex variábilis szakasza ismer fel. A TRC által generált szignál (szignál 1) az
aktiváláshoz létfontosságú, de önmagában nem elégséges. Az aktiválási kaszkád
kiteljesedéséhez további kostimulátorok (szignál 2) és citokinek (szignál 3; IL-2, IL-12)
együttes hatására van szükség [72]. A kapcsolódás affinitását növeli elsőként a
korábban részletezett CD4 és a CD8 koreceptorok kötődése, de fontos szerepet
játszanak az APC-k felszínén található kostimulátor fehérjék is. Ilyen kostimulátorok a
B7 fehérjék (CD80, CD86), melyeket a T sejtek felszínén található CD28 receptor köt.
- 22 -
Az effektor T-sejtek egy pozitív visszacsatolás révén megnövelik az APC-k B7
expresszióját, amivel tovább erősítik a saját aktivációjukat. A B7 fehérjék kostimulációs
hatása olyan jelentős, hogy ha a T-sejt aktivációja kizárólag a TCR/CD3, az MHC és a
CD4,CD8 közreműködésével történik, akkor a T-sejt apoptotizál vagy egy olyan
anergiás fázisba lép, ahonnan többé nem aktiválható [73]. A szervezet ezzel biztosítja,
hogy a T-sejtek csak a szükséges stimulus hatására váljanak effektor sejtekké, a saját
antigénnel szemben pedig toleranciát alakítsanak ki.
A megfelelő szignálok hatására aktiválódnak azok az intracelluláris jelátviteli
útvonalak, melyek végül a génexpresszió szabályozása révén a T-sejtek
differenciálódásához vezetnek.
2.4.1. Citoplazmatikus és mitokondriális kalcium
A sejtaktiváció során egyszerre több intracelluláris jelátviteli folyamat is
működésbe lép (protein kinázok révén), melyek közül T-limfocitákban a foszfolipáz C-γ
(PLC-γ) által beindított kalcium-jelnek döntő szerepe van. A TCR/CD3 komplex
aktivációját követően több fehérje is foszforilálódik (zeta lánc, ZAP-70), majd létrejön a
PLCγ aktív alakja. A PLCγ a sejtmembrán egy foszfolipid komponensét, a
foszfatidilinozitol-4,5-biszfoszfátot (PIP2) hasítja, aminek hatására diacil-glicerol
(DAG) és inozitol-1,4,5-triszfoszfát (IP3) képződik. A DAG a membránhoz kötve marad
és aktiválja a protein kináz C-t (PKC), ami a nukleáris faktor kappa B (NFκB)
transzkripciós faktor aktiválása révén a T-sejtek génexpresszióját szabályozza [74].
Ezzel párhuzamosan az IP3 több forrásból is jelentősen megemeli a citoplazmatikus
Ca2+
(cit-Ca2+
) szintet. Az aktiváció korai fázisában az IP3 kötődik az endoplazmás
retikulumon (ER) található receptorához és csatornaként funkcionálva rövid idő alatt
nagy mennyiségben engedi át a tárolt Ca2+
-t a citoplazmatikus térbe. Ezt a kezdeti Ca2+
flux-ot egy fenntartott fázis követi, melynek elsődleges kalcium forrása az
extracelluláris tér. Az ER Ca2+
raktárainak kiürülése jelenleg nem teljesen tisztázott
mechanizmus útján (sejtraktárak által szabályozott kalcium beáramlás, SOCE)
megnyitja a plazmamembrán kalcium felszabadulás aktiválta kalcium csatornáit
(CRAC), amin keresztül megtörténik a Ca2+
felvétele az intracelluláris térbe [75]. Az
emelkedett cit-Ca2+
perceken belül hat többek közt a limfociták mozgására és a
- 23 -
granulumaik exocitózisára. Hosszabb távon pedig az emelkedett kalcium létfontosságú a
kalmodulin-függő protein kináz (CaMK) és a szintén kalmodulin-függő foszfatáz, a
kalcineurin aktiválásában. Ezek a jelátviteli fehérjék a különböző transzkripciós
faktorokra hatva szabályozzák végül a génexpressziót. Az egyik ilyen útvonalon a
kalcineurin az aktivált T-sejtek nukleáris faktorát (NFAT) defoszforilálja, ami a
sejtmagban felhalmozódva fokozza az IL-2 gén expresszióját, mely a T-sejtek
proliferációjáért felelős [76].
A cit-Ca2+
emelkedés azonban csak átmeneti és a kiáramlással párhuzamosan
beindulnak a kalcium visszavételéért felelős folyamatok is. A Ca2+
részben az ER-ba
kerül visszavételre, melyet a szarko/endoplazmás retikulum kalcium ATPáz (SERCA)
szabályoz, részben pedig kikerül a sejtből a plazma membrán kalcium ATPáz (PMCA)
működése révén. A kezdeti szakaszban azonban a mitokondrium Ca2+
felvétele is fontos
szabályozója a Ca2+
-jel kialakulásának. A CRAC csatornákon beáramló Ca2+
ionok egy
része a mitokondriális kalcium uniporter (MCU)-en keresztül beáramlik a
mitokondriumokba, ami csökkenti a CRAC csatornák kalciumfüggő negatív-feedback
gátlását és segíti a folyamatos beáramlást az extracelluláris térből. A sejtaktiváció
későbbi szakaszában is nagy mennyiségű Ca2+
-ot vesznek fel és tárolnak a
mitokondriumok, így a cit-Ca2+
és a mitokondriális kalcium (mit-Ca2+
) szorosan
összefügg egymással [77,78].
2.4.2. Szabadgyök képződés
Szabadgyöknek nevezzük az olyan atomokat, vagy molekulákat, melyek
párosítatlan elektront tartalmaznak, és emiatt igen nagy a reakciókészségük. Nevezetes
példa rájuk a szuperoxid-anion, a hidroxil-, a peroxil- és az alkoxil-gyök, vagy a
hidrogén-peroxid [79]. A szervezeten belül intra- és extracellulárisan egyaránt
keletkezhetnek a különböző enzimek és egyéb oxido-redukciós folyamatok hatására.
T-limfocitákban a szabadgyökök elsősorban a mitokondrium működése során
keletkeznek, mint a sejtlégzés mellékterméke. Ahogy az elektronok végighaladnak az
elektrontranszport láncon, egy részük kiszabadul és egy oxigén molekulával reagálva
szuperoxid anion keletkezik. A szabadgyökök spontán reakciókészségük miatt sok
káros élettani hatással bírnak, de számos védekező funkcióban is kimutatták a
- 24 -
szerepüket. Közvetlenül károsítják a fehérjéket, a lipideket, a DNS-t, a sejtmembrán és a
sejtorganellumokat [80], amely következményeként sérül a sejt szerkezete és funkciójat,
de akár a sejt nekrotizálásához is vezethez. Ezek a folyamatok az idegen sejtekben
(baktérium) szintén végbemennek, ami hozzájárul a fagocita rendszer hatékony
működéséhez. A szabadgyökök károsító hatását a szervezet antioxidánsokkal
ellensúlyozza (pl. szuperoxid dizmutáz vagy kataláz enzim). Amennyiben az egyensúly
a két ellentétes folyamat közt felborul, oxidatív stresszről beszélünk [81]. A
szabadgyökök közvetlen károsító hatása mellett azonban másodlagos hírvivő funkcióját
is igazolták a sejten belül. Szerepük van a sejtproliferációban és differenciációban, de
közrejátszanak egyes gének expressziójában, a sejtek közti adhézió szabályozásában és
az apoptózist is befolyásolják [82].
2.4.3. Nitrogén monoxid termelés
A nitrogén monoxid (NO) egy fontos szignál molekula, mely fontos szerepet
játszik számos fiziológiás folyamatban. Elsőként endotél eredetű vazodilatátorként
azonosították [83]. Az endogén NO argininből képződik három különböző kalmodulin-
függő NO szintetáz (NOS) közreműködésével: neuronális NOS (nNOS), endoteliális
NOS (eNOS) és indukálható NOS (iNOS). Az nNOS és az eNOS kis mennyiségben, de
folyamatosan termelődik, szemben az iNOS-al, amely csak bizonyos ingerek hatására
képződik, de a sejt nagy mennyiségben képes előállítani [84]. Az iNOS által katalizált
hosszan tartó és nagy mennyiségű NO citotoxikus hatása révén közrejátszik a
makrofágok antimikrobiális és tumor sejt ellenes hatásához [85]. A NO a T-sejt
aktivációt különböző módokon befolyásolja: serkenti a IFN-γ, de gátolja az IL-2
szintézist. Emellett szabályozza a mitokondriális hiperpolarizációt, a mitokondriális
biogenezist és képes serkenteni vagy gátolni az apoptózist. Vizsgálatok alapján egyre
bizonyosabb, hogy a NO kis mennyiségben elengedhetetlen a fiziológiás
sejtfunkciókhoz, nagy mennyiségben azonban közrejátszik autoimmun kórképet (RA,
SLE) kialakulásában [86].
- 25 -
3. CÉLKITŰZÉS
Munkánk első fázisában arra kerestük a választ, hogy AS-es betegekben hogyan
változik az adaptív immunitás legfontosabb képviselőinek sejtprevalenciája (CD4+ és
CD8+ limfocita, Th1, Th2, Th17 és Treg sejt). Azt vizsgáltuk továbbá, hogy milyen
aktivációs állapot figyelhető meg, azaz milyen a CD4+ és a CD8+ naiv és
memória/effektor sejtek prevalenciája és az aktivációs markerek expressziója.
Az alap állapot meghatározása mellett célunk volt megvizsgálni AS-ben az
immun fenotípus változásait az IFX kezelés után 2 illetve 6 héttel.
Ezt követően az említett adaptív immunitás képviselőit meghatároztuk terápia
naiv korai RA-ban valamint a hagyományos DMARD terápiára nem reagáló késői RA-s
betegpopulációban egyaránt.
Az RA esetében szintén prospektív vizsgálat volt a célunk mind az
immunfenotípus, mind az aktivációs folyamatok vonatkozásában. Korai RA esetén
megvizsgáltuk a sejtprevalenciákat a 4. héten GCS terápiát követően, majd a 8. héten (4
hét MTX kezelés után). Késői RA-ban pedig 3 különböző TNF-α gátló (IFX, ETA és
ADA) adaptív immunitásra kifejtett hatását vizsgáltuk 4 illetve 8 héttel a terápia
megkezdése után.
Munkánk második fázisában célunk volt jellemezni a CD4+ és a CD8+
T-limfociták rövid-távú aktivációját AS-ben és RA-ban. Vizsgálataink során áramlási
citométerrel jellemeztük a fitohemagglutinin (PHA) stimuláció hatására az első 10
percben bekövetkező citoplazmatikus kalcium (cit-Ca2+
), mitokondriális kalcium
(mit-Ca2+
), szabadgyök képződés és nitrogén monoxid (NO) termelés kinetikus
változásait.
Az alap állapot mellett meghatároztuk AS-ben az IFX, korai RA-ban a GCS és
az MTX, késői RA-ban pedig az IFX, az ETA és az ADA hatását az említett
intracelluláris folyamatokra.
- 26 -
4. MÓDSZEREK
4.1. Egészséges és beteg csoportok
Minden vizsgálatot a Tudományos Kutatásetikai Bizottság engedélyezett, a
munkát pedig az 1964-es Helsinki Deklarációval összhangban végeztük. A betegek és
az egészséges kontrollok a mintavételt megelőzően beleegyező nyilatkozatot írtak alá. A
betegek diagnosztizálása és kezelése a Szegedi Tudományegyetem, Reumatológiai
Klinikáján történt.
4.1.1. Spondilitisz ankilopoetika
A vizsgálatokba tizenhárom beteget vontunk be aktív AS-el. A diagnózis a
módosított New York-i kritériumok szerint lett felállítva [87]. A betegek életkora
(medián [interkvartilis tartomány]) 40,0 [35,5-54,5] év, a betegség fennállásának ideje
pedig 10,0 [4,0-13,0] év volt. A beválogatás alapkövetelményei:
1.) A betegség aktivitási index (BASDAI-index) 1-10-ig terjedő skálán nagyobb legyen
4-nél [88].
2.) Adekvát (két különböző, nem szteroid gyulladás csökkentő maximális, vagy
tolerálható dózisban adva) gyógyszeres kezelés ellenére sem javuló tünetek.
3.) HLA-B27 pozitivitás (ez nem diagnosztikai kritérium, de a homogén
betegbeválsztás miatt törekedtünk az egységes HLA-B27 státuszra)
Az aktív betegség miatt a páciensek intravénás infliximab (IFX) terápiában
részesültek 5 mg/ttkg dózisban a 0., a 2., és a 6. héten, majd ezt követően 8 hetente.
Vérmintát ezzel összhangban 3 alkalommal vettünk: az IFX terápia megkezdése előtt,
majd az azt követő 2. illetve 6. héten az esedékes infúzió előtt. A vizsgálatban való
részvételt kizárta az AS mellett bármilyen komorbiditás megléte, valamint egyéb
gyógyszeres kezelés (az 1 féle NSAID és 1 féle protonpumpa gátló mellett).
4.1.2. Reumatoid artritisz
Tizenkilenc újonnan diagnosztizált, terápia naiv (korai) RA-s és harminckettő, a
hagyományos kombinált DMARD terápiára nem reagáló (késői, DMARD
- 27 -
nonreszponder) RA-s lett bevonva a vizsgálatokba. A páciensek részletes klinikai
adatait az 1. táblázat foglalja össze.
A korai RA-s betegek (n=19) a vizsgálatok előtt semmilyen RA specifikus
gyógyszeres kezelésben nem részesültek. A diagnózis felállítását követően az alábbi
terápiás protokoll alapján részesültek kezelésben: közepes dózisú orális
glükokortikoszteroidot (GCS, 16 mg/nap metilprednizolon) kaptak monoterápiában 4
hétig. A GCS dózisát a 4. héttől lecsökkentették 8 mg/nap-ra, miközben elkezdték a
metotrexátot (MTX) 10 mg/hét dózissal. A vérmintákat ezzel összhangban három
időpontban gyűjtöttük: a terápia megkezdése előtt (alap állapot), majd az azt követő 4.
illetve 8. héten, tehát 4 hét közepes dózisú GCS terápia után és további 4 hét alacsony
dózisú GCS és MTX kombináció mellett.
A késői RA-s betegek (n=32) a vizsgálatba való részvétel kezdetén MTX (15
mg/hét) és leflunomid (LF, 20 mg/nap) kombinációban részesültek legalább három
hónapja. A továbbra is 5.1 feletti DAS-28 betegségaktivitást figyelembe véve a hatályos
terápiás és finanszírozási protokollnak megfelelően TNF-α gátló készítmény került
bevezetésre. Az LF-t elhagyták, miközben az MTX változatlan formában tovább
folytatódott. A biológiai terápiát az alábbi protokoll szerint adagolták: intravénás IFX a
0., a 2., és a 6. héten 3mg/ttkg dózisban (n=8), vagy szubkután ETA 50 mg/hét dózisban
(n=12); vagy szubkután ADA 40 mg/2 hét dózisban (n=12). Vérmintát ebben az esetben
is három alkalommal gyűjtöttünk, a biológiai terápia megkezdése előtt, majd 4 illetve 8
héttel a kezelés után. Az esetszám növelését nehezítette, hogy a vizsgálatba olyan
biológiai terápiára szoruló beteget választottunk, akik a lehető leghomogénebb
populációt alkotják és így a legkisebb az eltérés a klinikai jellemzőikben (életkor,
betegség időtartama, reumatoid faktor, anti-MCV státusz, DAS-28, CRP és süllyedés).
Részletek az 1. táblázatban. A késői RA-s betegek közül mindenki hosszú távú MTX és
LF kombinációs kezelésben részesült (legalább 3 hónapja) és közülük senkit sem
kezeltek az elmúlt 12 hétben per os vagy intra-artikuláris GCS-el, vagy egyéb
immunszupresszív készítménnyel. A RA mellett más komorbiditás nem volt jelen.
Méréstechnikai okok miatt nem minden betegnél sikerült egy mintavétel kapcsán
a sejtfelszíni és az intracelluláris mérések egyidejű meghatározása RA-ban. Ezért a
korábban megadott esetszámok a sejtfelszíni mérésekre vonatkoznak. Az intracelluláris
- 28 -
folyamatok jellemzése a korai betegeknél 12 esetben, a késői RA-nál pedig 22 esetben
történtek meg (IFX: n=7; ETA: n=7; ADA: n=8). A kontroll esetszáma 9-re csökkent.
4.1.3. Egészséges kontrollok
AS-ben kilenc, RA-ban tíz nem- és életkor szerint illesztett egészséges kontroll
lett a vizsgálatokba bevonva. Az egészséges kontrollok munkaalkalmassági vizsgálaton
vettek részt, közöttük semmilyen reumatológiai és egyéb eltérést nem tapasztaltunk. A
részletes fizikai vizsgálat és a laboratóriumi lelet nem mutatott eltérést. A kontroll
egyének gyógyszeres kezelésben nem részesültek a vérvételt megelőző 1 évben.
Életkor AS-ben: 39,0 [36,0-41,5] év, RA-ban: 50 [46,5-56,0] év.
4.2. Minta előkészítése
Minden résztvevőtől 24 ml vért vettünk lithium-heparinnal alvadásgátolt
mintavételi csövekbe (BD Vacutainer, Beckton Dickinson & Co, Plymouth, UK).
Minden esetben a vérvételt követő 4 órán belül a minta feldolgozásra került.
Első lépésként a perifériás vér mononukleáris sejteket (PBMC) szeparáltuk
sűrűség-grádiens centrifugálással. Ehhez a teljes vért a gyártó által ajánlott aránynak
megfelelően Ficoll oldatra (Ficoll-Paque Plus, GE Healthcare Life Sciences, Pittsburgh,
PA, USA) rétegeztük, majd centrifugáltuk. A Ficoll és a vérplazma határán található
PBMC-ket (buffy-coat) leszívtuk és kétszer mostuk foszfát-pufferelt fiziológiás
sóoldatban (PBS, Semmelweis Egyetem Központi Gyógyszertár, Budapest). A PBMC
20%-t (körülbelül 5 × 106 sejt) 0,5 ml fötális borjúsavóban (FCS, Sigma-Aldrich, St.
Louis, MO, USA) reszuszpendáltuk, majd cseppenként 0,4 ml FCS és 0,1 ml
dimetil-szulfoxidból (DMSO, Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, USA) álló oldatot adtunk
hozzá. Az így elkészített PBMC-t -80°C-on lefagyasztottuk a későbbi sejtfelszíni
mérésekhez. Az intracelluláris mérésekhez a PBMC 80%-t (körülbelül 2 × 107 sejt)
módosított RPMI (Sigma-Aldrich, St. Louis, Mo, USA) oldatban reszuszpendáltuk és a
vizsgálat teljes időtartalma alatt (festés és mérés) ebben a médiumban tartottuk. A
kalcium koncentrációját a módosított RPMI oldatban 2 mM-osra állítottuk be
(kristályos CaCl2 hozzáadásával).
- 29 -
1. táblázat. Korai és késői RA-s betegek legfontosabb klinikai paraméterei. Az adatok medián [interkvartilis tartomány] formátumban
vannak megadva. *vs. alap állapot p<0,05;
#vs. 4. hét p<0,05. GCS = glükokortikoszteroid; MTX = metotrexát; LF = leflunomid; IFX =
infliximab; ETA = etanercept; ADA = adalimumab; RA = reumatoid artritisz; anti-MCV = anti-mutated citrullinated vimentin; DAS-28 =
betegség aktivitási pontszám (28 ízületre vonatkoztatva)
Életkor
(év)
Nem
(férfi/nő)
Betegség
időtartama
(év)
Reumatoid
faktor
(IU/ml)
Anti-
MCV
(IU/ml)
Mintavétel időpontja DAS-28 CRP
(mg/l)
Süllyedés
(mm/óra)
Korai RA
(n=19)
55
[55-64] 8/11
0,3
[0,2-0,3]
104,7
[73,8-136,1]
157,0
[50,9-831,4]
Alap állapot
(terápia nélkül)
6,6
[5,7-7,2]
63,5
[15,3-91,2]
64
[32-93]
4. hét: közepes dózisú GCS
terápia után
4,0
[3,0-4,5]*
3,6
[2,0-7,9]*
15
[13-45]*
8. hét: alacsony dózisú GCS és
MTX kombináció után
2,5
[2,2-3,3]*#
3,8
[2,1-7,8]*
22
[12-28]*
Késői RA
IFX
terápiával
(n=8)
54
[48-57] 5/3
10,0
[5,0-13,3]
170,0
[38,1-303,8]
23,3
[11,0-393,0]
Alap állapot
(MTX és LF terápia mellett)
6,3
[5,7-6,7]
13,7
[11,8-19,7]
35
[29-48]
4 hét IFX és MTX terápia után 5,1
[4,4-5,5]
3,1
[2,1-5,3]
19
[14-26]*
8 hét IFX és MTX terápia után 4,0
[3,4-4,4]*
2,0
[2,0-4,9]*
17
[11-20]*
Késői RA
ETA
terápiával
(n=12)
55
[52-61] 0/12
7,5
[5,3-9,8]
120,4
[27,6-218,5]
863,3
[58-1000]
Alap állapot
(MTX és LF terápia mellett)
6,2
[5,5-6,5]
20,5
[12,4-36,0]
45
[40-57]
4 hét ETA és MTX terápia után 3,5
[3,0-4,0]
3,0
[2,0-4,8]*
20
[14-27]*
8 hét ETA és MTX terápia után 2,8
[2,6-3,2]*
2,2
[2,0-3,8]*
16
[11-23]*
Késői RA
ADA
terápiával
(n=12)
55
[50-61] 1/11
7,5
[5,3-10,0]
101,2
[20,6-206,4]
250,1
[23,6-661,5]
Alap állapot
(MTX és LF terápia mellett)
6,1
[5,2-6,5]
17,8
[15,8-31,3]
48
[39-56]
4 hét ADA és MTX terápia után 3,4
[2,8-4,5]*
6,2
[2,0-14,2]
28
[19-36]*
8 hét ADA és MTX terápia után 3,4
[2,7-3,5]*
4.7
[2,0-7,3]*
25
[14-39]*
- 29 -
- 30 -
4.3. Sejtfelszíni festés
A fagyasztott mintákat PBS oldatban két alkalommal mostuk, majd aliquotokra
osztva a gyártó által előírt protokoll szerint fluoreszcens molekulával jelölt konjugált
antitestet tartalmazó festéket (Becton Dickinson, San Diego, California, USA) adtunk
hozzá. A nem kötődött festéket lemostuk, majd PBS-ben reszuszpendálva fénytől védve
hűtőben tároltuk a mérés kezdetéig, amit a festést követő 1 órán belül elvégeztük.
Minden méréshez legalább 300.000 eseményt rögzítettünk. A különböző sejttípusokat
és aktivációs markereket az 2. táblázatban feltüntetett markerekkel jellemeztük.
2. táblázat A munkánk során vizsgált sejttípusok, aktivációs markerek, valamint
sejten belüli folyamatok és az azonosításukhoz szükséges sejtfelszíni és sejten
belüli fluoreszcens markerek.
Sejtfelszíni markerek
Paraméter
Marker
Helper T-sejt CD4+
Citotoxikus T-sejt CD8+
Th1 sejt CD4+ CXCR3+
Th2 sejt
CD4+ CCR4+
TH17 sejt CD4+ CCR4+ CCR6+
Regulátoros T-sejt CD4+ CD25+ CD127-
Naiv T-sejt CD4+ CD45RA+ ; CD8+ CD45RA+
Memória/effektor T-sejt CD4+ CD45RO+ ; CD8+ CD45RO+
Korai aktivációs marker CD69
Késői aktivációs marker HLA-DR
Intracelluláris markerek
Paraméter Marker
Citoplazmatikus kalcium Fluo-3-AM
Mitokondriális kalcium Rhod2/AM
Szabadgyök képződés Dihidroethydium (DHE)
Nitrogén monoxid termelés DAF-FM diacetát
- 31 -
4.4. Intracelluláris festés
A frissen izolált sejteket 4 egyenlő részre osztottuk és 37°C-os módosított
RPMI-ben reszuszpendáltuk. A fiziológiás környezet modellezése érdekében a minta
melegen tartását a mérés végéig fenntartottuk (a gyártó előírásának megfelelően a festés
alatt egyes paramétereknél a hőmérsékletet 30°C-ra csökkentettük). Az immunológiai
folyamatokban résztvevő sejtek csoportjainak szűkítése céljából a mintákat először CD4
és CD8 sejtfelszíni markerrel inkubáltuk, majd a 4 különböző részt 4 féle intracelluláris
festékkel jelöltük (Molecular Probes, Carlsbad, California, USA).
A citoplazmatikus kalcium (cit-Ca2+
) monitorozásához Fluo-3-AM-t, a
mitokondriális kalciumhoz (mit-Ca2+
) pedig Rhod2/AM-t használtunk, míg a
szabadgyök képződés jellemzéséhez DHE-t, a nitrogén monoxid (NO) termeléshez
pedig DAF-FM diacetátot alkalmaztunk (2. ábra, 2. táblázat). A cit-Ca2+
és a mit-Ca2+
festéshez 0,02% Pluronic F-127-et (Molecular Probes, Carlsbad, California, USA) is
használtunk. Közvetlenül a mérés előtt a sejteket 20 mg/ml végkoncentrációjú
fitohemagglutininnel (PHA, Sigma–Aldrich, St. Louis, MO, USA) aktiváltuk, majd a
fluoreszcens jelet 10 percig monitoroztuk.
2.ábra. T-limfociták általunk vizsgált intracelluláris folyamatainak sematikus
ábrázolása fitohemagglutininnel történt aktiváció után.
- 32 -
4.5. Mérés és kiértékelés
A sejtfelszíni és az intracelluláris méréseket egyaránt egy BD FACSAria
áramlási citométeren végeztük (Becton Dickinson, San Jose, California, USA).
4.5.1. Sejtprevalencia meghatározása
A sejtprevalencia értékeket hagyományos kapuzással a készülék saját
FACSDiVa szoftverével határoztuk meg (Becton Dickinson, San Jose, California,
USA). Az adatokat százalékban adtuk meg, ami minden esetben a vizsgált
sejtpopulációt megelőző csoporton belül adja meg az előfordulási gyakoriságot. A
CD4+ helper T-sejt és a CD8+ citotoxikus T-sejt %-os eloszlását tehát a PBMC
populáción belül adtuk meg. A Th1, Th2, Th17 és a regulátoros T-sejt prevalenciája a
CD4+ sejteken belül értendő. A naiv (CD45RA) és a memória/effektor (CD45RO) T-
sejt, valamint az aktivációs markerek (CD69 és HLA-DR) pedig a CD4+ és a CD8+
sejteken belül egyaránt meg lett adva.
4.5.2. A kinetikus görbe jellemzése
Az intracelluláris paraméterek kinetikus jellemzésére az R programot használtuk
(R-projekt, Bécs, Ausztria). A mérés teljes tartományát 100 egyenlő hosszúságú idő-
intervallumra osztotta, majd mindegyik intervallum medián fluoreszcens értékét
kiszámolta. A medián értékekre ezután lowess módszerrel simítást végzett, végül
standardizált úgy, hogy minden egyes értéket a mérés legelején kapott értékhez
viszonyított, úgy, hogy a simított görbe 1-ről kezdődjön. A kapott értékeket relatív
paraméter érték (rpv) formában határozta meg. A teljes mérés jellemzésére az rpv-kből
az alábbi paramétereket tudtuk megadni: görbe alatti terület (AUC), maximum érték
(Max) és a maximum elérésének ideje (tmax) (3. ábra). Az AUC értékének 1 egysége (U)
egyenértékű 1 rpv-vel egy másodpercben. Ezen paraméterek és a különböző kinetikus
mérések jellemzésére használatos számításos módszereket részletesen a
munkacsoportunk egy korábbi írásában tüntettük fel [89]. A statisztikai számításokat a
továbbiakban az AUC, a Max és a tmax értékeivel végeztük.
- 33 -
3.ábra. A kinetikus mérések egy reprezentatív görbéje és az elemzést követő
legfontosabb számított paraméterek.
AUC - görbe alatti terület, Max - maximum érték, tmax - a maximum elérésének ideje
4.5.3. Statisztikai analízis
A statisztikai számításokat a Statistica 7 szoftvercsomaggal (Statsoft, Tulsa,
Okla, USA) végeztük.
Mivel az előzetesen elvégzett Kolmogorov-Smirnoff teszt alapján a vizsgált
populáció nem a Gauss-féle eloszlást követte, ezért a mérési eredményeinket nem
paraméteres tesztekkel elemeztük és az adatokat medián [interkvartilis tartomány: 25-75
percentilis] formátumban adtuk meg.
Nem párosított két csoport összehasonlítására a Mann-Whitney tesztet, míg
párosított esetben a Wilcoxon tesztet alkalmaztuk. Szintén párosított, azonban három
vagy több csoport összehasonlítására pedig a Friedman teszt szolgált, a Dunn-féle
poszt-hoc teszttel kiegészítve. A 0,05-nél kisebb eltéréseket vettük szignifikánsnak.
Eredményeink ábrázolására az ún. „box-whiskers” (doboz-bajusz) diagramot
használtuk, ahol a középvonal a mediánt, a doboz az interkvartilisek, míg a bajusz a
tartományt jelölte.
- 34 -
5. EREDMÉNYEK
5.1. Spondilitisz ankilopoetika
A betegség aktivitási index (BASDAI) a vizsgálat kezdetén minden AS-es
betegnél magas volt (6,88 [6,07–7,60]), majd 6 héttel az IFX terápia megkezdése után
szignifikánsan lecsökkent (1,79 [0,60–3,83]), P < 0,0001.
5.1.1. Sejtprevalencia vizsgálatok
AS-ben mért sejtprevalencia értékeket a 3. táblázat foglalja össze. A vizsgálat
során először az IFX kezelés előtt álló betegpopulációt hasonlítottuk össze a kontroll
csoporttal.
A CD4+ sejtek prevalenciája a limfocitákon belül a kontroll csoporthoz képest
emelkedett volt. A korai (CD69) és a késői (HLA-DR) aktivációs marker expressziója a
CD4+ sejteken a kontroll csoporthoz képest nem változott. A Th1 irányba elkötelezett
sejtek prevalenciája hozzávetőlegesen 30 %-al emelkedett, míg a Th2-é a kontroll
csoport kétszerese volt AS-ben. A helper sejtek Th2 irányba történő eltolódása miatt a
Th1/Th2 arány jelentősen lecsökkent. A Th17 sejtek prevalenciája 70%-al emelkedett
volt a beteg populációban, míg a Treg-sejtek, a CD4+ naiv (CD45RA+) és CD4+
memória/effektor sejtek (CD45RO+) az IFX kezelés előtt a kontroll csoporttól nem
tértek el.
Az összes vizsgált CD8+ sejt és aktivációs markereik a kontroll csoportban
mért értékekkel voltak egyenértékűek AS-ben az IFX terápia megkezdése előtt.
Munkánk következő fázisában az IFX terápia hatását vizsgálatuk a 2. és a 6.
héten. CD4+ sejtekben a terápia előtt megfigyelt eltérésekre az IFX kezelés nem volt
hatással. Ennek megfelelően a helper sejtek, a Th1, a Th2 és a Th17 sejtek prevalenciája
továbbra is emelkedett volt. A Treg-sejtek, a CD69, valamint a HLA-DR aktivációs
marker pedig továbbra is a kontroll csoporttal volt egyenértékű. Ezzel szemben a CD4+
naiv sejtek prevalenciája 2 hét IFX kezelés után lecsökkent, és ez a 6. hétre is
- 35 -
megmaradt. A CD4+ memória/effektor sejtek a 2. héten a kontroll csoporttal
megegyeztek, a 6. hétre azonban prevalenciájuk megemelkedett a kontrollhoz képest.
A CD8+ sejtek és aktivációs markereik 2. ill. 6. hét IFX terápia hatására sem
mutattak változást AS-ben.
3. táblázat Az adaptív immunitásban résztvevő sejttípusok és aktivációs markereik
spondilitisz ankylopoetikában (AS) infliximab (IFX) kezelés előtt és alatt. Esetszám:
kontroll, n= 9; AS, n=13. ,Az adatok medián [interkvartilis tartomány] formátumban
vannak megadva. Avs. kontrol p<0,05; Bvs. alap állapot p<0,05
Vizsgált
paraméter Kontroll
Alap állapot
(IFX terápia
előtt)
IFX után 2
héttel
IFX után 6
héttel
CD
4
PBMC-ben
CD4+ (%) 35,80 [29,43-40,95] 42,7 [38,35-48,65]
A 47,10 [43,00-49,10]
A 44,30 [42,15-48,85]
A
CD4+CD45RA+
naiv sejt (%) 49,50 [40,68-61,68] 50,80 [45,20-65,95] 50,90 [36,20-55,40]
B 42,55 [39,55-60,78]
B
CD4+CD45RO+
memória sejt(%) 42,95 [33,33-49,65] 41,50 [29,40-49,55] 45,50 [37,80-54,60] 47,45 [33,10-54,78]
B
CD4+CD69+
(%) 3,23 [2,83-4,48] 3,05 [2,72-3,28] 3,04 [2,69-3,43] 2,88 [2,21-3,36]
CD4+HLA-DR+
(%) 2,80 [2,53-3,81] 3,03 [2,09-3,46] 1,95 [1,56-2,33] 2,89 [2,21-3,51]
CD4-ben Th1
(%) 9,81 [8,95-12,53] 12,90 [11,75-13,80]
A 14,00 [11,50-15,70]
A 13,80 [12,43-18,83]
A
CD4-ben Th2
(%) 4,54 [4,19-4,84] 9,18 [7,32-11,45]
A 8,70 [7,98-11,30]
A 10,90 [8,32-12,50]
A
Th1/Th2 arány 2,38 [1,95-2,64] 1,31 [1,06-1,85] A
1,40 [1,16-1,83] A
1,38 [1,11-1,72] A
CD4-ben Th17
(%) 0,69 [0,60-0,77] 1,18 [1,02-1,69]
A 1,2 [0,84-1,55]
A 1,26 [0,91-1,51]
A
CD4-ben Treg
(%) 4,42 [3,76-5,58] 4,45 [3,57-5,51] 4,2 9[3,66-5,72] 4,42 [4,05-5,24]
Th17/Treg arány 0,14 [0,13-0,21] 0,27 [0,19-0,45] A
0,25 [0,17-0,39] A
0,29 [0,18-0,37] A
CD
8
PBMC-ben
CD8+ (%) 18,00 [14,35-27,98] 17,70 [14,65-21,45] 18,30 [14,20-21,90] 16,65 [14,43-21,60]
CD8+CD45RA+
naiv sejt (%) 62,85 [53,38-75,78] 70,30 [61,70-78,75] 69,10 [55,20-72,50] 60,20 [54,43-70,33]
CD8+CD45RO+
memória sejt(%) 23,65 [15,90-28,15] 19,40 [14,25-28,20] 26,30 [19,10-34,90] 28,45 [18,53-40,20]
CD8+CD69+
(%) 4,0 [3,53-12,78] 4,88 [3,37-5,89] 3,71 [3,26-6,77] 5,06 [3,55-6,27]
CD8+HLA-DR+
(%) 3,58 [3,10-5,31] 3,43 [2,95-4,33] 4,37 [2,93-5,15] 3,57 [2,91-5,15]
CD4/CD8 arány 2,07 [1,32-2,83] 2,26 [2,02-3,15] 2,61 [1,99-3,21] 2,82 [1,90-3,36]
- 36 -
5.1.2. Funkcionális vizsgálatok
AS-ben a T-limfociták intracelluláris folyamatainak vizsgálata során kapott
legfontosabb eredményeket a 4. táblázat foglalja össze.
IFX kezelés előtt a CD4+ és CD8+ limfocitákban egyaránt késleltetve
emelkedett a citoplazmatikus kalcium jel (cit-Ca2+
) AS-ben a kontroll csoporthoz
képest. A mitokondriális kalcium (mit-Ca2+
) a CD8+ sejtekben hasonlóan kóros
kinetikát mutatott (időben szintén később érkezett a csúcs), míg a CD4+ limfocitákban a
mit-Ca2+
a kontroll csoporttal azonos módon viselkedett. A nitrogén monoxid termelés
relatív értéke (AUC), a termelés maximum értéke (Max) és a maximum érték eléréséhez
szükséges idő (tmax) is szignifikánsan nagyobb volt AS-ben a kontroll csoporthoz képest
a CD4+ és a CD8+ sejtekben egyaránt. A szabadgyök képződés mindkét vizsgált
limfocita típusban a kontroll csoporttal volt egyenértékű.
IFX kezelés megkezdése után két héttel a cit-Ca2+
jel a CD4+ és a CD8+
sejtekben továbbra is késleltetve jelent meg, és ez a CD4 sejtek esetében a 6. hétre sem
változott. A CD8+ limfocitákban azonban a cit-Ca2+
jel kinetikája lecsökkent és a görbe
maximum értéke a kontroll csoportban mérttel egy időbe esett. A mit-Ca2+
szintén
változatlan kinetikát mutatott a CD8+ sejtekben 2 hét IFX kezelés után, a 6. hétre
azonban a cit-Ca2+
-hoz hasonlóan a kontroll csoporttal lett azonos, azaz a görbe
maximum csúcsa időben előbbre tolódott. A mit-Ca2+
a CD4+ limfocitákban továbbra is
a kontrollhoz hasonló kinetikát mutatott 2. ill. 6. hét IFX kezelés után is. A
legmarkánsabb változás az NO termelés esetén mértük IFX hatására. A kezdeti
emelkedés már a 2. hétre is szignifikánsan lecsökkent, így mindhárom vizsgált
paraméter (AUC, Max, tmax) a kontrollal vált egyenértékűvé. Ez a csökkenés a 6. hétre
tovább folytatódott (de a kontrolltól nem tért el).
.
- 37 -
4. táblázat. Spondilitisz ankilipoetikában (AS) a CD4+ és CD8+ T-limfociták intracelluláris
folyamatait leíró görbék legfontosabb paraméterei, az infliximab (IFX) terápia előtt és alatt.
Esetszám: kontroll, n= 9; AS, n=13. Az adatok medián [interkvartilis tartomány]
formátumban vannak megadva.Avs. kontrol p<0,05;
Bvs. alap állapot p<0,05. AUC = görbe
alatti terület, Max = maximum érték, tmax = maximum elérésének ideje
Vizsgált
paraméter Kontroll
Alap állapot
(IFX terápia előtt)
IFX után 2
héttel
IFX után 6
héttel
Citoplazmatikus Ca2+
CD4+
AUC (U) 63,24
[58,00 – 107,9]
82,43
[64,22 – 255,8]
93,57
[56,89 – 201,0]
96,21
[87,13 – 158,10]
Max (rpv) 1,156
[1,132 – 1,256] 1,268
[1,174 – 1,623] 1,321
[1,149 – 1,477] 1,254
[1,216 – 1,420]
tmax (s) 258,4
[192,1 - 283,5] 527,5
A
[327,9 - 595,3] 471,1
A
[288,2 – 594,3] 594,7
A
[290,5 – 595,5]
CD8+
AUC (U) 48,76
[38,53 – 93,22]
88,52
[54,65 – 327,8]
104,8
[42,14 – 180,8]
81,55
[58,51 – 407,1]
Max (rpv) 1,139
[1,089 – 1,262] 1,247
[1,124 – 1,852] 1,318
[1,120 – 1,434] 1,220
[1,125 – 1,819]
tmax (s) 228,6
[162,1 – 593,2] 594,3
A
[294,6 – 595,6] 594,4
A
[422,9 – 596,1] 282,7
[232,9 – 531,0]
Mitokondriális Ca2+
CD4+
AUC (U) 61,64
[37,97 – 94,43]
66,00
[41,55 – 95,52]
64,87
[42,90 – 105,4]
67,60
[49,29 – 104,2]
Max (rpv) 1,194
[1,121 – 1,272] 1,207
[1,103 – 1,241] 1,149
[1,114 – 1,281] 1,172
[1,159 – 1,266]
tmax (s) 594,0
[211,9 – 594,9] 593,3
[384,7 – 595,3] 595,2
[593,0 – 596,2] 595,1
[386,6 – 596,4]
CD8+
AUC (U) 106,9
[71,64 – 144,5]
87,79
[62,47 – 101,4]
71,31
[53,46 – 175,0]
118,8
[67,55 – 249,9]
Max (rpv) 1,250
[1,152 – 1,404] 1,187
[1,130 – 1,217] 1,154
[1,131 – 1,400] 1,259
[1,143 – 1,539]
tmax (s) 144,2
[121,6 – 160,6] 577,1
A
[167,8 – 594,2] 468,8
A
[165,3 – 594,7] 198,7
[169,8 – 248,4]
Nitrogén monoxid termelés
CD4+
AUC (U) 3,318
[-8,315 - 18,84] 47,76
A
[1,727 – 97,18]
22,20
[-8,903 – 37,95] -3,055
B
[-13,24 – 9,005]
Max (rpv) 1,013
[1,000 - 1,043] 1,113
A
[1,011 - 1,282] 1,046
[1,000 – 1,081] 1,001
B
[1,000 – 1,034]
tmax (s) 198,7
[34,55 - 321,8] 594,3
A
[228,2 – 594,8] 331,2
[0,000 – 556,5] 107,9
B
[0,000 – 252,5]
CD8+
AUC (U) -9,481
[-19,97 – 24,30] 41,31
A
[6,068 – 109,8]
9,641
[-11,20 – 29,92] -11,80
B
[-29,93 – -4,094]
Max (rpv) 1,003
[1,000 – 1,051] 1,099
A
[1,011 – 1,330] 1,025
[1,001 – 1,078] 1,000
B
[1,000 – 1,001]
tmax (s) 51,08
[0,000 – 185,2] 594,2
A
[185,2 – 594,8] 289,1
[54,03 – 553,5] 0,001
B
[0,000 – 130,5]
Szabadgyök képződés
CD4+
AUC (U) 79,27
[64,68 – 88,90]
75,65
[70,70 – 92,61]
82,64
[58,40 – 96,68]
70,99
[56,09 – 83,99]
Max ( rpv) 1,247
[1,213-1,265]
1,242
[1,218-1,279]
1,266
[1,194-1,311]
1,235
[1,189-1,291]
tmax (s) 594,6
[594,1-595,3]
595,2
[594,2-596,0]
595,9
[593,1-596,4]
594,4
[593,9-595,8]
CD8+
AUC (U) 73,15
[62,21 – 80,33]
74,97
[61,28 – 98,75]
83,87
[58,13 – 90,74]
60,34
[51,38 – 85,42]
Max ( rpv) 1,216
[1,207-1,251]
1,242
[1,222-1,285]
1,258
[1,193-1,292]
1,203
[1,181-1,293]
tmax (s) 594,6
[594,1-595,3]
594,7
[593,7-596,0]
594,8
[593,9-595,8]
594,2
[593,7-595,5]
- 38 -
5.2. Reumatoid artritisz
5.2.1. Sejtprevalencia vizsgálatok
A kezeletlen korai RA-s betegeknél alap állapotban a kontrollhoz képest
emelkedett Th1, Th2 és Th17 sejt prevalenciát mértünk, miközben a Treg-sejtek aránya
és a CD8 sejteké lecsökkent (5 és 6. táblázat, 6. ábra). A CD4 limfociták prevalenciája a
kontrolltól nem tért el, így összességében a CD4/CD8 arány emelkedett volt. A Th1 és a
Th2 emelkedés hasonló mértékű volt, ezért a helper sejtek arányaiban nem tértek el a
kontroll csoporttól. Miközben a CD4+ naiv (CD45RA+) sejtek prevalenciája csökkent a
kontrollhoz képest, az effektor/memória (CD45RO+) sejteké emelkedett, arányaiban
tehát a két sejt az aktiváció irányába tolódott. Ezzel összhangban a korai (CD69) és a
késői (HLA-DR) aktivációs markerek expressziója a CD4+ sejteken szintén emelkedett.
A CD8+ naiv és effektor/memória sejtek alap állapotban nem mutattak eltérés a
kontrolltól, ahogy a HLA-DR expresszió sem. Egyedül a CD69 expressziója
emelkedett a kontroll csoporthoz képest a CD8+ sejteken.
4 hét GCS terápia után a Th2 prevalencia szignifikánsan lecsökkent, miközben
a Th1 továbbra is emelkedett maradt. A megnövekedett Th1/Th2 arány ennek
megfelelően Th1 irányú eltolódást mutatott. A CD69 aktivációs markerek expressziója a
CD4+ és a CD8+ sejteken egyaránt normalizálódott, ahogy a HLA-DR is a CD4+
sejteken. A CD8+ sejtek HLA-DR expressziója azonban az alap állapothoz képest
emelkedett. A Th17, a Treg sejtek, a CD4+ naiv és memória/effektor sejtek
prevalenciája nem változott és továbbra is az alap állapothoz hasonló kóros mintázatot
mutatott. A CD8+ naiv sejtek a kontrollhoz képest lecsökkentek, míg az
effektor/memória sejtek prevalenciája nőtt.
A 8. hétre (4 héttel az után, hogy a GCS terápia dózisa lecsökkent és
bevezetésre került az MTX kezelés) a Th17 prevalenciája szignifikánsan lecsökkent a 4.
héthez képest, de a kontrollnál továbbra is magasabb volt. Érdekes módon a Th1 és a
Th2 sejtek prevalenciája megemelkedett a 4. héthez képest. Szintén emelkedett a CD4+
limfociták prevalenciája és a CD8+ sejtek CD69 expressziója (a kontrollhoz képest).
- 39 -
Ezzel egy időben viszont lecsökkent a CD8+ sejtek HLA-DR expressziója és
normalizálódott a CD8+ naiv ill. memória/effektor sejtek prevalenciája. A többi vizsgált
sejttípus a 8. hétre érdemben nem változott.
A hagyományos DMARD terápiára nem reagáló késői RA-s csoportban a
naiv páciensekhez hasonlóan a Th1, a Th2, és a Th17 prevalenciája kezdetben
magasabb volt a kontrollhoz képest, míg a Treg-sejtek és a CD8+ citotoxikus T-sejtek
prevalenciája csökkent (az IFX kezelt csoportban a CD8+ T-sejtek csökkent
prevalenciája nem bizonyult szignifikánsnak, szemben a ETA és az ADA kezelt
populációban). A részletes adatok megtalálhatók az 5. és 6. táblázatban és a 7. ábrán.
A CD4+ helper sejtek, és a CD4+ ill. CD8+ naiv és memória/effektor sejtek
prevalenciája normális volt kezdetben a késői RA-s betegeknél, ha őket egy csoportként
kezeltük. Külön szedve azonban érdekes módon az IFX csoportban a CD4+ naiv
(CD45RA+) sejtek csökkent, míg a memória/effektor (CD45RO+) sejtek emelkedett
prevalenciát mutattak a kontrollhoz képest. A CD4+ limfociták az ADA csoportban
mutattak emelkedést a kontrollhoz képest. Az aktivációs markerek (CD69 és HLA-DR)
expressziója sem a CD4+, sem a CD8+ limfociták esetében nem tért el a kontrolltól.
A T-sejtek eloszlása hasonlóan változott a különböző TNF-α gátló
készítmények hatására, bár bizonyos eltérések mégis mutatkoztak. Az ADA
csoportban megfigyelt CD4+ limfocita emelkedés a 4. és a 8. hétre normalizálódott, míg
az IFX kezelés hatására a prevalenciája a 4. hétre szignifikánsan megnőtt a kontrollhoz
képest. A 8. héten minden vizsgált csoportban normalizálódott a CD4+ limfocita
prevalenciája. Ezzel szemben a CD8+ sejtekét a TNF-α gátló készítmények egyike sem
befolyásolta, az minden esetben az alap állapottal volt egyenértékű.
A Th1 prevalencia a 4. és a 8. hétre fokozatosan tovább emelkedett az IFX és az
ETA kezelt betegeknél, miközben az ADA csoportban konstans maradt. A Th2 ezzel
szemben az ADA és az IFX csoportban egyaránt változatlan prevalenciát mutatott,
szemben az ETA kezelés hatására, ahol a Th2 normalizálódott (lecsökkent a 4. hétre
majd változatlan maradt a 8. héten). A biológiai terápia egyike sem befolyásolta a Th17
sejtek prevalenciáját (4 és 8 hét után sem), miközben már 4 hét kezelést követően nőtt a
Treg-ek aránya. Ez az emelkedés az ETA és az IFX esetén a 8. hétre tendenciózusan
- 40 -
folytatódott, de az eredmény nem bizonyult szignifikánsnak. Egyedül az ADA kezelés
növelte szignifikáns módon a Treg-ek prevalenciáját a 8. hétre a 4.-hez viszonyítva. Bár
az emelkedés mindhárom esetben jelentős volt, a kontroll csoporthoz viszonyítva a 8
hétre is csökkent T-reg prevalenciákat mértünk késői RA-ban.
A CD4+ naiv és memória/effektor sejtek eloszlása immunaktivációt jelzett, de
nem azonos időpontokban. IFX esetében az alap állapotban megfigyelt csökkent CD4+
naiv és emelkedett memória sejtprevalencia a 4. és a 8. hétre is változatlanul
megmaradt. Ugyanez a csökkent naiv/memória sejtarány volt megfigyelhető a 4. héten
az ADA kezelésnél és a 8. héten az ETA kezelésnél. Az ADA kezelt betegeknél a 8.
hétre a memória/effektor sejtek továbbra is magasabb prevalenciát mutattak, de ez az
eltérés nem bizonyult szignifikánsnak (szemben a naiv sejtekkel, melyek aránya a 8.
hétre is szignifikánsan csökkent maradt). A CD8+ naiv és memória/effektor sejtek a
kezelés hatására sem változtak, mindvégig a kontrollal azonos arányokat mutattak.
Az aktivációs markerek is mutattak eltéréseket a különböző kezelésektől
függően. Az alap állapothoz képest a HLA-DR expresszió a CD4+ sejteken a 4. és a 8.
hétre emelkedett ETA és ADA kezelés hatására, míg az IFX nem befolyásolta. A CD4+
sejtek CD69 expressziója sem változott egyik kezelés hatására sem. A CD8+ sejtek
esetében a HLA-DR nőtt ETA és ADA kezelés után, de csak a 8. hétre, az IFX azonban
egyáltalán nem befolyásolta. A CD69 expresszió a CD8+ sejteken IFX kezelés esetén
nőtt a 4 hétre, majd normalizálódott a 8. hétre, míg az ETA hatására lecsökkent a 4.
hétre és megemelkedett a 8. hétre. Az ADA nem volt hatással a CD8+ sejtek CD69
expressziójára.
5.2.2. Funkcionális vizsgálatok
RA-ban a T-limfociták intracelluláris folyamataival kapcsolatos eredményeket a
7. és a 8. táblázat foglalja össze.
A terápia naiv, korai RA csoportban a vizsgált paraméterek (cit-Ca2+
,
mit-Ca2+
, szabadgyök képződés és nitrogén monoxid termelés) egyike sem mutatott
eltérést alap állapotban a kontrollhoz képest sem a CD4+ sem a CD8+ limfocitákban.
- 41 -
5. táblázat. CD4+ T-sejtek prevalencia értékei és arányai reumatoid artritiszben (RA) a hagyományos ill. a biológiai terápia előtt és alatt. Az adatok
medián [interkvartilis tartomány] formátumban vannak megadva. Avs. kontroll P<0,05;
Bvs. alap állapot P<0,05;
Cvs. 4. hét P<0,05. MTX=metotrexát,
GCS= glukokortikoszteroid, , LF=leflunomid, IFX=infliximab, ETA=etanercept, ADA=adalimumab,NO=nitrogén monoxid, Treg=regulátoros T-sejt
- 41 -
CD4-ben
Th1
(%)
CD4-ben
Th2
(%)
Th1/Th2
arány
CD4-ben
Th17
(%)
CD4-ben
Treg
(%)
Th17/
Treg
arány
CD4-ben
CD45RA+
(naiv sejt)
(%)
CD4-ben
CD45RO+
(memória
sejt) (%)
naiv/
memória
sejt arány
CD4-ben
CD69+
(%)
CD4-ben
HLA-
DR+
(%)
Kontroll
(n=10)
9,12
[8,79-9,96]
6,07
[4,83-6,85]
1,53
[1,27-1,94]
1,05
[0,83-1,11]
5,68
[4,82-6,49]
0,17
[0,15-0,22]
56,50
[50,83-64,05]
38,05
[27,83-44,50]
1,56
[1,15-2,11]
2,34
[1,91-2,11]
2,62
[2,10-3,22]
Korai RA
(n=19)
Alap állapot
(terápia nélkül)
12,15A
[10,20-14,70]
9,25A
[8,84-11,5]
1,31
[1,04-1,61]
1,76A
[1,61-1,98]
3,14A
[2,81-3,66]
0,56A
[0,51-0,63]
46,95A
[34,90-53,50]
48,60A
[37,80-61,50]
1,00A
[0,57-1,41]
2,72A
[2,43-3,50]
3,47A
[2,99-4,56]
4. hét: közepes dózisú
GCS terápia után
11,65A
[10,70-12,00]
5,84B
[5,61-6,4]
1,86B
[1,80-2,04]
1,99A
[1,90-2,24]
2,87A
[2,77-2,93]
0,72A
[0,59-0,76]
44,55A
[35,60-55,00]
50,70A
[41,90-59,10]
0,85A
[0,60-1,31]
2,41B
[2,13-2,83]
2,88B
[2,67-3,18]
8. hét: kis dózisú GCS
és MTX kombináció
után
12,95A,C
[12,40-13,90]
8,98A,C
[8,55-9,32]
1,41C
[1,40-1,70]
1,55A,C
[1,41-1,70]
3,07A
[3,06-3,26]
0,49A,C
[0,37-0,53]
42,65A
[40,00-51,20]
45,85A
[44,30-51,50]
0,90A
[0,72-1,08]
2,57
[2,22-2,84]
2,77B
[2,65-3,69]
Késői RA
IFX
terápiával
(n=8)
Alap állapot (MTX és
LF terápia mellett)
12,80A
[11,45-13,90]
7,14A
[6,67-9,42]
1,65
[1,18-1,91]
1,90A
[1,77-2,37]
3,01A
[2,64-3,09]
0,76A
[0,56-0,82]
40,20A
[28,7-48,45]
53,60A
[45,88-65,05]
0,75A
[0,44-1,07]
2,50
[1,89-2,97]
2,60
[1,48-7,10]
4 hét IFX és MTX
terápia után
12,90A
[12,20-14,75]
7,92A
[6,88-9,74]
1,58
[1,35-2,02]
1,86A
[1,69-2,35]
3,93A,B
[3,22-4,39]
0,46A
[0,38-0,66]
40,30A
[32,00-47,90]
58,20A
[46,95-61,33]
0,66A
[0,53-1,04]
2,72
[2,13-3,13]
1,99
[1,16-4,86]
8 hét IFX és MTX
terápia után
16,20A,B,C
[13,35-16,75]
7,06A
[5,71-9,91]
2,21A
[1,71-2,42]
1,82A
[1,43-2,29]
4,25A,B
[4,15-4,65]
0,39A,B
[0,31-0,55]
40,30A
[28,7-47,8]
54,80A
[43,15-66,90]
0,74A
[0,43-1,13]
2,65
[1,92-3,47]
3,17
[1,71-6,20]
Késői RA
ETA
terápiával
(n=12)
Alap állapot (MTX és
LF terápia mellett)
11,70A
[10,80-13,10]
6,75A
[5,55-9,39]
1,60
[1,30-1,97]
1,66A
[1,09-2,23]
3,09A
[2,74-3,40]
0,56A
[0,39-0,66]
54,30
[45,05-67,23]
38,60
[26,03-49,60]
1,32
[0,92-2,58]
2,46
[1,97-2,89]
2,89
[2,10-4,36]
4 hét ETA és MTX
terápia után
13,25A
[11,38-14,73]
6,37
[5,84-8,44]
1,80
[1,60-2,17]
1,66A
[1,62-1,91]
3,81A,B
[3,61-4,65]
0,43A
[0,38-0,46]
53,35
[42,93-58,98]
42,05
[35,03-53,50]
1,27
[0,81-1,69]
2,36
[2,13-2,73]
4,20A,B
[2,98-5,56]
8 hét ETA és MTX
terápia után
14,30A,B,C
[14,05-15,40]
6,02
[5,11-7,93]
2,37A,B,C
[1,79-2,77]
1,82A
[1,36-2,15]
4,56A,B
[3,88-5,39]
0,39A
[0,31-0,50]
51,65B
[38,55-54,70]
42,80B
[36,10-54,98]
1,26B
[0,70-1,46]
2,56
[1,99-2,68]
3,88A
[3,07-5,73]
Késői RA
ADA
terápiával
(n=12)
Alap állapot (MTX és
LF terápia mellett)
11,55A
[10,50-13,93]
7,69A
[6,14-9,06]
1,53
[1,30-1,89]
1,93A
[1,49-2,15]
3,31A
[2,73-3,56]
0,53A
[0,47-0,68]
53,75
[39,60-61,85]
40,70
[36,10-51,85]
1,33
[0,79-1,72]
2,53
[1,77-3,06]
3,90
[1,94-5,58]
4 hét ADA és MTX
terápia után
11,90A
[10,14-13,20]
8,00A
[6,86-9,42]
1,48
[1,06-2,06]
1,92A
[1,64-2,19]
4,09A,B
[3,44-4,59]
0,49A
[0,38-0,59]
46,85A
[28,25-56,05]
47,75A,B
[39,93-64,02]
0,98A
[0,44-1,44]
2,23
[1,70-3,20]
4,11A
[2,92-5,35]
8 hét ADA és MTX
terápia után
11,50A
[10,60-12,53]
7,52A
[5,93-9,42]
1,48
[1,27-2,03]
1,72A
[1,33-2,34]
5,06A,B,C
[4,49-5,48]
0,36A
[0,26-0,43]
49,20A
[31,33-54,43]
44,40
[38,28-61,95]
1,13A
[0,50-1,39]
2,33
[1,56-3,08]
4,79A
[3,42-5,62]
- 42 -
6. táblázat. CD8 T-sejtek prevalencia értékei és arányai reumatoid artritiszben (RA) a hagyományos ill. a biológiai terápia előtt és alatt. Az adatok
medián [interkvartilis tartomány] formátumban vannak megadva. Avs. kontroll P<0,05;
Bvs. alap állapot P<0,05;
Cvs. 4. hét P<0,05. MTX=metotrexát,
GCS= glukokortikoszteroid, , LF=leflunomid, IFX=infliximab, ETA=etanercept, ADA=adalimumab,NO=nitrogén monoxid, Treg=regulátoros T-sejt
- 42 -
PBMC-ben
CD4+ (%)
PBMC-ben
CD8+ (%)
CD4/CD8
arány
CD8-ban
CD45RA+
(naiv sejt)
(%)
CD8-ban
CD45RO+
(memória sejt)
(%)
naiv/
memória sejt
arány
CD8-ban
CD69+
(%)
CD8-ban
HLA-DR+
(%)
Kontroll
(n=10)
41,55
[36,78-43,8]
21,80
[16,85-29,50]
1,81
[1,37-2,69]
72,45
[61,78-78,65]
21,55
[15,50-29,20]
3,61
[2,14-5,16]
1,69
[1,02-1,99]
2,07
[1,58-2,56]
Korai RA (n=19)
Alap állapot
(terápia nélkül)
43,90
[37,60-62,00]
12,4A
[10,10-17,90]
3,95A
[2,56-5,28]
64,80
[57,80-74,30]
28,25
[21,60-33,60]
2,32
[1,85-3,44]
2,59A
[1,91-3,34]
2,77
[1,84-3,82]
4. hét: közepes dózisú
GCS terápia után
44,00
[33,10-53,90]
12,55A
[9,68-16,9]
3,25A
[2,90-5,76]
58,40A
[54,30-69,10]
40,05A
[23,60-42,30]
1,42A
[1,28-2,81]
1,67B
[1,45-2,54]
3,21A,B
[2,67-3,46]
8. hét: kis dózisú GCS és
MTX kombináció után
48,00A
[45,30-49,60]
11,45A
[10,60-15,60]
4,50A
[2,90-5,06]
66,25
[58,50-71,60]
27,45
[25,00-40,60]
2,20
[1,52-2,92]
2,03A,B
[1,83-2,15]
1,77C
[1,72-1,87]
Késői RA
IFX
terápiával (n=8)
Alap állapot (MTX és
LF terápia mellett)
44,00
[32,48-49,45]
16,80
[13,95-22,83]
2,59
[1,39-3,52]
67,3
[53,05-73,40]
26,60
[20,73-45,68]
2,62
[1,28-3,43]
2,04
[1,85-3,10]
2,12
[1,97-2,88]
4 hét IFX és MTX
terápia után
51,00A
[47,5-57,08]
17,70
[15,70-18,40]
2,86
[2,69-3,39]
54,80
[48,35-71,58]
37,10
[21,63-42,68]
1,47
[1,18-3,35]
2,20A
[1,94-2,27]
2,08
[1,56-2,58]
8 hét IFX és MTX
terápia után
49,85
[35,2-50,88]
18,70
[14,30-21,45]
2,78
[1,63-3,50]
62,70
[50,20-74,58]
25,85
[21,55-46,25]
2,51
[1,11-3,44]
1,87
[1,62-2,05]
2,37
[1,83-2,97]
Késői RA
ETA
terápiával
(n=12)
Alap állapot (MTX és
LF terápia mellett)
51,95
[39,53-64,95]
12,35A
[6,49-18,70]
4,81A
[2,79-5,38]
75,55
[67,05-80,50]
20,60
[15,25-27,20]
3,58
[2,36-5,28]
2,04
[1,65-3,08]
2,49
[1,58-3,15]
4 hét ETA és MTX
terápia után
44,00
[39,00-49,35]
12,55A
[9,73-18,40]
3,29A,B
[2,44-4,02]
72,90
[69,23-77,88]
23,40
[18,73-26,65]
3,06
[2,73-4,15]
1,64B
[1,39-2,30]
2,40
[2,20-2,51]
8 hét ETA és MTX
terápia után
44,15
[40,08-49,78]
11,55A
[9,40-17,63]
3,56A
[2,55-4,86]
71,55
[69,30-72,93]
22,70
[18,98-26,35]
3,24
[2,68-3,91]
2,32A
[1,71-2,72]
3,28A
[2,58-3,76]
Késői RA
ADA
terápiával
(n=12)
Alap állapot (MTX és
LF terápia mellett)
46,80A
[42,75-53,00]
15,25A
[11,06-19,10]
2,99A
[2,62-4,53]
72,50
[61,30-78,33]
21,55
[15,38-26,20]
3,21
[2,21-5,24]
2,35
[1,51-4,05]
2,65
[2,25-3,76]
4 hét ADA és MTX
terápia után
44,90
[37,80-50,93]
16,20A
[10,48-21,30]
2,99
[2,01-4,31]
66,20
[59,75-74,45]
26,95
[15,85-33,43]
2,46
[1,79-4,44]
2,64
[1,55-3,55]
2,37
[1,73-3,13]
8 hét ADA és MTX
terápia után
47,40
[38,45-50,08]
15,40A
[10,47-20,83]
3,12
[4,04]
66,50
[60,85-71,68]
23,60
[21,95-26,83]
2,71
[2,28-3,06]
2,34
[1,65-3,77]
2,88A
[2,24-3,48]
- 43 -
4 hét GCS terápia után a PHA aktivációt követő cit-Ca2+
válasz a kontroll
csoporthoz képest mindkét sejtpopulációban lecsökkent. A CD4+ limfociták esetében az
első 10 percben megfigyelt szabadgyök képződés is szignifikáns csökkenést mutatott a
kontroll csoporthoz és az alap állapothoz képest.
A 8. héten, a csökkentett dózisú GCS és az MTX terápia mellett a cit-Ca2+
válasz normalizálódott a CD4+ és a CD8+ limfocitákban, így az alap állapottal illetve a
kontroll csoporttal azonos mértéket mutatott. A szabadgyök képződés a 8. hétre további
csökkenést jelzett a CD4+ limfocitákban és ezzel párhuzamosan a CD8 limfociták
szabadgyök képződése is lecsökkent a 8. hétre a kontroll csoporthoz képest. A mit-Ca2+
és a nitrogén monoxid termelés kinetikája DMARD terápiát követően sem mutatott
eltérést.
A kombinált DMARD nonreszpondereknél a TNF-α kezelést megelőzően
fokozott cit-Ca2+
válasz jelentkezett a kontroll csoporthoz képest a CD4+ és a CD8+
limfocitákban egyaránt. A többi vizsgált paraméter nem mutatott eltérést alap
állapotban, kivéve az ETA csoportot, ahol a szabadgyök képződés a kontrollhoz képest
emelkedett volt a CD4+ limfocitákban.
A biológiai terápia 4. hetén a cit-Ca2+
válasz mindhárom (IFX, ETA és ADA)
csoportban normalizálódott mindkét limfocita populációban. Ezzel párhuzamosan a
szabadgyök képződés is szignifikánsan lecsökkent az alap állapothoz képest (IFX esetén
pedig a kontrollhoz képest is a CD4+ sejtekben) minden vizsgált csoportban, kivéve az
ADA kezelés esetében, ahol a CD8+ limfocitákban a szabadgyök képződés nem
változott. A mit-Ca2+
-ra egyedül az IFX volt hatással a CD8+ limfocitákban, ahol a
kezelés hatására elnyújtott és fokozott mit-Ca2+
válasz volt megfigyelhető. Az NO
termelésre 4 hét után nem volt hatással a TNF-α gátló terápia.
A 8. hétre a kezeléstől függetlenül semmilyen változást nem észleltünk egyik
vizsgált paraméterben sem, így a 4. héten megfigyelt kinetikák állandósultak.
- 44 -
Citoplazmatikus Ca2+
Szabadgyök képződés NO termelés Mitokondriális
Ca2+
AUC (U) Max (rpv) tmax (s) AUC (U) Max (rpv) tmax (s) AUC (U) AUC (U)
Kontroll
(n=9)
89,06
[62,60-131,5]
1,211
[1,149-1,326]
444,8
[192,3-594,4]
75,43
[68,01-88,80]
1,239
[1,217-1,263]
594,5
[594,3-595,3]
5,501
[-6,919-35,98]
64,18
[42,85-97,89]
Korai RA
(n=12)
Alap állapot
(terápia nélkül)
90,54
[73,45-206,5]
1,221
[1,166-1,581]
458,9
[172,6-594,5]
74,36
[50,26-90,26]
1,245
[1,178-1,308]
594,5
[594,0-595,2]
34,11
[-0,103-76,15]
63,03
[33,70-97,45]
4. hét: közepes dózisú
GCS terápia után 44,55
A,B
[21,11-74,37]
1,127A
[1,068-1,201]
234,2
[209,0-594,1] 48,47
A,B
[36,15-79,09]
1,172
[1,145-1,237]
594,7
[594,3-595,4]
-9,670
[-11,43-10,73]
40,11
[25,71-58,89]
8. hét: kis dózisú GCS és
MTX kombináció után
60,67
[12,22-111,6]
1,232
[1,046-1,295]
306,5
[289,5-594,1] 49,75
A
[45,87-54,55]
1,170A
[1,165-1,179]
594,6
[594,5-594,8]
3,180
[-12,39-11,74]
55,83
[19,47-72,22]
Késői RA
IFX
terápiával
(n=7)
Alap állapot (MTX és
LF terápia mellett) 145,1
A
[126,8-207,4]
1,374A
[1,315-1,510]
594,1
[342,8-594,6]
65,04
[53,47-86,19]
1,223
[1,170-1,258]
594,6
[594,4-595,2]
24,62
[-7,701-95,59]
51,86
[44,98-81,62]
4 hét IFX és MTX
terápia után
96,97
[4,403-162,7]
1,240
[1,032-1,352]
594,5
[276,2-594,6] 39,92
A,B
[33,42-67,93]
1,146A
[1,141-1,230]
594,4
[593,7-595,2]
19,82
[-14,59-30,06]
83,87
[51,44-166,5]
8 hét IFX és MTX
terápia után
115,9
[59,33-141,1]
1,328
[1,242-1,347]
593,9
[288,0-594,9] 56,16
A
[45,14-71,85]
1,186A
[1,167-1,220]
593,6
[593,1-595,5]
-2,549
[-16,00-25,92]
67,37
[42,57-118,9]
Késői RA
ETA
terápiával
(n=7)
Alap állapot (MTX és
LF terápia mellett) 141,2
A
[109,1-235,6]
1,319A
[1,271-1,535]
372
[216,7-593,5] 94,55
A
[81,39-111,0]
1,293
[1,242-1,372]
594,9
[594,2-595,6]
-0,087
[-12,70-22,17]
70,62
[59,08-128,8]
4 hét ETA és MTX
terápia után
125,7
[64,09-159,1]
1,304
[1,147-1,396]
383,8
[246,1-594,1] 73,49
B
[59,69-81,87]
1,235B
[1,188-1,275]
594,8
[594,1-595,3]
21,72
[-4,121-87,42]
50,93
[34,75-82,80]
8 hét ETA és MTX
terápia után
92,11
[49,82-222,8]
1,231
[1,182-1,491]
312,5
[174,3-593,9]
72,37
[49,84-105,9]
1,226
[1,163-1,300]
593,9
[593,7-594,8]
8,466
[-8,267-62,04]
77,45
[26,15-94,89]
Késői RA
ADA
terápiával
(n=8)
Alap állapot (MTX és
LF terápia mellett) 144,4
A
[128,0-199,8]
1,399A
[1,320-1,484]
557,9
[217,8-594,4]
81,89
[69,52-106,8]
1,258
[1,220-1,343]
594,5
[594,0-594,9]
15,86
[1,704-116,9]
77,94
[66,09-90,10]
4 hét ADA és MTX
terápia után
93,91
[77,45-157,3]
1,227
[1,188-1,347]
497,4
[256,4-594,6] 63,21
B
[34,48-77,15]
1,212
[1,155-1,240]
594,7
[594,2-595,5]
25,87
[-6,588-99,43]
66,84
[41,83-92,19]
8 hét ADA és MTX
terápia után
107,6
[50,18-158,5]
1,262
[1,146-1,364]
432,4
[226,6-594,5]
73,95
[61,69-78,82]
1,230
[1,211-1,241]
594,2
[593,6-594,9]
60,43
[26,93-133,0]
71,77
[62,20-95,48]
7. táblázat. Reumatoid artritiszben (RA) a CD4+ T-limfociták intracelluláris folyamatait leíró görbék legfontosabb paraméterei. Avs. kontroll P<0,05;
Bvs. alap állapot P<0,05. Az adatok medián [interkvartilis tartomány] formátumban vannak megadva. AUC = görbe
alatti terület, Max = maximum érték, tmax = maximum elérésének ideje, GCS = glukokortikoszteroid, MTX = metotrexát, LF = leflunomid,
IFX = infliximab, ETA = etanercept, ADA = adalimumab, NO = nitrogén monoxid
- 44 -
- 45 -
8. táblázat. Reumatoid artritiszben (RA) a CD8+ T-limfociták intracelluláris folyamatait leíró görbék legfontosabb paraméterei. Avs. kontroll P<0,05;
Bvs. alap állapot P<0,05. Az adatok medián [interkvartilis tartomány] formátumban vannak megadva. AUC = görbe
alatti terület, Max = maximum érték, tmax = maximum elérésének ideje, GCS = glukokortikoszteroid, MTX = metotrexát, LF = leflunomid,
IFX = infliximab, ETA = etanercept, ADA = adalimumab, NO = nitrogén monoxid
Citoplazmatikus Ca2+
Szabadgyök képződés NO termelés Mitokondriális
Ca2+
AUC (U) Max (rpv) tmax (s) AUC (U) Max (rpv) tmax (s) AUC (U) AUC (U)
Kontroll
(n=9)
66,93
[30,26-125,4]
1,159
[1,076-1,318]
593,5
[212,9-594,1]
72,27
[63,06-81,29]
1,229
[1,201-1,250]
594,3
[593,7-594,7]
-8,283
[-14,03-32,58]
95,27
[65,04-123,8]
Korai RA
(n=12)
Alap állapot
(terápia nélkül)
113,6
[78,25-271,3]
1,280
[1,165-1,578]
417,7
[225,1-594,4]
73,45
[46,86-91,89]
1,237
[1,163-1,296]
594,4
[593,5-595,1]
27,11
[-4,81-84,51]
97,91
[66,78-130,9]
4. hét: közepes dózisú
GCS terápia után
51,84
[36,76-62,66]
1,136
[1,086-0,171] 204,0
A
[172,6-314,6]
55,50
[38,25-82,20]
1,175
[1,135-1,236]
594,5
[594,0-594,8]
-2,612
[-23,17-20,68]
62,0
[54,09-92,09]
8. hét: kis dózisú GCS és
MTX kombináció után
47,27
[-29,74-90,85]
1,124
[1,038-0,221]
227,9
[160,9-264,5] 48,37
A
[41,21-52,04]
1,150A,B
[1,146-1,173]
594,5
[594,3-594,8]
-1,95
[-16,37-20,87]
72,12
[67,42-108,9]
Késői RA
IFX
terápiával
(n=7)
Alap állapot (MTX és
LF terápia mellett) 185,1
A
[116,6-243,3]
1,395A
[1,277-1,624]
282,4
[221,7-594,2]
70,10
[54,39-86,25]
1,214
[1,183-1,233]
594,6
[593,4-595,4]
14,26
[2,377-99,16]
103,5
[28,5-147,2]
4 hét IFX és MTX
terápia után
108,6
[72,64-152,6]
1,230
[1,159-1,337]
512,8
[414,2-593,7]
52,00
[44,86-79,63]
1,210
[1,160-1,266]
594,4
[593,7-595,2]
25,01
[-9,913-37,25] 149,9
A,B
[111,0-174,1]
8 hét IFX és MTX
terápia után
135,2
[93,39-192,9]
1,400
[1,250-1,533]
594,0
[239,6-594,9] 51,33
B
[27,14-65,36]
1,166A,B
[1,117-1,186]
593,5
[593,1-594,7]
0,598
[-10,1-15,56]
120,4
[92,63-177,2]
Késői RA
ETA
terápiával
(n=7)
Alap állapot (MTX és
LF terápia mellett) 141,7
A
[81,3-166,8]
1,310A
[1,181-1,370]
233,7
[180,2-594,5]
82,04
[59,80-90,76]
1,248
[1,198-1,320]
595,5
[594,8-595,7]
3,144
[-20,79-20,4]
99,13
[72,83-119,2]
4 hét ETA és MTX
terápia után
123,0
[80,64-222,7]
1,262
[1,197-1,464]
593,1
[204,1-594,3]
62,68
[54,58-65,66]
1,192
[1,179-1,231]
593,9
[593,1-594,5]
10,21
[-13,53-66,18]
99,82
[58,25-175,5]
8 hét ETA és MTX
terápia után
85,58
[15,71-174,2]
1,245
[1,081-1,360]
564,8
[299,7-595,0]
63,48
[33,88-91,21]
1,180
[1,144-1,262]
594,8
[593,9-595,2]
6,344
[-11,89-44,72]
118,4
[89,4-135,4]
Késői RA
ADA
terápiával
(n=8)
Alap állapot (MTX és
LF terápia mellett) 167,8
A
[92,92-299,8]
1,433A
[1,247-1,668]
426,2
[213,0-594,4]
77,61
[69,66-104,1]
1,242
[1,213-1,316]
594,1
[593,6-594,7]
13,38
[-6,351-123,1]
117,1
[81,13-179,3]
4 hét ADA és MTX
terápia után
107,3
[62,06-205,1]
1,257
[1,149-1,453]
522,4
[280,6-594,6]
63,42
[36,41-72,28]
1,205
[1,123-1,239]
594,2
[593,4-594,6]
19,68
[-8,922-85,39]
118,6
[47,75-151,9]
8 hét ADA és MTX
terápia után
109,1
[93,76-185,2]
1,249
[1,204-1,439]
516,8
[348,1-594,5]
69,88
[60,48-74,83]
1,210
[1,193-1,247]
595,0
[594,6-595,4]
96,51
[20,34-126,9]
106,2
[92,88-123,6]
- 45 -
- 46 -
6. MEGBESZÉLÉS
6.1. Spondilitisz ankilopoetika
Az AS a gerinc ismeretlen eredetű krónikus gyulladása, mely a gerinc
érintettsége mellett enthesitissel és perifériás ízületi gyulladással is társulhat [3]. A
patogenezis pontos mechanizmusa még ismeretlen, de a betegség kialakulásában az
adaptív immunitás elemeinek [1,6,90] és bizonyos intracelluláris folyamatoknak [91]
fontos szerepe lehet.
6.1.1. Sejtprevalencia vizsgálatok infliximab kezelés előtt
A makrofágok, a B-limfociták és a T-limfociták egyes képviselőinek számbeli
eltérései régóta ismertek AS-ben [92]. Korábbi vizsgálatok széleskörűen
tanulmányozták a különböző T-sejt populációk prevalenciáját AS-es betegek különböző
testváladékaiból. Leírták, hogy perifériás vérben a CD4+ [93] és a CD8+ [94] sejtek
aránya AS-ben megemelkedik. Ezzel összhangban mi is emelkedett CD4+ prevalenciát
mértünk a kontrollhoz képest. Ezzel párhuzamosan vizsgálatunkban a Th1 és a Th2
sejtek száma is emelkedett. Ez az eredmény alátámasztja azt a megfigyelést, hogy
AS-ben a normálnál magasabb Th2 arány figyelhető meg [6]. A Th1 sejtekre vonatkozó
irodalmi adatot nem találtunk. Munkánk során egy Th2 irányú eltolódást is
megfigyelhettünk, ugyanis a Th1 marker CXCR3 prevalenciája kisebb mértékben
emelkedett, mint a Th2 marker CCR4-é. A felszíni markerek vizsgálatával
megerősítettük Rudwaleit és mtsai citokintermelésre vonatkozó megállapítását,
miszerint AS-re a Th2 dominancia jellemző [95]. (A CXCR3 és a CCR4 széleskörben
elfogadott sejtfelszíni markerei a Th1 és a Th2 sejteknek [6,13].)
Az adaptív immunitás szabályozásában eltöltött központi szerepük miatt a
Treg-sejteket és a Th17 sejteket is vizsgáltuk. Az antiinflammatórikus Treg-sejtek
csökkent prevalenciája számos autoimmun betegségben (RA, 1-es típusú
cukorbetegség) megfigyelhető [96,97]. Az immunválasz ilyen esetben fokozódik,
különösképpen, ha ezzel párhuzamosan a proinflammatórikus Th17 sejtek aránya pedig
emelkedik [98,99]. Wu és mtsai kimutatták, hogy AS-ben a Th17/Treg arány
emelkedik. Az immunfenotípus ez irányú változásának fontos szerepe lehet a betegség
- 47 -
patomechanizmusában [8]. Támogatva ezt az elméletet, az általunk vizsgált
betegpopulációban mi is eltolódást találtunk a Th17/Treg arányban az emelkedett Th17
és a normál Treg prevalancia következtében. A korábbi vizsgálatokban ismertetett
alacsony prevalenciájú és az általunk mért normál Treg közti eltérés a Treg-ek
azonosításához alkalmazott technikai eltérések adhatnak magyarázatot. Amíg Wu és
mtsai a Treg-sejteket az intracelluláris FoxP3 transzkripciós faktor expresszió alapján
azonosította, addig mi a CD4 és a CD25 pozitivitás, valamint a CD127 negativitás
szerint definiáltuk (CD4+CD25+CD127- Treg). Habár kimutatták, hogy CD4+ sejteken
a CD127 fordítottan arányos a FoxP3 expresszióval [63] és hogy a CD127 marker
hiánya a FoxP3 transzkripciós faktor alternatívájának tekinthető [64], újabban
megkérdőjeleződött a két módszer összehasonlításának pontossága. Klein és mtsai
szerint a kétféle módon azonosított Treg populáció bár sok átfedést mutat, nem teljesen
ugyanazt a sejttípust jelöli, így a különböző tanulmányok eredményeit nem tanácsos
összevetni [100]. Ha azonban a Treg-ek azonosítására a FoxP3 előtt elterjedt
CD4+CD25+ pozitivitást [101] alkalmaztuk, akkor vizsgálatunkban szintén csökkent
expressziót mértünk AS-ben a kontroll csoporthoz képest.
Míg egyes autoimmun kórképekben a CD45RA+ és a CD45RO+ (naiv és
memória/effektor) T-sejteknek fontos szerepe van [102], AS-ben (másokhoz hasonlóan
[90]) nekünk sem sikerült semmilyen eltérést kimutatni a kontroll csoporthoz képest
IFX kezelés előtt. A korai és a késői (CD69, HLA-DR) aktivációs markerek is a
kontroll csoporttal voltak egyenértékűek [103], ahogy a CD8+ sejtcsoportok egyike sem
mutatott eltérést a kontroll csoporttól.
Fontos megjegyezni, hogy mérési eredményeink perifériás vérmintákra
vonatkoznak, így a lokálisan zajló ízületi gyulladásos folyamatok sejtprevalencia értékei
ettől eltérhetnek
6.1.2. Sejtprevalencia vizsgálatok infliximab kezelés után
Vizsgálataink során AS-ben elsőként nyomon követtük a sejtprevalencia értékek
rövid távú változásait az IFX kezelés alatti 6 hétben. Ez az időintervallum terápiás
szempontból az úgynevezett indukciós terápiás időszaknak felel meg. Miközben az IFX
kezelés hatására a BASDAI érték szignifikánsan lecsökkent, a sejtprevalencia értékek
- 48 -
közvetlenül nem követték ezt a változást. A kontrolltól való eltérés az IFX kezelés előtti
állapothoz hasonlóan megmaradt, sőt egyetlen hatásként a korábban érintetlen CD4+
naiv és memória/effektor sejtek ellentétes irányú változása a memória/effektor sejtek
javára billentette az arányukat. Joggal feltételezhetjük tehát, hogy az IFX kedvező
klinikai hatását az általunk vizsgált sejtprevalenciák befolyásolásától függetlenül fejti
ki. Ez az eredmény ellentmond azoknak a megfigyeléseknek, amelyeket más
kórképekben, de szintén IFX kezelt betegekben találtak. Az IFX fokozza a CD4+, a
CD8+ [11] és a Treg-sejtek [104] prevalenciáját Crohn betegségben, valamint a Th1
elkötelezett T-limfocitákét RA-ban [13,105].
Ez a diszkrepancia a mi eredményeink és az irodalmi adatok között egyrészt az
alkalmazott markerek közötti különbségnek tulajdoníthatók (a Treg esetében mi a
jelenleg egyre szélesebb körben elfogadott felszíni markereket választottuk, nem pedig
a korábban használt intracelluláris FoxP3 faktort). Másrészt felvetik annak a
lehetőségét, hogy az IFX adaptív immunitásra gyakorolt hatásai betegség-specifikusak
lehetnek.
6.1.3. Funkcionális vizsgálatok infliximab kezelés előtt
Reumatológiai kórképek patomechanizmusának egyik kulcs momentuma a
fokozott TNF-α termelés, ami AS-ben is megfigyelhető [106]. Ez a krónikus folyamat
helyi és szisztémás gyulladást indukálhat, ami a betegség klinikai képét és a tüneteket is
nagymértékben meghatározza [107]. Az utóbbi időben egyre több jel mutat arra, hogy a
kóros TNF-α expozíció a T-sejtek intracelluláris jelátvitelére is hatással van [108,109].
Az eltérő sejtprevalenciák mellett tehát feltételeztük, hogy a sejtműködés esetében is
különbségek lesznek AS-ben. Munkánk kiterjesztéseként ezért adatokat gyűjtöttünk arra
vonatkozóan, hogy a T-limfociták aspecifikus aktivációját kísérő intracelluláris
folyamatok kinetikája eltérő-e AS-ben a kontrollhoz képest.
Normál sejtműködés során a T-sejt receptor (TCR) stimulációja fokozza a
citoplazmatikus Ca2+
jelet azáltal, hogy az inozitol-1,4,5-triszfoszfát (IP3) az aktiváció
korai fázisában az endoplazmás retikulumból (ER) kalciumot szabadít fel. Ezzel egy
időben a Ca2+
visszavétele is azonnal megindul az ER-ba és a mitokondriumba. Ezt a
folyamatot a vizsgálatunk során a CD4+ és a CD8+ limfociták esetén is reprodukálni
- 49 -
tudtuk: a PHA adagolást követően a cit-Ca2+
jel és ezzel párhuzamosan a mit-Ca2+
jel is
egy meredek emelkedést mutatott az aktiváció után, majd egy fenntartott fázist követően
lecsengett. Fontos megjegyezni, hogy a cit-Ca2+
emelkedés AS-ben késleltetett volt a
CD4+ és a CD8+ sejtekben egyaránt a kontroll sejtek kinetikájához viszonyítva. Ezzel
összhangban a mit-Ca2+
is később érte el a maximumát AS-ben (a CD8+ sejtek
esetében). A CD4+ sejteknél az ilyen irányú megfigyelést nehezítette, hogy a mit-Ca2+
jel maximuma sok esetben a mért időn kívülre esett a kontroll és a beteg populációban
egyaránt (4. Ábra). További eltolódást tehát jelen vizsgálati körülmények között nem
tudtunk mérni. A késleltetett Ca2+
jel összhangban van azzal a megfigyeléssel, amit in
vitro körülmények között mértek TNF-α hatásnak kitett T-sejtekben. Church és mtsai
megállapították, hogy a TNF-α kezelés csökkentette a PHA stimulációt követő cit-Ca2+
jel csúcsát T-sejtekben [109]. Ez annak az összetett TNF-α hatásnak lehet az
eredménye, amely a jelátviteli kaszkádot több ponton is módosítja. A TNF-α down-
regulálja a CD3 zéta-láncot [110], csökkenti a ZAP-70 foszforilációt [111], de
közvetlenül a Ca2+
mobilizációját is gátolja [109]. AS-ben mindössze egy tanulmányban
vizsgálták az intracelluláris Ca2+
változást PHA stimulációt követően. Lee és mtsai
perifériás limfociták cit-Ca2+
koncentrációját mérték, de nem találtak szignifikáns
eltérést a beteg populáció és a kontroll csoport között [112]. Ez a vizsgálat azonban több
ponton is eltér a miénktől, ugyanis az általuk vizsgált sejtcsoport heterogénebb és más
az alkalmazott Ca2+
szelektív festék. Ráadásul a Ca2+
görbe kinetikus jellemzése helyett
mindössze a Ca2+
koncentrációkat hasonlították össze.
A TCR stimuláció hatására emelkedő Ca2+
szint mellett számos intracelluláris
folyamat aktiválódik a jelátviteli kaszkádnak köszönhetően. Ezek közé tartozik az NO
termelés is, amely TCR aktivációt követően fokozódik [113]. A pontos intracelluláris
NO mennyiség azonban a különböző serkentő és gátló mechanizmusok egyensúlyának
eredménye. A TCR aktivációval egy időben egy negatív feedback mechanizmus is
megindul, amelyben a magas NO szint gátolja a TCR-en keresztüli jelátvitelt azáltal,
hogy csökkenti a zéta-lánc expresszióját [91]. A TNF-α-ról pedig kimutatták, hogy több
sejttípusban (makrofág, endothél sejt, simaizom sejt) növeli az intracelluláris NO
termelést az indukálható nitrogén-oxid-szintetáz (iNOS) aktivitásának a fokozása révén
[114,115]. Magas TNF-α mellett tehát fokozott NO termelés feltételezhető. Ezt az
elméletet munkánk során sikerült teljes mértékben alátámasztani, ugyanis a kontrollhoz
- 50 -
képest az NO termelés fokozódott AS-ben (5.ábra). RA-ban Nagy és mtsai hasonló
eredményre jutottak [9], bár ők statikus mérést végeztek, míg mi a kinetikát próbáltunk
leírni.
6.1.4. Funkcionális vizsgálatok infliximab kezelés alatt
Munkánk második fázisába az IFX hatását vizsgálva AS-ben megállapítottuk,
hogy a CD8+ T-sejtek intracelluláris Ca2+
válasza (cit-Ca2+
és mit-Ca2+
szint) a 6. hétre
normalizálódott (de nem a 2. hétre). A CD4+ sejtek cit-Ca2+
jele továbbra is kóros
maradt, annak ellenére, hogy az IFX terápia jelentősen javította a betegek klinikai
státuszát. Az NO metabolizmus azonban már 2 hét biológiai terápia után is javult a
CD4+ és a CD8+ sejtekben egyaránt. Ez a változás a 6. hétre is megmaradt, azaz az NO
termelés a kontrol csoporthoz hasonló kinetikát írt le. Megállapíthatjuk tehát, hogy az
IFX terápia hatása eltérő a Ca2+
válaszra és az NO termelésre. Mivel az aktivált
T-sejtekben az NO termelés hetekkel a Ca2+
kinetika előtt normalizálódott
valószínűsíthető, hogy más faktorok játszanak szerepet a két folyamatban. Feltehetően
azok az elváltozások, amelyek az IFX kezeletlen betegekben a kóros NO termelést
fenntartották a Ca2+
influxtól függetlenül működnek. Ráadásul az általunk vizsgált
valamennyi beteg klinikai állapota 2 hét IFX kezelés után is jelentősen javult, így joggal
feltételezhetjük, hogy az aktivált T-limfociták intracelluláris Ca2+
válaszai nem
játszanak olyan fontos szerepet AS-ben, mint az intracelluláris NO termelés. Erre enged
következtetni az is, hogy irodalmi adatok alapján RA-s betegekben a szérum NO szint
lecsökkent IFX kezelés hatására [115]. Ezt az iNOS aktivitás megszűnésének
tulajdonították (amit a TNF-α gátlás eredményezett), ami az általunk megfigyelt
intracelluláris NO csökkenésre is magyarázatot adhat. Az iNOS enzim fiziológiája a
T-limfocitákban azonban kevésbé ismert.
A Ca2+
jel és az NO termelés mellett a szabadgyök képződés kinetikáját is
vizsgáltuk aktivált T-sejtekben, de sem az IFX kezelés előtt, sem alatt nem találtunk
eltérést a kontroll csoporthoz képest. Mások munkájával ezt a megfigyelést ai irodalmi
adatok teljes hiánya miatt összevetni nem tudtuk.
- 51 -
4. Ábra. A CD4+ és a CD8+ sejtek aktivációját követő citoplazmatikus és a
mitokondriális Ca2+
jelhez tartozó tmax (a maximum elérésének ideje) AS-ben az
infliximab (IFX) kezelés előtt és alatt. (Whiskers box-plot: a doboz teteje a mediánt, a
bajusz a tartományt jelöli).
Esetszám: kontroll, n= 9; AS, n=13. Avs. kontroll p<0,05
tmax
Kontr
oll
IFX e
lőtt
IFX u
tán 2
hét
tel
IFX u
tán 6
hét
tel
-200
0
200
400
600
800A A
Mitokondriális Ca2+
CD8+ sejtekben
idő
(s)
tmax
Kontr
oll
IFX e
lőtt
IFX u
tán 2
hét
tel
IFX u
tán 6
hét
tel
-200
0
200
400
600
800
Mitokondriális Ca2+
CD4+ sejtekben
idő
(s)
tmax
Kontr
oll
IFX e
lőtt
IFX u
tán 2
hét
tel
IFX u
tán 6
hét
tel
-200
0
200
400
600
800
A A A
Citoplazmatikus Ca2+
CD4+ sejtekben
idő
(s)
tmax
Kontr
oll
IFX e
lőtt
IFX u
tán 2
hét
tel
IFX u
tán 6
hét
tel
-200
0
200
400
600
800A A
Citoplazmatikus Ca2+
CD8+ sejtekben
idő
(s)
52
5. Ábra. A CD4+ és a CD8+ sejtek aktivációját követő NO termeléshez tartozó kinetikus görbe jellemzői AS-ben az infliximab (IFX)
kezelés előtt és alatt. (Whiskers box-plot: a doboz teteje a mediánt, a bajusz a tartományt jelöli). Esetszám: kontroll, n= 9; AS, n=13. Avs. kontroll p<0,05; Bvs. alap állapot p<0,05. AUC = görbe alatti terület, Max = maximum értéke, tmax = maximum elérésének ideje.
- 52 -
Nitrogén monoxid termelés (AUC) CD4+ sejtekben
Kontr
oll
IFX a
lap á
llapot
IFX u
tán 2
hét
tel
IFX u
tán 6
hét
tel
-50
0
50
100
150
A
B
rela
tív e
gység
(U
)
Nitrogén monoxid termelés (Max) CD4+ sejtekben
Kontr
oll
IFX a
lap á
llapot
IFX u
tán 2
hét
tel
IFX u
tán 6
hét
tel
0.8
1.0
1.2
1.4
A
B
rela
tív p
ara
méte
r ért
ék (
rpv) Nitrogén monoxid termelés (tmax)
CD4+ sejtekben
Kontr
oll
IFX a
lap á
llapot
IFX u
tán 2
hét
tel
IFX u
tán 6
hét
tel
-200
0
200
400
600
800
A
B
idő
(s)
Nitrogén monoxid termelés (AUC) CD8+ sejtekben
Kontr
oll
IFX a
lap á
llapot
IFX u
tán 2
hét
tel
IFX u
tán 6
hét
tel
-50
0
50
100
150
A
B
rela
tív e
gység
(U
)
Nitrogén monoxid termelés (Max) CD8+ sejtekben
Kontr
oll
IFX a
lap á
llapot
IFX u
tán 2
hétte
l
IFX u
tán 6
hétte
l 0.8
1.0
1.2
1.4A
B
rela
tív
par
amét
er é
rték
(rp
v)
Nitrogén monoxid termelés (tmax)
CD8+ sejtekben
Kontr
oll
IFX a
lap á
llapot
IFX u
tán 2
hét
tel
IFX u
tán 6
hét
tel
-200
0
200
400
600
800
A
Bidő
(s)
- 53 -
6.2. Reumatoid artritisz
Munkánk során elsőként állítottunk össze egy olyan vizsgálati sorozatot, mely
utánkövetéses módszerrel 8 héten át vizsgálja terápia naiv (korai) és TNF-α gátló
kezelésre szoruló (késői) RA-s betegek perifériás T-sejtjeiben bekövetkező prevalencia
változásokat a hagyományos DMARD és a biológiai terápia három képviselőjének
alkalmazása során. A vizsgálat második fázisában ugyanazon betegeknél meghatároztuk
a PHA stimuláció hatására végbemenő intracelluláris folyamatok kinetikus változásait a
CD4+ és a CD8+ sejtekben a különböző terápiás protokollok megkezdése előtt és alatt
(a 4. illetve a 8. héten).
6.2.1. Sejtprevalencia vizsgálatok korai RA-ban
A terápia naiv, korai RA-s csoportban a kezelés előtt az immunválasz
szabályozásáért felelős legfőbb T-limfociták eloszlása proinflammatórikus irányba
tolódott el (6.ábra). Erre az aktivációra utal az emelkedett Th1 és Th2 prevalencia. Ez
összhangban van azzal a megfigyeléssel, hogy RA-ban döntően a Th1 emelkedés
dominál [116], miközben a Th2 prevalenciája is kóros mértékben nő [6]. A csökkent
CD8+ limfocita prevalencia pedig megerősíti azokat a korábbi megfigyeléseket,
amelyek a CD8 hiányát összefüggésbe hozták az RA patogenezisével [117].
Az egészséges immun homeosztázishoz elengedhetetlen a pro- és az anti-
inflammatórikus hatások dinamikus egyensúlya. Ebben régóta ismert fontos szerepe van
az immunrendszer gátlásában központi szerepet játszó Treg-sejteknek. Szintén egyre
több figyelem irányul az IL-17 termelő proinflammatórikus Th17 sejtekre is, mint a
Treg-ek ellenpólusára [118]. A Th17 túlsúly RA-ban hozzájárul a gyulladáshoz, a
porckárosodáshoz és a csont erózióhoz is [119]. Korábbi vizsgálatokhoz hasonlóan
[120,121] munkánk során korai RA-s betegekben emelkedett Th17 és csökkent Treg
prevalenciát találtunk. A Th17/Treg arány proiflammatórikus irányba történő
eltolódásának az eredménye a T-limfociták fokozott aktivációja. Eredményeink is ezt az
aktív immun fenotípust támaszják alá, miután mindkét vizsgált aktivációs marker
expressziója emelkedett volt a CD4+ sejteken, a CD69 pedig a CD8+ sejteken.
- 54 -
A CD69 korai aktivációs marker fokozott expresszióját RA-ban korábban
szinoviális folyadékból vett mintákból sikerült kimutatni [122]. A CD69 emelkedése
RA-ban a lokális gyulladásos folyamatokban szintén ismert [123]. Méréseink során
perifériás vérből sikerült kimutatni korai (terápia naiv) RA-s betegekben a fokozott
CD69 expressziót a CD4+ és a CD8+ limfocitákon, és a HLA-DR expressziót a CD4+
sejteken. Azt már korábban kimutatták RA-ban, hogy a HLA-DR és a CD69 expresszió
szinoviális folyadékban egymással parallel módon változik [124], de perifériás vérben
ez a jelenség ismeretlen volt.
Az aktivált immun státusz további jele lehet RA-ban a naiv sejtek fokozott
átalakulása memória/effektor sejtekké [125], amit a csökkent naiv/memória
sejtarányokkal sikerült alátámasztanunk a CD4+ limfocitákon.
Ezek a megfigyelések alátámasztják azt, hogy RA-ban az immunrendszer
szabályozásában szisztémás zavarok mutatkoznak. Miután az általunk vizsgált
kezeletlen korai RA-s betegeknél extaartikuláris komplikációk nem voltak
megfigyelhetők, feltehetően a perifériás vérben található immun fenotípus
abnormalitások az RA szisztémás progresszióját megelőzve jelentkeznek. A helyi
folyamatok klinikai tüneteket is mutató eltérései ezt követően alakulhatnak ki.
Érdekes módon a korai RA-s csoportban a 4. héten a GCS terápia nem
indukált jelentős változásokat a vizsgált CD4+ T-limfociták csoportjaiban (Th1, Th17,
Treg). Kiemelendő változás azonban 4 hét GCS terápia után a CD4+ limfocita CD69 és
a HLA-DR normál expressziója és a Th2 sejtek prevalenciájának a csökkenése. Az
aktivációs markerekre vonatkozó irodalmi adatot GCS terápiával összefüggésben nem
találtunk, a csökkent Th2 prevalenciát pedig mindössze asztma bronchiáléban sikerült
eddig kimutatni [126]. Ez a csökkenés a Th1 irányába növelte a Th1/Th2 arányt, ami
egy proinflammatórikus stimulusnak is tekinthető figyelembe véve a Th1 típusú
citokinek hatását. Ez a jelenség ellentétben áll azzal a megfigyeléssel, hogy a
gyulladásos paraméterek (CRP, süllyedés stb.) a kezelés alatt lecsökkentek és a betegek
tünetei jelentősen javultak. A betegek állapotának a javulásával a CD4+ sejtek CD69 és
a HLA-DR aktivációs markereinek csökkenése mutatott összefüggést. A gyulladásos
folyamatok csökkenésére utal továbba, hogy bár a CD8+ sejtek prevalenciája nem
változott (továbbra is alacsony volt), a fokozott aktivációjuk azonban egyértelműen
- 55 -
kimutatható volt (fokozott HLA-DR expresszió és csökkent CD8+ naiv, növekedett
CD8+ memória/effektor sejtprevalencia). A GCS terápiás hatása RA-ban 4 hét után
tehát feltehetően nincs összefüggésben a perifériás Th1, Treg, Th17 és a CD4+ naiv ill.
memória/effektor sejtek prevalenciájával.
6. Ábra. A Th1, a Th2, a Th17 és a Treg-sejtek prevalenciája korai RA-ban a DMARD
kezelés előtt és alatt. (Whiskers box-plot: a középvonal a mediánt, a doboz az
interkvartilist, a bajusz a tartományt jelöli). Esetszám: kontroll, n= 10; korai RA, n=19. Avs. kontroll p<0,05; Bvs. kezelés előtt
p<0,05. Cvs. 4. hét p<0,05. RA = reumatoid artritisz; IFX = infliximab; ETA =
etanercept; ADA = adalimumab; Treg = regulátoros T-sejt
- 56 -
A 8. héten, a csökkentett dózisú GCS és az újonnan bevezetett MTX terápia
mellett emelkedett Th1 és Th2, valamint csökkent Th17 sejtprevalenciát figyeltünk meg
a 4. héthez képest. Vizsgálatunk jellegéből adódóan azt nem lehet eldönteni, hogy ez a
hatás a csökkentett GCS-nek vagy a bevezetett MTX terápiának vagy a kettőnek az
együttes eredménye. Irodalmi adatok alapján úgy tűnik mindkét elképzelés lehetséges.
Ahogy a kezdeti nagyobb dózisú GCS terápia csökkentette a Th2 prevalenciát, úgy a
kisebb GCS terápiás dózis mellett ez az immunfenotípusra kifejtett hatás megszűnhet,
ami az ismételt Th2 emelkedés irányába hathat. Az MTX monoterápiában bizonyítottan
emelte a Th2 sejtek arányát RA-ban [127], habár ugyanez a tanulmány a Th1 sejteknél
csökkenést mért, ami a mi mérési eredményeinkkel ellentétes. Az MTX Th17 sejtekre
kifejtett hatását kutató korábbi tanulmányok meglehetősen vegyes képet alkotnak. In
vitro körülmények között Li és mtsai nem találtak eltérést a Th17 sejtek százalékos
eloszlásában MTX kezelést követően [128]. Hasonló eredményre jutottak más
munkacsoportok is, akik az MTX monoterápia hatásait vizsgálták RA-ban, de a Th17
sejtek érintettlenek maradtak 12 hét [129], ill. 30 hét kezelés után is [130]. Ezzel
szemben Yue és mtsai 12 hét MTX kezelés után csökkent Th17 prevalenciát mértek
RA-s betegekben [131]. A 8. héten mi is a Th17 sejtek csökkent prevalenciáját találtuk,
és ezt mindössze 4 hét MTX terápia után sikerül kimutatnunk. Fontos ismét
megjegyezni, hogy ebben a hatásban az MTX mellett a GCS lecsökkentett dózisa is
közre játszhatott. Az is vita tárgyát képezi, hogy ez a csökkenés a Th17 sejteknél
mennyire marad tartós. A 8. hétre lecsökkent Th17 sejtpervalencia ugyanis még ekkor is
szignifikánsan magasabb volt a kontroll csoporthoz képest. A további csökkenésre tehát
adott a lehetőség. A kérdés megválaszolására a betegek további hosszútávú prospektív
követése adhat választ, mely a jelenlegi dolgozat keretein túlmutat.
Eredményeinket a Treg-sejtek vonatkozásában is nehéz interpretálni, lévén,
hogy a kimutatásukra használt markerek az utóbbi években jelentős fejlődésen mentek
keresztül. Ezt a sejttípust elsőként CD4+CD25+ sejtekként jellemezték [101], majd
ahogy próbálták leszűkíteni egy specifikusabb populációra, a CD4+CD25high
meghatározás terjedt el [132,133]. A markerek sora ezt követően az intracelluláris
FoxP3 expresszióval egészült ki, így évekig a CD4+CD25+FoxP3+ számított arany
standardnak [134,135]. Az utóbbi időben pedig az általunk is preferált
CD4+CD25+CD127- fenotípus kezd elterjedni [63,64]. A 8. hétre az MTX terápia nem
- 57 -
volt hatással a Treg-sejtek prevalenciájára RA-ban, mely összhangban van azokkal a
korábbi tanulmányokkal, melyek szintén érintettlen CD4+CD25high
[136] és
CD4+CD25+FoxP3+ [129] sejtprevalenciákat közöltek. Mindezek alapján úgy tűnik,
hogy az MTX nincs közvetlen hatással a regulátoros T-sejtekre, így a kedvező klinikai
hatását ezektől a sejtektől függetlenül fejti ki. A 8. hétre a CD8+ naiv és
memória/effektor sejtek normalizálódásán túl a CD69 és HLA-DR aktivációs markerek,
valamint a CD4+ naiv és memória/effektor sejtek nem mutattak érdemi változást
RA-ban. Irodalmi adatot az MTX ilyen irányú hatásával összefüggésben nem találtunk.
6.2.2. Sejtprevalencia vizsgálatok késői RA-ban
A hagyományos kombinált DMARD terápiára nem reagáló késői RA csoportban
a TNF-α gátló terápia megkezdése előtt a Th1, a Th2, és a Th17 sejtek a korai RA
csoporttal azonos módon emelkedett, míg a Treg-sejtek és a CD8+ T-sejtek (az ETA és
az ADA csoportban) csökkent prevalenciát mutattak (7. ábra). Ami ennek megfelelően
ezeknél a betegeknél is a klinikai aktivitással is egybecsengő proinflammatórikus
irányba eltolt immunstátuszt igazolja. A képet azonban árnyalja, hogy a korai
betegekkel szemben késői RA-ban a CD4+ és CD8+ naiv és memória/effektor sejtek,
valamint aktivációs markereik (CD69 és HLA-DR) sem mutattak eltérést a kontroll
csoporthoz képest. A nyílvánvaló gyulladás (emelkedett CRP, süllyedés, aktivitási
index stb.) ellenére megfigyelhető normális aktivációs paraméterek egy általános T-sejt
anergiára utalnak, melyet korábbi munkacsoportok is feljegyeztek. A jelenséget a magas
TNF-α termelés krónikus hatásának tulajdonítják [137], ugyanis a TNF-α a T-sejt
receptor/CD3 komplexen keresztük rontja a T-sejt aktivációt [110], és ezzel a válasz
készséget. Ehhez adódik hozzá az MTX immunmoduláló hatása is, amit a korai RA-s
betegeknél is megfigyelhettünk. Fontos ugyanis kiemelni, hogy a késői RA-s betegek a
mintavétel időponjában MTX és LF terápia alatt is álltak, amely szintén befolyásolhatta
az aktivált sejtek prevalenciáját. (Érdekes módon az IFX csoportnál alap állapotban a
kontrollhoz képest csökkent a CD4+ naiv/memória sejtek aránya, de ez kizárólag a
véletlenből adódhatott, miután a betegek besorolása a különböző terápiás csoportokba
véletlenszerűen történt.
- 58 -
4 hét TNF-α gátló terápia mellett a betegek általános állapota szignifikánsan
javult mindhárom RA csoportban. Az immun fenotípus ezúttal sem minden esetben
tükrözte ezt a javulást, és a változások eltérést mutattak az egyes TNF-α gátlók
vonatkozásában. Az IFX és az ETA csoportban 4 hét után egy emelkedő Th1 tendenciát
figyeltünk meg, amely a 8. hétre vált szignifikánssá. Ez összhangban áll Aeberli és
mtsai munkájával, ahol 6 hét ETA vagy IFX kezelést követően emelkedett a Th1
prevalencia RA-ban [13]. A Th1/Th2 arány Th1 irányú eltolódása az ETA csoportban
jelentősebb volt, köszönhetően az ezzel egy időben megfigyelhető Th2 prevalencia
csökkenésnek, amely az IFX kezelt csoportban nem volt kimutatható. Az ETA Th2
prevalenciát csökkentő hatását (ami már 4 hét után jelentkezett) Aeberli és mtsai nem
írták le. A periférián megfigyelhető Th1 irányú immun fenotípus változás paradox
módon a biológia terápia hatékonyságára utalhat. Megfigyelték ugyanis, hogy a helper
sejtek ilyen irányú eltolódása a Th1 típusú limfociták szelektív átcsoportulásának lehet
az eredménye a szinoviális tér felől a perifériára [138,139]. Érdekes, hogy vizsgálatunk
során az ADA egyik T-helper populációra sem volt hatással. Lehetséges, hogy ez a
különbség a TNF-α gátlók eltérő molekuláris szerkezetéből adódik, miután az ADA egy
tisztán humán antitest, szemben az IFX-el, ami egy egér/humán kiméra, az ETA pedig
egy fúziós fehérje. In vitro körülmények között sikerült alátámasztani ezt a feltételezést,
amely szintén jelentős biológiai hatásbeli különbséget mutatott ki a 3 készítmény között
[140].
RA-ban a biológiai terápia hatását a Th17 sejtekre több tanulmány is vizsgálta.
Kimutatták, hogy a periférián csökken a Th17 sejtek prevalenciája IFX [130], ETA
[141] vagy ADA [131] kezelést követően. Ezek a megfigyelések, egy hosszabb terápiás
időszakot foglaltak magukba ( 12 és 30 hetet), szemben a mi vizsgálatunkkal, amely 4
ill. 8 hétig követte a betegeket. Ezen időszak alatt a TNF-α gátlók három legrégebbi
képviselője nem változtatott a perifériás Th17 sejtek eloszlásán. Annak ellenére, hogy
az IFX és az ADA kezelés hatására valamelyest csökkent a Th17 sejtek prevalenciája,
ez a változás nem érte el a szignifikáns szintet. Az eredményünk tehát arra utal, hogy a
TNF-α gátló kezelésnek 8 hétnél több időre van szüksége, hogy RA-ban a perifériás
Th17 sejtek eloszlását befolyásolni tudja.
- 59 -
Ezzel szemben a Treg-sejtek prevalenciája a 4. héten szignifikánsan
megemelkedett mindhárom vizsgált csoportban az alap állapothoz képest. Az elmúlt
évtizedben számos vizsgálat foglalkozott a TNF-α gátló kezelést követő Treg-sejt
változásokkal RA-ban, de a DMARD terápiához hasonlóan az eredmények nem minden
esetben fedik egymást. Valencia és mtsai szerint az IFX kezelés hatására a FoxP3
transzkripciós faktor RNS szintézise és fehérje expressziója egyaránt megemelkedik a
CD4+CD25high
sejtekben. Ennek köszönhetően visszaáll a Treg-sejtek immungátló
funkciója, amely korábban down-regulálódott a TNF-α hatására [142]. Ehrenstein
munkacsoportja szintén emelkedett Treg (CD4+CD25+) aktivitást mért RA-s betegek
perifériás vérében IFX kezelést követően, de csak annál a csoportnál, amelyik a kezelés
hatására javuló klinikai tüneteket mutatott. A terápiára nem reagáló csoportban az IFX
nem befolyásolta a Treg-sejtek prevalenciáját [143]. Egy másik munkacsoport is
emelkedett CD4+CD25high
Foxp3+ Treg prevalenciát írt le, ezúttal ETA és MTX
kombinációs terápia után [129]. Vigna-Pérez és mtsai 15 nap ADA terápiát követően
mutatott ki emelkedett CD4+CD25high
Treg arányt, mely azonban csak átmenetinek
bizonyult és a 180. vizsgálati napra lecsökkent [144]. A fenti vizsgálatokkal ellentétben
Blache és mtsai sem ADA, sem ETA terápiát követően nem tudtak százalékos (vagy
abszolút számbeli) eltérést kimutatni a perifériás CD4+CD25high
Treg-sejtekben 6 és 12
hét kezelés után RA-s betegekben [145]. A mi vizsgálatunkban az IFX, az ETA és az
ADA által indukált Treg-sejt prevalencia emelkedés a 4. héten hasonló volt és minden
esetben alacsonyabb maradt a kontroll csoporthoz képest. A 8. hétre ez az emelkedés
tovább folytatódott, de csak az ADA kezelt csoportban érte el a szignifikáns mértéket.
Ez alapján feltételezhetnénk, hogy az ADA specifikusabban hat a Treg-sejtekre, mint az
IFX vagy az ETA, de hosszú távú következtetéseket ezek alapján nem vonhatunk le.
Vigna-Pérez tanulmánya éppen az ADA kezelésről mutatta ki, hogy a 3. héten mért
hatás a 26. hétre eltűnt [144].
Munkánk során a T-limfociták aktivációs állapotának a vizsgálatára is kitértünk.
A TNF-α gátló készítmények hatására csökkent a CD4+ naiv és nőtt a memória/effektor
sejtek prevalenciája (azaz csökkent a naiv/memória sejt arány), ami az immunrendszer
általános aktivált állapotára utal RA-ban [125]. Az alap állapotban ismertetett T-sejt
anergiát a biológiai terápiának tehát sikerült visszafordítania, ahogy arról korábbi
munkacsoportok is beszámoltak [110,137]. Eredményeink alapján azonban úgy tűnik,
- 60 -
hogy ez a hatás függ az alkalmazott TNF-α blokkolótól, és a terápia hosszától. Az ADA
már 4 hét kezelés után csökkentette a CD4+ naiv/memória sejtarányokat a kontrollhoz
képest, és ez a csökkentés a 8. hétre változatlanul megmaradt. Az ETA csoport ezzel
ellentétben nem tért el a kontroll csoporttól, de a 8. hétre szignifikánsan lecsökkent a
naiv/memória sejtarány a 4. héthez képest. Az IFX esetében a 4. és 8. héten is csökkent
naiv/memória sejtarányokat figyeltünk meg a kontroll csoporthoz képest. Mivel ebben a
csoportban az alap állapot is hasonló képet mutatott a kezelés tovább már nem
módosított a sejtek prevalenciáján. A CD8+ naiv/memória sejtarányok kezdeti normális
értékei a kezelés hatására sem változtak
A CD69 aktivációs marker expressziója vizsgálatunk alatt egyáltalán nem
változott (sem a CD4+ sem a CD8 sejtek esetében). A HLA-DR a CD8+ sejteken a
kezelések alatt szintén változatlan volt, expressziójuk a CD4+ sejteken pedig eltérő
módon reagált az egyes TNF-α gátlókra. Az ADA és az ETA hatására nőtt a HLA-DR
expresszió a 4. héten a kontrollhoz képest, ami a 8. hétre tovább már nem változott. Az
IFX esetében nem találtunk változást. Összefoglalva a TNF-α gátlók különböző
mértékben és időben befolyásolták a CD4+ sejtek aktivációs paramétereit, aminek a
hátterét további vizsgálatokkal kell feltárni. Az immun fenotípusban észlelt
különbségek ellenére azonban a klinikai hatások minden esetben hasonlóak voltak, ami
az egyes TNF-α gátlók TNF-α neutralizáló hatásán túli további, egyben egymástól
eltérő hatásmechanizmusaira hívja fel a figyelmet.
- 61 -
- 61 -
7. Ábra. A Th1, a Th2, a Th17 és a Treg-sejtek prevalenciája késői RA-ban a TNF-α gátló terápia előtt és alatt. (Whiskers box-plot: a
középvonal a mediánt, a doboz az interkvartilist, a bajusz a tartományt jelöli). Avs. kontroll p<0,05; Bvs. kezelés előtt p<0,05. Cvs. 4.
hét p<0,05. Esetszám: kontroll, n= 10; IFX csoport, n= 8; ETA csoport, n= 12; ADA csoport, n= 12. RA = reumatoid artritisz; IFX =
infliximab; ETA = etanercept; ADA = adalimumab; Treg = regulátoros T-sejt
- 62 -
6.2.3. Funkcionális vizsgálatok korai RA-ban
A T-sejt aktivációban résztvevő intracelluláris folyamatokat vizsgáló
tanulmányok száma meglehetősen korlátozott. A kevés rendelkezésre álló adat alapján
úgy tűnik, hogy aktív betegségben szenvedő RA-s betegekben fokozott NO szintézis
[86], emelkedett intracelluláris Ca2+
koncentráció [9] és fokozott szabadgyök képződés
figyelhető meg [146]. Ezek a változások pedig közrejátszhatnak a sejtek kóros
működéséhez.
Kezelés előtt az általunk vizsgált korai RA-s populációban azonban az
intracelluláris folyamatok kinetikája nem bizonyult kórosnak a kontroll csoporthoz
képest sem a CD4+ sem a CD8+ limfociták esetében (a CD4+ sejteket lásd a 8. ábrán).
Ennek az irodalomtól való eltérésnek egyik lehetséges magyarázata, hogy
munkacsoportunk a RA-n belül egy olyan populációt gyűjtött össze, akiknél az RA
klinikai tünetei mindössze pár hete, maximum egy két honapja jelentkeztek, szemben az
idézett tanulmányokkal, ahol egy kevésbé homogén betegcsoportot vizsgáltak. (Ezzel
ellentétben vizsgálatunk későbbi részében, aktív, évek óta RA-ban szenvedő betegeknél
az irodalmi adatokhoz hasonlóan mi is találtunk eltérést az intracelluláris
folyamatokban.)
4 hét GCS terápiát követően a CD4+ és a CD8+ sejtek cit-Ca2+
válasza és a
CD4+ sejtek szabadgyök képződése lecsökent az alap állapothoz és a kontroll
csoporthoz képest. A szabadgyök képződés a CD8+ sejtek esetében is csökkent
tendenciát mutatott, de nem bizonyult szignifikánsnak. In vitro és in vivo
állatkísérletekben a GCS a T-sejtek normális működéséhez elengedhetetlen aktivációs
kaszkádot intracellulárisan több ponton is gátolta [147]. A GCS terápia korlátozta a PIP2
hidrolízist és az IP3 képződést [148], valamint down-regulálta az IP3 receptor
expresszióját [149] és kimerítette az intracelluláris Ca2+
kompartmenteket [150].
Ezeknek a folyamatoknak az eredménye a csökkent sejtaktiváció és a csökkent Ca2+
válasz. A GCS terápia emellett Marumo és mtsai szerint humán aorta simaizomsejtben
csökkentette a szabadgyök képződést [151]. Az általunk kapott eremények RA-ban
összhangban vannak ezekkel a beszámolókkal és felhívják a figyelmet arra, hogy a GCS
terápia jelentős hatással bír a T-sejt funkciókra, ami közrejátszhat a terápiás
hatékonyságukra.
- 63 -
A 8. héten, az MTX bevezetése után 4 héttel a korábban csökkent cit-Ca2+
válasz
a CD4+ és a CD8+ sejtekben egyaránt normalizálódott, ami az MTX Ca2+
mobilizáló
hatására lehet bizonyíték. Korábban in vitro állatkísérletek kimutatták, hogy az MTX-
nak IP3-szerű hatása van és az endoplazmás retikulumból receptor aktiváció nélkül
képes Ca2+
-t felszabadítani [152]. A 4. héthez képes megemelkedett cit-Ca2+
jel ezt a
hatást tükrözheti. Ezzel egy időben a szabadgyök képződés MTX kezelés hatására
tovább csökkent a CD4+ sejtekben és a 4. héten megfigyelt csökkent tendencia a 8.
hétre szignifikáns lett a CD8+ sejtekben. Az MTX kedvező klinikai hatásának egyik
fontos magyarázata lehet a szabadgyökképződést kedvezően befolyásoló hatása, hiszen
a fokozott szabadgyök képződés kulcsfontosságú az RA patogenezisében [153]. A
szabadgyök extracelluláris károsító hatása mellett azt is kimutatták, hogy az
intracelluláris túltermelés felerősíti a szinovium gyulladásos folyamatait, és a
proliferációt [154]. Emellett a kóros T-sejt funkcióért is felelős RA-ban [155]. Az MTX
szabadgyök képződésre kifejtett gátló hatását RA-ban eddig mindössze szinoviális
sejtekben sikerült bizonyítani [156]. Vizsgálatunknak perifériás T-sejtek rövid távú
aktivációja során sikerült ezt a jelenséget kimutatnia.
8. Ábra. A CD4+ sejtek aktivációját követő citoplazmatikus Ca2+
jelhez és szabadgyök
képződés tartozó görbe alatti terület (AUC) korai RA-ban az IFX kezelés előtt és alatt.
(Whiskers box-plot: a középvonal a mediánt, a doboz az interkvartilist, a bajusz a tartományt
jelöli). Avs. kontroll p<0,05; Bvs. kezelés előtt p<0,05. Esetszám: kontroll, n= 9; korai RA, n=12
RA = reumatoid artritisz
- 64 -
6.2.4. Funkcionális vizsgálatok késői RA-ban
Munkánk következő fázisában a kombinált DMARD terápiára nem reagáló
(késői) RA-s betegeknél határoztuk meg a CD4+ és CD8+ T-sejtek intracelluláris
folyamatainak kinetikáját. Emellett a különböző TNF-α gátlók intracelluláris
folyamatok kinetikájára kifejtett hatásait is elemeztük.
Kezdetben (közvetlenül a TNF-α gátló terápia megkezdése előtt) a kontroll
csoporthoz képest késői RA-ban fokozott cit-Ca2+
választ figyeltünk meg a CD4+ és a
CD8+ sejtekben egyaránt (a CD4+ sejteket lásd a 9. ábrán). Ez ellentétes azokkal a
korábbi vizsgálatokkal, amelyek RA-s betegek T-limfocitáiban csökkent
válaszkészséget (és csökkent kalcium flux-ot) írtak le [157,158]. Az irodalmi adatok és
saját eredményeink közti ellentmondásra lehet magyarázat a vizsgálatok során bevont
eltérő RA-s populáció. A korábbi közlemények során bevont betegek elsősorban
NSAID terápián voltak, melynek ismeretlen a T-sejtek intracelluláris kalcium-
metabolizmusára kifejtett hatása. Mi azonban olyan betegektől gyűjtöttünk mintát, akik
MTX és LF terápián voltak, de a kezelés nem bizonyult hatékonynak. A LF terápia
hatása a T-sejtek Ca2+
válaszára szintén ismeretlen, míg az MTX képes emelni az
intracellulárs Ca2+
-t [152]. Az eredmények alapján úgy tűnik, hogy a cit-Ca2+
válasz
emelkedése egy olyan RA csoportra karakterisztikus, akiknél a kombinált DMARD
(MTX és LF) terápia mellett is aktív marad a betegség.
4 héttel azután, hogy az LF helyett egy TNF-α gátló indítása történt, a cit-Ca2+
válasz mindhárom (IFX, ETA és ADA) csoportban normalizálódott (a CD4+ és a CD8+
sejtekben egyaránt), és ez a 8. hétre is megmaradt.
A szabadgyök képződésben hasonló változásokat figyeltünk meg a vizsgált
csoportokban, bár kisebb eltérések mutatkoztak. A fokozott intracelluláris szabadgyök
képződés a korábban említetteknek megfelelően hozzájárulhat az elhúzódó
gyulladáshoz RA-ban, így a csökkentése kedvező hatással bír a betegségre. Az ETA
csoportban alap állapotban a kontrollhoz képest fokozott szabadgyök képződés
mértünk a CD4+ sejtekben, ami az ADA esetében is emelkedő tendenciát mutatott, bár
ebben az esetben az eltérés nem bizonyult szignifikánsnak. Bár a fokozott TNF-α
termelés az egyik kulcsmomentum az RA patogenezisében, és a szabadgyök képződés is
fontos szereppel bír, a kettő kapcsolatáról, valamint a TNF-α gátlók szerepéről a
- 65 -
szabadgyök képződésben kevés információ áll rendelkezésre. Ismereteink RA-ban főleg
neutrofil granulociták vizsgálatára korlátozódnak. Pay és mtsai kimutatták, hogy az IFX
kezelés gátolta neutrofilek szabadgyök termelését in vitro [159]. Ezzel szemben mások
különböző TNF-α gátlókat alkalmazva sem mutattak ki hatást neutrofilek szabadgyök
képzésére RA-ban [160,161]. A CD4+ és CD8+ limfociták esetében mi 4 hét TNF-α
gátló alkalmazása mellett szignifikáns csökkenést mértünk a szabadgyök képződés
mértékében az alap állapothoz képest (és/vagy a kontroll csoporthoz képest),
függetlenül attól, hogy az alap állapotban milyen eltérés volt megfigyelhető. Ez a hatás
legkevésbé az ADA csoportban jelentkezett (ahol a CD8+ sejtek csökkent szabadgyök
képződése nem volt megfigyelhető, csak a CD4+ sejteké), a legnagyobb mértékűnek
pedig az IFX kezelésnél bizonyult. A 8. héten további változást nem észleltünk,
egyedül csak az IFX kezelt csoport szabadgyök képződése volt csökkent mértékű a
kontroll csoporthoz képest. Eredményeink alapján úgy tűnik, hogy a szabadgyök
képződés mértékének a csökkentése perifériás T-sejtekben jól nyomon követhető a
különböző TNF-α gátlók alkalmazása után, és ez a csökkenés összefüggésben lehet a
TNF-α gátlók klinikai hatékonyságával is.
A késői RA-s csoportban a többi vizsgált intracelluláris paraméter közül az NO
termelés és a mit-Ca2+
kinetikája a T-sejtek rövid távú aktivációja során a vizsgálat
teljes időtartama alatt nem változott, kivéve a IFX kezelt betegeknél, ahol a mit-Ca2+
válasz a 4. héten fokozódott a CD8+ sejtekben. Irodalmi adatok hiányában ezt hatást az
IFX intracelluláris folyamatokra kifejtett eltérő hatásának feltételezzük (a többi TNF-α
gátlóhoz képest).
- 66 -
- 66 -
9. Ábra. A CD4+ sejtek aktivációját követő citoplazmatikus Ca2+
jelhez és szabadgyök képződés tartozó görbe alatti terület (AUC)
korai RA-ban az IFX kezelés előtt és alatt. (Whiskers box-plot: a középvonal a mediánt, a doboz az interkvartilist, a bajusz a tartományt
jelöli). Avs. kontroll p<0,05; Bvs. 4. hét p<0,05. Esetszám: kontroll, n= 9; IFX csoport, n= 7; ETA csoport, n= 7; ADA csoport, n= 8.
AUC = görbe alatti terület; IFX = infliximab; ETA = etanercept; ADA = adalimumab
- 67 -
7. KÖVETKEZTETÉSEK
1) AS-ben az adaptív immunfenotípust proinflammatórikus dominancia jellemzi.
Ennek a fokozott immunválasznak a jele az alap állapotban (a kezelés előtt) a
kontrollhoz képest emelkedett Th1 és Th2 sejtprevalencia (Th2 túlsúllyal), valamint
az emelkedett Th17/Treg sejtarány.
2) Bár az IFX kezelés az AS-es betegek klinikai állapotát szignifikánsan javította, a
vizsgált sejtpopulációkra nem volt jelentős hatással, így a kezdeti sejtprevalencia
eltérések a kezelés 2. és 6. hetére is megmaradtak. Az IFX indukciós terápiás
szakaszban kifejtett kedvező klinikai hatása AS-ben az adaptív immunfenotípus
módósításától független.
3) AS-ben megváltozott a CD4+ és a CD8+ limfociták intracelluláris folyamatainak a
kinetikája, így a sejtprevalencia értékek mellett az adaptív immunitásban résztvevő
sejtek funkciója is módosult. Ez az eltérés nem volt homogén, ugyanis amíg a
késleltetett cit-Ca2+
és a fokozott NO termelés mindkét limfocita populációban
megfigyelhető volt, addig a CD8+ sejtek esetében a mit-Ca2+
is késleltetve
jelentkezett.
4) AS-ben az IFX kezelés eltérő hatással bír a cit-Ca2+
, a mit-Ca2+
válaszra, illetve az
NO termelésre. A CD4+ limfocitákban az IFX nem volt hatással a cit-Ca2+
válaszra,
míg CD8+ sejtek esetében a cit-Ca2+
és a mit-Ca2+
is normalizálódott a 6. hétre. Az
NO termelés ezzel szemben már 2 hét kezelés után a kontrollal volt egyenértékű
(mindkét limfocita populációban). Mivel a betegek klinikai állapota már a 2. héten
javult, AS-ben az NO-nak jelentősebb szerepe lehet, mint az intracelluláris Ca2+
válasznak.
5) AS-ben a CD8+ sejtek funkcionális változásai járulnak hozzá a kórkép
patomechanizmusához. Megfigyelésünk alapján bár a CD8+ sejtek prevalenciája és
az aktivációs markereik expressziója nem tért el sem a kezelés előtt, sem az IFX
kezelés alatt, az intracelluláris folyamataik azonban több ponton is változtak. A
CD4+ sejtek funkciója és prevalenciája egyaránt szerepet játszik.
- 68 -
6) Korai RA-ban AS-hez hasonlóan proinflammatórikus irányba tolódik az
immunválasz azáltal, hogy megemelkedik a Th1, a Th2, ill. a Th17, és csökkent a
CD8+ limfociták és a Treg-ek prevalenciája. Az immunaktivációt támaszja alá a
CD4+ és a CD8+ limfociták fokozott aktivációs marker expressziója, és a CD4+
naiv sejtek átalakulása memória/effektor sejtekké.
7) A perifériás vérben megfigyelhető immun fenotípus változások megelőzik az RA
progressziója során fellépő klinikai komplikációkat, miután naiv betegekben a
sejtprevalencia eltérések az extraartikuláris elváltozások kialakulása előtt
megjelennek.
8) Naiv RA-s betegnél alkalmazott DMARD terápia a kóros sejtprevalencia értékeket
részben normalizálta, de a különböző sejtekre eltérő mértékben hatott. Amíg a GCS
terápia elsősorban a CD8+ és a Th2 sejtekre fejtett ki hatást, addig az MTX a Th1, a
Th2, a Th17 és a CD8 sejtek prevalenciájára hatott.
9) Korai RA kezdeti szakaszában (a kezelés előtt) az intracelluláris folyamatok
érintetlenek. A DMARD terápia azonban jelentős eltéréseket eredményezett: 4 hét
GCS terápia után a cit-Ca2+
és a szabadgyök képződés is lecsökkent a CD4 és a
CD8+ limfocitákban egyaránt. A MTX ezt követően normalizálta a cit-Ca2+
választ,
de tovább csökkentette a szabadgyök képződést. Ezek a folyamatok
hozzájárulhatnak a készítmények terápiás hatékonyságához.
10) Késői RA-ban (a kombinált DMARD terápia mellett is aktív RA-s betegekben) a
proinflammatórikus immunfenotípus szintén megfigyelhető volt, de a sejtaktivációs
állapot hiányából kifolyólag egyfajta általános anergia kiséretében.
- 69 -
11) A TNF-α gátlók ezt az anergiát megszüntetik késői RA-ban, illetve a sejtprevalencia
értékekre is bizonyos mértékben hatnak, bár eltérő intenzitással és különböző
időpontokban.
12) Késői RA-ban az intracelluláris folyamatok közül egyedül a cit-Ca2+
válasz
emelkedett konzekvensen a TNF-α gátló kezelés előtt (a CD4+ és a CD8+
limfocitákban egyaránt). Ez a jelenség akár prognosztikai értékű is lehet RA-ban, és
felhívhatja a figyelmet a terápia váltásra, a TNF-α gátló kezelés indítására.
13) A TNF-α gátlók késői RA-ban a cit-Ca2+
választ normalizálták és a szabadgyök
képződést is csökkentették. Ezek a folyamatok is hozzájárulhatnak a gyulladásos
folyamatok enyhítéséhez, egyben a jelentős klinikai javuláshoz.
- 70 -
8. ÖSSZEFOGLALÁS
Bevezetés: A gyulladásos reumatológiai kórképek közül spondylitis ankylopoetikában
(AS) és reumatoid artritiszben (RA) is megfigyelhető az adaptív immunitás zavara. A
kórképek pontos patomechanizmusa nem ismert, azonban a sejtek prevalenciájának
eltérései mellett a sejtaktivációs folyamatok is eltérhetnek a normálistól.
Célkitűzés: Célunk volt meghatározni aktív AS-ben, valamint újonnan diagnosztizált
(korai) és a hagyományos DMARD terápiára rezisztens (késői) RA-ban az adaptív
immunitásban résztvevő sejtek prevalenciáját (CD4, CD8, Th1, Th2, Th17, Treg, naív
ill. memória sejt) és jellemezni kívántuk a CD4+ és a CD8+ limfociták intracelluláris
folyamatait (citoplazmatikus és mitokondriális Ca2+
, szabadgyök és NO képződés). A
változásokat az adekvát terápiák (DMARD vagy TNF-α gátlók) alatt is követtük.
Eredmények: AS-ben emelkedett a Th1, a Th2 és a Th17 sejtek prevalenciája, melyre
az IFX kezelés nem volt jelentős hatással. A CD4+ limfocitákban késleltetett cit-Ca2+
és
fokozott NO termelés, míg a CD8+ sejtekben ezen felül késleltetett mit-Ca2+
is
megfigyelhető volt. Az IFX kezelés hatására az NO termelés előbb normalizálódott mint
a kalcium válasz. Korai RA-ban nőtt a prevalenciája a Th1, a Th2, a Th17 és a CD4+
memória sejteké, de csökkent a CD8, a Treg-ek és a CD4+ naív sejtekké. Míg a GCS
terápia elsősorban a CD8 és a Th2 sejtekre hatott, az MTX a Th1, a Th2, a Th17 és a
CD8 sejtek prevalenciáját normalizálta. Az intracelluláris folyamatok korai RA-ban
nem mutattak eltérést, a GCS terápia azonban csökkentette a cit-Ca2+
választ és a
szabadgyök képződést. Az MTX ezzel szemben a cit-Ca2+
-t megemelte, míg a
szabadgyök képződést tovább csökkentette. Késői RA-ban a korai csoporthoz hasonló
proinflammatórikus immunfenotípus látható. A TNF-α gátlók főleg a Treg-ek
prevalenciáját emelték. A cit-Ca2+
válasz emelkedett volt alap állapotban. Ez a TNF-α
gátlók hatására normalizálódott, a szabadgyök képződés pedig lecsökkent.
Következtetések: Alap állapotban mindhárom vizsgált betegpopulációban egy
proinflammatórikus irányba eltolt immunfenotípus volt megfigyelhető, melyre a
kezelések eltérő módon hatottak. AS-ben az IFX terápia főleg a sejtfunkció változtatása
révén járult hozzá a betegség progressziójának a megakadályozásához, míg korai és
késői RA-ban a funkcionális változások mellett a sejtprevalencia értékek is
összefügghetnek a készítmények terápiás hatékonyságával.
- 71 -
9. SUMMARY
Background: Ankylosing spondylitis (AS) and rheumatoid arthritis (RA) are chronic
inflammatory rheumatic disorders characterized by a general dysfunction of the
adaptive immune system. The pathogenesis of AS and RA are still unclear, but besides
changes in cell prevalence, the cellular activation processes could also be altered.
Aim: The aim of our study was to assess the prevalence of major regulatory cells of
adaptive immunity (CD4, CD8, Th1, Th2, Th17, Treg, naive and memory cells) and to
evaluate intracellular processes (cytoplasmic and mitochondrial Ca2+
level, reactive
oxygen species - ROS - and NO generation) of CD4+ and CD8+ lymphocytes in active
AS, in newly diagnosed (naive) RA and in DMARD nonresponding RA patients. The
changes were monitored during adequate therapies (DMARDs or TNF-α inhibitors).
Results: In AS we found higher Th1, Th2 and Th17 prevalence, that was not affected
significantly by IFX therapy. CD4+ lymphocytes presented with a delayed increase in
cyt-Ca2+
and higher NO generation, while in CD8+ lymphocytes we also found delayed
mit-Ca2+
kinetics. NO generation normalized sooner upon IFX than calcium response.
In naive RA there was an increase in Th1, Th2, Th17, CD4+ memory cell prevalence
and a decrease in CD8 cells, Tregs and CD4+ naive cells. While GCS therapy mainly
influenced CD8 and Th2 cells, MTX normalized Th1, Th2, Th17 and CD8 cell
prevalence values. All intracellular processes were comparable to normal in naive RA at
baseline, however GCS therapy decreased cyt-Ca2+
response and ROS production. The
decreased cyt-Ca2+
response normalized after MTX therapy, while ROS production
decreased even further. In DMARD non-responders we found a similar
proinflammatory immune phenotype as seen in early RA. Anti-TNF-α agents mainly
increased Treg prevalence in different time periods and in a slightly different manner.
At baseline we found an increased cyt-Ca2+
response. Anti-TNF-α therapy normalized
the cyt-Ca2+
response and decreased the production of reactive oxygen species.
Conclusions: At beaseline the immune phenotype of all examined patient groups was
shifted to a proinflammatory status that was effected differently by the therapies. IFX
therapy in AS mainly contributes to the prevention of disease progression by
influencing cell functions, while the effects of DMARD therapy and anti-TNF-α agents
in RA may be related to cell functions and cell prevalence values as well.
- 72 -
10. IRODALOMJEGYZÉK
1. Braun J, Sieper J (2007) Ankylosing spondylitis. Lancet 369: 1379-1390.
2. Zhang X, Aubin JE, Inman RD (2003) Molecular and cellular biology of new bone
formation: insights into the ankylosis of ankylosing spondylitis. Curr Opin
Rheumatol 15: 387-393.
3. Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A (2002) Ankylosing spondylitis: an
overview. Ann Rheum Dis 61 Suppl 3: iii8-18.
4. Colbert RA, DeLay ML, Klenk EI, Layh-Schmitt G (2010) From HLA-B27 to
spondyloarthritis: a journey through the ER. Immunol Rev 233: 181-202.
5. van der Horst-Bruinsma IE, Lems WF, Dijkmans BA (2009) A systematic
comparison of rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Clin Exp
Rheumatol 27: S43-49.
6. Yang PT, Kasai H, Zhao LJ, Xiao WG, Tanabe F, Ito M (2004) Increased CCR4
expression on circulating CD4(+) T cells in ankylosing spondylitis, rheumatoid
arthritis and systemic lupus erythematosus. Clin Exp Immunol 138: 342-347.
7. Jandus C, Bioley G, Rivals JP, Dudler J, Speiser D, Romero P (2008) Increased
numbers of circulating polyfunctional Th17 memory cells in patients with
seronegative spondylarthritides. Arthritis Rheum 58: 2307-2317.
8. Wu Y, Ren M, Yang R, Liang X, Ma Y, Tang Y, Huang L, Ye J, Chen K, Wang P,
Shen H (2011) Reduced immunomodulation potential of bone marrow-derived
mesenchymal stem cells induced CCR4+CCR6+ Th/Treg cell subset imbalance in
ankylosing spondylitis. Arthritis Res Ther 13: R29.
9. Nagy G, Clark JM, Buzas E, Gorman C, Pasztoi M, Koncz A, Falus A, Cope AP
(2008) Nitric oxide production of T lymphocytes is increased in rheumatoid
arthritis. Immunol Lett 118: 55-58.
10. Braun J, Baraliakos X (2009) Treatment of ankylosing spondylitis and other
spondyloarthritides. Curr Opin Rheumatol 21: 324-334.
11. Ferkolj I, Ihan A, Markovic S, Veceric Z, Pohar M (2006) Infliximab reduces the
number of activated mucosal lymphocytes in patients with Crohn's disease. J
Gastrointestin Liver Dis 15: 231-235.
- 73 -
12. Dahlén R, Strid H, Lundgren A, Isaksson S, Raghavan S, Magnusson MK, Simrén
M, Sjövall H, Öhman L (2013) Infliximab inhibits activation and effector
functions of peripheral blood T cells in vitro from patients with clinically active
ulcerative colitis. Scand J Immunol 78: 275-284.
13. Aeberli D, Seitz M, Jüni P, Villiger PM (2005) Increase of peripheral CXCR3
positive T lymphocytes upon treatment of RA patients with TNF-alpha inhibitors.
Rheumatology (Oxford) 44: 172-175.
14. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW (2010) Rheumatoid arthritis. Lancet 376: 1094-
1108.
15. Tobón GJ, Youinou P, Saraux A (2010) The environment, geo-epidemiology, and
autoimmune disease: Rheumatoid arthritis. J Autoimmun 35: 10-14.
16. Klareskog L, Catrina AI, Paget S (2009) Rheumatoid arthritis. Lancet 373: 659-672.
17. Chavele KM, Ehrenstein MR (2011) Regulatory T-cells in systemic lupus
erythematosus and rheumatoid arthritis. FEBS Lett 585: 3603-3610.
18. Appel H, Loddenkemper C, Miossec P (2009) Rheumatoid arthritis and ankylosing
spondylitis - pathology of acute inflammation. Clin Exp Rheumatol 27: S15-19.
19. Van den Brande JM, Braat H, van den Brink GR, Versteeg HH, Bauer CA,
Hoedemaeker I, van Montfrans C, Hommes DW, Peppelenbosch MP, van
Deventer SJ (2003) Infliximab but not etanercept induces apoptosis in lamina
propria T-lymphocytes from patients with Crohn's disease. Gastroenterology 124:
1774-1785.
20. Benucci M, Saviola G, Manfredi M, Sarzi-Puttini P, Atzeni F (2012) Tumor
necrosis factors blocking agents: analogies and differences. Acta Biomed 83: 72-
80.
21. GOWANS JL, McGREGOR DD, COWEN DM (1962) Initiation of immune
responses by small lymphocytes. Nature 196: 651-655.
22. Claman HN, Chaperon EA, Triplett RF (1966) Thymus-marrow cell combinations.
Synergism in antibody production. Proc Soc Exp Biol Med 122: 1167-1171.
23. Cantor H, Boyse EA (1975) Functional subclasses of T-lymphocytes bearing
different Ly antigens. I. The generation of functionally distinct T-cell subclasses is
a differentiative process independent of antigen. J Exp Med 141: 1376-1389.
- 74 -
24. Mosmann TR, Coffman RL (1989) TH1 and TH2 cells: different patterns of
lymphokine secretion lead to different functional properties. Annu Rev Immunol
7: 145-173.
25. Xu X, Ge Q (2014) Maturation and migration of murine CD4 single positive
thymocytes and thymic emigrants. Comput Struct Biotechnol J 9: e201403003.
26. Chaplin DD (2010) Overview of the immune response. J Allergy Clin Immunol 125:
S3-23.
27. Latha TS, Reddy MC, Durbaka PV, Rachamallu A, Pallu R, Lomada D (2014) γδ T
Cell-Mediated Immune Responses in Disease and Therapy. Front Immunol 5: 571.
28. Bjorkman PJ (1997) MHC restriction in three dimensions: a view of T cell
receptor/ligand interactions. Cell 89: 167-170.
29. Parkin J, Cohen B (2001) An overview of the immune system. Lancet 357: 1777-
1789.
30. D'Acquisto F, Crompton T (2011) CD3+CD4-CD8- (double negative) T cells:
saviours or villains of the immune response? Biochem Pharmacol 82: 333-340.
31. Overgaard NH, Jung J, Steptoe RJ, Wells JW (2015) CD4+/CD8+ double-positive T
cells: more than just a developmental stage? J Leukoc Biol 97: 31-38.
32. Kitchen SG, Jones NR, LaForge S, Whitmire JK, Vu BA, Galic Z, Brooks DG,
Brown SJ, Kitchen CM, Zack JA (2004) CD4 on CD8(+) T cells directly enhances
effector function and is a target for HIV infection. Proc Natl Acad Sci U S A 101:
8727-8732.
33. Zhu J, Yamane H, Paul WE (2010) Differentiation of effector CD4 T cell
populations (*). Annu Rev Immunol 28: 445-489.
34. Cheroutre H, Husain MM (2013) CD4 CTL: living up to the challenge. Semin
Immunol 25: 273-281.
35. Peters PJ, Borst J, Oorschot V, Fukuda M, Krähenbühl O, Tschopp J, Slot JW,
Geuze HJ (1991) Cytotoxic T lymphocyte granules are secretory lysosomes,
containing both perforin and granzymes. J Exp Med 173: 1099-1109.
36. Catalfamo M, Henkart PA (2003) Perforin and the granule exocytosis cytotoxicity
pathway. Curr Opin Immunol 15: 522-527.
37. Demers KR, Reuter MA, Betts MR (2013) CD8(+) T-cell effector function and
transcriptional regulation during HIV pathogenesis. Immunol Rev 254: 190-206.
- 75 -
38. Thomas MJ, MacAry PA, Noble A, Askenase PW, Kemeny DM (2001) T cytotoxic
1 and T cytotoxic 2 CD8 T cells both inhibit IgE responses. Int Arch Allergy
Immunol 124: 187-189.
39. Gravano DM, Hoyer KK (2013) Promotion and prevention of autoimmune disease
by CD8+ T cells. J Autoimmun 45: 68-79.
40. Annunziato F, Romagnani C, Romagnani S (2014) The 3 major types of innate and
adaptive cell-mediated effector immunity. J Allergy Clin Immunol.
41. Luckheeram RV, Zhou R, Verma AD, Xia B (2012) CD4⁺T cells: differentiation
and functions. Clin Dev Immunol 2012: 925135.
42. Kollias G, Kontoyiannis D (2002) Role of TNF/TNFR in autoimmunity: specific
TNF receptor blockade may be advantageous to anti-TNF treatments. Cytokine
Growth Factor Rev 13: 315-321.
43. Raphael I, Nalawade S, Eagar TN, Forsthuber TG (2014) T cell subsets and their
signature cytokines in autoimmune and inflammatory diseases. Cytokine.
44. Faustman D, Davis M (2010) TNF receptor 2 pathway: drug target for autoimmune
diseases. Nat Rev Drug Discov 9: 482-493.
45. Groom JR, Luster AD (2011) CXCR3 ligands: redundant, collaborative and
antagonistic functions. Immunol Cell Biol 89: 207-215.
46. Steinke JW, Borish L (2001) Th2 cytokines and asthma. Interleukin-4: its role in the
pathogenesis of asthma, and targeting it for asthma treatment with interleukin-4
receptor antagonists. Respir Res 2: 66-70.
47. Minai-Fleminger Y, Levi-Schaffer F (2009) Mast cells and eosinophils: the two key
effector cells in allergic inflammation. Inflamm Res 58: 631-638.
48. Borish LC, Steinke JW (2003) 2. Cytokines and chemokines. J Allergy Clin
Immunol 111: S460-475.
49. Illera VA, Perandones CE, Stunz LL, Mower DA, Ashman RF (1993) Apoptosis in
splenic B lymphocytes. Regulation by protein kinase C and IL-4. J Immunol 151:
2965-2973.
50. Park H, Li Z, Yang XO, Chang SH, Nurieva R, Wang YH, Wang Y, Hood L, Zhu
Z, Tian Q, Dong C (2005) A distinct lineage of CD4 T cells regulates tissue
inflammation by producing interleukin 17. Nat Immunol 6: 1133-1141.
- 76 -
51. Harrington LE, Hatton RD, Mangan PR, Turner H, Murphy TL, Murphy KM,
Weaver CT (2005) Interleukin 17-producing CD4+ effector T cells develop via a
lineage distinct from the T helper type 1 and 2 lineages. Nat Immunol 6: 1123-
1132.
52. Torchinsky MB, Blander JM (2010) T helper 17 cells: discovery, function, and
physiological trigger. Cell Mol Life Sci 67: 1407-1421.
53. Zambrano-Zaragoza JF, Romo-Martínez EJ, Durán-Avelar MeJ, García-Magallanes
N, Vibanco-Pérez N (2014) Th17 cells in autoimmune and infectious diseases. Int
J Inflam 2014: 651503.
54. Jäger A, Dardalhon V, Sobel RA, Bettelli E, Kuchroo VK (2009) Th1, Th17, and
Th9 effector cells induce experimental autoimmune encephalomyelitis with
different pathological phenotypes. J Immunol 183: 7169-7177.
55. Bonilla FA, Oettgen HC (2010) Adaptive immunity. J Allergy Clin Immunol 125:
S33-40.
56. Miossec P, Korn T, Kuchroo VK (2009) Interleukin-17 and type 17 helper T cells.
N Engl J Med 361: 888-898.
57. Sakaguchi S, Sakaguchi N, Asano M, Itoh M, Toda M (1995) Immunologic self-
tolerance maintained by activated T cells expressing IL-2 receptor alpha-chains
(CD25). Breakdown of a single mechanism of self-tolerance causes various
autoimmune diseases. J Immunol 155: 1151-1164.
58. Peterson RA (2012) Regulatory T-cells: diverse phenotypes integral to immune
homeostasis and suppression. Toxicol Pathol 40: 186-204.
59. Shevach EM (2006) From vanilla to 28 flavors: multiple varieties of T regulatory
cells. Immunity 25: 195-201.
60. Gregori S, Goudy KS, Roncarolo MG (2012) The cellular and molecular
mechanisms of immuno-suppression by human type 1 regulatory T cells. Front
Immunol 3: 30.
61. Cools N, Ponsaerts P, Van Tendeloo VF, Berneman ZN (2007) Regulatory T cells
and human disease. Clin Dev Immunol 2007: 89195.
62. Grant CR, Liberal R, Mieli-Vergani G, Vergani D, Longhi MS (2015) Regulatory
T-cells in autoimmune diseases: challenges, controversies and--yet--unanswered
questions. Autoimmun Rev 14: 105-116.
- 77 -
63. Liu W, Putnam AL, Xu-Yu Z, Szot GL, Lee MR, Zhu S, Gottlieb PA, Kapranov P,
Gingeras TR, Fazekas de St Groth B, Clayberger C, Soper DM, Ziegler SF,
Bluestone JA (2006) CD127 expression inversely correlates with FoxP3 and
suppressive function of human CD4+ T reg cells. J Exp Med 203: 1701-1711.
64. Seddiki N, Santner-Nanan B, Martinson J, Zaunders J, Sasson S, Landay A,
Solomon M, Selby W, Alexander SI, Nanan R, Kelleher A, Fazekas de St Groth B
(2006) Expression of interleukin (IL)-2 and IL-7 receptors discriminates between
human regulatory and activated T cells. J Exp Med 203: 1693-1700.
65. Shipkova M, Wieland E (2012) Surface markers of lymphocyte activation and
markers of cell proliferation. Clin Chim Acta 413: 1338-1349.
66. Summers KL, O'Donnell JL, Hart DN (1994) Co-expression of the CD45RA and
CD45RO antigens on T lymphocytes in chronic arthritis. Clin Exp Immunol 97:
39-44.
67. Mackay CR (1999) Dual personality of memory T cells. Nature 401: 659-660.
68. Llera AS, Viedma F, Sánchez-Madrid F, Tormo J (2001) Crystal structure of the C-
type lectin-like domain from the human hematopoietic cell receptor CD69. J Biol
Chem 276: 7312-7319.
69. Marzio R, Mauël J, Betz-Corradin S (1999) CD69 and regulation of the immune
function. Immunopharmacol Immunotoxicol 21: 565-582.
70. Reddy M, Eirikis E, Davis C, Davis HM, Prabhakar U (2004) Comparative analysis
of lymphocyte activation marker expression and cytokine secretion profile in
stimulated human peripheral blood mononuclear cell cultures: an in vitro model to
monitor cellular immune function. J Immunol Methods 293: 127-142.
71. Turesson C (2004) Endothelial expression of MHC class II molecules in
autoimmune disease. Curr Pharm Des 10: 129-143.
72. den Haan JM, Arens R, van Zelm MC (2014) The activation of the adaptive immune
system: cross-talk between antigen-presenting cells, T cells and B cells. Immunol
Lett 162: 103-112.
73. Abbas AK, Janeway CA (2000) Immunology: improving on nature in the twenty-
first century. Cell 100: 129-138.
74. Cheng J, Montecalvo A, Kane LP (2011) Regulation of NF-κB induction by
TCR/CD28. Immunol Res 50: 113-117.
- 78 -
75. Lewis RS (2001) Calcium signaling mechanisms in T lymphocytes. Annu Rev
Immunol 19: 497-521.
76. Oh-hora M (2009) Calcium signaling in the development and function of T-lineage
cells. Immunol Rev 231: 210-224.
77. Duszyński J, Kozieł R, Brutkowski W, Szczepanowska J, Zabłocki K (2006) The
regulatory role of mitochondria in capacitative calcium entry. Biochim Biophys
Acta 1757: 380-387.
78. Hoth M, Fanger CM, Lewis RS (1997) Mitochondrial regulation of store-operated
calcium signaling in T lymphocytes. J Cell Biol 137: 633-648.
79. Halliwell B, Cross CE (1994) Oxygen-derived species: their relation to human
disease and environmental stress. Environ Health Perspect 102 Suppl 10: 5-12.
80. Yang Z, Matteson EL, Goronzy JJ, Weyand CM (2015) T-cell metabolism in
autoimmune disease. Arthritis Res Ther 17: 29.
81. Gutteridge JM (1995) Lipid peroxidation and antioxidants as biomarkers of tissue
damage. Clin Chem 41: 1819-1828.
82. Werner E, Werb Z (2002) Integrins engage mitochondrial function for signal
transduction by a mechanism dependent on Rho GTPases. J Cell Biol 158: 357-
368.
83. Palmer RM, Ferrige AG, Moncada S (1987) Nitric oxide release accounts for the
biological activity of endothelium-derived relaxing factor. Nature 327: 524-526.
84. Bredt DS (1999) Endogenous nitric oxide synthesis: biological functions and
pathophysiology. Free Radic Res 31: 577-596.
85. MacMicking J, Xie QW, Nathan C (1997) Nitric oxide and macrophage function.
Annu Rev Immunol 15: 323-350.
86. Nagy G, Koncz A, Telarico T, Fernandez D, Ersek B, Buzás E, Perl A (2010)
Central role of nitric oxide in the pathogenesis of rheumatoid arthritis and
systemic lupus erythematosus. Arthritis Res Ther 12: 210.
87. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A (1984) Evaluation of diagnostic criteria
for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria.
Arthritis Rheum 27: 361-368.
- 79 -
88. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Gaisford P, Calin A (1994) A
new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath
Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol 21: 2286-2291.
89. Kaposi AS, Veress G, Vásárhelyi B, Macardle P, Bailey S, Tulassay T, Treszl A
(2008) Cytometry-acquired calcium-flux data analysis in activated lymphocytes.
Cytometry A 73: 246-253.
90. Dejaco C, Duftner C, Klauser A, Schirmer M (2010) Altered T-cell subtypes in
spondyloarthritis, rheumatoid arthritis and polymyalgia rheumatica. Rheumatol Int
30: 297-303.
91. Nagy G, Clark JM, Buzás EI, Gorman CL, Cope AP (2007) Nitric oxide, chronic
inflammation and autoimmunity. Immunol Lett 111: 1-5.
92. Inman RD, El-Gabalawy HS (2009) The immunology of ankylosing spondylitis and
rheumatoid arthritis: a tale of similarities and dissimilarities. Clin Exp Rheumatol
27: S26-32.
93. Duftner C, Goldberger C, Falkenbach A, Würzner R, Falkensammer B, Pfeiffer KP,
Maerker-Hermann E, Schirmer M (2003) Prevalence, clinical relevance and
characterization of circulating cytotoxic CD4+CD28- T cells in ankylosing
spondylitis. Arthritis Res Ther 5: R292-300.
94. Schirmer M, Goldberger C, Würzner R, Duftner C, Pfeiffer KP, Clausen J, Neumayr
G, Falkenbach A (2002) Circulating cytotoxic CD8(+) CD28(-) T cells in
ankylosing spondylitis. Arthritis Res 4: 71-76.
95. Rudwaleit M, Siegert S, Yin Z, Eick J, Thiel A, Radbruch A, Sieper J, Braun J
(2001) Low T cell production of TNFalpha and IFNgamma in ankylosing
spondylitis: its relation to HLA-B27 and influence of the TNF-308 gene
polymorphism. Ann Rheum Dis 60: 36-42.
96. Vorobjova T, Uibo O, Heilman K, Rägo T, Honkanen J, Vaarala O, Tillmann V,
Ojakivi I, Uibo R (2009) Increased FOXP3 expression in small-bowel mucosa of
children with coeliac disease and type I diabetes mellitus. Scand J Gastroenterol
44: 422-430.
97. Banica L, Besliu A, Pistol G, Stavaru C, Ionescu R, Forsea AM, Tanaseanu C,
Dumitrache S, Otelea D, Tamsulea I, Tanaseanu S, Chitonu C, Paraschiv S,
Balteanu M, Stefanescu M, Matache C (2009) Quantification and molecular
- 80 -
characterization of regulatory T cells in connective tissue diseases. Autoimmunity
42: 41-49.
98. Langrish CL, Chen Y, Blumenschein WM, Mattson J, Basham B, Sedgwick JD,
McClanahan T, Kastelein RA, Cua DJ (2005) IL-23 drives a pathogenic T cell
population that induces autoimmune inflammation. J Exp Med 201: 233-240.
99. Murphy CA, Langrish CL, Chen Y, Blumenschein W, McClanahan T, Kastelein
RA, Sedgwick JD, Cua DJ (2003) Divergent pro- and antiinflammatory roles for
IL-23 and IL-12 in joint autoimmune inflammation. J Exp Med 198: 1951-1957.
100. Klein S, Kretz CC, Krammer PH, Kuhn A (2010) CD127(low/-) and FoxP3(+)
expression levels characterize different regulatory T-cell populations in human
peripheral blood. J Invest Dermatol 130: 492-499.
101. van Amelsfort JM, Jacobs KM, Bijlsma JW, Lafeber FP, Taams LS (2004)
CD4(+)CD25(+) regulatory T cells in rheumatoid arthritis: differences in the
presence, phenotype, and function between peripheral blood and synovial fluid.
Arthritis Rheum 50: 2775-2785.
102. Bossowski A, Urban M, Stasiak-Barmuta A (2003) Analysis of changes in the
percentage of B (CD19) and T (CD3) lymphocytes, subsets CD4, CD8 and their
memory (CD45RO), and naive (CD45RA) T cells in children with immune and
non-immune thyroid diseases. J Pediatr Endocrinol Metab 16: 63-70.
103. Cauli A, Dessole G, Fiorillo MT, Vacca A, Mameli A, Bitti P, Passiu G, Sorrentino
R, Mathieu A (2002) Increased level of HLA-B27 expression in ankylosing
spondylitis patients compared with healthy HLA-B27-positive subjects: a possible
further susceptibility factor for the development of disease. Rheumatology
(Oxford) 41: 1375-1379.
104. Ricciardelli I, Lindley KJ, Londei M, Quaratino S (2008) Anti tumour necrosis-
alpha therapy increases the number of FOXP3 regulatory T cells in children
affected by Crohn's disease. Immunology 125: 178-183.
105. Maurice MM, van der Graaff WL, Leow A, Breedveld FC, van Lier RA, Verweij
CL (1999) Treatment with monoclonal anti-tumor necrosis factor alpha antibody
results in an accumulation of Th1 CD4+ T cells in the peripheral blood of patients
with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 42: 2166-2173.
- 81 -
106. Sonel B, Tutkak H, Düzgün N (2002) Serum levels of IL-1 beta, TNF-alpha, IL-8,
and acute phase proteins in seronegative spondyloarthropathies. Joint Bone Spine
69: 463-467.
107. Gratacós J, Collado A, Filella X, Sanmartí R, Cañete J, Llena J, Molina R, Ballesta
A, Muñoz-Gómez J (1994) Serum cytokines (IL-6, TNF-alpha, IL-1 beta and IFN-
gamma) in ankylosing spondylitis: a close correlation between serum IL-6 and
disease activity and severity. Br J Rheumatol 33: 927-931.
108. Aspalter RM, Wolf HM, Eibl MM (2005) Chronic TNF-alpha exposure impairs
TCR-signaling via TNF-RII but not TNF-RI. Cell Immunol 237: 55-67.
109. Church LD, Goodall JE, Rider DA, Bacon PA, Young SP (2005) Persistent TNF-
alpha exposure impairs store operated calcium influx in CD4+ T lymphocytes.
FEBS Lett 579: 1539-1544.
110. Cope AP, Londei M, Chu NR, Cohen SB, Elliott MJ, Brennan FM, Maini RN,
Feldmann M (1994) Chronic exposure to tumor necrosis factor (TNF) in vitro
impairs the activation of T cells through the T cell receptor/CD3 complex; reversal
in vivo by anti-TNF antibodies in patients with rheumatoid arthritis. J Clin Invest
94: 749-760.
111. Isomäki P, Panesar M, Annenkov A, Clark JM, Foxwell BM, Chernajovsky Y,
Cope AP (2001) Prolonged exposure of T cells to TNF down-regulates TCR zeta
and expression of the TCR/CD3 complex at the cell surface. J Immunol 166:
5495-5507.
112. Lee H-T, Chen W-S, Chen M-H, Tsai C-Y, Chou C-T (2009) The expression of
proinflammatory cytokines and intracellular minerals in patients with ankylosing
spondylitis Formosan Journal of Rheumatology 23.
113. Nagy G, Koncz A, Perl A (2003) T cell activation-induced mitochondrial
hyperpolarization is mediated by Ca2+- and redox-dependent production of nitric
oxide. J Immunol 171: 5188-5197.
114. Ferret-Bernard S, Saï P, Bach JM (2004) In vitro induction of inhibitory
macrophage differentiation by granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,
stem cell factor and interferon-gamma from lineage phenotypes-negative c-kit-
positive murine hematopoietic progenitor cells. Immunol Lett 91: 221-227.
- 82 -
115. Gonzalez-Gay MA, Garcia-Unzueta MT, Berja A, Vazquez-Rodriguez TR,
Miranda-Filloy JA, Gonzalez-Juanatey C, de Matias JM, Martin J, Dessein PH,
Llorca J (2009) Short-term effect of anti-TNF-alpha therapy on nitric oxide
production in patients with severe rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 27:
452-458.
116. Aarvak T, Chabaud M, Thoen J, Miossec P, Natvig JB (2000) Changes in the Th1
or Th2 cytokine dominance in the synovium of rheumatoid arthritis (RA): a
kinetic study of the Th subsets in one unusual RA patient. Rheumatology (Oxford)
39: 513-522.
117. Carvalheiro H, da Silva JA, Souto-Carneiro MM (2013) Potential roles for CD8(+)
T cells in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev 12: 401-409.
118. Selmi C (2011) Autoimmunity in 2010. Autoimmun Rev 10: 725-732.
119. Peck A, Mellins ED (2009) Breaking old paradigms: Th17 cells in autoimmune
arthritis. Clin Immunol 132: 295-304.
120. Shen H, Goodall JC, Hill Gaston JS (2009) Frequency and phenotype of peripheral
blood Th17 cells in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 60: 1647-1656.
121. Chen DY, Chen YM, Chen HH, Hsieh CW, Lin CC, Lan JL (2011) Increasing
levels of circulating Th17 cells and interleukin-17 in rheumatoid arthritis patients
with an inadequate response to anti-TNF-α therapy. Arthritis Res Ther 13: R126.
122. Ortiz AM, Laffon A, Gonzalez-Alvaro I (2002) CD69 expression on lymphocytes
and interleukin-15 levels in synovial fluids from different inflammatory
arthropathies. Rheumatol Int 21: 182-188.
123. Rueda B, Fernandez-Gutierrez B, Balsa A, Pacual-Salcedo D, Lamas JR, Raya E,
Gonzalez-Gay MA, Martin J (2008) Investigation of CD69 as a new candidate
gene for rheumatoid arthritis. Tissue Antigens 72: 206-210.
124. Afeltra A, Galeazzi M, Sebastiani GD, Ferri GM, Caccavo D, Addessi MA,
Marcolongo R, Bonomo L (1997) Coexpression of CD69 and HLADR activation
markers on synovial fluid T lymphocytes of patients affected by rheumatoid
arthritis: a three-colour cytometric analysis. Int J Exp Pathol 78: 331-336.
- 83 -
125. Mamoune A, Durand V, Le Goff P, Pennec YL, Youinou P, Le Corre R (2000)
Abnormal distribution of CD45 isoforms expressed by CD4+ and CD8+ T cells in
rheumatoid arthritis. Histol Histopathol 15: 587-591.
126. Kurashima K, Fujimura M, Myou S, Kasahara K, Tachibana H, Amemiya N,
Ishiura Y, Onai N, Matsushima K, Nakao S (2001) Effects of oral steroids on
blood CXCR3+ and CCR4+ T cells in patients with bronchial asthma. Am J
Respir Crit Care Med 164: 754-758.
127. Xinqiang S, Fei L, Nan L, Yuan L, Fang Y, Hong X, Lixin T, Juan L, Xiao Z,
Yuying S, Yongzhi X (2010) Therapeutic efficacy of experimental rheumatoid
arthritis with low-dose methotrexate by increasing partially CD4+CD25+ Treg
cells and inducing Th1 to Th2 shift in both cells and cytokines. Biomed
Pharmacother 64: 463-471.
128. Li Y, Jiang L, Zhang S, Yin L, Ma L, He D, Shen J (2011) Methotrexate attenuates
the Th17/IL-17 levels in peripheral blood mononuclear cells from healthy
individuals and RA patients. Rheumatol Int.
129. Lina C, Conghua W, Nan L, Ping Z (2011) Combined treatment of etanercept and
MTX reverses Th1/Th2, Th17/Treg imbalance in patients with rheumatoid
arthritis. J Clin Immunol 31: 596-605.
130. Shen H, Xia L, Lu J, Xiao W (2010) Infliximab reduces the frequency of
interleukin 17-producing cells and the amounts of interleukin 17 in patients with
rheumatoid arthritis. J Investig Med 58: 905-908.
131. Yue C, You X, Zhao L, Wang H, Tang F, Zhang F, Zhang X, He W (2010) The
effects of adalimumab and methotrexate treatment on peripheral Th17 cells and
IL-17/IL-6 secretion in rheumatoid arthritis patients. Rheumatol Int 30: 1553-
1557.
132. Lawson CA, Brown AK, Bejarano V, Douglas SH, Burgoyne CH, Greenstein AS,
Boylston AW, Emery P, Ponchel F, Isaacs JD (2006) Early rheumatoid arthritis is
associated with a deficit in the CD4+CD25high regulatory T cell population in
peripheral blood. Rheumatology (Oxford) 45: 1210-1217.
133. Chamouard P, Monneaux F, Richert Z, Voegeli AC, Lavaux T, Gaub MP,
Baumann R, Oudet P, Muller S (2009) Diminution of Circulating CD4+CD25
high T cells in naïve Crohn's disease. Dig Dis Sci 54: 2084-2093.
- 84 -
134. Jiao Z, Wang W, Jia R, Li J, You H, Chen L, Wang Y (2007) Accumulation of
FoxP3-expressing CD4+CD25+ T cells with distinct chemokine receptors in
synovial fluid of patients with active rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 36:
428-433.
135. Corthay A (2009) How do regulatory T cells work? Scand J Immunol 70: 326-336.
136. Boissier MC, Assier E, Biton J, Denys A, Falgarone G, Bessis N (2009)
Regulatory T cells (Treg) in rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 76: 10-14.
137. Berthelot JM, Maugars Y (2004) Role for suppressor T cells in the pathogenesis of
autoimmune diseases (including rheumatoid arthritis). Facts and hypotheses. Joint
Bone Spine 71: 374-380.
138. Norii M, Yamamura M, Iwahashi M, Ueno A, Yamana J, Makino H (2006)
Selective recruitment of CXCR3+ and CCR5+ CCR4+ T cells into synovial tissue
in patients with rheumatoid arthritis. Acta Med Okayama 60: 149-157.
139. Mohan K, Issekutz TB (2007) Blockade of chemokine receptor CXCR3 inhibits T
cell recruitment to inflamed joints and decreases the severity of adjuvant arthritis.
J Immunol 179: 8463-8469.
140. Mitoma H, Horiuchi T, Tsukamoto H, Tamimoto Y, Kimoto Y, Uchino A, To K,
Harashima S, Hatta N, Harada M (2008) Mechanisms for cytotoxic effects of anti-
tumor necrosis factor agents on transmembrane tumor necrosis factor alpha-
expressing cells: comparison among infliximab, etanercept, and adalimumab.
Arthritis Rheum 58: 1248-1257.
141. Lu TT, Zhu P, Li XY, Fan CM (2008) [Functional status of T helper cells in
rheumatoid arthritis and effect of etanercept]. Xi Bao Yu Fen Zi Mian Yi Xue Za
Zhi 24: 495-497.
142. Valencia X, Stephens G, Goldbach-Mansky R, Wilson M, Shevach EM, Lipsky PE
(2006) TNF downmodulates the function of human CD4+CD25hi T-regulatory
cells. Blood 108: 253-261.
143. Ehrenstein MR, Evans JG, Singh A, Moore S, Warnes G, Isenberg DA, Mauri C
(2004) Compromised function of regulatory T cells in rheumatoid arthritis and
reversal by anti-TNFalpha therapy. J Exp Med 200: 277-285.
144. Vigna-Pérez M, Abud-Mendoza C, Portillo-Salazar H, Alvarado-Sánchez B,
Cuevas-Orta E, Moreno-Valdés R, Baranda L, Paredes-Saharopulos O, González-
- 85 -
Amaro R (2005) Immune effects of therapy with Adalimumab in patients with
rheumatoid arthritis. Clin Exp Immunol 141: 372-380.
145. Blache C, Lequerré T, Roucheux A, Beutheu S, Dedreux I, Jacquot S, Le Loët X,
Boyer O, Vittecoq O (2011) Number and phenotype of rheumatoid arthritis
patients' CD4+CD25hi regulatory T cells are not affected by adalimumab or
etanercept. Rheumatology (Oxford) 50: 1814-1822.
146. Phillips DC, Dias HK, Kitas GD, Griffiths HR (2010) Aberrant reactive oxygen
and nitrogen species generation in rheumatoid arthritis (RA): causes and
consequences for immune function, cell survival, and therapeutic intervention.
Antioxid Redox Signal 12: 743-785.
147. Van Laethem F, Baus E, Smyth LA, Andris F, Bex F, Urbain J, Kioussis D, Leo O
(2001) Glucocorticoids attenuate T cell receptor signaling. J Exp Med 193: 803-
814.
148. Baus E, Andris F, Dubois PM, Urbain J, Leo O (1996) Dexamethasone inhibits the
early steps of antigen receptor signaling in activated T lymphocytes. J Immunol
156: 4555-4561.
149. Harr MW, Rong Y, Bootman MD, Roderick HL, Distelhorst CW (2009)
Glucocorticoid-mediated inhibition of Lck modulates the pattern of T cell
receptor-induced calcium signals by down-regulating inositol 1,4,5-trisphosphate
receptors. J Biol Chem 284: 31860-31871.
150. Lam M, Dubyak G, Distelhorst CW (1993) Effect of glucocorticosteroid treatment
on intracellular calcium homeostasis in mouse lymphoma cells. Mol Endocrinol 7:
686-693.
151. Marumo T, Schini-Kerth VB, Brandes RP, Busse R (1998) Glucocorticoids inhibit
superoxide anion production and p22 phox mRNA expression in human aortic
smooth muscle cells. Hypertension 32: 1083-1088.
152. Pagadigorria CL, Marcon F, Kelmer-Bracht AM, Bracht A, Ishii-Iwamoto EL
(2006) Effects of methotrexate on calcium flux in rat liver mitochondria,
microsomes and plasma membrane vesicles. Comp Biochem Physiol C Toxicol
Pharmacol 143: 340-348.
153. Hassan SZ, Gheita TA, Kenawy SA, Fahim AT, El-Sorougy IM, Abdou MS
(2011) Oxidative stress in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis
- 86 -
patients: relationship to disease manifestations and activity. Int J Rheum Dis 14:
325-331.
154. Hitchon CA, El-Gabalawy HS (2004) Oxidation in rheumatoid arthritis. Arthritis
Res Ther 6: 265-278.
155. Griffiths HR, Dunston CR, Bennett SJ, Grant MM, Phillips DC, Kitas GD (2011)
Free radicals and redox signalling in T-cells during chronic inflammation and
ageing. Biochem Soc Trans 39: 1273-1278.
156. Sung JY, Hong JH, Kang HS, Choi I, Lim SD, Lee JK, Seok JH, Lee JH, Hur GM
(2000) Methotrexate suppresses the interleukin-6 induced generation of reactive
oxygen species in the synoviocytes of rheumatoid arthritis. Immunopharmacology
47: 35-44.
157. Allen ME, Young SP, Michell RH, Bacon PA (1995) Altered T lymphocyte
signaling in rheumatoid arthritis. Eur J Immunol 25: 1547-1554.
158. Carruthers DM, Naylor WG, Allen ME, Kitas GD, Bacon PA, Young SP (1996)
Characterization of altered calcium signalling in T lymphocytes from patients with
rheumatoid arthritis (RA). Clin Exp Immunol 105: 291-296.
159. Pay S, Musabak U, Erdem H, Simsek I, Pekel A, Sengul A, Dinc A (2005)
Chimerical anti-TNF-alpha, infliximab, inhibits neutrophil chemotaxis and
production of reactive oxygen species by blocking the priming effect of
mononuclear cells on neutrophils. Immunopharmacol Immunotoxicol 27: 187-
198.
160. den Broeder AA, Wanten GJ, Oyen WJ, Naber T, van Riel PL, Barrera P (2003)
Neutrophil migration and production of reactive oxygen species during treatment
with a fully human anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody in
patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 30: 232-237.
161. Capsoni F, Sarzi-Puttini P, Atzeni F, Minonzio F, Bonara P, Doria A, Carrabba M
(2005) Effect of adalimumab on neutrophil function in patients with rheumatoid
arthritis. Arthritis Res Ther 7: R250-255.
- 87 -
11. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE
11.1. Az értekezéshez kapcsolódó közlemények
Összesített impakt faktor: 8,372
Nemzetközi közlemények:
Szalay B, Mészáros G, Cseh Á, Ács L, Deák M, Kovács L, Vásárhelyi B, Balog A.
Adaptive immunity in Ankylosing Spondylitis: phenotype and functional alterations
of T-cells before and during infliximab therapy. Clin Dev Immunol.
2012;2012:808724. [IF: 3,064]
Szalay B, Vásárhelyi B, Cseh Á, Tulassay T, Deák M, Kovács L, Balog A. The
impact of conventional DMARD and biological therapies on CD4+ cell subsets in
rheumatoid arthritis: a follow-up study. Clin Rheumatol. 2014;33(2):175-85.
[IF: 1,774]
Szalay B, Cseh Á, Mészáros G, Kovács L, Balog A, Vásárhelyi B. The impact of
DMARD and anti-TNF therapy on functional characterization of short-term T-cell
activation in patients with rheumatoid arthritis--a follow-up study. PLoS One.
2014;9(8):e104298. [IF: 3,534]
Könyvfejezet:
Kaposi A, Toldi G, Mészáros G, Szalay B, Veress G, Vásárhelyi B. Experimental
conditions and mathematical analysis of kinetic measurements using flow cytometry
- the FacsKin method. In: Flow Cytometry/Book 1. Schmid I (ed.). Intech, 2012. pp.
299-324.. ISBN 979-953-307-355-1.
- 88 -
11.2. Az értekezéshez nem kapcsolódó közlemények
Összesített impakt faktor: 34,420
Nemzetközi közlemények:
Szalay B, Mészáros G, Toldi G, Mezei G, Tamási L, Vásárhelyi B, Cserháti E,
Treszl A: FoxP3+ regulatory T cells in childhood allergic rhinitis and asthma. J
Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19(3):238-40. [IF: 1,189]
Rónai AZ, Király K, Szebeni A, Szemenyei E, Prohászka Z, Darula Z, Tóth G, Till
I, Szalay B, Kató E, Barna I: Immunoreactive endomorphin 2 is generated
extracellularly in rat isolated L4,5 dorsal root ganglia by DPP-IV. Regul Pept.
2009;157(1-3):1-2. [IF: 2,160]
Király K, Szalay B, Szalai J, Barna I, Gyires K, Verbeken M, Rónai AZ:
Intrathecally injected Ile-Pro-Ile, an inhibitor of membrane ectoenzyme dipeptidyl
peptidase IV, is antihyperalgesic in rats by switching the enzyme from hydrolase to
synthase functional mode to generate endomorphin 2. Eur J Pharmacol. 2009;620(1-
3):21-6. [IF: 2,585]
Gyarmati B, Beko G, Szalay B, Cseh Á, Vásárhelyi B, Treszl A: Maternal cytokine
balance on 3rd postpartum day is not affected by the mode of delivery after healthy
pregnancies. J Int Med Res. 2010;38:208-13. [IF: 1,068]
Cseh Á, Vásárhelyi B, Szalay B, Molnár K, Nagy-Szakál D, Treszl A, Vannay Á,
Arató A, Tulassay T, Veres G: Immune phenotype of children with newly diagnosed
and gluten-free diet treated coeliac disease. Dig Dis Sci. 2011;56(3):792-8.
[IF: 2,117]
Cseh Á, Molnár K, Pintér P, Szalay B, Szebeni B, Treszl A, Arató A, Vásárhelyi B,
Veres G: Regulatory T cells and T helper subsets in breast-fed infants with
hematochezia caused by allergic colitis. Journal of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition 2010;51:675-7. [IF: 2,180]
- 89 -
Cseh Á, Vasarhelyi B, Molnar K, Szalay B, Svec P, Treszl A, Dezsofi A, Lakatos
PL, Arato A, Tulassay T, Veres G: Immune phenotype in children with therapy-
naïve, remitted and relapsed Crohn’s disease. World J Gastroenterol. 2010;16:6001-
9. [IF: 2,240]
Gál K, Cseh A, Szalay B, Rusai K, Vannay A, Lukácsovits J, Heemann U, Szabó
AJ, Losonczy G, Tamási L, Müller V: Effect of cigarette smoke and dexamethasone
on Hsp72 system of alveolar epithelial cells. Cell Stress Chaperones.
2011;16(4):369-78. [IF: 3,013]
Cseh Á, Bohács A, Szalay B, Losonczy G, Tulassay T, Vásárhelyi B, Tamási L:
Peripheral dendritic cells in asthma. Journal of Investigational Allergology and
Clinical Immunology, 2010;20:533-5. [IF: 1,489]
Rusai K, Prókai A, Szebeni B, Mészáros K, Fekete A, Szalay B, Vannay A, Degrell
P, Müller V, Tulassay T, Szabó AJ.: Gender Differences in Serum and
Glucocorticoid Regulated Kinase-1 (SGK-1) Expression during Renal
Ischemia/Reperfusion Injury. Cell Physiol Biochem. 2011;27(6):727-38. [IF: 2,857]
Mészáros G, Szalay B, Toldi G, Kaposi A, Vásárhelyi B, Treszl A: Kinetic
measurements using flow cytometry: new methods for Monitoring intracellular
processes. Assay Drug Dev Technol. 2012;10(1):97-104. [IF: 1,727]
Gyarmati B, Szabó E, Szalay B, Czuczy N, Toldi G, Cseh Á, Vásárhelyi B, Takáts
Z.Á.: Serum maternal hepcidin levels 3 days after delivery are higher compared to
those measured at parturition. J Obstet Gynaecol Res. 2011;37(11):1620-4.
[IF: 0,942]
Szalay B, Acs L, Vásárhelyi B, Kovács L, Balog A: Successful use of tocilizumab
in a patient with rheumatoid arthritis following severe pancytopenia during
etanercept therapy. J Clin Rheumatol. 2011;17(7):377-9. [IF: 1,364]
- 90 -
Toldi G, Biró E, Szalay B, Stenczer B, Molvarec A, Rigó J, Vásárhelyi B, Bekő G:
Soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) levels in healthy
pregnancy and preeclampsia. Clin Chem Lab Med. 2011;49(11):1873-6. [IF: 2,150]
Toldi G, Szalay B, Bekő G, Bocskai M, Deák M, Kovács L, Vásárhelyi B, Balog A:
Plasma soluble urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) levels in systemic
lupus erythematosus. Biomarkers. 2012 Dec;17(8):758-63. [IF: 1,879]
Toldi G, Szalay B, Bekő G, Kovács L, Vásárhelyi B, Balog A: Plasma soluble
urokinase plasminogen activator receptor (suPAR) levels in ankylosing spondylitis.
Joint Bone Spine. 2013 Jan;80(1):96-8. [IF: 3,218]
Rusai K, Prokai A, Juanxing C, Meszaros K, Szalay B, Pásti K, Müller V, Heemann
U, Lutz J, Tulassay T, Szabo AJ: Dexamethasone protects from renal
ischemia/reperfusion injury: a possible association with SGK-1. Acta Physiol Hung.
2013 Jun;100(2):173-85. [IF: 0,747]
Cseh A, Farkas KM, Derzbach L, Muller K, Vasarhelyi B, Szalay B, Treszl A,
Farkas V: Lymphocyte subsets in pediatric migraine. Neurol Sci. 2013
Jul;34(7):1151-5. [IF: 1,495]
Hazai közlemények:
Cseh Á, Szebeni B, Szalay B, Vásárhelyi B: Akt enzim: új terápiás célpont rákban
és cukorbetegségben? Orvosi Hetilap 2009;150(8):373-8.
Gyarmati B, Szabó E, Szalay B, Cseh Á, Czuczy N, Toldi G, Vásárhelyi B, Takáts
Z: Emelkedett hepcidinszint nőgyógyászati műtéteket követő harmadik napon.
Orvosi Hetilap 2010;151:1790-4
- 91 -
Cseh Á, Bohács A, Müller V, Szalay B, Losonczy Gy, Tulassay T, Vásárhelyi B,
Tamási L: Az asztma megváltoztatja a perifériás dendritikus sejtarányt. Medicina
Thoracalis 2010;LXIII: 358-362.
Gál K, Cseh Á, Szalay B, Rusai K, Vannay Á, Lukácsovits J, Heeman U, Szabó A,
Losonczy Gy, Tamási L, Kováts Zs, Müller V: Dohányfüst és szteroid hatása tüdő-
epithelsejtek hősokkfehérje (HSP) 72 rendszerére. Medicina Thoracalis
2011;64:(3) pp. 152-160.
Balog A, Szalay B: A jelenlegi és a közeljövőben várható terápiás célpontok a
rheumatoid arthritis kezelésében. 1. rész. Figyelő (Aktualitások a reumatológia és a
dermatológia területéről). 2011. január. I. évfolyam 1. szám
Szalay B, Balog A: A jelenlegi és a közeljövőben várható terápiás célpontok a
rheumatoid arthritis kezelésében. 2. rész. Figyelő (Aktualitások a reumatológia és a
dermatológia területéről). 2011. június. I. évfolyam 2. szám
Balog A, Szalay B: A jelenlegi és a közeljövőben várható terápiás célpontok a
rheumatoid arthritis kezelésében. 3. rész, a kinázgátlók. Figyelő (Aktualitások a
reumatológia és a dermatológia területéről). 2012. január. II. évfolyam 1. szám
Szalay B: Alvadási paraméterek változásai akut appendicitisben [folyóirat
referátum]: Orvosi Hetilap 2012;153(10):400.
- 92 -
12. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
Mindenekelőtt köszönettel tartozom Dr. Tulassay Tivadar Professzor Úrnak, aki
biztosította számomra a kutatómunka elvégzéséhez szükséges szellemi műhelyt, és
akinek az irányítása alatt működő kutatócsoport tagjaként elsajátíthattam egy vizsgálat
kivitelezésének minden lépését.
Köszönöm témavezetőmnek, Dr. Balog Attilának, hogy a kezdetektől fogva
támogatta és segítette munkámat a minták gyűjtésétől a disszertáció megírásáig és
amellett, hogy felbecsülhetetlen szakmai tanácsokkal látott el, a nehezebb időszakokban
is tartotta bennem a lelket.
Különös hálával tartozom Dr. Vásárhelyi Barna Professzor Úrnak, hogy már
TDK hallgatóként felkarolt és segítségével elsajátíthattam a tudományos kutatáshoz
szükséges ismereteket. Észrevételeivel jelentős mértékben hozzájárult az eredmények
helyes értelmezéséhez és biztosította a közlemények szakmai alapját.
Szeretném köszönetemet kifejezni Dr. Szabó Attila Professzor Úrnak és Dr.
Szabó András Professzor Úrnak, hogy lehetővé tették és támogatták PhD munkám
elvégzését.
Köszönettel tartozom Dr. Cseh Áron PhD hallgató társamnak, hogy segítségével
az áramlási citométer használatát és az alapvető laboratóriumi munkát elsajátíthattam,
továbbá az eredmények kiértékeléséhez szükséges statisztikai számításokat biztosította.
Köszönöm Dr. Toldi Gergely, Dr. Mészáros Gergő és Dr. Kaposi Ambrus PhD
hallgató társaim önzetlen segítségét és az I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Kutatólaboratóriumában dolgozó valamennyi munkatársamnak, hogy egy olyan légkört
sikerült kialakítanunk, amelyben öröm volt dolgozni.
Külön köszönöm Bernáth Máriának, hogy a laboratóriumi munkához szükséges
gyakorlati tudás elsajátításában fáradhatatlanul segítségemre volt és a labor baráti
hangulatának kialakításában is kiemelkedő szerepet vállalt.
Köszönöm Szüleimnek és Húgomnak, hogy mindvégig mellettem álltak és
kezdetektől fogva mindenben támogattak.
Végül, de nem utolsó sorban hálámat fejezem ki Feleségemnek és
Kislányomnak, akik szeretete és megértő türelme nélkül ezeket az eredményeket nem
érhettem volna el.