Il trattamento del dolore nel paziente oncologico anziano

Dario Cova

Primario Emerito Onco-Geriatra ASP IMMeS e PAT, MilanoScuola di Specializzazione in

Farmacologia MedicaUniversità degli Studi di Milano

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Uomini Donne

25-29aa

30-34aa

35-39aa

40-44aa

45-49aa

50-54aa

55-59aa

60-64aa

65-69aa

70-74aa

75-79aa

80-84aa

(Verdecchia et al. EJC 2001)

Incidenza delle neoplasie ITALIA 2000 per sesso ed età

ANZIANI E TUMORI

popolazione anziana,incidenza di tumori e mortalità

ANZIANI E TUMORI

Con l’avanzare dell’età aumenta il rischio di ammalarsi di cancro

In Italia più del 50% delle neoplasie viene diagnosticata in pazienti > 65 anni

(rischio 11 volte più elevato rispetto alla popolazione < 65)

La mortalità è 15 volte maggiore negli ultrasessantacinquenni.

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10

20

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Disfagia

Vomito

Nausea

Depres

sione

Sazie

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dera

le

Fatigu

e

Dolore

%

Prevalenza dei sintomi nel paziente anziano oncologico con malattia avanzata

Grave (8-10)Grave (8-10)24 %24 %

Grave (8-10)Grave (8-10)24 %24 %

Assente (0)Assente (0)13 %13 %

Assente (0)Assente (0)13 %13 %

Moderato (4-7)Moderato (4-7)42 %42 %

Moderato (4-7)Moderato (4-7)42 %42 %

Lieve (1-3)Lieve (1-3)21 %21 %

Lieve (1-3)Lieve (1-3)21 %21 %

Rilevazione del dolore su 15397 pazienti ricoverati in

ospedali italiani

Rilevazione del dolore su 15397 pazienti ricoverati in

ospedali italiani

I° “Giornata del sollievo” 26/5/02 I° “Giornata del sollievo” 26/5/02

Ministero della saluteMinistero della salute

I° “Giornata del sollievo” 26/5/02 I° “Giornata del sollievo” 26/5/02

Ministero della saluteMinistero della salute

I dati della letteratura non sembrano indicare un sicuro effetto I dati della letteratura non sembrano indicare un sicuro effetto dell'invecchiamento sulla percezione del dolore acuto. dell'invecchiamento sulla percezione del dolore acuto.

L'intensità e la frequenza del dolore cronico sembrano L'intensità e la frequenza del dolore cronico sembrano aumentare con l'età.aumentare con l'età.

Gli anziani tuttavia, come recentemente messo in luce, Gli anziani tuttavia, come recentemente messo in luce, sembrano richiedere minori quantitativi di oppioidisembrano richiedere minori quantitativi di oppioidi

DOLORE ED INVECCHIAMENTODOLORE ED INVECCHIAMENTO

Le differenze età dipendenti nella percezione del dolore non sono Le differenze età dipendenti nella percezione del dolore non sono probabilmente espressione di un danno recettoriale (come nella probabilmente espressione di un danno recettoriale (come nella presbiacusia), o di un'alterata accomodazione dello stimolo presbiacusia), o di un'alterata accomodazione dello stimolo (presbiopia), ma sono conseguenza di un processo più complesso (presbiopia), ma sono conseguenza di un processo più complesso che coinvolge le vie nervose di trasmissione, le valutazioni e che coinvolge le vie nervose di trasmissione, le valutazioni e rappresentazioni cognitive, lo stato sociale e la storia stessa di rappresentazioni cognitive, lo stato sociale e la storia stessa di dolore;dolore;

Non vi è ragione per ritenere che i soggetti anziani affetti da Non vi è ragione per ritenere che i soggetti anziani affetti da decadimento cognitivo siano meno a rischio di avere condizioni decadimento cognitivo siano meno a rischio di avere condizioni patologiche dolorose rispetto ai soggetti di pari età non dementi. E' patologiche dolorose rispetto ai soggetti di pari età non dementi. E' piuttosto da ritenere che i pazienti con demenza non siano in grado di piuttosto da ritenere che i pazienti con demenza non siano in grado di esprimere le proprie sensazioni dolorose, per cui è necessario esprimere le proprie sensazioni dolorose, per cui è necessario sostituire la registrazione delle modalità espressive verbali con altre, sostituire la registrazione delle modalità espressive verbali con altre, altrettanto significative (espressione del viso, respirazione difficolto-altrettanto significative (espressione del viso, respirazione difficolto-sa, ipertono muscolare, irrequietezza, ecc..).sa, ipertono muscolare, irrequietezza, ecc..).

DOLORE ED INVECCHIAMENTODOLORE ED INVECCHIAMENTO

Dolore nei pazienti anziani : Dolore nei pazienti anziani : entità del problemaentità del problema

• I dolori cronici aumentano con l’etàI dolori cronici aumentano con l’età

• Dolore moderato-grave alla diagnosi: 50% dei pazienti Dolore moderato-grave alla diagnosi: 50% dei pazienti oncologici anzianioncologici anziani

• Dolore severo: 80% dei pazienti anziani con cancro Dolore severo: 80% dei pazienti anziani con cancro avanzato (Ferrell BR, Ferrell BA, 1996)avanzato (Ferrell BR, Ferrell BA, 1996)

• Il dolore è una delle cause di aumento di depressione e Il dolore è una delle cause di aumento di depressione e morbilità e calo in ADL e QL (Moss MS et al, 1991; morbilità e calo in ADL e QL (Moss MS et al, 1991; Williamson GM, Schulz R, 1992)Williamson GM, Schulz R, 1992)

L’opinione, diffusa fra i

medici, che l’invecchiamento

determini una soglia maggiore

del dolore è solo un mito

Cause del dolore nel malato oncologico

• Dovuto allo sviluppo di masse tumorali 65%• Dovuto alle terapia antitumorali 20-25%• Concomitante 10%

Tipologie di dolore presenti nel corso della malattia tumorale e relativa prevalenza

• Dolore solo nocicettivo 50%• Dolore solo neuropatico 10%• Dolore misto 40%

IL COMPLESSO DOLOREIL COMPLESSO DOLOREIL COMPLESSO DOLOREIL COMPLESSO DOLORE

MISTOMISTO NEUROPATICONEUROPATICONOCICETTIVONOCICETTIVO CRONICOCRONICO

Il dolore nell’anziano• La percezione della intensità del dolore non sembra ridursi con

l'avanzare dell'età.

• Studi clinici dimostrano che gli anziani possono percepire maggiormente rispetto ai giovani la sintomatologia dolorosa, ma la riferiscono meno frequentemente, perché convinti che sia un fenomeno fisiologico legato all'invecchiamento. Le molte patologie associate, l'aumentata prevalenza del deficit cognitivo e sensoriale e la presenza di depressione sono fattori che possono fare sottostimare all’anziano la sintomatologia dolorosa.

• Inoltre, è stato evidenziato come gli anziani siano meno consapevoli delle strategie terapeutiche esistenti per alleviare il dolore e, comunque, abbiano timore di aggiungere analgesici alle terapie già in atto.

Landi et al, 2001; 161: 2721-24

Circolo vizioso dolore - riduzione funzionale - emotività nel paziente oncologico anziano

DepressioneAnsia

Incertezza del futuroIsolamento sociale

IpocinesiaIpotrofia muscolare

Dipendenza funzionaleIsolamento sociale

Dolore

Riduzione della riserva funzionaleRiduzione della tolleranza ai trattamenti oncologici

Manifestazioni di dolore nell’anziano

in presenza di compromissione cognitiva

Espressioni faccialiMimica sofferenteCambiamento di

umoreLamentositàPiantoAnsiaIrrequietezza ed

irritabilitàIsolamento, riduzione

comunicazioneInsonnia Confusione mentaleDisorientamentoInattenzione

Peggioramento funzionaleRigidità muscolareRifiuto del movimentoPermanenza a lettoCambiamento alimentareInappetenzaTurbe neurovegetativePallore cutaneoSudorazioneNausea, vomito

I pazienti anziani necessitano di appropriata

valutazione per il trattamento del dolore

• Descrizione sede dolore• Comparsa/andamento e durata • Intensità (impiego di scale)• Fattori attenuanti/aggravanti/comorbilità• Impatto su ADL, alimentazione, sonno, deambulazione• Qualità del dolore• Storia di pregressi interventi sul dolore

Valutazione del dolore

• VAS (Scala analogica visiva)

• NRS (Scala valutazione numerica)

• VRS (Scala valutazione verbale)

• Scala della faccia

• MPQ (McGill Pain Questionnaire)

YOUNG

MIDDLE

YOUNG OLD

OLD OLD

* *

* *

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Pai

n s

core

MPQS MPQA VAS WDS

Measurement

Self-rated severity of pain using the MPQ, VAS, and an eight-item word descriptor scale on

admission to a multidisciplinary pain-management center

Gibson S. J. et al.; 2001

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Il trattamento del dolore nel paziente anziano oncologico

• Studio multicentrico retrospettivo in pazienti anziani istituzionalizzati:– Dolore quotidiano: 25-40% dei pazienti

oncologici– Nessun trattamento: 26%– Morfina o equivalente: 26% (4000 pazienti

totali)– 13% di pazienti > 85 aa riceve trattamento vs

38% di pazienti 65-74 aa

(Bernabei R et al, JAMA 1998)

01

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Pa

zie

nti

%

No analgesia Gradino 1 OMS Gradino 2 OMS Gradino 3 OMS

65-74 anni75-84 anni

>84 anni

Uso di analgesici in funzione dell’età nel paziente oncologico anziano sintomatico

(Bernabei R et al, JAMA 1998)

FATTORI AMBIENTALI FATTORI AMBIENTALI e ABITUDINI DI VITAe ABITUDINI DI VITA INVOLUZIONE SENILE di INVOLUZIONE SENILE di

ORGANI e APPARATIORGANI e APPARATIPATOLOGIE PATOLOGIE

PREGRESSE o ATTUALIPREGRESSE o ATTUALI

RIDOTTA RIDOTTA OMEOSTASIOMEOSTASI

MODIFICAZIONIMODIFICAZIONIANATOMICHEANATOMICHEBIOCHIMICHEBIOCHIMICHEFUNZIONALIFUNZIONALI

MODIFICAZIONIMODIFICAZIONIFARMACOCINETICHEFARMACOCINETICHEFARMACODINAMICHEFARMACODINAMICHE

FACILEFACILESCOMPENSOSCOMPENSO

SCOMPENSISCOMPENSIa cascataa cascata

CIRCOLI CIRCOLI VIZIOSIVIZIOSI

AUMENTATA AUMENTATA SUSCETTIBILITA’ SUSCETTIBILITA’

dell’anziano agli dell’anziano agli EFFETTI EFFETTI

COLLATERALICOLLATERALI

ParametroParametro VariazioneVariazione

Grasso / Peso corporeoGrasso / Peso corporeo + 35%+ 35%Volume plasmaticoVolume plasmatico - 8%- 8%

Albumina plasmaticaAlbumina plasmatica - 10%- 10%Globuline plasmaticheGlobuline plasmatiche - 10%- 10%Acqua corporea totaleAcqua corporea totale - 17%- 17%Fluido extracellulare*Fluido extracellulare* - 40%- 40%

Velocità di conduzioneVelocità di conduzione - 20%- 20%Indice cardiacoIndice cardiaco - 40%- 40%Gittata cardiacaGittata cardiaca - 35%- 35%Capacità vitaleCapacità vitale - 60%- 60%

Velocità di filtrazione glomerulareVelocità di filtrazione glomerulare - 50%- 50%Flusso ematico splancnico e renaleFlusso ematico splancnico e renale - 40%- 40%

Modificazioni fisiologicheModificazioni fisiologichecorrelate all'età (20-80 anni)correlate all'età (20-80 anni)

(*) Intervallo più breve: 20-65 anziché 20-80 anni

Modificazioni fisiologiche nell’invecchiamento

Variazione del t½ e della clearance in funzione dell’età

 

Parametro Cambiamento Cause e Meccanismi

Assorbimento Diminuito superficie mucosa circol. splancnica motilità gastrica secrezione enzimatica

Volume di distribuzione (Vd)

Diminuito: farmaci idrosol. Aumentato: farmaci liposol.

-contenuto idrico contenuto adiposo proteinemia emoglobinemia

Metabolismo epatico dei farmaci

Diminuite: attivazione e  disattivazione di farmaci

enzimi correlati al citocromo P450 Interazione farmacol. circolazione epatica

Escrezione Renale diminuita Epatica intatta

filtrato glomerulare

VariazioniVariazioni farmacocinetichefarmacocinetiche dell’invecchiamentodell’invecchiamento

Modificazioni farmacodinamiche: responsività (sensibilità) tissutale

“I dolori leggeri concedono di

parlare; i grandi dolori rendono

muti”

Seneca 4 a.C.- 65 d.C.

Strategie di trattamento del dolore oncologico nell’anziano

• Scegliere l'analgesico appropriato

• Prescrivere la dose appropriata

• Somministrare il farmaco per la via appropriata e meno invasiva

• Iniziare con schemi semplici e con vie di somministrazione poco invasive

• Somministrare il farmaco a giusti intervalli, prevenendo il dolore persistente e trattando quello intercorrente.

• Aumentare progressivamente il dosaggio se necessario

• Considerare tentativi "sequenziali" di analgesici secondo la “scala del dolore”

• Usare i farmaci adiuvanti

• Prevenire e trattare gli effetti collaterali

• Prevedere la rivalutazione del paziente dopo la terapia

Strategie di trattamento del dolore oncologico nell’anziano

Scala Analgesica WHOScala Analgesica WHO

a tre gradini, 1986a tre gradini, 1986(WHO: Cancer pain relief, 1986)(WHO: Cancer pain relief, 1986)

Dolore moderatoDolore moderatoDolore moderatoDolore moderato

FANSFANS± ±

adiuvantadiuvantii

Dolore medioDolore medioDolore medioDolore medio

oppioidi debolioppioidi deboli± FANS± FANS

± adiuvanti± adiuvanti

Dolore severoDolore severoDolore severoDolore severo

oppioidi fortioppioidi forti± FANS± FANS

± adiuvanti± adiuvanti

1º gradino1º gradino

2º gradino2º gradino

3º gradino3º gradino

VAS 1-4

VAS 5-6

VAS 7-10

Scala analgesica WHO a piramide, 1996

FANS

Oppioidi deboli

Oppioidi forti

Switch

Somministrazione intratecale, neurolisi, neurolesioni

5%

10-20%

75-85%

+/- adiuvanti

Linee guida per il trattamento

del dolore oncologico dell’anziano

- Considerare FANS o paracetamolo senza oppioidi se non già in trattamento con analgesici, oppure:- Iniziare con oppioidi a rapido onset e aggiustare la dose- Iniziare un programma per la stipsi -Somministrare antiemetici- Fornire un supporto psico-sociale

- Iniziare con oppioidi a rapido onset e aggiustare la dose- Iniziare un programma per la stipsi - Somministrare antiemetici- Fornire un supporto psico-sociale

- Iniziare con oppioidi a rapido onset e aggiustare la dose- Iniziare un programma per la stipsi - Somministrare antiemetici- Fornire un supporto psico-sociale

Rivalutazione dopo 24 ore

Rivalutazione dopo 24-48 ore

Rivalutazione dopo 48-72 ore

VAS 7-10

VAS 5-6

VAS 1-4

Dal Salice al Papaver Somniferum

Dolore lieve:

FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei)

Inibitori COX-1 Ketoprofene, Piroxicam, Sulindac,

Ketoralac, Naprossene, Ibuprofene, etc.

Inibitori COX-2 Diclofenac, Etodolac, Nimesulide,

Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib, Valdecoxib, etc.

Dolore lieve:

FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei)

Inibitori COX-1 Ketoprofene, Piroxicam, Sulindac,

Ketoralac, Naprossene, Ibuprofene, etc.

Inibitori COX-2 Diclofenac, Etodolac, Nimesulide,

Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib, Valdecoxib, etc.

TERAPIE FARMACOLOGICHETERAPIE FARMACOLOGICHE

Nel dolore metastatico il conflitto tissutale provoca la liberazione di una grande quantità di prostaglandine che sono altamente algogene

In ogni gradino della scala WHO i FANS hanno un’indicazione per l’ampio effetto analgesico di cui sono dotati

CICLOSSIGENASI - 1 (costitutiva) 

CICLOSSIGENASI - 2(inducibIle)

Tessuti sede di flogosi

Tessuti normali

TxA2  PGE2 PGE2 

FISIOLOGIA PATOLOGIA

PGI2 

I FANS inibiscono le cicloossigenasi che catalizzano l’ossidazione dell’acido arachidonico a prostaglandine e trombossani

Farmaco Emivita(ore)

Dose orale (max

mg/die)

Frequenza(ore)

Principali effetti collaterali

dispepsia emorragie epatotoss. confusione

Ibuprofen 2-4 200-400 (2400)

4-6 + +

Naprossene 13 250-600 (1250)

6-8 + +

Piroxicam 45 20 (40) 24 + +

Ketoprofene 1,5 50-100 (300) 4-8 +

Indometacina 4-5 50-100 (200) 8-12 + + +

Diclofenac 3 50-100 (300) 6-12 +

Ketorolac 5 10-20 (60) 6-8 + + +

Nimesulide 2-3 50-200 (400) 12 + +

Celecoxib 15-17 200-400 12 +

Valdecoxib 14 10-20 12 +

Alcuni FANS utilizzabili nella terapia del dolore: nell’anziano sono da preferire i FANS a breve emivita

Effetti collaterali dei FANS

• Salicilati: impiego limitato in pazienti anziano per attività antiaggregante e tossicità GI

• Acetaminofene: dose max 4 g/die• FANS: rischio aumentato di tossicità gastrica

e renale in pazienti anziani (1% vs 4%) (Greenberger NJ, 1997)

• Nuovi inibitori selettivi COX-2: permane tossicità renale. Cautela nel pazienti anziano

• Tossicità Neurologica: sono stati segnalati disturbi di tipo amnesico

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totale da 61 a 70 da 60 a 80 oltre 80

Segnalazioni eventi avversi 2008 relative ai 10 principi attivi più prescritti nei pazienti anziani

Dolore severo

Oppioidi forti

Buprenorfina, Morfina, Fentanyl, Idromorfone, Ossicodone, Metadone, Eroina

OPPIOIDI ANALGESICIOPPIOIDI ANALGESICI

Dolore moderato

Oppioidi deboli

Codeina, Destropropossifene, Tramadolo,

TERAPIE FARMACOLOGICHE

Scala Analgesica WHOa due gradini

Non oppioidi - FANS dolori lievi

Oppioidi deboli dolori moderati

Oppiodi fortidolori moderati forti

Cicerone106-43 a.C.

“La rapidità del dolore ne attenua la grandezza;L’alleviamento ne rende sopportabile la lunga durata”

De finibus bonorum et malorum

Use of opioids in the elderly: pharmacokinetic and pharmacodynamic

considerations

• I pazienti anziani, presentando comorbilità, sono sottoposti a terapia complesse.

• La polifarmacoterapia nel paziente anziano può portare a interazioni farmacologiche con ricadute a livello farmacocinetico e farmacodinamico.

• Devono essere preferiti oppioidi con un ridotto volume di distribuzione, con bassa affinità di legame per le proteine del plasma e senza metaboliti attivi.

Freye E, Levy JV. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2004 Sep;39(9):527-37

Management of cancer pain: ESMO Clinical Reccommentations

• L’utilizzo di oppioidi forti a bassi dosaggi può essere una valida alternativa agli oppioidi deboli, come sostenuto nelle clinical recommendations dell’ESMO appena pubblicate.

• In queste raccomandazioni viene, infatti, ribadito come l’utilizzo di basse dosi di Morfina, o di suoi aquivalenti come Ossicodone CR, possa essere considerata un’alternativa ragionevole all’oppioide debole, specialmente se ci si aspetta una progressione del dolore.

Annals of Oncology 18 (Supplement 2): ii92-ii94, 2007

Likar R, Sittl R, Budd K Practice of transdermal pain therapy. Uni Med, 2005

Tabella di conversione degli oppioidi (mg)

Tramadolo os 150 300 450 600

Tramadolo s.c., iv 100 200 300 400 500

Morfina os 30 60 90 120 150 180 210 240

Morfina s.c., iv 10 20 30 40 50 60 70 80

Ossicodone os 30 60 90 120

Idromorfone os 4 8 12 16 20 24 28 32

Fentanyl TTS (g/h) 25 50 75 100

Buprenorfina s.l. 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 2.8 3.2

Buprenorfina s.c., iv 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4

Buprenorfina TTS (g/h) 35 52.5 70 87.5 105 122.5

140

Vie di somministrazione degli oppioidi

• La via orale rappresenta la prima scelta nel dolore moderato – severo

• Nel 53 – 70% dei pazienti è necessaria una via alternativa

• Il 50% dei pazienti cambia più di una via di somministrazione durante le ultime quattro settimane di vita

La via di somministrazione transdermica

Nessun effetto di primo passaggio epatico

Indipendenza dalla capacità d’assorbimento intestinale e dall‘assunzione di cibo

Ideale per i pazienti con difficoltà di deglutizione e/o disturbi gastrointestinali

Rilascio protratto nel tempo → lunga durata d’azione → maggiore intervallo di somministrazione → minore numero di somministrazioni

Migliore compliance del paziente

Semplicità d’uso

Budd K, 2003

Schema di conversione sugli equivalenti di morfina

OSSICODONE p.o.

Agonista oppioide, derivato sintetico fenatrenico

Azione analgesica: 15-30 minuti dalla somministrazione

Picco-effetto: 30-60 minuti

Durata di azione: 12 ore con formulazione a rilascio controllato CR

Ossicodone nel paziente anziano

• I pazienti anziani presentano, rispetto ai giovani:– un aumento del 15% della AUC, – un aumento dell’8% dei valori di Cmax

• Non è stata rilevata alcuna differenza della AUC o dei valori di Cmax per i metaboliti dell’Ossicodone.

• Tali caratteristiche garantiscono notevole sicurezza nel paziente anziano.

• Nei soggetti anziani non sono indicati né adeguamenti di dosaggio, né variazioni dell’intervallo di somministrazione del farmaco.

Comparative pharmacokinetics of controlled release oxycodone

Le differenze minime nei parametri farmacocinetici tra la popolazione “giovane” e quella “anziana” suggeriscono che l’utilizzo di ossicodone CR non necessita di particolare aggiustamenti nella popolazione anziana.

A differenza della morfina, l’accumulo di ossicodone CR a livello renale è estremamente ridotto

Benziger DP, Cheng C, Miotto J8th World Congress on Pain, 1996

0

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tempo (h)

con

cen

traz

ion

e p

lasm

atic

a (m

cg/m

l)

anziano

giovane

Curva concentrazione plasmatica – tempo dopo somministrazione orale di una compressa

di morfina solfato a lento rilascio di 10 mg in volontari giovani e anziani (media)

IDROMORFONE p.o.

•Agonista oppioide chetoidrogenato della morfina•Azione analgesica: 15-30 minuti dalla somministrazione•Picco - effetto: 30-60 minuti•Durata di azione: 12 ore (formulazione per os push-pull)•Biodisponibilità per os: 60%

Idromorfone nel paziente anzano

•Si può usare nell’anziano con insufficienza renale poiché l’eliminazione è prevalentemente epatica • A differenza della morfina non vi è accumulo di metaboliti attivi •Ridurre la dose nel paziente anziano e nel concomitante utilizzo di sedativi e altri narcotici

Formulazioni transdermiche e le linee guida OMS

Linea Guida OMS Formulazioni transdermiche

Privilegiare vie di somministrazione non invasive e forme farmaceutiche che permettano un’assunzione del farmaco da parte dello stesso paziente.

Somministrare l’oppiaceo ad orari fissi per garantire un costante controllo del dolore

Raggiungere concentrazioni plasmatiche stabili per assicurare un’efficacia adeguata e scegliere formulazioni a lunga durata d’azione.

Identificare il dosaggio necessario a garantire l’analgesia.

Prevedere una strategia terapeutica per il controllo del breakthrougt pain.

Praticità e semplicità di utilizzo da parte dello stesso paziente.

Possono essere applicate 2 volte a settimana.

Concentrazioni plasmatiche efficaci fino a 96 ore

Disponibilità di differenti dosaggi per l’individualizzazione della dose.

Associazione con altri oppioidi come rescue medication.

Dosi iniziali di Fentanyl TTS e di Buprenorfina TTS in pazienti anziani e adulti

Età < 60 aa 60 – 70 aa > 75 aa

Fentanyl TTS

25 µg/h 25 µg/h 25 µg/h

Buprenorfina TTS

35 µg/h 17.5 µg/h 17.5 o 8.75 µg/h

I farmaci adiuvanti nel paziente oncologico anziano sono particolarmente importanti:

• Servono a potenziare gli analgesici• Permettono di ridurre la quantità di analgesici• Curano gli effetti collaterali degli analgesici• Migliorano la qualità di vita ed il senso di

benessere • Trattano i disturbi psicologici come l’insonnia,

ansia, depressione e psicosi

Farmaci adiuvantiDose suggerita

(in 24 ore)

Effetto

Antidepressivi triciclici -analgesico (dolore neuropatico)

-miglioramento del tono umore

-Potenziamento effetto oppiacei

Amitriptilina 10-25 mg fino a 150 mg

Anticonvulsivanti -Modulazione soglia del dolore-analgesico (dolore neuropatico)Gabapentin

Pregabalin

300-3600 mg

300-2700 mg

Carbamazepina 400-1600 mg

Corticosteroidi -Analgesico -Antiedemigeno-Miglioramento del tono umoreDesametazone 8 mg per os

Difosfonati -Analgesico (dolore osseo)-Stabilizzazione quadro mineralometrico osseoAlendronato 10 mg

Risendronato 5 mg

Approccio farmacologico nell’anziano in terapia antalgica

scorretto:

1) Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe

2) Sottodosare i farmaci

3) Superare la dose tetto

4) Utilizzare vie improprie

5) Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo:

- dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni

scorretto:

1) Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe

2) Sottodosare i farmaci

3) Superare la dose tetto

4) Utilizzare vie improprie

5) Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo:

- dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni

corretto:

1) Iniziare con terapia orale

2) Privilegiare farmaci con farmacocinetica prevedibile e facilmente titolabili

3) Effettuare una terapia ad orario fisso

4) Utilizzare farmaci che consentano di incrementare la dose per ottenere un buon controllo del dolore

corretto:

1) Iniziare con terapia orale

2) Privilegiare farmaci con farmacocinetica prevedibile e facilmente titolabili

3) Effettuare una terapia ad orario fisso

4) Utilizzare farmaci che consentano di incrementare la dose per ottenere un buon controllo del dolore

Perchè tutta questa resistenza

a trattare il dolore?

• Si sottovaluta il problema: il dolore è un sintomo costante nei pazienti oncologici, che sono spesso anziani e gravati da polipatologie

• Diffidenza nel “salire” con i farmaci analgesici (evitare l’inutile “rotazione dei FANS!!!”)

• Gli oppioidi possono essere considerati particolarmente efficaci nell’anziano e con effetti collaterali trascurabili

• Difficoltà nella compilazione della ricetta per gli oppioidi

Il dolore da cancro nell’anziano si può efficacemente combattere nella maggioranza dei casi

La terapia non sempre deve essere prescritta e/o gestita da specialisti

Il dolore si può agevolmente annullare imparando ad usare pochi farmaci

“La cura ha una sola regola: che sia fatta in

modo efficace ma senza dolore”

Therapeutica

Galeno129- 201