il trattamento chirurgico delle deviazioni assiali degli ... · ginocchio valgo : fino...
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IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE DEVIAZIONI ASSIALI DEGLI ARTI INFERIORI
D. FRACASSETTIUnità Funzionale di Ortopedia e Traumatologia Infantile IRCCS Ospedale San Raffaele,
Milano
Varismo patologico
Idiopatico
Malattia di Blount
Disturbo della crescita e della ossificazione della
parte mediale della epifsi prossimale della tibia
Rachitismo
Post traumatico
Post infettivo
Displasie ossee Il varismo del ginocchio in età > 2 anni non è mai fisiologico, in eta adulta è sempre patologico
DIAGNOSTICA
• Teleradiografia arti inferiori
Codice SISS88.29.1 RX BACINO E ARTI INFERIORI SOTTO CARICO 6988291
© 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
Indicazioni al trattamento chirurgico
Ginocchio Varo:
10°< Varo >4°si attendono i 9 anni di età prima di p roporre il trattamento
Varo > 15°si interviene non prima dei 5 anni di età
Si corregge il segmento deviato nella sede della deformità, generalmente:
se varo si interviene sulla tibia (emiepifisiodesi laterale prossimale di tibia)
Indicazioni al trattamento chirurgico
Ginocchio Valgo:
Fino a10°accettato
Tra 10-15°correzione a 11 anni circa
Si corregge il segmento deviato nella sede della deformità, generalmente:
se valgo si interviene sul femore (emiepifisiodesi mediale distale di femore)
Correzioni delle deviazioni assiali
Emipifisiodesi Osteotomie
Temporanea Definitiva
Rigida Dinamica
Con cuneodi sottrazione-addizione
e sintesi interna
Con fissatore esterno
Correzioni delle deviazioni assiali
Emipifisiodesi Osteotomie
Temporanea Definitiva
Rigida Dinamica
Con cuneodi sottrazione-addizione
e sintesi interna
Con fissatore esterno
The ideal timing would render the mechanical axis neutral at skeletal maturity; however, estimation of growth remaining is notoriously inaccurate
Stevens, Peter M. M.D.; et al Physeal Stapling for Idiopathic Genu Valgum.Journal of Pediatric Orthopaedics Volume 19(5), September/October 1999, p 645
Correzioni delle deviazioni assiali
Emipifisiodesi Osteotomie
Temporanea Definitiva
RigidaDinamica
Con cuneodi sottrazione-addizione
e sintesi interna
Con fissatore esterno
Tecnica secondo BLOUNT
•Chirurgia relativamente facile•prima dell’arresto della crescita •NO GROWTH = NO CORRECTION•Non arresta la crescita•No osteotomia
Quando l’epifisi è troppo piccola c’èil rischio di migrazione della cambra
© Lippincott-Raven Publishers. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
Percutaneous Epiphysiodesis Using Transphyseal
Screws (PETS).
Metaizeau, Jean-Paul; Wong-Chung, John; Bertrand,
Helene; Pasquier, Philippe
Journal of Pediatric Orthopaedics. 18(3):363-369,
May/June 1998.
FIG. 5 . It is possible to correct angular deformities by
using a single screw crossing the growth plate medially
for genu valgum and laterally for genu varum.
Emiepifisiodesi temporanea rigidaTecnica di Metaizeaupercutaneous epiphysiodesis using transphyseal scre ws (PETS)
Correzioni delle deviazioni assiali
Emipifisiodesi Osteotomie
Temporanea Definitiva
RigidaDinamica
Con cuneodi sottrazione-addizione
e sintesi interna
Con fissatore esterno
EIGHT PLATEMAGGIO 2006 APRILE 2015
217 impianti (145 rimossi)107 pazienti, 117 casi (68 ♂,49♀)età media: 11,43 aa
•Dismetrie 29•Ginocchio varo 50•Ginocchio valgo 92•Tibia valga 2
Tempo medio permanenza impianto 1.94 aa
EZIOLOGIA
DAI (Deviazione Assiale
Idiopatica)
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DAQS (Deviazione Assiale
associata a Quadro Sindromico)
MATERIALI e METODI (1)
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37 pazienti (28 ♂ e 9 ♀)
65 arti (51 ♂ e 14 ♀)
età:
5 aa 5 ms-15 aa 3 ms
follow-up medio:
2 aa 10 ms
(minimo 5 ms,
massimo 6 aa 3 ms)
2 questionari:
•Pedi-IKDC
•Questionario Post-Operatorio
MATERIALI e METODI (2)
35
DAI 22 valgo, 20 varo
DAQS 21 valgo, 2 varo
Quadri sindromici n
Mucopolisaccaridosi 11
Rachitismo 3
S. Ellis Van Creveld 2
Malattia Esostosante Multipla 2
Neurofibromatosi 2
Osteocondrite Dissecante 2
Displasia Cleidocranica 1
modifica l’angolo femoro-
tibiale portandolo in un
range fisiologico
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VALORI PRE E POST OPERATORI DELL’ANGOLO
FEMORO-TIBIALE
valore dell’angolo femoro-tibiale
preoperatorio maggiore nei
pazienti con DAQS
PRE POST
GINOCCHIO VALGO 12,37° 1,82°
GINOCCHIO VARO 9,59° 1°
DAI DAQS
GINOCCHIO VALGO 10,64° 14,19°
GINOCCHIO VARO 7,55° 30°
ETA’ AL MOMENTO DELL’INTERVENTO
età media dei pazienti al momento dell’intervento:
11 anni e 8 mesi
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I pazienti con DAQS
vengono operati prima
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CORREZIONE ANGOLARE E PERMANENZA DEL SISTEMA
EIGHT-PLATE
tempo di permanenza del sistema eight-plate valori medi di correzione angolare
< 11 anni 11-12 anni ≥ 13 anni
valori medi di correzione angolare 0,65°/mese 0,85°/mese 0,51°/mese
tempo di permanenza del sistema eight-plate 25 mesi 12 mesi 20 mesi
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CONFRONTO CON LA TECNICA CHIRURGICA DI
EMIEPIFISIODESI CON CAMBRE
<tempo chirurgico
invasività
COMPLICANZE n
migrazione 0
infezione profonda 0
infezione superficiale 0
rebound della deformità 0
rottura viti (rimozione) 7
correzione parziale 2
ipercorrezione 1
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COMPLICANZE
Maggio 2006 - Giugno 2011
51 impianti rimossi (64 placche e 128 viti) sui 100 impiantati
Durante la loro rimozione: 11 rotture delle viti
Distribuzione rottura:
FDM 1/40, FDL 1/16, TPM 1/18, TPL 8/28
Con una prevalenza statisticamente significativa (chi square alpha < 0.05 %, p value =
0.0048), la sede di maggior possibile rottura delle viti è stata la
TIBIA PROSSIMALE LATERALE
PRIMA 30/09/2010 DOPO
Correzioni delle deviazioni assiali
Emipifisiodesi Osteotomie
Temporanea Definitiva
Rigida Dinamica
Con cuneodi sottrazione-addizione
e sintesi interna
Con fissatore esterno
GINOCCHIO VALGO-VARO
OSTEOTOMIA
QUANDO:
•L’emiepifisiodesi non è applicabile•La deformità è “lontana” dalle cartilagini di accrescimento •Età in cui non c’è sufficiente crescita residua •Angolo >20°