Il sangue è formato da una sospensione di cellule in un liquido chiamato plasma.

In un uomo adulto, il sangue costituisce circa 1/12 del peso corporeo e corrisponde a 5-6 litri.

Il 55 % del sangue è costituito da plasma, il 45 % da cellule chiamate anche elementi figurati.

Il sangue svolge numerose ed importanti funzioni:

• trasporta l'ossigeno ai vari tessuti.

• ne preleva l'anidride carbonica (CO2).

•trasporta sostanze nutritive (aminoacidi, zuccheri, sali minerali) raccoglie le particelle escrete

•trasporta inoltre ormoni, enzimi e vitamine.

• difesa dell'organismo

L’emocromo

IL PLASMA

Il siero libero da cellule, o plasma, può essere ottenuto per centrifugazione. Il plasma (privato del fibrinogeno):

• è un fluido leggermente alcalino

• colore giallino

• costituito per il 90 % da acqua

•e per il 10 % da sostanza secca.

•Nove parti di questa sono costituite da sostanze organiche (glucidi, lipidi (colesterolo, trigliceridi, fosfolipidi, lecitina, grassi), proteine (globuline, albumine, fibrinogeno), glicoproteine, ormoni (gonadotropine, eritropoietina, trombopoietina), aminoacidi e vitamine.

•una parte è costituita da minerali (dissolte sotto forma ionica, cioè dissociate in ioni positivi e negativi).

TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE

• ERITROCITI (GR)

• GRANULOCITI (WBC)

• LINFOCITI

• PIASTRINE (PLT)

Il sangue: 45% cellule; 55% plasma !

Normal Hct Values:

adult man .42 - .54 * adult woman .37 - .44 *

term newborn .53 - .68

infant (3m) .30 - .38

child (10y) .37 - .44

* known approximate range

The Hct varies with age and sex.

Le cellule del sangue sono prodotte nel midollo osseoe negli organi linfatici secondari (milza e linfonodi)

Il midollo osseo nell’adulto occupa uno spazio di circa 4 litri; la meta’ è composto da midollo emopoietico, il resto da tessuto adiposo.

Nei bambini il midollo occupa uno spazio di circa 1,6 litri,ma è attivo al 100%

aspirato midollare

biopsia osteo-midollare

Fisiopatologia dell’emopoiesi:

I globuli bianchi nel sangue midollare

A: mieloblasto

F: neutrofilo

B: promielocita D: metamielocitaC: mielocita

E: band cell

A B C D E F

eritropopoiesi

staminaletotipotente

staminalecommitted

proeritroblastoeritr. basofiloeritr. policromat.eritr. ortocrom.

reticolociti

6 giorni 1 + 1 giorno 120 giorni

eritrociti (RBC)

midollo sangue

Mielogramma:

4x-15x:cellularita’polimorfismomegacariociti

100x:rapporto L/E (3:1; 4:1)mielogramma

Blasti 2 (0.3-5)Promielociti 5 (1-8)Mielociti (GN/GE/GB) 12 (5-19)Metamielociti /GN/GB/GE) 20 (13-22)GN 24 (7-30)GE 2 (0.5-4)GB 0.2 (0-0-7)

Proeritroblasti 2 (1- 6)Eritroblasti basofili 4 (2-6)Eritroblasti policromatofili 6 (4-8)Eritroblasti ortocromatici 4 (2- 8)

Linfociti 16 (8- 26)Monociti 2 (0-6)Plasmacellule 0.8 (0-2)

Cellule tumorali assenti!

Midollo normocellulare(rapporto L:E alto)

Iperplasia eritroide(rapporto L:E basso)

Emocromo: valori normaliFornisce informazioni circa le tre filiere circolanti: Quantitative (numeriche)

Morfologiche

CELLULE DIMENSIONI VALORE ASSOLUTO

FORMULA %

Eritrociti 7 – 8 4.200.000- 5.400.000/mm3

LeucocitiPMN neutrofili

PMN eosinofili

PMN basofili

Monociti

Linfociti

10-15 10-15 10-15 10-15 10-15

4500 – 8500/mm3

2700-6000/mm3

45-260/mm3

20-85/mm3

135-510/mm3

900-3000/mm3

60-70%

1-3%

0.5-1%

3-6%

20-35%

Piastrine 2-3 200.000 – 400.000/mm3

Eritrociti: cellule della respirazione (ematosi) in quanto trasportano O2-Hb

Leucociti: cellule della difesa aspecifica e specifica:

• Granulociti: neutrofili, eosinofili, basofili

• Monociti (macrofagi)

• Linfociti B 15% con stimolo Ag si trasformano in plasmacellule e producono Ig (Ab)

• Linfociti T 85% con stimolo Ag producono mediatori dell’immunità cellulare

Piastrine: cellule del sistema emostatico coagulativo che funzionano in connessione con il sistema endoteliale

ERITROCITI: sono senza nucleo perché lo hanno espulso nei processi maturativi midollari (hanno una emivita di 120 giorni)

GRANULOCITI: hanno il nucleo, non si dividono e quindi non si moltiplicano (spendono 10-12 ore in circolo poi passano ai tessuti dove vivono da alcune ore ad alcuni giorni, svolgendo una funzione antibatterica, senza più tornare nel torrente ematico (sono compartimentalizzati).

LINFOCITI: hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente, vivono da pochi giorni a molti anni, sono nel sangue, linfa e organi linfoidi. La permanenza in circolo è solo una parte della loro vita (sono responsabili della competenza immunitaria)

PIASTRINE: sono senza nucleo e risultano dalla frammentazione citoplasmatica dei precursori (hanno una emivita di 8-10 giorni e sono nel circolo).

ALTERAZIONI

1. Quantitative: aumento o diminuzione delle popolazioni cellulari

2. Morfologiche

ALTERAZIONI QUANTITATIVE

VERE FALSE

Aumento= citosi -Errore di conta

-Mobilizzazione compartimentale

Diminuzione=penia -Errore di conta

-da patologie o meccanismi interferenti

EMOCROMO ED ERITROCITI• Numero degli eritrociti circolanti (GR)• Emoglobina (Hb)• Ematocrito (HCT) • Parametri Corpuscolari Derivati:

– Volume corpuscolare medio (MCV)– Emoglobina corpuscolare media (MCH)– Concentrazione emoglobinica

corpuscolare media (MCHC).

Variazioni quantitative:• Riduzione Hb ANEMIA• Aumento Hb ed HCT

ERITROCITOSI

Alterazioni morfologiche • osservazione al microscopio ottico.

Hct

Osservazione di uno striscio di sangue

Un ingrandimento di 200 volte è sufficiente per osservare e identificare i differenti tipi di cellula. Tuttavia, un ingrandimento superiore vi permette di osservare meglio le cellule nei loro dettagli. Potete osservare subito lo striscio usando sia obiettivi a secco che ad immersione.

ALTERAZIONI MORFOLOGICHEda patologia extraematologica

ECHINOCITI numerose spicule regolari. (IRC, alcalosi, ipoalbuminemia, ipokaliemia)

ACANTOCITI poche spicule grandi ed irregolari

(epatopatia alcoolica, s. da malassorbimento)

STOMATOCITI fissurazione centrale (epatopatia alcoolica)

LEPTOCITI Cellule sottili A. Talassemiche

SFEROCITI Microciti iperemici (cellule preemolitiche)

Sferocitosi ereditaria, a. Emolitiche

ELLISSOCITI Ovali a sigaro Ellissocitosi ereditaria, a. talassemiche, a. megaloblastiche

DREPANOCITI Cellule falciformi drepanocitosi

Acantociti:le forme crenate dei GR dipendono dalla osmolarità elevata del plasma che estrae acqua dalle cellule

ALTERAZIONI MORFOLOGICHEda patologia ematologica

CHERATOCITI E SCHISTOCITI

eritrociti frammentati

A. Emolitiche

A. Megaloblastiche

A. Talassemiche

A. Sideropeniche

Espressione di eritropoiesi inefficace (fragilità eritrocitaria)

DACRIOCITI a lacrima Mielofibrosi

A. Talassemiche

CODOCITI a bersaglio Splenectomia

A. Sideropeniche

A. Talassemiche

                                          

                  

DIMENSIONI

Dimensioni: gli eritrociti normali sino di grandezza omogenea:

Diametro di 7.3

Volume cellulare medio (MCV)= 81 – 95 3

MCV< 80 3 (Ø <7.3): microciti, indice di difetto di sintesi di Hb con immissione in circolo di elementi più piccoli

MCV>95 3 (Ø <8.5): macrociti , indice di difetto di “moltiplicazione cellulare”

MCV>115 3 (Ø >8.5):megaloblasti, deficit di folati e vit. B12 con difetto di “moltiplicazione cellulare”

La disparità dimensionale eritrocitaria è detta anisocitosi, che è un rilievo molto frequente nelle anemie.

RDW coefficiente di variazione d’ampiezza della distribuzione di MCV.

Si esprime graficamente con l’istogramma di variazione di MCV (vn: 11-14.8%)

valori superiori indicano disomogeneità di volume della popolazione eritrocitaria.

FORMA

L’eritrocita normale ha forma rotondeggiante.

La variabilità di forma degli eritrociti definisce la poichilocitosi che generalmente è espressione di eritropoiesi “inefficace e fragile”. In genere si rileva che tanto maggiore è l’anisocitosi tanto più è frequente la poichilocitosi (anisopoichilocitosi).

Quasi sempre nelle anemie vi è riscontro di un certo grado di aniso-poichilocitosi.

COLORABILITA’

Generalmente esprime la quantità di Hb contenuta negli eritrociti.

Parametri da valutare

MCH = contenuto medio di Hb (vn 27 – 32 pg)

MCHC = concentrazione media di Hb (vn 33 – 38%)

HDW = indice di variabilità di cromia (emoglobinizzazione) (vn 1.99 – 2.88 g/dl)

Anisocromia: disomogenea colorabilità della popolazione eritrocitaria per differente contenuto di Hb negli eritrociti.

Ipocromia: diminuita colorabilità per riduzione di sintesi di Hb

Ipercromia ?

Policromatofilia: eritrociti con granulazioni basofile (residui di RNA) che distinguono gli eritrociti più giovani (reticolociti). Esprime una buona risposta midollare.

INCLUSIONI ERITROCITARIE

Sono visibili con colorazioni routinarie.

•Punteggiati basofili (siderocitiPunteggiati basofili (siderociti): eritrociti con piccole punteggiature blu citoplasmatiche (Fe++ non incorporato nell’Hb).

•Anelli di Cabot: residui del nucleo eritroblastico (fuso mitotico)

•Corpi di Howell-Jolly: granuli blu intenso (frammenti nucleari)

•Corpi di Heinz: inclusioni rosso-violetto riferibili ad aggregati di Hb denaturata adesi alla membrana eritrocitaria.

DIAGNOSTICA DELLE ANEMIE

La classificazione cinetica delle anemie:

1° gruppo: ridotta formazione di eritroblasti

2° gruppo: ridotta formazione di eritrociti

3° gruppo: ridotta sintesi di Hb

4° gruppo: ridotta sopravvivenza degli eritrociti

Utile è associare a tali parametri i seguenti criteri:

Emoglobina Hb (g/100 ml) esprime l’entità dell’anemia

MCV <80 3 anemie microcitiche

> 80 3 anemie non microcitiche

Anemia da carenza di B12

Anemia a cellule falciformi

Anemia da carenza di ferro

RETICOLOCITI: rappresentano l’ultima fase di maturazione eritrocitaria intramidollare che va dall’estrusione del nucleo all’eritrocita maturo.

Contengono residuo materiale nucleare che si può evidenziare con la tecnica della fluorescenza.

Possono essere messi in circolo prima del completamento maturativo, quale risposta ad una aumentata richiesta eritrocitaria.

Il loro numero aumenta nelle anemie emorragiche ed emolitiche.

Hanno dimensioni maggiori pertanto condizionano un aumento di MCV e RDW.

Reticolociti in circolo: 0.5 – 1.5% degli eritrociti totali.

Nelle condizioni di anemia severa è opportuno applicare la formula di correzione della reticolocitosi:

Numero di reticolociti (%) x ematocrito del paziente

ematocrito normale

DIAGNOSTICA DELLE ERITROCITOSI

Se aumenta L’Hb, il parametro da valutare è:Ematocrito (HCT): vn 40 – 54%

Quando l’HCT è > 54% nell’uomo e 49% nella donna si parla di:

ERITROCITOSI: primitiva (policitemia vera di Vaquez, sindrome mielodisplastica)

secondaria (insuff. respiratoria, alta quota, shunt cardiaci, etc.

relativa: sindromi da disidratazione

Per distinguere le eritrocitosi relative (spurie) da tutte le altre occorre determinare la massa eritrocitaria (Cr51)

Massa eritrocitaria:

Uomo: vn 28.3 ± 2,8 ml/Kg eritrocitosi: > 36 ml/Kg

Donna: vn 25.4 ± 2.6 ml/kg eritrocitosi: > 32 ml/Kg

PIASTRINE• Numero delle piastrine• Parametri derivati Pct, Pdw e MPV.• TROMBOCITOPENIA

< 150.000/mm3• TROMBOCITOSI

> 450.000/mm3

Trombocitopenia: • Ridotta produzione: mielofibrosi, ipoplasia

midollare (Rx, farmaci, virus, alcool, rid. Vit. B12), infiltr. midollare neopl.

• Aumentata distruzione: porpore trombocitopeniche immunologiche

• Aumentato consumo: porpora di Moschowitz – CID, sepsi GRAM neg.

• Sequestro: splenomegalia• NB: eseguire conta piastrinica in: EDTA,

citrato ed eparina

TROMBOCITOPENIA:

Dal punto di vista clinico si possono presentare due quadri

1. Ad andamento protratto o cronico:

- Porpora trombocitopenica idiopatica di Werlhof

- Angioma gigante o sindrome di Kasabach – Merrit

2. Ad esordio improvviso rapidamente evolutivo:

- sindromi microangiopatiche (Mosckhovitz, SEU, CID)

- infezioni ad andamento settico

- farmaci

- shock anafilattico

- ipo-aplasie midollari

LEUCOCITI

•Nella valutazione dei WBC considerare il numero totale e la formula

•Nella valutazione della formula non ci si deve limitare al valore percentuale , ma occorre ricavare il valore assoluto.

•Valutare sempre l’eventuale presenza di elementi immaturi.

•In caso di leucocitosi specificare sempre lo stipite cellulare interessato.

DISORDINI LEUCOCITARI

-NEUTROFILIA

-NEUTROPENIA

-EOSINOFILIA

-BASOFILIA

Stipite mielopoietico

ELEMENTI IMMATURI

monocitosi-linfocitosi

-linfocitopenia

Stipite linfopoietico

mielopoiesi

staminaletotipotente

staminalecommitted

mieloblastopromielocitamielocitametamielocitaband cellGN

14 giorni

GN(pool marginale & circolante)

6-8 ore 2 giorni

GN

NEUTROFILIA• # neutrofili > 7000-7500/mm3

Meccanismi patogenetici:• Aumento di produzione (giorni): forme reattive,

s. mieloproliferative• Aumento di dismissione dal compartimento

midollare (alcune ore): adrenalina, stress, cortisone.

• Ridotto passaggio dal sangue ai tessuti: azione farmacologica

Inquadramento nosografico:• Neutrofilie reattive: infezioni, connettiviti,

necrosi estese, tumori• Neutrofilie nell’ambito di emopatie: s.

mieloproliferative croniche (LMC), policitemia vera

• Neutrofilie vere: terapia cortisonica, adrenalina, tabagismo, stress, gravidanza, ovulazione.

MECCANISMI NEUTROFILIA: DISORDINI ACUTI

Infezioni, stress, intossicazioni, endotossine, cortisonici

Aumentano rapidamente il pool circolante svuotando il pool di deposito e rimuovendo il compartimento marginato

-Sforzo fisico

-Adrenalina

-Stress psichico

-Febbre

-Cortisonici

Aumentano il pool circolante rimuovendo il compartimento marginato

- Cortisonici

Ostacolano il passaggio dal pool circolante verso i tessuti

MECCANISMI DI NEUTROFILIA: DISORDINI CRONICI

-Infezioni croniche

-Flogosi croniche

-Tumori con mts

-Ripresa post neutropenica

-Dis. Mieloprolif.

Aumentano il pool midollare (proliferazione) con aumentata immissione in circolo

-S. mieloproliferative

-LMC

Cospicuo aumento del pool midollare (mitotico-maturativo) con grande aumento del pool circolante

I disordini e i meccanismi acuti favoriscono gli spostamenti di pool verso il compartimento circolante. I disordini cronici e mieloproliferativi “ipertrofizzano” il pool midollare con immissione in circolo di una popolazione aumentata.

NEUTROFILIA : ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO

Si deve considerare:

• Dati anamnestici: -sintomatologia infettiva -sintomatologia neoplastica -uso di farmaci -tabagismo

•Elementi clinici: -linfoadenopatia -splenomegalia

•Dati di laboratorio: -valutare emocromo precedente (neutrofilia cronica o acuta)

ricerca e conta di cellule immature (striscio periferico) -Predominanza di cellule mature (infezioni, flogosi, necrosi)

NEUTROFILIA: ASPETTI CLINICI ED EZIOLOGICI

1. INFEZIONI: batteri, miceti, richettsie, protozoi

2. FLOGOSI E NECROSI: ACUTE (IMA, Embolia polmonare, ustioni, peritonite, pancreatite. CRONICHE: connettiviti, neoplasie con mts, tabagismo.

3. TERAPIE: cortisonici, adrenalina, litio, eparina, digitale

4. SITUAZIONI TOSSICO-METABOLICHE: ACUTE (chetoacidosi diabetica, gotta acuta, crisi tireotossica), CRONICHE (Cushing, uremia)

5. PARAFISIOLOGICHE O PSEUDONEUTROFILE: stress psicofisico, dolore, interventi chirurgici, emorragia, emolisi, plenectomia

ANDAMENTO DELLA REAZIONE LEUCOCITARIA DURANTE INFEZIONE BATTERICA ACUTA

1a fase:

Reazione neutrofila

2a fase:

difesa monocitaria

3a fase:

Linfocito-eosinofilia

Febbre elevata Febbre in diminuzione No febbre

VES elevata VES elevata VES ridotta

Aumento alfa 2 Inizia aumento delle gamma

Iper gamma

Neutrofilia Diminuzione neutrofilia

Monocitosi

Normalizzazione dei neutrofili

4 –5 giorni 2 –3 g 7 – 8 giorni

Fase acuta iniziale Fase remissione Fase guarigione o andamento cronico

FORMULA DI ARNETH

Valuta il grado dell’attività granulocitopoietica.

I granulociti si suddividono idealmente in 4 o 5 classi in base alla segmentazione del nucleo.

La 1a classe comprende i granulociti a nucleo non segmentato. L’ultima classe comprende i granulociti plurisegmentati.

Numerosi granulociti non o poco segmentati depongono per attività produttiva midollare (deviazione a sx).

Numerosi granulociti molto segmentati depongono per scarsa produttività midollare (deviazione a dx).

La plurisegmentazione è indice di vecchiaia dei granulociti.

NEUTROPENIA

QUANDO IL NUMERO DEI NEUTROFILI E’ INFERIORE A 1500/mm3

NEUTROPENIA SEVERA o agranulocitosi < 500/mm3

•Ridotta produzione midollare

•Aumentata distruzione

•Alterata distribuzione

LINFOCITI: SISTEMA LINFOIDE

Il sistema linfoide è responsabile dei processi specifici dell’immunità cellulare e umorale.

E’ costituito da: linfociti e plasmacellule (organi linfoidi primari: midollo osseo e timo)

linfociti e plasmacellule (organi linfoidi secondari: milza e linfonodi)

linfociti e plasmacellule dispersi o aggregati in vari tessuti

linfociti circolanti (sangue e linfa)

Sono mobili, attraversano gli endoteli, si spostano nei tessuti.

Non esplicano fagocitosi ma sono capaci di pinocitosi

Se stimolati si moltiplicano e si trasformano in grandi cellule di aspetto blastico che si trovano negli organi linfoidi secondari ma anche in circolo.

I linfociti si distinguono in 4 classi:

•Linfociti T immunità cellulomediata (T4 helper, T8 suppressor)

•Linfociti B secrezione Ig (plasmacellule) immunità umorale

•Linfociti Killer senza Ig di membrana

citotossicità

•Linfociti Null non hanno marcatori

I linfociti T e B attivati dal contatto con Ag, oltre la risposta immunologica primaria, danno vita ad una numerosa progenie di linfociti sensibilizzati (linfociti memoria) che scateneranno la risposta secondaria.

LINFOCITI T: nel timo vengono istruiti a: riconoscere l’Agproliferareformare linfociti killerprodurre linfokine

-prendono conoscenza dell’antigene nella zona T dei linfonodi-Controllano la risposta umorale dei linfociti B (T-helper, T- suppressor)-Rappresentano il 60-80% dei linfociti circolanti-Circolano continuamente dal sangue linfa sangue

-Riconosciuto l’Ag proliferano in linfociti sensibilizzati e linfociti K, stimolano la risposta B, producono le linfochine e amplificano la risposta immunitaria.

-Danno vita ad una numerosa progenie di linfociti memoria che vivono a lungo (3 – 4 anni).

LINFOCITI B: maturando a plasmacellule acquisiscono la capacità di produrre e secernere immunoglobuline (anticorpi).

1. probabilmente maturano nel midollo osseo

2. rappresentano il 20-30% dei linfociti circolanti

3. circolano poco, prevalentemente sostano nelle zone B degli organi linfoidi secondari dove rispondono a stimoli Ag blastizzano proliferano si trasformano in plasmacellule producono Ig specifiche

4. anche i linfociti B danno origine a linfociti memoria

LINFOCITOSI

Linfocitosi è l’aumento numerico dei linfociti maturi circolanti.

>9000/mm3 infanti>7200/mm3 bambini>4800/mm3 adulti

NB: nei primi 5 anni di vita la linfocitosi è fisiologica (esuberanza tessuto linfatico

LINFOCITOSI ASSOLUTA virosi, clonale

LINFOCITOSI RELATIVA infezioni virali, batteriche, parassitosi

Spesso le relative sono espressione di azione neutropenizzante oltre che di attivazione linfocitaria

E’ questo il principio da ricordare sempre quando si trova una formula invertita.

LINFOCITOSI: CONSIDERAZIONI CLINICHE

LINFOCITOSI INFETTIVE

LINFOCITOSI NEOPLASTICHE

LINFOCITOSI RARE

Mononucleosi

CEI

HV – ECHO-Coxackie

Toxoplasma

Bordetella

LLC

Leucemia prolinfocitica

Linfoma non Hodgkin

Tricoleucemia

Iatrogene

Tireotossicosi

Malattie immuni

LINFOCITOPENIA: ASPETTI CLINICI ED EZIOLOGICI

Quando il numero dei linfociti è inferiore a 3000/mm3 nei bambini e 1500/mm3 negli adulti.

•Deficit di produzione

•Aumento di distruzione

•Aumento delle perdite

Nella pratica clinica bisogna considerare:

•Linfocitopenie in immunodeficienze (congenite ed acquisite)

•Linfocitopenie in emopatie

•Linfocitopenie iatrogene

•Altre linfocitopenie (tumori solidi, connettiviti, TBC, enteropatie protido-disperdenti, insuff. ventricolare dx

LINFOCITOPENIA: DIAGNOSTICA DI 1° LIVELLO

DATI ANAMNESTICI: esposizione a radiazioni

terapia con citostatici

terapia corticosteroidea protratta

rischi AIDS

TBC

VALUTAZIONE IMMUNOLOGICA: dosaggio Ig

sottopopolazioni linfocitarie

VALUTAZIONE RISPOSTA TBC: tine test, PPD

RX TORACE e/o TC

ESCLUDERE CONNETTIVITI

RICERCHE EMATOLOGICHE

Eosinofili