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IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL TRAUMA
EUGENIO COCOZZA
Direttore Dipartimento di Chirurgia GeneraleDirettore Chirurgia Generale Varese-Cittiglio
Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese
CHIRURGIA NEL TRAUMA
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL TRAUMA
- ORGANITATION
- BASIC RESEARCH- BASIC RESEARCH
- MULTIDISCIPLINARITY
- SURGERY
- CRITICAL CARE
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL TRAUMA
- ORGANITATION
- BASIC RESEARCH
COME OTTENERE QUESTI OBIETTIVI?- BASIC RESEARCH
- MULTIDISCIPLINARITY
- SURGERY
- CRITICAL CARE
OBIETTIVI?
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
COME OTTENERE QUESTI OBIETTIVI?
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
MOTIVAZIONE E STUDIO
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
STRUTTURE ADEGUATE
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
CONDIVISIONE IN UN SISTEMA INTEGRATO
LEVEL 1: CTScentro traumiad alta specialità
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
LAVORO IN TEAM MULTIDISCIPLINARE
ANESTESISTAORTOPEDICO
NEUROCHIRURGO RADIOLOGO
MEDICO D’URGENZA
INFERMIERE
+ ALTRI SPECIALISTI ON CALL
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
PROTOCOLLIFORMAZIONEFORMAZIONEAUDIT CLINICI
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
DATA REGISTRY
CONTROLLO PERIODICO
DELLA QUALITA’
Es: time to laparotomy, time to thorachotomy, time to pelvic
packing…
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
CRITICITA’
- Autoreferenzialità
?
- Autoreferenzialità
- Rapporti con le istituzioni
- Rapporti con gli specialisti
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
DAL PUNTO DI VISTA PRATICO:
QUALCHE PUNTO CRITICO
- ALCUNI PRINCIPI FONDAMENTALI DEL TRAUMA OPERATIVE MANAGEMENT
- I TRAUMI DEL BACINO E DELL’ADDOME INFERIORE
- MILZA E DIAFRAMMA
- FEGATO
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
ALCUNI PRINCIPI FONDAMENTALI DEL TRAUMA OPERATIVE MANAGEMENT
- CONTROLLO DELL’EMORRAGIA- CONTROLLO DELL’EMORRAGIA- IDENTIFICAZIONE DEL DANNO- CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE- RICOSTRUZIONE (SE POSSIBILE)- DAMAGE CONTROL- TRATTAMENTO AD ADDOME APERTO
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
Controllo dell’emorragia
- Preparazione del paziente dal collo alla metà delle coscealla metà delle cosce- Laparotomia:
-- dallo xifoide alla sinfisi pubica
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
Controllo dell’emorragia
- Laparotomia:-- rilascio del tamponamento-- pack dei 5 quadranti-- veloce controllo dell’emorragia, rimozione del sangue accumulato e -- veloce controllo dell’emorragia, rimozione del sangue accumulato e
catch-up con l’anestesista
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
- In caso di mancato controllo emodinamico.-- controllo vascolare centrale o periferico-- identificazione e tamponamento immediato di eventuali emorragie maggiori
Controllo dell’emorragia
maggiori-- nuovo catch-up con l’anestesista
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
Controllo dell’emorragia
- ZONA 1: Esplorazione- ZONA 2: Esplorazione se pulsante o
penetrante- ZONA 3: Esplorazione se penetrante
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
Controllo dell’emorragia
Manovra di Cattell-Braasch Manovra di Mattox
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
- Rimuovere il packing (1 quadrante alla volta)- Iniziare a rimuovere il packing dall’area in cui si sospetta la presenza di lesioni- Eseguire un accurato controllo alla ricerca di
Identificazione del danno
- Eseguire un accurato controllo alla ricerca di-- Fonti di sanguinamento attivo-- Lesioni gastroenteriche-- Altre lesioni (es: diaframma, vescica)
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
- Controllare tutto l’intestino in modo adeguato- Suturare ed eventualmente resecare lesioni intestinali
-- Clamp-- Agraphes
Controllo della contaminazione
-- Agraphes-- Raffia a punti staccati-- Resezione
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
- Anastomosi intestinale in paziente stabile con eventuale minima perdita fecale- Colostomia
Ricostruzione
- Fattori di rischio per l’anastomosi
-- Instabilità emodinamica-- Importante contaminazione fecale-- Necessità di trasfusioni-- Ritardo nell’intervento chirurgico
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
PAZIENTE INSTABILE:
- Non completa stabilità emodinamica
Damage Control
- Non completa stabilità emodinamica- Acidosi metabolica- Ipotermia- Coagulopatia
Paziente non candidato alla ricostruzione
DAMAGE CONTROL
TRIADE LETALE
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
Damage Control: scopo
Allows for further stabilization in the ICU setting with the intent of returning to the operative room for more definitive management
Goal to return as soon as patient in stabilized hemodinamically as well as metabolically
Da: ATOM course manual
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
Damage Control: fasi
Prevede tre fasi
1. Laparotomia abbreviata- Arresto del sanguinamento- Arresto del sanguinamento- Eliminazione di eventuali fonti di contaminazione- rapida chiusura della parete senza tensione
2. Fase rianimatoria 3. Intervento definitivo
- Rimozione del packing, ricostruzione della canalizzazione,evetuale apposizione di mesh- Avviene da 24 a 72 ore dopo il primo intervento
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
Per organi parenchimatosi o sanguinamenti senza indicazione chirurgica:
- Packing- Colla di fibrina
Damage Control: tecniche
- Altri emostatici
Per lesioni intestinali
- Skin stapler- Sutura diretta a singolo strato- Resezione senza anastomosi
Per la chiusura dell’addome:- Tecniche di trattamento ad addome aperto
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
- Chiusura della cute- Approssimazione della fascia- Bogota Bag
Trattamento ad addome aperto
- Bogota Bag- Vacuum Bag con aspirazione a muro- Vac-Therapy addominale
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
I TRAUMI DEL BACINO E DELL’ADDOME INFERIORE
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
MILZA E DIAFRAMMA
- Criteri preoperatori:-- Instabilità emodinamica
MILZA: INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
-- Instabilità emodinamica-- Moderato o severo danno cerebrale-- Necessità di plurime trasfusioni-- Grado elevato di lesione (IV-V) o perdita attiva di MDC alla TC-- Considerare la possibilità di angiografia
- Criteri intraoperatori-- Moderato o severo danno cerebrale-- Sanguinamento attivo o milza devascolarizzata-- Presenza di altre lesioni ad alto rischio di sanguinamento-- Coagulopatia
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
MILZA: Organ Injury Scale
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
MILZA: indicazioni alla splenoraffia
- Stabilità emodinamica
- Non importanti lesioni encefaliche- Non importanti lesioni encefaliche
- Non altre lesioni potenzialmente pericolose per la sopravvivenza
- Grado di lesione I-II-III
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
DIAFRAMMA: DIAGNOSI E TRATTAMENTO
- Da sospettare nei traumi penetranti a seconda della sede- Nei traumi chiusi soprattutto ad elevata energia- RXT
- Laparotomia- Laparoscopia o toracoscopia- Sutura non riassorbibile- Drenaggio transaddominale o toracico- Uso di protesi in caso di grande perdita di sostanza
- RXT- CT
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
FEGATO: tipi di lesioni
1. Contusione sottocapsulare
2. Contusione capsulo-parenchimale
3. Contusione parenchimale
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
FEGATO: classificazione delle lesioni epatiche
1. BENIGNE (70%)• Ematomi sottocapsulari con diametro < 10 cm• Rotture capsulo-parenchimali profonde < 3 cm• Rotture capsulo-parenchimali profonde < 3 cm2. MODERATE (20%)• Ematomi sottocapsulari con diametro > 10 cm• Rotture capsulo-parenchimali profonde > 3 cm3. GRAVI (10%)• Distruzione di un settore epatico• Ematoma centrale massivo• Lesione vena cava retroepatica• Lesioni vene sovraepatiche• Rottura peduncolo vascolare
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
FEGATO: Organ Injury Scale
FEGATO: Non operative management
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 Suppl 4):S288-93
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
FEGATO: Non operative management
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
FEGATO: Non operative management
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
- TRASFUSIONI NELLE PRIME 24 H
FEGATO: Fattori predittivi di insuccesso del trattamento conservativo
- NECESSITA’ DI > 4 UNITA’ DI GRC
- PIU’ DI 200 CC DI EMOPERITONEO(?)
- SANGUINAMENTO ATTIVO ALLA TAC
- ALTRE LESIONI ADDOMINALI
- Organizzazione e lavoro in team multidisciplinare- Formazione continua- Rapporto con le istituzioni in un sistema integrato
IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL
TRAUMA
CONCLUSIONI
- Rapporto con le istituzioni in un sistema integrato- Controllo della qualità mediante data registry- Collaborazione al miglioramento delle strutture- Critical care
… e, ultimo ma non meno importante,
- Competenze chirurgiche adeguate- Trasmissione delle competenze ai chirurghi in formazione