IL REGISTRO START

Sophie Testa Centro Emostasi e Trombosi

Laboratorio Analisi Chimico- Cliniche e Microbiologiche Istituti Ospitalieri

Cremona

PUNTI DI DISCUSSIONE

• Cosa è il Registro START

• Risultati da:

- START Register: AVK e DOAC

- FCSA- START

- START- Eventi

- START- Laboratorio

START-Register

• Lo START-Register (www.start-register.org) è un registro prospettico osservazionale il cui obiettivo è raccogliere dati su efficacia e sicurezza dei trattamenti antitrombotici cronici, qualunque sia il farmaco utilizzato e qualunque sia l’indicazione al trattamento

• Strumento per la valutazione di efficacia e sicurezza dei farmaci utilizzati nel trattamento antitrombotico cronico

• Il collegamento e la raccolta informazioni avviene in maniera anonima esclusivamente via web.

• La partecipazione è aperta a tutti coloro (centri ospedalieri o privati, singoli professionisti, MMG) che sono coinvolti nella gestione di trattamenti antitrombotici

http://www.start-register.org

Indirizzo mail: info@start-register.org

BOARD DEL REGISTRO • Prof. Gualtiero Palareti, Coordinatore, Bologna • Prof. Walter Ageno, Varese • Prof. Francesco Marongiu, Cagliari • Prof. Vittorio Pengo, Padova • Dott.ssa Daniela Poli, Firenze • Dott.ssa Sophie Testa, Cremona • Prof. Armando Tripodi, Milano Monitor: Emilia Antonucci

PARTECIPAZIONE E USO DEL REGISTRO

• Partecipazione aperta a tutti, Professionisti o Centri che si impegnano a seguirne le regole

• I dati raccolti nel Registro possono essere esaminati dai Partecipanti attivi

• Ciascun Partecipante, usando la propria password, potrà esaminare tutte le informazioni archiviate nel database centrale relative ai propri pazienti.

• I Partecipanti attivi possono sottoporre al CE del Registro un progetto di studio clinico che preveda l’impiego dei dati di tutti pazienti inclusi nel Registro idonei allo scopo dello studio proposto

• START-Register • START-Eventi • START-Antiplatelet • START-Laboratorio • FADOI-START • FCSA-START

LE SEZIONI DEL REGISTR0 226 partecipanti

1. RISULTATI DAL REGISTRO START partecipanti: 52

Number of enrolled patients n°: 10450

DOACS Patients n°: 2090

SEPTEMBER 2016

ENROLLED PATIENTS (n°)= 10450 (54% M - 46%F)

INDICATION TO ANTICOAGULANT THERAPY Non Valvular AF 61% Venous Thromboembolism 29% Atrial Fibrillation 2.4% Prosthetic heart valves 3.0% Other indications 4.0% DOACS shifted from VKA 46% Median Time of VKA (IQR) 24 (8,50) months Total follow-up: 10.548 pt-yrs (available for 75% of patients)

DRUGS VKA 70% DOACs 28% LMWH (chronic) 2%

Median age 74 yrs, IQ range 64-84 yrs

Lost at follow-up 3.0%

I PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON AVK

AF VTE

N° of patients 3516 1593

Fup (pt-yrs) 5907 2223

Major bleeding rate: % pt ; x100 pt yrs Cerebral Gastrointestinal Other Fatal

86 (2.4;1.4)

27 21 38 7

23 (1.4;1.0)

8 3

12 2

NMCRB Rate:%pt; x100 pty rs

88 (2.5;1.5)

49 (3.0;2.2)

Thromboembolic events Rate: %pt; x100 pt yrs

27 (0.77; 0.45)

15 (0.94;0.67)

VKA PATIENTS

VKA: ATRIAL FIBRILLATION

p= 0.01

Median (IQR) TTR of all patients = 67 (54,77)

BLEEDING EVENTS IN RELATION TO QUALITY OF ANTICOAGULATION M

edia

n tim

e (%

)

with bleeding

without bleeding

p=0.01

TTR

with bleeding

without bleeding

Time above therapeutic range

VKA patients

p= 0.002

eGFR >60

MAJOR BLEEDING EVENTS IN RELATION TO RENAL IMPAIRMENT Pe

rcen

tage

of e

vent

s

eGFR 30-59

I PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON DOAC

VTE AF

Number 569 1035

Median Age, y (IQR) 61 (46,73) 76.5 (71,82)

Males (%) 55.3 58.2

Type of DOACs Apixaban Dabigatran Rivaroxaban

0.3% 1.7% 98%

29% 44% 27%

Discontinuation % End of treatment Major bleeding Controindication Death Patient Decision Lost at follow-up

35

84.8 0.6 2.4 3.0 0.6 1.1

10.8 -

6.9 2.6 3.0 1.3 3.5

DOAC PATIENTS

AF VTE

Fup (pt-yrs) 1085 385

Major bleeding rate: % pt ; x100 pt yrs Cerebral Gastrointestinal Other

28* (2.7;2.5)

6* 12

10*

3 (0.52;0.77)

- 2 1

NMCRB Rate:%pt; x100 pty rs

21 (2.0;1.9)

5 (0.87;1.3)

Thromboembolic events Rate: %pt; x100 pt yrs

9 (1.0; 0.78)

10 (1.7;2.6)

DOAC: BLEEDING AND THROMBOTIC EVENTS

Fatal bleeding *1 cerebral; 1 other

0

20

40

60

80

100

≤90

NAVF: TIME TO BLEEDING EVENTS Pe

rcen

tage

of e

vent

s

NMCRB

Major Bleeds

Follow-up (days)

90-180

180-365

>365

≤90

90-180

180-365

>365

NMCRB n= 21 MB n=28

Number 9 rate: % pt ; x100 pt yrs 1.0; 0.78

NAVF: THROMBOTIC EVENTS DURING TREATMENT

Time of thrombotic events

VTE: TIME TO EVENTS

Major bleeding events

Thrombotic events

p= 0.006

eGFR >60

VTE: MAJOR BLEEDING IN RELATION TO RENAL IMPAIRMENT

Perc

enta

ge o

f eve

nts

eGFR 30-59

Comparison with clinical trials

Comparison with clinical trials

and real life data

Clinical trials and real life data

DOAC: COMMENTI •Follow-up e numerosità pazienti da implementare

•Concordanza con i risultati di RCT

•Importante la funzionalità renale nei pazienti trattati per TEV

•Basso rate di persi al follow-up

•Eventi emorragici prevalentemente precoci

•Eventi trombotici più distribuiti nel tempo (aderenza?)

FCSA-START

1996

ISCOAT 2016 ISCOAT 1996 p

N° of patients Age median (SD),yrs

5707 73.0 (19.0)

2745 63.6 (8.9)

0.001

Fup (pt-yrs) 8908 2011

Indication for anticoagulation (%) Venous thromboembolism Atrial Fibrillation

28.0 61.6

32.5 16.8

0.0001 0.0001

Major bleeding rate: x100 pt yrs Cerebral Gastrointestinal Other Fatal Major+NMCRB events first 90 day n/N(%)

123 (1.28)

38 29 56

10 (0.11)

78/267 (29.2)

28 (1.39)

9 7 12

5 (0.25)

62/153 (40.5)

0.024

Thromboembolic events Rate: x100 pt yrs Fatal Events occurring first 90 day n/N (%)

27 (0.45)

4 (0.04)

10/47 (21.3)

70 (3.5)*

20 (1.0)

36/70 (51.4)

0.0001

0.0098

0.0011

ISCOAT 2016

*RR=6.5 (CI 4.5-9.7) < 0.0001 Palareti G et al, 2016 submitted

Sophie Testa, Oriana Paoletti, Centro Emostasi e Trombosi ASST Cremona Giuliana Guazzaloca, UO di Angiologia e Malattie Coagulazione, AOU S. Orsola-Malpighi, Bologna Daniela Poli, Rossella Marcucci, SOD Malattie Aterotrombotiche, Azienda Ospedaliero Universitaria-Careggi, Firenze; Vittorio Pengo, Dipartimento di Scienze Cardio-Toraco-Vascolari, Centro Trombosi, AOU Padova, Padova; Anna Falanga, Teresa Lerede, USC SIMT, Centro Emostasi e Trombosi, Ospedale Papa Giovanni XXIII, Bergamo; Antonietta Piana, Francesco Cibecchini, Centro Prevenzione e Cura Malattie Tromboemboliche Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino-IST, Genova; Lucia Ruocco, U.O. Analisi chimico-cliniche, Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, Pisa; Giuliana Martini, Centro Emostasi Spedali Civili Di Brescia, Brescia; Simona Pedrini, Federica Bertola, Servizio di Laboratorio, Istituto Ospedaliero Fondazione Poliambulanza Brescia; Lucilla Masciocco, Pasquale Saracino, Angelo Benvenuto, UOC Medicina Interna, Centro Controllo Coagulazione, Presidio Ospedaliero Lastaria, Lucera (Foggia); Claudio Vasselli, Laboratorio Patologia Clinica, Policlinico Casilino, Roma; Eugenio Bucherini, SS Medicina Vascolare- Angiologia, Ambulatorio Anticoagulanti, Ospedale Civile di Faenza, Faenza (RA); Andrea Toma, Pietro Barbera, UOC di Patologia Clinica, Ambulatorio TAO O.C. "L.Cazzavillan" Arzignano, (Vicenza); Antonio Insana, SC Patologia Clinica, Ospedale Santa Croce Moncalieri, Moncalieri (Torino); Carmelo Paparo, Patologia Clinica, Ospedale Maggiore Chieri (Torino); Serena Rupoli, AOU- Ospedali Riuniti Ancona Ancona; Giuseppe Malcangi, Centro Emofilia e Trombosi, Policlinico di Bari, Bari; Rossella Sangiorgio, Centro TAO Struttura Semplice Emostasi e Trombosi Lecco; Maddalena Loredana Zighetti, SIMT- AO San Paolo, Milano; Catello Mangione, Sezione Trasfusionale Ospedale di Galatina, Galatina (Lecce) Enrica Agostinelli Servizio Trasfusionale e di Ematologia, Treviglio Bergamo; Walter Ageno, Giovanna Colombo, UO. Medicina I, Ospedale di Circolo, Varese Vincenzo Oriana, Azienda Ospedaliera Provincia di Pavia, UO Medicina Interna Ospedale di Casorate Primo, Pavia; Paola Casasco Servizio Medicina Trasfusionale Tortona (Alessandria); Alberto Tosetto Divisione di Ematologia, Ospedale San Bortolo, Vicenza.

The following 26 Investigators and Centers, affiliated to the Italian Federation of Anticoagulation Clinics (FCSA), participated to the FCSA-START-Registry and

contributed to the present study

GOOD CLINICAL RESULTS IN WARFARIN-TREATED PATIENTS MANAGED IN ITALIAN ANTICOAGULATION CLINICS (THE ISCOAT 2016 STUDY). COMPARISON WITH THE ISCOAT STUDY PUBLISHED 20 YEARS AGO Gualtiero Palareti et al…. Lancet Haematology, Submitted

2016

When the current results were compared with those of the ISCOAT study, that had the same design and that also involved anticoagulation clinics of the Italian FCSA Federation, published 20 years ago, important changes were found, especially regarding a marked increase in the age of treated patients, associated with a drastic increase in patients treated for AF …..Notwithstanding the older age of patients included in the current study, the rate of major bleedings and in particular of intracranial haemorrhages were not different in the two studies. In contrast, a marked reduction of thrombotic complications was recorded……………….., thus suggesting a substantial improvement of our anticoagulation clinics in managing the initial phase of anticoagulation …………..

Palareti G et al, 2016 submitted

33 Centri Partecipanti (n. pazienti)

Reprospective multicentre FCSA-START VALVOLE PLECTRUM Study

1. TESTA SOPHIE, PAOLETTI ORIANA Centro Emostasi E Trombosi - A.O. Istituti Ospitalieri di Cremona, Cremona (420)

2. LODIGIANI CORRADO; CELESTE CINZIA; ILARIA QUAGLIA; PAOLA FERRAZZI Centro Trombosi IRCCS-HUMANITAS Milano (365)

3. DANIELA POLI, ELISA GRIFONI, NICCOLO’ MAGGINI Centro Trombosi SOD Malattie Aterotrombotiche AOU Careggi; Firenze (300)

4.COFFETTI NADIA ROSA MAROTTA; VARUSCA BRUSEGAN, ORAZIO BERGAMELLI SIMT ASST Bergamo Est, Seriate (67+129)

5. FACCHINETTI ROBERTO Laboratorio Analisi Sede Di Borgo Trento Ospedale Civile Maggiore Verona (163)

6. SERRICCHIO GIUSEPPINA Centro TAO ASSTT-Lariana PO-CANTU’ Como (160)

7. FALCO PIETRO Centro TAO, Poliambulatorio Specialistico Medical Pontino, Latina (148)

8. CATELLO MANGIONE; BELLOMO GIACOMO Servizio Immunotrasfusionale Presidio Ospedaliero Galatina (Le) (131)

9. MASOTTINI SERENA; COSENZA ALESSANDRA centro per la diagnosi e terapia delle malattie trombolitiche Cittadella della Salute Cagliari (120)

10. RUOCCO LUCIA U.O.Analisi Chimico Cliniche, Ambulatorio Antitrombosi CAT-TAO, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa (100)

11. CAFOLLA ARTURO Centro Trombosi - Dip. Di Biotecnologie Cellulari Ed Ematologia, Az. Policlinico Umberto I Universita' "Sapienza", Roma (95)

12. RUPOLI SERENA; MICUCCI GIORGIA Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti Di Ancona (92)

13. PEDICO PAOLO; ROTUNNO ROSA U.O. Medicina Trasfusionale Ospedale Mons. A.R. Dimiccoli Barletta (Bt) (91)

14. INSANA ANTONIO Servizio Di Patologia Clinica i - Ospedale S. Croce Moncalieri, Ospedale S. Croce, Moncalieri (To) (69)

15. SANTORO ANGELO Direttore U.O.C. Patologia Clinica e Centro Trombosi, Presidio Ospedaliero "A. Perrino", ASL Brindisi (67)

33 Centri Partecipanti (n. pazienti)

Reprospective multicentre FCSA-START –VALVOLE PLECTRUM Study

25. LA ROSA LUCIA; RINO MORALES Centro Trasfusionale e ambulatorio emostasi e trombosi; ASST VIMERCATE (30)

26. RONCHI FRANCESCO, ISU GIUSEPPE Centro Tao Servizio Di Patologia Clinica Asl N. 6 San Gavino Monreale Cagliari (26)

27. FALANGA ANNA,LEREDE TERESA, BARCELLA LUCA Centro per la diagnosi e la terapia delle malattie emorragiche e trombotiche-USC

IMMUNOEMATOLOGIA E MED TRASFUSIONALE ASSTT PAPA GIOVANNI XXIII Bergamo (25)

28. RIA LUIGI Centro Trombosi ed Emostasi U.O.C Med.Interna Gallipoli (LE) (18)

29. CRISANTEMO ROSANNA; LUCIANO SURIANO,LUCIANO LORUSSO; MARIO DE SARLO.

Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Ospedale L.Bonomo Andria (15)

30. CARRATO PASQUALE Ist. Polidiagnostico S. Chiara, Agropoli (Sa) (14)

31. ORICCHIO CARMINE Responsabile Centro Immunotrasfusionale, Ospedale Civile L.Curto Polla (SA) (7)

32. GRANDONE ELVIRA, COLAIZZO DONATELLA Centro Trombosi, I.R.C.C.S. Casa Sollievo della Sofferenza, S. Giovanni Rotondo (FG) (6)

33. MOLINATTI MAURIZIO Centro Trombosi e sorveglianza delle terapie Antitrombotiche Clinica Cellini Torino (1)

16. BARCELLONA DORIS Policlinico Universitario di Monserrato, Università di Cagliari; (65)

17. PENGO VITTORIO, SEENA PADAYATTIL, TISO ENRICO Istituto di Cardiologia, Policlinico Universitario, Università di Padova (58)

18. PAPARO CARMELO Centro Anti Trombosi Ospedale Maggiore, Chieri (TO) (55)

19. BUCHERINI EUGENIO Ambulatorio per il controllo della terapia anticoagulante orale, Presidio Ospedaliero di Faenza AUSLROMAGNA (53)

20. PIGNATELLI PASQUALE, PASTORI DANIELE, VICARIO TOMMASA Centro TAO Clinica Medica Policlinico Umberto I, Roma. (45)

21. MASCIOCCO LUCILLA Centro Controllo Coagulazione - S.C. Medicina Interna, Ospedale Francesco Lastaria, Lucera (FG) (41)

22. TURRINI ANNA Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche E Di Microbiologia Ospedale Sacro Cuore Negrar (Vr) (40)

23. TOMA ANDREA UOC di Patologia Clinica Ospedale Civile, Arzignano (VI) (35)

24. PAOLO GRESELE Centro Emostasi e Trombosi Medicina Interna cardiovascolare Università di Perugia (33)

START-EVENTI (21 partecipanti)

START EVENTI: SCOPO

• Raccogliere prospetticamente dati clinici utili ad evidenziare le modalità di trattamento delle complicanze in DOAC ed analizzare e identificare criticità

• Analizzare gli esiti clinici a breve termine e a distanza di 6 mesi dall’evento acuto.

Patients = 134 (56% M - 44%F)

Indication to Anticoagulant treatment NVAF 100 (73%) VTE 34 (25%)

Drugs Apixaban 20% Dabigatran 32% Rivaroxaban 48% Low dose 42%

Median Age 79 yrs IQ range 70-84 yrs

Shift from AVK 36% Warfarin 27% Acenocumarol 3%

Antiplatelet therapy 13% ASA 16 pts ASA+Clopl 1 pt Ticagrelor 1 pt

START-Eventi settembre 2016

ADVERSE EVENTS

START EVENTI: SINTESI • Disomogeneità del trattamento delle complicanze

emorragiche in DOAC • Emorragia cerebrale associata ad elevata mortalità • PCC utilizzati nel 50% dei casi di emorragia cerebrale • 1 caso trattato con antidoto • Nel 50% dei casi di emorragia GI sono stati utilizzati solo

supporti trasfusionali ( EC, EC +PFC) • Nessun caso trattato con agenti bypassanti o dialisi • Dati relativi al laboratorio carenti

START-Laboratorio

START-LABORATORIO: SCOPO • Raccogliere informazioni relative agli aspetti di laboratorio dei

pazienti trattati con DOAC (misura dell’attività anticoagulante, scelta e utilizzo dei test, qualità dei metodi, appropriatezza diagnostica)

• Favorire la ricerca attraverso la proposta di studi nell’ambito della diagnostica di laboratorio relativamente agli aspetti di: metodologia (test, reagenti, strumenti, valutazione della sensibilità e della specificità), analisi delle variabili biologiche, preanalitiche ed analitiche, validazione clinica del test di laboratorio.

START-Laboratorio

• Variabilità inter/intra individuale • Valutazione dei livelli dei DOAC rispetto alla

funzione renale • Valutazione dei test specifici e test globali • Confronti metodologici tra i test specifici

disponibili

FARMACO Basale (ng/ml) media (min-max)

Picco (ng/ml) media (min-max)

Dabigatran 110 mgx2/die 93 (14-386) 190 (31-651)

Dabigatran 150mgx2/die 91 (16-494) 210 (43-538)

Rivaroxaban 15mg/die 27 (0-88) 208 (77-393)

Rivaroxaban 20mg/die 41 (5-119) 235 (61-449)

Apixaban 2,5mgx2/die 79 (26-248) 192 (55-300)

Apixaban 5 mgx2/die

113 (42-283) 200 (102-416)

Thrombosis Research, 2016

DOAC: INTRA-INDIVIDUAL VARIABILITY

Intra-individual variability (ng/mL)

mean (min-max)

CV% mean (min-max)

DABIGATRAN

Ctrough 80.3 (20-341) 36.0 (8.3-64.4)

Cpeak 205.0 (37.0-465.1) 38.8 (23.8-49.8)

RIVAROXABAN

Ctrough 31.0 (20-75.5) 25.2 (1.5-52.6)

Cpeak

197 (24.6-426.8) 30.7 (5.4-75.7)

APIXABAN

Ctrough 122.1 (40.8-249.5) 26 (13.6-54.4)

Cpeak 224.6 (116-419.2) 25.7 (6.6-40.5)

Thromb Res, 2016

Testa S et al, Tromb Res 2016

Testa S et al for the START-Register JTH 2016

PT/PTT nella norma non escludono presenza di concentrazioni significative di DOAC così come PT/PTT allungati si osservano in assenza di farmaco.

START: PUBLISHED ARTICLES The Italian START-Register on Anticoagulation with Focus on Atrial Fibrillation . Antonucci E, et al PLoS One. 2015 The SAME-TT2R2 score predicts the quality of anticoagulation control in patients with acute VTE. A real-life inception cohort study. Palareti G, et al Thromb Haemost. 2016 Plasma levels of direct oral anticoagulants in real life patients with atrial fibrillation: Results observed in four anticoagulation clinics. Testa S, et al. Thromb Res. 2016 Poor comparability of coagulation screening test with specific measurement in patients on direct oral anticoagulants: results from a multicenter/multiplatform study. Testa S et al J Thromb Haemost. 2016

START: SUBMITTED ARTICLES

•Similar performance of stroke and bleeding scores in bleeding risk prediction: the refined HAS-BED score (D Poli et al.)

•Good clinical results in warfarin-treated patients managed in italian anticoagulation clinics: the ISCOAT 2016 study compared to those recorded 20 years ago with the ISCOAT 1996 study (G Palareti et al.)

•One non-gender related risk factor in non-valvular atrial fibrillation (CHA2DS2VASc 1 or 2): time to shelve warfarin? (V Pengo et al)

PERCHE’ PARTECIPARE?

Il Centro che partecipa:

- è maggiormente coinvolto nelle attività istituzionali di FCSA

- mette a disposizione informazioni utili alla conoscenza

- I risultati che ne derivano sono utili al miglioramento della pratica clinica

- Collegarsi al sito http://www.start-register.org - Cliccare su: Richiesta partecipazione - Compilare con i propri dati e inviare la richiesta - Il supervisore di START-Register provvederà ad attivare la richiesta permettendo l’inserimento dei pazienti nel registro. - Il partecipante riceverà una mail di conferma dell’attivazione.

Modalità di partecipazione COME PARTECIPARE?

Indirizzo mail: info@start-register.org