il polmone visto dal radiologo anatomia radiologica...

Il polmone visto dal Radiologo Anatomia Radiologica Clinica

Università degli Studi di Torino A.O.U. San Luigi Gonzaga, Orbassano

Andrea Veltri

Le metodiche di imaging utilizzate nello studio del torace sono:

RX TRADIZIONALE

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

RISONANZA MAGNETICA

ECOGRAFIA

ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE

ECOGRAFIA


• PARETE TORACICA, DIAFRAMMA

• PLEURA E POLMONI

• ILI (VASI E BRONCHI)

• MEDIASTINO

• CUORE


• Cute/grasso

• Muscoli

• Scheletro

PARETE TORACICA

• Coste

• Sterno

• Clavicola

• Colonna

SCHELETRO

Le prime 7 coste si uniscono tramite la cartilagine costale allo sterno

L’VIII, IX e X costa si connettono anteriormente alla cartilagine della costa sovrastante formando una linea arcuata

Decorso circolare “simmetrico”

• Coste

• Sterno

• Clavicola

• Colonna

SCHELETRO

Ombra della clavicola

• Coste

• Sterno

• Clavicola

• Colonna

SCHELETRO

DIAFRAMMA

Nella quasi totalità dei casi si proietta all’incrocio tra l ’ estremo anteriore della VI

costa e il tratto posteriore della X costa

Escursione inspiratoria di 35 mm

Struttura muscolo-tendinea che separa la cavita’ toracica da quella addominale

Falaschi et Al. (2000) in Manuale di Radiologia Toracica

DIAFRAMMA

Recessi costo-frenici laterali

Frecce: recessi cardio-frenici

Nel 90% la cupola dx è piu’ craniale rispetto alla controlaterale

Lennon EA, Br J Radiol 38:937,1965

DIAFRAMMA

Segno della bolla gastrica

Segno della silhouette di Felson

Il profilo inferiore non è visibile se non in presenza di pneumoperitoneo




• MEDIASTINO

• CUORE


PLEURA

La pleura è difficilmente visualizzabile lungo la periferia essendo lo spessore combinato (foglietto parietale + foglietto viscerale) di soli 0.2 mm

Lungo la superficie polmonare puo ’ avere un

decorso lineare, oppure ondulato a livello degli spazi intercostali

Può esser visibile (il foglietto viscerale) in presenza di pneumotorace

PLEURA

Le scissure sono invaginazioni della pleura all’interno del polmone

Talvolta è riconoscibile il “piede della scissura”

Kuniaki Hayashi RadioGraphics 2001; 21:861–874

PLEURA

Scissura minore

Scissure maggiori

Scissure accessorie

-La piccola scissura è l’unica riconoscibile anche in PA/AP (45% dei casi)

-Le scissure maggiori decorrono all’incirca parallele alla proiezione della VI costa -La grande scissura sin ha un decorso più verticale per la presenza del cuore

PLEURA

Scissure accessorie

Scissura azygos

1-2% della popolazione generale

(0,4% delle radiografie del torace)

PLEURA

LOBI E SEGMENTI POLMONARI

POLMONI

Lobi: 3 a dx e 2 a sx Segmenti: da 2 a 5 segmenti per ogni lobo

Netter: Atlante di Anatomia Umana


POLMONI


POLMONI

La separazione del polmone in lobi avviene secondo piani complessi

Nel radiogramma frontale si ha sovrapposizione dei lobi polmonari

RX TORACE

POLMONI


POLMONI

La “trama” polmonare è la risultante della somma della trasparenza dell’aria contenuta nel polmone e della opacità delle componenti bronchio-alveolari, interstiziali, ma soprattutto del sangue contenuto nella rete vascolare

Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica

PARENCHIMA

POLMONI

Su un fondo di diffusa iperdiafania legato al contenuto aereo del

polmone si esalta per contrasto la relativa opacità dei vasi del circolo funzionale.

I bronchi al contrario si possono ritenere

formazioni radiotrasparenti

essendo la loro densità determinata

prevalentemente dal contenuto aereo

POLMONI


PARENCHIMA

Nei radiogrammi standard, i vasi sono

identificabili come entità singola sino ad un diametro di 0,7-0,6 mm; al di sotto di tale

diametro la loro identità viene meno, perdendosi nel già ricordato “fondo”

polmonare.

POLMONI


PARENCHIMA

RETE CAPILLARE

POLMONARE

Nell’alternanza inspirio-

espirio il calibro dei capillari (ed il loro grado di replezione) varia

POLMONI


POLMONI

PROIEZIONE DI HESSEN

Variazione della trasparenza di fondo legata a cambiamenti della ventilazione e della perfusione

POLMONI

INSPIRIO

ESPIRIO




• MEDIASTINO

• CUORE


ILI (VASI E BRONCHI)

Vascolarizzazione

Il calibro dei vasi arteriosi e venosi dei “corni” inferiori è maggiore di quello dei “corni” superiori

Caratteristiche delle vene:

decorso piu’ trasversale

convergono in maniera monopodica

Caratteristiche delle arterie:

decorso parallelo a quello bronchiale

suddivisione dicotomica


Ili polmonari

L’ilo del polmone è caratterizzato da diverse componenti sia vascolari che

bronchiali, tra le quali protagonista assoluta è la componente arteriosa


Ili polmonari

L’ilo sin si colloca in sede più craniale rispetto al controlaterale

I bronchi decorrono appaiati alle arterie, con calibro sovrapponibile


Ilo polmonare dx

-In proiezione frontale la parte superiore dell’ilo è costituita dal truncus

anterior e dalla vena polmonare superiore -Il tratto inferiore è costituito dal ramo discendente dell’arteria polmonare

-In proiezione laterale è visibile nel 95% la parete poseriore del bronco principale dx e del bronco intermedio -Nel 50% è visibile l’origine del bronco lobare superiore

Angolo ilare


Ilo polmonare sx

L’arteria polmonare sx decorre cranialmente rispetto al bronco principale

sx ed al bronco lobare superiore, dando origine a piccoli rami per il lobo superiore Discende posteriormente e lateralmente al bronco lobare inferiore

-In proiezione laterale è visibile nel 80% la porzione distale del bronco principale sx /origine del bronco lobare superiore -Tale immagine si riconosce con maggior chiarezza ed è situata ad un livello inferiore rispetto a quella controlaterale





• MEDIASTINO

• CUORE


MEDIASTINO

Il mediastino viene definito come quella porzione di torace delimitata:

cranialmente dall’apertura superiore della gabbia toracica

caudalmente dal diaframma

anteriormente dallo sterno

posteriormente dalla colonna dorsale

lateralmente dalla pleura parietale (detta appunto mediastinica)

MEDIASTINO

• COMPARTIMENTO ANTERIORE

• COMPARTIMENTO MEDIO

• COMPARTIMENTO POSTERIORE

MEDIASTINO

COMPARTIMENTO ANTERIORE

Limite anteriore: Sterno

Limite posteriore:

Pericardio / Aorta / V.Brachiocefalici

MEDIASTINO


Repere visualizzabile nel 20%-50%

Linea di giunzione anteriore

Linea retrosternale

Decorre lungo il corpo sternale per circa 6-8 cm

Proto AV Crit Rev Diagn Imaging 1983; 19:111

MEDIASTINO


Spessore massimo di 7 mm

Si continua con la linea apicale anteriore

Linea di giunzione anteriore

Linea retrosternale

Sussman AR Clinical Radiology 65 (2010) 155-166

MEDIASTINO

COMPARTIMENTO MEDIO

Limite anteriore: Mediastino anteriore

Limite posteriore: Margine posteriore di trachea e bronchi

MEDIASTINO

COMPARTIMENTO MEDIO

Finestra aorto-polmonare

Linea aorto-polmonare

Banda paratracheale

Linea paracavale

Linea dell’arteria succlavia sx

Linea retrocavale

MEDIASTINO

COMPARTIMENTO MEDIO

Banda paratracheale

Linea paracavale

Spessore 1-4 mm

Repere visualizzabile nel 83-94%

MEDIASTINO

COMPARTIMENTO POSTERIORE

Limite anteriore: Trachea e pericardio

Limite posteriore: Rachide

MEDIASTINO


Linee paraesofagee (recesso azygos-esofageo)

Linea di giunzione posteriore

Linea para-aortica

Linea para-spinale

MEDIASTINO


Linee paraesofagee (recesso azygos-esofageo)

-Spazio esteso postero-lateralmente all’esofago e anteriormente alla colonna

-Interfaccia con il lobo polmonare inferiore dx

Gibbs JM RadioGraphics 2007; 27: 33-48

MEDIASTINO


-Accollamento dei lobi polmonari superiori dietro l’esofago -si arresta in prossimità dell’aorta

Linea di giunzione posteriore

Gibbs JM RadioGraphics 2007; 27: 33-48

MEDIASTINO

Mantiene un ruolo importante in quanto l’identificazione della patologia

mediastinica è affidata in prima istanza alla radiografia del torace.

Il giudizio di normalità presuppone una perfetta conoscenza delle linee

mediastiniche.

Tale conoscenza risulta oggi meno fondamentale per la diffusione delle

moderne tecniche tomografiche digitali, la cui elevata risoluzione anatomica

favorisce la dimostrabilità delle interfacce mediastino-polmonari.

RX TRADIZIONALE

MEDIASTINO

È considerato, solitamente, l’esame di secondo livello, dopo il

radiogramma standard.

Le immagini assiali eliminano il problema relativo alla sovrapposizione

proiettiva dei tessuti a densità simile.

Le indicazioni a questo esame sono:

-caratterizzare lesioni sospettate o diagnosticate sul radiogramma

standard;

-valutare il mediastino in pazienti con sospetto clinico e radiogramma

standard negativo.

TC

MEDIASTINO

Presenta indicazioni limitate rispetto alla TC.

Da molti utilizzata come indagine di terzo livello (“problem solving tool”

degli autori anglosassoni).

In casi selezionati si dimostra superiore alla TC:

-lesioni vascolari;

-studio del mediastino posteriore (tumori neurogenici);

-diagnosi differenziale tra tessuto fibroso e recidiva di neoplasia (es.

linfomi).

RM




• MEDIASTINO

• CUORE


CUORE

..forma ellittica con asse maggiore diretto dall’alto in basso e da destra a sinistra

CUORE

Profilo dx: 2 archi

A. Superiore: VCS (aorta asc. in età senile)

A. Inferiore: atrio destro

Profilo sin: 3 archi

A. Superiore: arco aortico

A. Medio: a. polmonare, auricola sin, camera di deflusso del ventricolo destro

A. Inferiore: ventricolo sinistro

PROIEZIONE FRONTALE

CUORE

Profilo anteriore:

Aorta ascendente

Profilo posteriore

Atrio sinistro

Ventricolo sinistro

Infudibolo della polmonare

Camera di afflusso del ventricolo destro

PROIEZIONE LATERALE

ATRIO DESTRO

• Nella proiezione P-A si identifica nella convessita’ del profilo

inferiore della silhouette cardiaca

• In proiezione L-L si può immaginare il suo profilo grazie al riconoscimento della vena cava inferiore

ATRIO DESTRO

VENTRICOLO DESTRO • In proiezione P-A non partecipa alla formazione del profilo cardiaco

• Al contrario in priezione L-L occupa lo spazio chiaro retrosternale a livello della sua meta’ inferiore

VENTRICOLO DESTRO

ATRIO SINISTRO

-A dx si puo’ notare immagine di doppio contorno

-Nel soggetto normale questa regione presenta un aspetto concavo

-L’auricola è l’unica porzione dell’atrio che puo’ contribuire a formare

il profilo sx del cuore tra arteria polmonare e ventricolo sx

In proiezione L-L forma il margine postero-superiore dell’imagine cardiaca

ATRIO SINISTRO

VENTRICOLO SINISTRO • E’ situato a sx e posteriormente rispetto al ventricolo dx

• In proiezione P-A forma il profilo sx dell’immagine cardiaca mentre in proizione L-L forma la meta’ inferiore del profilo posteriore

Triangolo della vena cava inferiore

VENTRICOLO SINISTRO

• valutazione soggettiva

VOLUMETRIA CARDIACA

3 possibilità:

• indice cardio-toracico

• volume cardiaco relativo

È un numero dettato dal rapporto tra diametro trasverso del cuore e larghezza della gabbia toracica in proiezione P-A all ’altezza

dei seni costofrenici.

Valori normali<0.5

INDICE CARDIO-TORACICO

Indice cardiotoracico- ICT=a+b/c+d

Il quadro radiologico del ca broncogeno varia in rapporto alla sede ed alle modalità di diffusione della lesione

TUMORI CENTRALI:

Tra bronco principale e bronchi segmentari

• accrescimento endobronchiale

• accrescimento transbronchiale

TUMORI PERIFERICI:

Distalmente ai bronchi segmentari

notevole variabilità anatomo-radiologica dovuta alle modalità di diffusione intraparenchimale

82 82

Si definisce radiologicamente NODULO POLMONARE SOLITARIO (NPS) una opacità polmonare di diametro

inferiore a 3 cm circondata da parenchima non associata ad atelettasia o ad adenopatie.

(Si stima una incidenza di un NPS ogni 500 Rx del torace,

nel 90% dei casi quale reperto occasionale)

The Fleischner Society glossary of terms for thoracic imaging defines a nodule as….

NODULO POLMONARE ISOLATO

83 83

La diagnosi differenziale del NPS include: • neoplasie benigne (amartocondromi) • neoplasie maligne (primitive 2/3, secondarie 1/3) • lesioni infettive (focolai bp, granulomi, cicatrici) • lesioni infiammatorie (BOOP, noduli reumatoidi) • lesioni vascolari (MAV, vasi anomali) • lesioni traumatiche (ematomi) • lesioni congenite (broncoceli, cisti)


84 84

ITER DIAGNOSTICO

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI MALIGNITA’ (condizioni generali, fumo o altre esposizioni, neoplasie,

morfologia e densità del nodulo, etc.)

RICERCA DI PRECEDENTE DOCUMENTAZIONE RX

ULTERIORI INDAGINI DIAGNOSTICHE (broncoscopia, TC, PET, agobiopsia)

85 85

SEDE E FORMA DIMENSIONI MARGINI CALCIFICAZIONI DENSITA’ ACCRESCIMENTO ENHANCEMENT

CRITERI DI VALUTAZIONE RX E TC

86 86

SEDE/FORMA: poligonali ovoidali e subpleurici= benigni

MARGINI: irregolari, spiculati = maligni > 85%

lobulati = indeterminati lisci = spesso benigni

DIMENSIONI: Benigni → in 80% < 2 cm

Maligni → in 42% < 2 cm

Maligni → in 18% < 1 cm

Usuda K et al. Cancer 1994;74:2239-2244


87 87

Margini spiculati

… ma anche in lesioni benigne (TBC)

Lesioni maligne (++ primarie)



88 88

Margini lobulati

… ma anche nel 24% delle lesioni benigne (amartomi)

Lesioni maligne (+secondarie)



89 89

Margini lisci

… ma anche nel 21% delle lesioni maligne

Lesioni benigne



90 90

DIFFUSE

CENTRALI

LAMINARI

POPCORN

PUNTIFORMI

ECCETRICHE

AMORFE

Benignità (granulomi)

Benignità (amartocondromi)

Malignità

CALCIFICAZIONI

91 91

CALCIFICAZIONI

92 92

CALCIFICAZIONI

93 93

CALCIFICAZIONI

94 94

DENSITA’

Cistica Adiposa Vetro smerigliato Mista Solida


95 95

DENSITA’

ASPETTO CISTICO

Secondarietà polmonare da carcinoma dell'ovaio


96 96

AMARTOMA

TESSUTO ADIPOSO

97 97

DENSITA’ La corretta identificazione dei noduli parzialmente solidi sono richieste scansioni TC a strato sottile (spessore < 3 mm) per distinguere la componente solida da quella a vetro smerigliato

Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008;246:697–722. Godoy MC, Naidich DP. Subsolid pulmonary nodules and the spectrum of peripheral adenocarcinomas of the lung: recommended interim guidelines for assessment and management. Radiology 2009;253:606–622.

1 mm 5 mm


98 98

Lo scopo è selezionare adeguatamente i pazienti da sottoporre a resezione limitata sulla base della morfologia HRCT

CORRELAZIONE MORFOLOGIA/PROGNOSI

Ann Thoracic Surg 2006;81:413-20

Tipo Descrizione Radiologica

1 Puro GGO puro

2 Semiconsolidazione Aumento della densità parenchimale intermedia omogenea che non oscura i vasi

3 Halo Parte solida meno del 50% circondata da un’area di GGO

4 Misto Parte solida meno del 50% con broncogramma aereo e GGO

5 con GGO Nodulo solido con GGO meno del 50%

6 senza GGO Nodulo solido

100 100

101 101

102 102

• Condizione pre-neoplastica, spesso associata all’ adenocarcinoma periferico

• Nodulo rotondeggiante, singolo o multiplo, con densità GG pura (non solido), localizzato in genere nei lobi superiori

• Piccole dimensioni (in genere < 1 cm; non > 2 cm)

• Causa frequente di sovradiagnosi. Rappresenta > 20% dei noduli non-solidi periferici dimostrati dalla TC. Reperto occasionale nel 5% degli interventi per cb

• Crescita lentissima (può restare stabile per > 1,5 anni, follow-up?)

IPERPLASIA ADENOMATOSA ATIPICA

Colby 1998 Travis 2005 Vazquez 2000 Mori 2001 Koga 2002 Nakahara 2001 Kawakami 2001 Gotway 2004 Naidich 2005 Park 2006

103 103

104 104

ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)

• Lesione non invasiva, inferiore ai 3 cm, singola o multipla, a crescita molto lenta (corrispondente al BAC nella classificazione precedente).

• Il sottotipo non mucinoso si presenta tipicamente come un nodulo con aspetto a vetro smerigliato puro, ad attenuazione leggermente maggiore rispetto all‘IAA

• Può manifestarsi anche come nodulo parzialmente solido o solido; può essere "bubble like".

105 105

106 106

ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) MUCINOSO • Il sottotipo mucinoso appare come nodulo solido o come area di

consolidamento.

107 107

108 108

ADENOCARCINOMA MINIMAMENTE INVASIVO (MIA)

• nodulo parzialmente solido, con componente predominante a vetro smerigliato e con una componente centrale solida inferiore ai 5 mm

• Il sottotipo mucinoso può presentarsi come nodulo solido o parzialmente solido

109 109

110 110

La completa stabilità dimensionale di un NP per almeno due anni è considerato segno affidabile di benignità, anche se alcune lesioni ben differenziate possono avere tempo di raddoppiamento maggiore (valutazione volumetrica con TC)

NODULO POLMONARE

ACCRESCIMENTO

111 111 Rx basale dopo 6 mesi dopo 8 mesi

Cortesia G.Cortese

112 112

Nodulo stabile

Nodulo in accrescimento

113 113

Giugno 2007 Ottobre 2007

MONITORAGGIO

TR = 30-500 gg per noduli solidi maligni

Revel MP, AJR 2006; 187: 135

TR > 500 gg VPN 98% Gentile concessione AR.Larici Università Cattolica Roma

CAD & NODULO POLMONARE

114 114

Nodule > 5mm Relatively spherical Homogeneous, no necrosis, fat or calcification No motion or beam hardening artifacts

Swensen (Radiology 2000 )- cut off 15 UH (sens 98%, spec 58%)

ENHANCEMENT

Swensen et al. Radiology 2000;241:73

115 115

• Swensen (Radiology 2000 )- cut off 15 UH (sens 98%, spec 58%)

• Jeong (Rdiology 2005)- cutoff 25 UH wash-in and 5-31 washout spec 90%

• Choi (Korean J Radiol 2008 ) - CAD system

-Peak enhancement 82 HU

-Net enhancement 44 HU

- Washout 15 HU

Jeong Radiology 2005;237:675-683

Swensen et al. Radiology 2000;241:73

ENHANCEMENT

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• La PET può ridurre ma non eliminare i numerosissimi falsi positivi e le biopsie non necessarie

• La sensibilità della PET per lesioni < 7 mm o per tumori di basso grado o non solidi (BAC, carcinoidi…) è bassa. In lavori recenti, tutti i BAC risultano falsamente negativi (>30% dei falsi negativi nei NSCC riscontrati allo screening con TC)

• Se la TC dimostra un nodulo che poi si rivela PET negativo, è comunque consigliabile almeno un follow up

Sozzi 2003 Pastorino 2003 Lindell 2005

117 117

Conclusion

• In the differentiation of benign versus malignant solitary pulmonary nodules nowadays new imaging features have to be added. We especially have to look for the presence of areas of ground-glass opacity, air bronchograms or cavities and the three-dimensional ratios of a lesion.

• With the increasingly important role of PET-CT, we have to be aware of the accuracy of PET-CT and we should have an idea about the prevalence of infectious and non-infectious granulomatous disease in the area that we practice.


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