Il polmone visto dal Radiologo Anatomia Radiologica Clinica
Università degli Studi di Torino A.O.U. San Luigi Gonzaga, Orbassano
Andrea Veltri
Le metodiche di imaging utilizzate nello studio del torace sono:
RX TRADIZIONALE
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
RISONANZA MAGNETICA
ECOGRAFIA
ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE
ECOGRAFIA
ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE
ECOGRAFIA
ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE
• PARETE TORACICA, DIAFRAMMA
• PLEURA E POLMONI
• ILI (VASI E BRONCHI)
• MEDIASTINO
• CUORE
ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE
• PARETE TORACICA, DIAFRAMMA
• PLEURA E POLMONI
• ILI (VASI E BRONCHI)
• MEDIASTINO
• CUORE
ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE
• Cute/grasso
• Muscoli
• Scheletro
PARETE TORACICA
• Cute/grasso
• Muscoli
• Scheletro
PARETE TORACICA
• Cute/grasso
• Muscoli
• Scheletro
PARETE TORACICA
• Coste
• Sterno
• Clavicola
• Colonna
SCHELETRO
Le prime 7 coste si uniscono tramite la cartilagine costale allo sterno
L’VIII, IX e X costa si connettono anteriormente alla cartilagine della costa sovrastante formando una linea arcuata
Decorso circolare “simmetrico”
• Coste
• Sterno
• Clavicola
• Colonna
SCHELETRO
Ombra della clavicola
• Coste
• Sterno
• Clavicola
• Colonna
SCHELETRO
DIAFRAMMA
Nella quasi totalità dei casi si proietta all’incrocio tra l ’ estremo anteriore della VI
costa e il tratto posteriore della X costa
Escursione inspiratoria di 35 mm
Struttura muscolo-tendinea che separa la cavita’ toracica da quella addominale
Falaschi et Al. (2000) in Manuale di Radiologia Toracica
DIAFRAMMA
Recessi costo-frenici laterali
Frecce: recessi cardio-frenici
Nel 90% la cupola dx è piu’ craniale rispetto alla controlaterale
Lennon EA, Br J Radiol 38:937,1965
DIAFRAMMA
Segno della bolla gastrica
Segno della silhouette di Felson
Il profilo inferiore non è visibile se non in presenza di pneumoperitoneo
• PARETE TORACICA, DIAFRAMMA
• PLEURA E POLMONI
• ILI (VASI E BRONCHI)
• MEDIASTINO
• CUORE
ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE
PLEURA
La pleura è difficilmente visualizzabile lungo la periferia essendo lo spessore combinato (foglietto parietale + foglietto viscerale) di soli 0.2 mm
Lungo la superficie polmonare puo ’ avere un
decorso lineare, oppure ondulato a livello degli spazi intercostali
Può esser visibile (il foglietto viscerale) in presenza di pneumotorace
PLEURA
Le scissure sono invaginazioni della pleura all’interno del polmone
Talvolta è riconoscibile il “piede della scissura”
Kuniaki Hayashi RadioGraphics 2001; 21:861–874
PLEURA
Scissura minore
Scissure maggiori
Scissure accessorie
-La piccola scissura è l’unica riconoscibile anche in PA/AP (45% dei casi)
-Le scissure maggiori decorrono all’incirca parallele alla proiezione della VI costa -La grande scissura sin ha un decorso più verticale per la presenza del cuore
PLEURA
Scissure accessorie
Scissura azygos
1-2% della popolazione generale
(0,4% delle radiografie del torace)
PLEURA
PLEURA
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
POLMONI
Lobi: 3 a dx e 2 a sx Segmenti: da 2 a 5 segmenti per ogni lobo
Netter: Atlante di Anatomia Umana
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
POLMONI
La separazione del polmone in lobi avviene secondo piani complessi
Nel radiogramma frontale si ha sovrapposizione dei lobi polmonari
RX TORACE
POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
POLMONI
LOBI E SEGMENTI POLMONARI
POLMONI
La “trama” polmonare è la risultante della somma della trasparenza dell’aria contenuta nel polmone e della opacità delle componenti bronchio-alveolari, interstiziali, ma soprattutto del sangue contenuto nella rete vascolare
Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica
PARENCHIMA
POLMONI
Su un fondo di diffusa iperdiafania legato al contenuto aereo del
polmone si esalta per contrasto la relativa opacità dei vasi del circolo funzionale.
I bronchi al contrario si possono ritenere
formazioni radiotrasparenti
essendo la loro densità determinata
prevalentemente dal contenuto aereo
POLMONI
Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica
PARENCHIMA
Nei radiogrammi standard, i vasi sono
identificabili come entità singola sino ad un diametro di 0,7-0,6 mm; al di sotto di tale
diametro la loro identità viene meno, perdendosi nel già ricordato “fondo”
polmonare.
POLMONI
Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica
PARENCHIMA
RETE CAPILLARE
POLMONARE
Nell’alternanza inspirio-
espirio il calibro dei capillari (ed il loro grado di replezione) varia
POLMONI
Fava et Al. in Manuale di Radiologia Toracica
POLMONI
PROIEZIONE DI HESSEN
Variazione della trasparenza di fondo legata a cambiamenti della ventilazione e della perfusione
POLMONI
INSPIRIO
ESPIRIO
• PARETE TORACICA, DIAFRAMMA
• PLEURA E POLMONI
• ILI (VASI E BRONCHI)
• MEDIASTINO
• CUORE
ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE
ILI (VASI E BRONCHI)
Vascolarizzazione
Il calibro dei vasi arteriosi e venosi dei “corni” inferiori è maggiore di quello dei “corni” superiori
Caratteristiche delle vene:
decorso piu’ trasversale
convergono in maniera monopodica
Caratteristiche delle arterie:
decorso parallelo a quello bronchiale
suddivisione dicotomica
ILI (VASI E BRONCHI)
Ili polmonari
L’ilo del polmone è caratterizzato da diverse componenti sia vascolari che
bronchiali, tra le quali protagonista assoluta è la componente arteriosa
ILI (VASI E BRONCHI)
Ili polmonari
L’ilo sin si colloca in sede più craniale rispetto al controlaterale
I bronchi decorrono appaiati alle arterie, con calibro sovrapponibile
ILI (VASI E BRONCHI)
Ilo polmonare dx
-In proiezione frontale la parte superiore dell’ilo è costituita dal truncus
anterior e dalla vena polmonare superiore -Il tratto inferiore è costituito dal ramo discendente dell’arteria polmonare
-In proiezione laterale è visibile nel 95% la parete poseriore del bronco principale dx e del bronco intermedio -Nel 50% è visibile l’origine del bronco lobare superiore
Angolo ilare
ILI (VASI E BRONCHI)
Ilo polmonare sx
L’arteria polmonare sx decorre cranialmente rispetto al bronco principale
sx ed al bronco lobare superiore, dando origine a piccoli rami per il lobo superiore Discende posteriormente e lateralmente al bronco lobare inferiore
-In proiezione laterale è visibile nel 80% la porzione distale del bronco principale sx /origine del bronco lobare superiore -Tale immagine si riconosce con maggior chiarezza ed è situata ad un livello inferiore rispetto a quella controlaterale
ILI (VASI E BRONCHI)
ILI (VASI E BRONCHI)
ILI (VASI E BRONCHI)
ILI (VASI E BRONCHI)
ILI (VASI E BRONCHI)
ILI (VASI E BRONCHI)
• PARETE TORACICA, DIAFRAMMA
• PLEURA E POLMONI
• ILI (VASI E BRONCHI)
• MEDIASTINO
• CUORE
ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE
MEDIASTINO
Il mediastino viene definito come quella porzione di torace delimitata:
cranialmente dall’apertura superiore della gabbia toracica
caudalmente dal diaframma
anteriormente dallo sterno
posteriormente dalla colonna dorsale
lateralmente dalla pleura parietale (detta appunto mediastinica)
MEDIASTINO
• COMPARTIMENTO ANTERIORE
• COMPARTIMENTO MEDIO
• COMPARTIMENTO POSTERIORE
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO ANTERIORE
Limite anteriore: Sterno
Limite posteriore:
Pericardio / Aorta / V.Brachiocefalici
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO ANTERIORE
Repere visualizzabile nel 20%-50%
Linea di giunzione anteriore
Linea retrosternale
Decorre lungo il corpo sternale per circa 6-8 cm
Proto AV Crit Rev Diagn Imaging 1983; 19:111
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO ANTERIORE
Spessore massimo di 7 mm
Si continua con la linea apicale anteriore
Linea di giunzione anteriore
Linea retrosternale
Sussman AR Clinical Radiology 65 (2010) 155-166
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO MEDIO
Limite anteriore: Mediastino anteriore
Limite posteriore: Margine posteriore di trachea e bronchi
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO MEDIO
Finestra aorto-polmonare
Linea aorto-polmonare
Banda paratracheale
Linea paracavale
Linea dell’arteria succlavia sx
Linea retrocavale
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO MEDIO
Banda paratracheale
Linea paracavale
Spessore 1-4 mm
Repere visualizzabile nel 83-94%
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO POSTERIORE
Limite anteriore: Trachea e pericardio
Limite posteriore: Rachide
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO POSTERIORE
Linee paraesofagee (recesso azygos-esofageo)
Linea di giunzione posteriore
Linea para-aortica
Linea para-spinale
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO POSTERIORE
Linee paraesofagee (recesso azygos-esofageo)
-Spazio esteso postero-lateralmente all’esofago e anteriormente alla colonna
-Interfaccia con il lobo polmonare inferiore dx
Gibbs JM RadioGraphics 2007; 27: 33-48
MEDIASTINO
COMPARTIMENTO POSTERIORE
-Accollamento dei lobi polmonari superiori dietro l’esofago -si arresta in prossimità dell’aorta
Linea di giunzione posteriore
Gibbs JM RadioGraphics 2007; 27: 33-48
MEDIASTINO
Mantiene un ruolo importante in quanto l’identificazione della patologia
mediastinica è affidata in prima istanza alla radiografia del torace.
Il giudizio di normalità presuppone una perfetta conoscenza delle linee
mediastiniche.
Tale conoscenza risulta oggi meno fondamentale per la diffusione delle
moderne tecniche tomografiche digitali, la cui elevata risoluzione anatomica
favorisce la dimostrabilità delle interfacce mediastino-polmonari.
RX TRADIZIONALE
MEDIASTINO
È considerato, solitamente, l’esame di secondo livello, dopo il
radiogramma standard.
Le immagini assiali eliminano il problema relativo alla sovrapposizione
proiettiva dei tessuti a densità simile.
Le indicazioni a questo esame sono:
-caratterizzare lesioni sospettate o diagnosticate sul radiogramma
standard;
-valutare il mediastino in pazienti con sospetto clinico e radiogramma
standard negativo.
TC
MEDIASTINO
Presenta indicazioni limitate rispetto alla TC.
Da molti utilizzata come indagine di terzo livello (“problem solving tool”
degli autori anglosassoni).
In casi selezionati si dimostra superiore alla TC:
-lesioni vascolari;
-studio del mediastino posteriore (tumori neurogenici);
-diagnosi differenziale tra tessuto fibroso e recidiva di neoplasia (es.
linfomi).
RM
• PARETE TORACICA, DIAFRAMMA
• PLEURA E POLMONI
• ILI (VASI E BRONCHI)
• MEDIASTINO
• CUORE
ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE
CUORE
..forma ellittica con asse maggiore diretto dall’alto in basso e da destra a sinistra
CUORE
Profilo dx: 2 archi
A. Superiore: VCS (aorta asc. in età senile)
A. Inferiore: atrio destro
Profilo sin: 3 archi
A. Superiore: arco aortico
A. Medio: a. polmonare, auricola sin, camera di deflusso del ventricolo destro
A. Inferiore: ventricolo sinistro
PROIEZIONE FRONTALE
CUORE
Profilo anteriore:
Aorta ascendente
Profilo posteriore
Atrio sinistro
Ventricolo sinistro
Infudibolo della polmonare
Camera di afflusso del ventricolo destro
PROIEZIONE LATERALE
ATRIO DESTRO
• Nella proiezione P-A si identifica nella convessita’ del profilo
inferiore della silhouette cardiaca
• In proiezione L-L si può immaginare il suo profilo grazie al riconoscimento della vena cava inferiore
ATRIO DESTRO
VENTRICOLO DESTRO • In proiezione P-A non partecipa alla formazione del profilo cardiaco
• Al contrario in priezione L-L occupa lo spazio chiaro retrosternale a livello della sua meta’ inferiore
VENTRICOLO DESTRO
VENTRICOLO DESTRO
ATRIO SINISTRO
-A dx si puo’ notare immagine di doppio contorno
-Nel soggetto normale questa regione presenta un aspetto concavo
-L’auricola è l’unica porzione dell’atrio che puo’ contribuire a formare
il profilo sx del cuore tra arteria polmonare e ventricolo sx
In proiezione L-L forma il margine postero-superiore dell’imagine cardiaca
ATRIO SINISTRO
VENTRICOLO SINISTRO • E’ situato a sx e posteriormente rispetto al ventricolo dx
• In proiezione P-A forma il profilo sx dell’immagine cardiaca mentre in proizione L-L forma la meta’ inferiore del profilo posteriore
Triangolo della vena cava inferiore
VENTRICOLO SINISTRO
• valutazione soggettiva
VOLUMETRIA CARDIACA
3 possibilità:
• indice cardio-toracico
• volume cardiaco relativo
È un numero dettato dal rapporto tra diametro trasverso del cuore e larghezza della gabbia toracica in proiezione P-A all ’altezza
dei seni costofrenici.
Valori normali<0.5
INDICE CARDIO-TORACICO
Indice cardiotoracico- ICT=a+b/c+d
CUORE
Il quadro radiologico del ca broncogeno varia in rapporto alla sede ed alle modalità di diffusione della lesione
TUMORI CENTRALI:
Tra bronco principale e bronchi segmentari
• accrescimento endobronchiale
• accrescimento transbronchiale
TUMORI PERIFERICI:
Distalmente ai bronchi segmentari
notevole variabilità anatomo-radiologica dovuta alle modalità di diffusione intraparenchimale
82 82
Si definisce radiologicamente NODULO POLMONARE SOLITARIO (NPS) una opacità polmonare di diametro
inferiore a 3 cm circondata da parenchima non associata ad atelettasia o ad adenopatie.
(Si stima una incidenza di un NPS ogni 500 Rx del torace,
nel 90% dei casi quale reperto occasionale)
The Fleischner Society glossary of terms for thoracic imaging defines a nodule as….
NODULO POLMONARE ISOLATO
83 83
La diagnosi differenziale del NPS include: • neoplasie benigne (amartocondromi) • neoplasie maligne (primitive 2/3, secondarie 1/3) • lesioni infettive (focolai bp, granulomi, cicatrici) • lesioni infiammatorie (BOOP, noduli reumatoidi) • lesioni vascolari (MAV, vasi anomali) • lesioni traumatiche (ematomi) • lesioni congenite (broncoceli, cisti)
NODULO POLMONARE ISOLATO
84 84
ITER DIAGNOSTICO
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI MALIGNITA’ (condizioni generali, fumo o altre esposizioni, neoplasie,
morfologia e densità del nodulo, etc.)
RICERCA DI PRECEDENTE DOCUMENTAZIONE RX
ULTERIORI INDAGINI DIAGNOSTICHE (broncoscopia, TC, PET, agobiopsia)
85 85
SEDE E FORMA DIMENSIONI MARGINI CALCIFICAZIONI DENSITA’ ACCRESCIMENTO ENHANCEMENT
CRITERI DI VALUTAZIONE RX E TC
86 86
SEDE/FORMA: poligonali ovoidali e subpleurici= benigni
MARGINI: irregolari, spiculati = maligni > 85%
lobulati = indeterminati lisci = spesso benigni
DIMENSIONI: Benigni → in 80% < 2 cm
Maligni → in 42% < 2 cm
Maligni → in 18% < 1 cm
Usuda K et al. Cancer 1994;74:2239-2244
NODULO POLMONARE ISOLATO
87 87
Margini spiculati
… ma anche in lesioni benigne (TBC)
Lesioni maligne (++ primarie)
MARGINI: irregolari, spiculati = maligni > 85%
lobulati = indeterminati lisci = spesso benigni
88 88
Margini lobulati
… ma anche nel 24% delle lesioni benigne (amartomi)
Lesioni maligne (+secondarie)
MARGINI: irregolari, spiculati = maligni > 85%
lobulati = indeterminati lisci = spesso benigni
89 89
Margini lisci
… ma anche nel 21% delle lesioni maligne
Lesioni benigne
MARGINI: irregolari, spiculati = maligni > 85%
lobulati = indeterminati lisci = spesso benigni
90 90
DIFFUSE
CENTRALI
LAMINARI
POPCORN
PUNTIFORMI
ECCETRICHE
AMORFE
Benignità (granulomi)
Benignità (amartocondromi)
Malignità
CALCIFICAZIONI
91 91
CALCIFICAZIONI
92 92
CALCIFICAZIONI
93 93
CALCIFICAZIONI
94 94
DENSITA’
Cistica Adiposa Vetro smerigliato Mista Solida
NODULO POLMONARE ISOLATO
95 95
DENSITA’
ASPETTO CISTICO
Secondarietà polmonare da carcinoma dell'ovaio
NODULO POLMONARE ISOLATO
96 96
AMARTOMA
TESSUTO ADIPOSO
97 97
DENSITA’ La corretta identificazione dei noduli parzialmente solidi sono richieste scansioni TC a strato sottile (spessore < 3 mm) per distinguere la componente solida da quella a vetro smerigliato
Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008;246:697–722. Godoy MC, Naidich DP. Subsolid pulmonary nodules and the spectrum of peripheral adenocarcinomas of the lung: recommended interim guidelines for assessment and management. Radiology 2009;253:606–622.
1 mm 5 mm
NODULO POLMONARE ISOLATO
98 98
Lo scopo è selezionare adeguatamente i pazienti da sottoporre a resezione limitata sulla base della morfologia HRCT
CORRELAZIONE MORFOLOGIA/PROGNOSI
Ann Thoracic Surg 2006;81:413-20
Tipo Descrizione Radiologica
1 Puro GGO puro
2 Semiconsolidazione Aumento della densità parenchimale intermedia omogenea che non oscura i vasi
3 Halo Parte solida meno del 50% circondata da un’area di GGO
4 Misto Parte solida meno del 50% con broncogramma aereo e GGO
5 con GGO Nodulo solido con GGO meno del 50%
6 senza GGO Nodulo solido
99 99
100 100
101 101
102 102
• Condizione pre-neoplastica, spesso associata all’ adenocarcinoma periferico
• Nodulo rotondeggiante, singolo o multiplo, con densità GG pura (non solido), localizzato in genere nei lobi superiori
• Piccole dimensioni (in genere < 1 cm; non > 2 cm)
• Causa frequente di sovradiagnosi. Rappresenta > 20% dei noduli non-solidi periferici dimostrati dalla TC. Reperto occasionale nel 5% degli interventi per cb
• Crescita lentissima (può restare stabile per > 1,5 anni, follow-up?)
IPERPLASIA ADENOMATOSA ATIPICA
Colby 1998 Travis 2005 Vazquez 2000 Mori 2001 Koga 2002 Nakahara 2001 Kawakami 2001 Gotway 2004 Naidich 2005 Park 2006
103 103
104 104
ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)
• Lesione non invasiva, inferiore ai 3 cm, singola o multipla, a crescita molto lenta (corrispondente al BAC nella classificazione precedente).
• Il sottotipo non mucinoso si presenta tipicamente come un nodulo con aspetto a vetro smerigliato puro, ad attenuazione leggermente maggiore rispetto all‘IAA
• Può manifestarsi anche come nodulo parzialmente solido o solido; può essere "bubble like".
105 105
106 106
ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) MUCINOSO • Il sottotipo mucinoso appare come nodulo solido o come area di
consolidamento.
107 107
108 108
ADENOCARCINOMA MINIMAMENTE INVASIVO (MIA)
• nodulo parzialmente solido, con componente predominante a vetro smerigliato e con una componente centrale solida inferiore ai 5 mm
• Il sottotipo mucinoso può presentarsi come nodulo solido o parzialmente solido
109 109
110 110
La completa stabilità dimensionale di un NP per almeno due anni è considerato segno affidabile di benignità, anche se alcune lesioni ben differenziate possono avere tempo di raddoppiamento maggiore (valutazione volumetrica con TC)
NODULO POLMONARE
ACCRESCIMENTO
111 111 Rx basale dopo 6 mesi dopo 8 mesi
Cortesia G.Cortese
112 112
Nodulo stabile
Nodulo in accrescimento
113 113
Giugno 2007 Ottobre 2007
MONITORAGGIO
TR = 30-500 gg per noduli solidi maligni
Revel MP, AJR 2006; 187: 135
TR > 500 gg VPN 98% Gentile concessione AR.Larici Università Cattolica Roma
CAD & NODULO POLMONARE
114 114
Nodule > 5mm Relatively spherical Homogeneous, no necrosis, fat or calcification No motion or beam hardening artifacts
Swensen (Radiology 2000 )- cut off 15 UH (sens 98%, spec 58%)
ENHANCEMENT
Swensen et al. Radiology 2000;241:73
115 115
• Swensen (Radiology 2000 )- cut off 15 UH (sens 98%, spec 58%)
• Jeong (Rdiology 2005)- cutoff 25 UH wash-in and 5-31 washout spec 90%
• Choi (Korean J Radiol 2008 ) - CAD system
-Peak enhancement 82 HU
-Net enhancement 44 HU
- Washout 15 HU
Jeong Radiology 2005;237:675-683
Swensen et al. Radiology 2000;241:73
ENHANCEMENT
116 116
• La PET può ridurre ma non eliminare i numerosissimi falsi positivi e le biopsie non necessarie
• La sensibilità della PET per lesioni < 7 mm o per tumori di basso grado o non solidi (BAC, carcinoidi…) è bassa. In lavori recenti, tutti i BAC risultano falsamente negativi (>30% dei falsi negativi nei NSCC riscontrati allo screening con TC)
• Se la TC dimostra un nodulo che poi si rivela PET negativo, è comunque consigliabile almeno un follow up
Sozzi 2003 Pastorino 2003 Lindell 2005
117 117
Conclusion
• In the differentiation of benign versus malignant solitary pulmonary nodules nowadays new imaging features have to be added. We especially have to look for the presence of areas of ground-glass opacity, air bronchograms or cavities and the three-dimensional ratios of a lesion.
• With the increasingly important role of PET-CT, we have to be aware of the accuracy of PET-CT and we should have an idea about the prevalence of infectious and non-infectious granulomatous disease in the area that we practice.
NODULO POLMONARE ISOLATO
118 118
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