AO ORDINE MAURIZIANO DI TORINO

IL PERCORSO

DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE

DEI PAZIENTI AFFETTI DA

NEOPLASIA DEL COLON-RETTO

Update 2014

Processo 1 “Diagnosi”

Processo 1 Diagnosi

Processo 2 Stadiazione e Prericovero

Processo 3 Ricovero ordinario

Processo 4 Terapie adiuvanti e

follow-up

La diagnosi di neoplasia del colon-retto, nella totalità dei casi non complicati da occlusione intestinale, in cui la diagnosi può essere intraoperatoria, è basata sul reperto endoscopico di una lesione aggettante o stenosante il lume colico la cui natura viene definita dall’esame istologico del materiale bioptico ottenuto in corso di colonscopia. L’ingresso dei pazienti in cui siano presenti segni o sintomi suggestivi di una neoplasia colo-rettale (rettorragie, recenti modifiche dell'alvo, tenesmo, senso d’incompleto svuotamento, stipsi di recente insorgenza, perdita di peso superiore al 10% del proprio body mass index senza modifiche dell’alimentazione) nel PDTA può avvenire in momenti diversi del percorso diagnostico. In particolare: Fase 1a Visita Specialistica La prenotazione delle visite presso agli ambulatori Specialistici (Chirurgico o Gastroenterologico) avviene attraverso 2 differenti modalità: -Prenotazione diretta: in base al quesito clinico posto dal Medico di Medicina Generale o per iniziativa del paziente in cui siano presenti sintomi specifici od in cui accertamenti strumentali abbiano posto una diagnosi presuntiva o di certezza di una neoplasia colo-rettale. -Prenotazione indiretta: per pazienti afferenti al DEA, in cui a seguito di una prima valutazione si ritenga opportuno un controllo clinico specialistico. Fase 1a I Accettazione dei pazienti negli Ambulatori Specialistici L’accettazione dei pazienti prenotati avviene da parte del personale amministrativo il giorno della visita ambulatoriale. Al paziente è consegnato un numero di riconoscimento crescente definito in base all’orario di prenotazione. La metodologia di chiamata è chiaramente spiegata da cartaceo affisso sia nel locale segreteria sia alla porta d’accesso dell’ambulatorio. Fase 1a II Accesso dei pazienti agli Ambulatori Specialistici L’accesso dei pazienti è coordinato dal Personale Infermieristico dedicato agli ambulatori. Il personale Infermieristico chiama i pazienti stessi attraverso il numero di identificazione loro consegnato e fa accomodare gli stessi negli studi medici. Fase 1a III Visita Specialistica Il medico esegue una valutazione clinica sulla base dei dati anamnestici e clinici. Valuta gli eventuali esami laboratoristico-strumentali in possesso del paziente, esegue l’esame obiettivo e formula un’ipotesi diagnostica. Nel caso di sospetta neoplasia del colon-retto pone indicazione all’esecuzione di una colonscopia. La tempistica dell’esame viene specificata sulla base dei criteri per l’attribuzione delle classi di priorità per l’esecuzione della colonscopia (vedi allegato Accesso alle prestazioni specialistico-ambulatoriali: classi di priorità). Nel caso in cui il paziente abbia già una diagnosi di neoplasia del colon retto il paziente viene inviato al CAS per completare la stadiazione. Qualora la stadiazione completa sia già in possesso del paziente (vedi allegato La stadiazione del carcinoma del colon-retto), lo specialisa invia la segnalazione al CAS e il pazienta al GIC. Il Medico spiega al paziente i rilievi clinici e illustra il percorso diagnostico-terapeutico da effettuare. La refertazione informatica avviene su apposito programma (applicativo ReferWin della piattaforma aziendale Babele). Il referto firmato dal medico che esegue la visita viene consegnata al paziente. Sul referto è chiaramente segnalata al paziente la necessità di informare il Medico di Medicina Generale dell’iter diagnostico-terapeutico concordato. Qualora il paziente, indipendentemente dagli esami strumentali eseguiti, presenti sintomi occlusivi o rettorragia significativa viene inviato in Pronto Soccorso.

Fase 1b Endoscopia Le modalità di accesso all’endoscopia sono molteplici. L’esame può essere richiesto dal Medico di Medicina generale, dal Pronto Soccorso, dagli Ambulatori Specialistici, dalla Radiologia, dai Reparti di degenza dell’Ospedale Mauriziano o di altri presidi. All’atto della prenotazione viene consegnato il materiale informativo e la preparazione intestinale. Fase 1b I Esecuzione della colonscopia Le modalità di esecuzione della colonscopia, della polipectomia endoscopica della refertazione e la documentazione relativa (consenso informato, prospetto informativo e preparazione intestinale) sono riportate nell’allegato “Il ruolo del Gastroenterologo nel PDTA del cancro del colon-retto”. Nel caso di un reperto endoscopico di sospetta neoplasia del colon o del retto, al momento della refertazione dell’endoscopia o all’arrivo dell’esame istologico sulle biopsie praticate, il gastroenterologo invia il paziente al CAS per effettuare la presa in carico e stadiazione, mediante l’apposita funzione del sistema di refertazione aziendale ((Babele/Referwin/Azioni/invia al CAS). Il gastroenterologo spiega al paziente l’esito dell’endoscopia ed illustra il successivo iter all’interno del PDTA. Fase 2 Visita CAS Al momento dell’invio al CAS, lo specialista inviante (endoscopista, radiologo o chirurgo stesso), richiede una visita chirurgica (visita CAS). Il chirurgo valuta la documentazione in possesso del paziente e definisce gli esami necessari al completamento della stadiazione di malattia (vedi allegato La stadiazione del carcinoma del colon-retto) indicando gli stessi sull’apposita Check list (allegata). La visita chirurgica (visita CAS) viene richiesta contestualmente alla procedura informatizzata di invio al CAS. L’accesso al PDTA può avvenire anche per la presenza di sintomi occlusivi o per la comparsa di rettorragia, sintomi che generalmente portano il paziente a presentarsi in Pronto Soccorso spontaneamente o dietro suggerimento da parte del Medico di Medicina Generale o di uno specialista.

Fase 1 Accettazione e Triage Dopo l’accettazione da parte del personale amministrativo, il paziente viene accolto dall’infermiere di triage che gli assegna un codice di priorità (vedi algoritmi allegati per Colica Addominale ed Emorragia Digestiva) in base alle condizioni cliniche ed ai parametri rilevati: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione ossigeno, temperatura corporea, misurazione della glicemia; inoltre se il dolore è localizzato in sede epigastrica od il paziente riferisce patologie cardiache viene sempre eseguito un elettrocardiogramma.

Fase 2 Visita Medico D.E.A. Dopo l’assegnazione del codice di triage il paziente viene ammesso alla sala visita dove viene accolto dal medico del D.E.A. che esegue la visita. Se alla fine della visita il medico del D.E.A. pone il sospetto clinico di occlusione intestinale richiede i seguenti esami ematici e strumentali:

- Esami ematici: emocromo con formula, creatinina ed eGFR (MDRD), elettroliti, indici di funzionalità epatica (Bilirubina totale e frazionata, AST, ALT, GGT), parametri coagulativi.

- Esami radiografici: Rx del torace ed Rx diretta dell’addome.

Viene posizionato un accesso venoso e vengono somministrati farmaci antidolorifici in caso di dolore intenso (VAS >5) e/o antiemetici se presenti nausea o vomito. Viene iniziata una reidratazione con somministrazione di cristalloidi.

Fase 3 Esecuzione degli esami strumentali

Fase 4 Valutazione degli esami strumentali Se la radiografia diretta dell’addome non evidenzia segni di occlusione, nel sospetto di una neoplasia del colon-retto il medico del D.E.A. richiede una visita chirurgica e/o gastroenterologica per impostare gli accertamenti diagnostici extra Pronto Soccorso (Colonscopia ed eventualmente una TC). Se la radiografia diretta dell’addome evidenzia un quadro di occlusione intestinale si posiziona un S.N.G. e viene richiesta una TC dell’addome in urgenza (se gli indici di funzionalità renale lo consentono; nel caso di un’alterazione della creatininemia viene attivato il protocollo per la prevenzione della nefropatia da mezzo di contrasto (protocollo CIN, allegato). Vengono inoltre richiesti gli esami preoperatori necessari per l’anestesia (Colinesterasi e Numero di Dibucaina) e l’elettrocardiogramma.

Fase 5 Esecuzione e valutazione della TC

Il paziente esegue presso il servizio di Radiodiagnostica la TC con mdc. Qualora la TC con mdc confermi il sospetto di neoplasia del colon-retto e l’occlusione intestinale il medico del D.E.A. richiede una visita chirurgica.

Fase 6a Intervento chirurgico

In assenza di metastasi evidenti e di perforazione intestinale il chirurgo valuta l’indicazione all’intervento chirurgico in urgenza con o senza esecuzione di una endoscopia. Se vi è indicazione all’intervento il paziente, previa esecuzione di una valutazione anestesiologica e dopo aver fronito il consenso informato, viene sottoposto ad intervento chirurgico. Nel caso di una perforazione intestinale vi è sempre un’indicazione chirurgica.

Fase 6b Posizionamento di Endoprotesi Qualora siano presenti metastasi a distanza e siano presenti i criteri per il posizionamento di una endoprotesi (vedi allegato Il ruolo del Gastroenterologo nel PDTA del cancro del colon-retto) il chirurgo richiede una visita gastroenterologica e discute con il gastroenterologo l’indicazione al posizionamento di una endoprotesi. Qualora il posizionamento di endoprotesi non sia indicato, o il posizionamento risulti fallimentare il paziente viene considerato per l’intervento chirurgico. Nel caso in cui il posizionamento dell’endoprotesi risulti efficace il successivo iter terapeutico viene discusso in corso di GIC.

Processo 2 “Stadiazione e Prericovero”

Processo 1 Diagnosi

Processo 2

Stadiazione e Prericovero

Processo 3 Ricovero ordinario

Processo 4 Terapie adiuvanti e

follow-up

Fase 1

Presa in carico da parte del CAS Il paziente con accertata o sospetta neoplasia del colon-retto viene inviato al Centro Accoglienza e Servizi (CAS)

per la presa in carico. L’accoglienza effettuata al CAS, all’inizio del percorso, è un momento molto

importante. L’infermiere del Centro Accoglienza e Servizi, che rappresenta un punto di riferimento e di

supporto per il paziente durante l’intero PDTA:

- allestisce la cartella CAS, raccoglie documentazione e dati riguardanti l’area bio-psico-sociale, il

dolore e il patrimonio venoso attraverso una serie di domande ed alcune schede di valutazione

specifiche, validate dalla Rete Oncologica (vedi Schede di valutazione infermieristica

allegate )

- inserisce il paziente nel programma informatico Regionale della Rete Oncologica con

l’assegnazione del numero di Scheda Sintetica Oncologica (SSO)

- consegna il certificato per l’ esenzione ticket

- fornisce informazioni per la richiesta di invalidità civile e i possibili benefici derivanti (vedi

allegato Invalidità Civile)

- garantisce informazioni e supporto educativo/psicologico a paziente e famigliari durante la fase

diagnostica, nell’immediato post diagnosi, e durante l’intero percorso clinico-assistenziale

- tiene i contatti e facilita la comunicazione tra i membri del GIC e le UO coinvolte nella gestione

del paziente

Fase 1a Stadiazione Al momento della diagnosi è fondamentale la definizione dell’estensione della neoplasia per pianificare il trattamento successivo. Durante la presa in carico, l’infermiere del CAS, in base alle indicazioni del chirurgo segnate sulla apposita check list compilata al momento della visita, programma gli esami laboratoristici e strumentali necessari per il corretto inquadramento clinico (vedi allegato La stadiazione del carcinoma del Colon-Retto) con il minor disagio possibile in termini di numero di accessi e tempi di attesa e fornisce supporto e assistenza per la loro esecuzione (prenotazione, informazioni, preparazione). Terminata la stadiazione l’infermiere del CAS raccogliere i referti delle indagini effettuate e richiede la visita GIC.

Fase 1b Valutazione stato nutrizionale

L’infermiere del CAS al momento dell’accoglienza esegue lo screening per il rischio di malnutrizione. Nel caso in cui il paziente risulti a rischio, programma la valutazione dietologica (vedi allegata Procedura di screening della malnutrizione e Interventi della Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica).

Fase 2 Valutazione GIC

I pazienti al termine della stadiazione effettuata presso il CAS vengono valutati collegialmente nel corso del GIC colon-retto. Al termine della discussione collegiale, vengono illustrate le opzioni terapeutiche proposte. Nei casi nei quali sia indicato l’intervento chirurgico, viene proposta la presa in carico da parte della SC di Chirurgia. Qualora il paziente accetti il trattamento proposto, viene inserito dal personale amministrativo del reparto nella lista d’attesa informatica (BabeleWPF) e la documentazione clinica inviata alla coordinatrice infermieristica della SC di Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica e Digestiva.

Nel caso in cui venga posta indicazione a terapia chemio e/o radioterapica preoperatoria (vedi documentazione allegata Indicazioni alla radioterapia e modalità tecnico-operative e Indicazioni alla terapia adiuvante e neoadiuvante e Terapia della malattia avanzata), viene prenotata la successiva visita Oncologica o Radioterapiaca per presa in carico. Al termine del trattamento radio/ chemioterapico, il paziente viene rivalutato dal GIC per le indicazioni terapeutiche successive.

Fase 3

Prenotazione del Prericovero

La prenotazione del prericovero è effettuata dal personale Amministrativo afferente al reparto di degenza, su indicazione del Chirurgo dopo la conclusione del percorso di stadiazione tramite CAS e la valutazione del GIC. Il personale amministrativo utilizza per la chiamata il programma di gestione della lista d’attesa del sistema azientdale BabeleWPF. Al paziente contattato viene proposta la data per il prericovero. Trovato l’accordo con il paziente, il personale Amministrativo spiega le modalità con cui avverrà il prericovero sottolineando: - la data, l’ora e il luogo - che cosa farà durante il prericovero (esami ematochimici, strumentali, valutazione Infermieristica e Medica) - la durata prevista del prericovero - la necessità di portare in visione tutta la documentazione inerente la patologia in oggetto ed eventuali altre malattie - la necessità di rimanere a digiuno. Il personale amministrativo registra l’avvenuta prenotazione sul programma Babele WPF. Successivamente recupera la prenotazione cartacea e la invia con almeno 48 ore di anticipo al Centro Prericoveri. (vedi Procedura programmazione ed effettuazione pre-ricovero)

Fase 4a Preparazione prericovero

Il personale Infermieristico afferente al centro Prericoveri, ricevuta la prenotazione cartacea, prepara la documentazione necessaria al prericovero. La documentazione necessaria è costituita da: - Consenso Privacy - Il tumore del colon Retto. Libretto informativo per il paziente (allegato) - Consenso all’intervento chirurgico (allegato) - Lettera per il medico curante (allegata) - Richiesta degli esami ematici e strumentali in base alla profilo degli esami di prericovero ed alle

specifiche indicazioni contenute nella check list

Fase 4b Accoglienza amministrativa Il giorno del prericovero il paziente si presenta presso il centro prericoveri dove il personale Amministrativo controlla l’identità del paziente, la reale presenza della prenotazione. Consegna inoltre per la firma i consensi alla privacy e su richiesta del paziente rilascia la Dichiarazione di degenza per attività lavorativa.

Fase 4c Accoglienza infermieristica

Il personale Infermieristico del centro prericoveri chiama il paziente e lo fa accomodare nello studio visita dove vengono eseguiti gli esami ematici richiesti. Redige la cartella infermieristica ed invia il paziente nei diversi servizi per l’esecuzione degli esami strumentali previsti. Nel caso in cui sulla check list siano indicati eventuali esami e visite specialistiche, programma le stesse. Terminati gli esami strumentali eseguiti nei vari servizi (radiologia, cardiologia) il paziente si ripresenta al centro prericoveri

dove il personale infermieristico controlla l’avvenuta esecuzione di tutti gli esami previsti, informa il paziente della data, ora e luogo di eventuali ulteriori accertamenti e della visita anestesiologica. Informa il paziente su che cosa dovrà fare a domicilio in preparazione dell’intervento chirurgico e sul materiale personale che dovrà portare in occasione del ricovero.

Fase 4d Visita chirurgica

Il Medico Chirurgo si accerta della volontà del paziente di eseguire l’intervento chirurgico. Raccoglie successivamente l’anamnesi fisiologica, farmacologia, patologia remota e prossima. Questi dati vengono riportati nel foglio dell’anamensi. Il Medico Chirurgo inoltre controlla e sceglie gli esami ematici e strumentali in possesso del paziente utili al ricovero e li allega alla cartella clinica. Descrive l’iter terapeutico cui il paziente verrà sottoposto. Nel dettaglio descrive l’intervento chirurgico nelle sue fasi essenziali, identifica le complicanze ed i rischi correlati al percorso proposto, presenta i risultati attesi, il decorso clinico previsto ed i tempi di guarigione preventivabili. Per svolgere tali funzioni si rifà all’opuscolo “Il tumore del colon Retto. Libretto informativo per il paziente, al Consenso informato ed alla Procedura per l’ottenimento del consenso informato (vedi allegati). Durante la visita il Medico identifica le comorbidità presenti e segnala gli eventuali, ulteriori accertamenti da eseguire sulla check list. Compila inoltre la check list per il rischio chirurgico cardiovascolare (allegata). Il Medico identifica inoltre i paziente candidabili al protocollo ERAS (enhanced recovery after surgery, allegato). Illustra ai candidati il protocollo e le modalità di attuazione. (Consegna al paziente tutta la documentazione informativa sopra riportata, il foglio informativo per il Medico di Medicina Generale (vedi allegato) e fornisce le prescrizioni terapeutiche quando necessarie (es. LMWH in pazienti in terapia con anticoagulanti). enhanced recovery after surgery

Fase 4e Visita Anestesiologica

Il Medico Anestesista esegue la valutazione anestesiologica, compilando la cartella di anestesia ottenendo il consenso informato alla anestesia. In caso di necessità di ulteriori esami e visite ne informa il personale infermieristico per la programmazione e la successiva rivalutazione anestesiologica.

Fase 5 Riordino e controllo documentazione ed invio al reparto di Degenza

Una volta terminate le fasi correlate alla conferma dell’indicazione chirurgica e alla minimizzazione del rischio operatorio, l’infermiere recupera tutta la documentazione. Il medico responsabile dei prericoveri esegue un controllo di tutta la documentazione inerente ad ogni paziente. Identifica le problematiche legate al singolo caso e valuta che siano state accuratamente studiate. Controlla che l’iter seguito sia stato corretto, e che tutta la documentazione prevista sia presente e appartenga al paziente in esame. Compila la check list. Al temine, l’infermiere del prericovero invia tutta la documentazione al reparto di degenza.

Fase 6 Programmazione intervento Il martedì pomeriggio viene redatto il programma operatorio della settimana. Il Coordinatore infermieristico del reparto di chirurgia prepara una lista di tutti i pazienti con prericovero completato, pronti per l’intervento chirurgico. Il programma operatorio viene redatto dal Responsabile della sala Operatoria in base alle priorità cliniche ed alla data del prericovero. Viene nuovamente controllata la documentazione clinica e formalizzata la programmazione delle sale operatorie.

Processo 3 “Il Ricovero ordinario”

Processo 1 Diagnosi

Processo 2 Stadiazione e Prericovero

Processo 3 Ricovero ordinario

Processo 4 Terapie adiuvanti e

follow-up

Fase 1 Accoglienza amministrativa Reparto Il personale amministrativo accoglie il paziente al suo arrivo in Reparto, ne controlla l’identità ed i dati anagrafici. Esegue quindi la registrazione del paziente attraverso il programma di accettazione del sistema aziendale BabeleWPF. Su richiesta del paziente, Il personale amministrativo rilascia dichiarazione di degenza per attività lavorativa. Il paziente viene fatto accomodare in sala di attesa. Il personale Infermieristico viene avvisato dell’arrivo del nuovo ricovero.

Fase 2 Accoglienza infermieristica La documentazione è costituita dalla Cartella Clinica (vedi Regolamento per la corretta compilazione e modalità di gestione, archiviazione, conservazione, scarto, accesso e rilascio della documentazione clinica nelle strutture semplici e complesse di diagnosi e cura), trasmessa alla Coordinatrice Infermieristica dal Centro Pericoveri dopo il controllo da parte di un Chirurgo della Divisione, cui vengono aggiunte la cartella infermieristica, i fogli di terapia, la grafica termometrica, il foglio informativo sul dolore ed il questionario di valutazione del ricovero ospedaliero, il foglio informativo di ricovero ed il regolamento aziendale relativo all’assistenza del paziente fuori orario visita. Dopo l’accettazione amministrativa, il personale Infermieristico (vedi Protocollo di accoglienza del paziente in regime di ricovero ordinario) accoglie il paziente controllandone nuovamente l’identità e facendolo accomodare in sala medicazione/prelievi dove viene eseguito un prelievo ematico per la riapertura del TS e/o per la richiesta di sacche di emazie concentrate, e per eventuali esami ematochimici richiesti nell’immediato preoperatorio. Viene successivamente compilata la cartella infermieristica, vengono presentate le figure professionali presenti nel Reparto e le loro funzioni. Viene presentata l’organizzazione del reparto con particolare attenzione alla spiegazione della degenza postoperatoria in terapia semi-intensiva (vedi Manuale Unità di Terapia Semi-Intensiva e Riorganizzazione attività infermieristiche e di supporto all’interno dell’S.C di EBPT), degli orari della somministrazione della terapia, della visita Medica, della consegna dei pasti, della visita dei parenti e del colloquio con i Medici. L’infermiere controlla la presenza delle calze antitromboemboliche, se indicate, e la necessità di disegnare il sito della ileo-colostomia, se prevista. La fase di accoglienza prosegue nella stanza di degenza illustrando l’unità degenza. Viene consegnata l’eventuale preparazione intestinale che il paziente inizia alla conclusione dell’accettazione infermieristica (vedi Preparazione del paziente all’ intervento chirurgico, Protocolli di preparazione intestinale in chirurgia addominale, Protocollo ERAS). L’infermiere si congeda dal paziente ricordando e confermando la disponibilità dell’Equipe Medico-Infermieristica ad affrontare qualsiasi problematica o necessità di chiarimento. L’attività svolta viene registrata sulla cartella Infermieristica. Il Personale Infermieristico controlla la corretta esecuzione della preparazione intestinale segnalando al Responsabile del Reparto l’eventuale incompletezza della preparazione stessa. Nel caso sia prevista o sia possibile l’esecuzione di una stomia derivativa, viene disegnata la sulla cute la sede della stessa (vedi allegato Istruzione operativa: disegno preoperatorio per posizionamento enterostomia) Il personale infermieristico spiega l’importanza della preparazione cutanea e le motivazioni di questa fase del percorso. Invita la paziente a togliere quando presente lo smalto dalle unghie di mani e piedi.

Fase 3 Accoglienza medica Il Responsabile del Reparto si presenta al paziente. Controlla l’identità dello stesso e la correttezza dei dati anagrafici risultanti sulla cartella clinica e sugli esami. Esegue una rivalutazione clinica con particolare attenzione allo stato della cute, ad eventuali comorbidità comparse o aggravatesi dal momento della visita eseguita al prericovero fino al momento del ricovero e segnala le risultanze sulla cartella clinica, richiedendo ulteriori accertamenti clinico-laboratoristici, se indicati. Il Responsabile del Reparto riportata inoltre sul foglio della diaria la terapia domiciliare, la preanestesia, la profilassi

antitromboembolica e antibiotica (vedi allegati Linee guida per la antibiotico-profilassi in chirurgia, Raccomandazioni e Linee guida per la profilassi antitromboembolica in chirurgia) previo controllo di eventuali allergie riferite dal paziente. Il Responsabile del Reparto spiega al paziente l’intervento ed il decorso clinico previsto. Acquisisce il consenso all’intervento chirurgico secondo il documento aziendale Procedura per l’ottenimento del consenso informato. Nel caso in cui nell’anamensi sia segnalata l’abitudine al fumo, il medico di reparto chiede la paziente stesso se voglia smettere di fumare, riportando in cartella l’esito del colloquio. Nel caso in cui il paziente manifesti la volontà di smettere di fumare, il Medico invierà il paziente, prima della dimissione o subito dopo, con il modello 506, all’ambulatorio per la Disassuefazione dal fumo con una richiesta di Visita pneumologia per tabagismo (vedi allegati) Fase 4

Controllo nota operatoria Il Responsabile del Reparto controlla la nota operatoria e ne conferma la programmazione. Nel caso di pazienti in cui sia programmato il ricovero postoperatorio in terapia intensiva, controlla la disponibilità del posto letto.

Fase 4a Invio della nota operatoria alle Sale Operatorie Generali (SOG) Il Responsabile del Reparto invia la nota operatoria per via informatica alle SOG entro le ore 13.00 attraverso il programma BabeleWPF. Il personale infermieristico esegue la preparazione delle risorse strutturali e strumentali necessarie. (vedi Fase I Sala Operatoria)

Fase 5 Preparazione del paziente per la SOG il giorno dell’intervento Il giorno dell’intervento viene eseguita tricotomia e doccia o bagno di pulizia con soluzione antisettica seguendo le norme indicate nel documento aziendale. L’infermiere dedicato alla attività di preparazione dei pazienti alla sala operatoria, coadiuvato dall’OSS, esegue il riconoscimento dello stesso, rileva i parametri vitali, si accerta che eventuali protesi dentarie e monili siano stati rimossi e che le calze elastiche antitromboemboliche, se prescritte, siano correttamente indossate. Viene eseguita la preanestesia secondo le prescrizioni riportate nella Cartella Anestesiologica. Il personale infermieristico controlla inoltre la presenza della documentazione clinica (cartella clinica ed esami strumentali) e la correttezza dei dati anagrafici ed allega alla cartella clinica il farmaco necessario per la profilassi antibiotica. Nel caso in cui la profilassi antibiotica debba iniziare in reparto, somministra l’antibiotico secondo le modalità e la dose prescritta in Cartella clinica. Il paziente viene quindi trasportato in SOG.

Fase Sala operatoria Vedi descrizione specifica Fase 6 Accettazione del paziente dalla sala operatoria Al rientro dalla sala operatoria, il paziente può essere destinato all’unità di terapia semi-intensiva o alla corsia di degenza. I criteri di accesso, l’accoglienza e la gestione del paziente nel postoperatorio nell’unità di terapia semi-intensiva e di degenza sono codificati nell’apposito Manuale Unità di Terapia Semi-Intensiva. L’infermiere prende visione della scheda anestesiologica e del verbale dell’intervento chirurgico ed imposta le prescrizioni terapeutiche indicate (vedi Protocolli antalgici postoperatori). Vengono eseguiti gli esami ematici previsti. L’attività svolta viene registrata sull’apposita scheda infermieristica .

Fase 7 Gestione postoperatoria del paziente Dopo l’accettazione infermieristica il Chirurgo di reparto esegue la visita del paziente operato controllando i parametri vitali, prendendo visione del verbale dell’intervento chirurgico ed informando il paziente dell’andamento dello stesso. La visita chirurgica viene ripetuta nel pomeriggio con le stesse modalità sopraesposte. Durante la visita pomeridiana vengono controllati gli esami ematici richiesti. Nei giorni successivi il paziente viene assistito secondo uno schema chiaramente codificato. Le attività infermieristiche di reparto, in termini di modalità e tempistica, sono codificate nel documento Riorganizzazione delle attività infermieristiche e di supporto all’interno della struttura di chirurgia EBPD. L’assistenza medica è organizzata come segue: il Medico responsabile del reparto, in collaborazione con il personale infermieristico, esegue giornalmente, al mattino ed al pomeriggio, la valutazione dei parametri clinici, soggettivi ed ematici di ciascun paziente, aggiorna la terapia e garantisce il proseguimento delle cure.

Fase 8 Valutazione del paziente stomizzato (enterostomista, dietologa)

La descrizione dettagliata della gestione postoperatoria del paziente stomizzato è codificata nella Procedura Gestione dell'enterostomia e Istruzione Operativa: igiene dell'enterostomia e sostituzione del dispositivo di raccolta (vedi allegati). In breve, l’infermiere enterostomista, in collaborazione con il personale medico, valuta la stomia e rileva le eventuali criticità ad essa correlate. In settima giornata postoperatoria, salvo diversa indicazione del medico Responsabile del Reparto, rimuove la baguette (in caso di stomia laterale) ed inizia l’addestramento alla gestione della stomia del paziente e, previa autorizzazione, dei parenti. In collaborazione con il medico Responsabile del Reparto prescrive gli ausilii e presidi più idonei allo specifico paziente, programma i controlli presso il Centro Stomie e consegna il materiale informativo (vedi brochure informativa). Il medico Dietologo valuta il fabbisogno calorico-proteico del paziente e la necessità, in base alla portata della stomia, di trattamenti dietologici specifici. Prende in carico il paziente per la gestione dietologica postricovero, prescrivendo la terapia dietologica e fissando la data della prima visita dietologica ambulatoriale di controllo post ricovero. Al pazinete viene fornito materiale informativo di ausilio alla gestione della stomia e indicazioni dietologiche (vedi allegati).

Fase 9 Esame istologico e visita oncologica

L’esame istologico definitivo, inviato dalla S.C. di Anatomia Patologica al reparto, viene inserito nella Cartella Clinica. Il Responsabile del Reparto ne prende visione, informa il paziente circa la diagnosi definitiva e lo stadio di malattia e richiede la visita Oncologica. Lo Specialista Oncologo, durante il colloquio in reparto, illustra al paziente i rischi ed i benefici del trattamento adiuvante e, qualora sia indicato un trattamento adiuvante, fissa un appuntamento post ricovero per la presa in carico in Oncologia. Nel caso in cui, al momento della dimissione del paziente, non sia ancora disponibile l’esame istologico definitivo, il Responsabile del Reparto prenotata una visita Oncologica ambulatoriale la cui data viene riportata nella Lettera di Dimissione. L’esame istologico definitivo viene invece consegnato al paziente in occasione della prima visita chirurgica ambulatoriale post-ricovero. Nel caso in cui il paziente rientri nei Criteri di Bethesda (vedi allegato) per l’identificazione dei pazienti affetti da Cancro Colo-rettale Non-Poliposico Ereditario (HNPCC) o Sindrome di Lynch, viene fatta una richiesta per l’analisi di a) Instabilità delle regioni ripetute del DNA dette microsatelliti (fenotipo RER, Replication Errors) e b) Espressione delle proteine codificate da alcuni geni coinvolti nella

riparazione del DNA (MLH1, MSH2, MSH6 ecc). Qualora il paziente si dimostri portatore della mutazione germinale, viene consigliato al paziente una consulenza genetica per l’avvio dello screening nei parenti di I grado e, per le donne, dello screening per il cancro endometriale.

Fase 10 Dimissioni Il Medico Responsabile di Reparto in collaborazione con il personale Infermieristico si accerta della presenza dei criteri di Dimissibilità. (vedi Criteri di dimissibilità, Protocollo di Dimissione, Raccomandazioni per la redazione della lettera di dimissioni ospedaliere del paziente ricoverato in chirurgia). Il Medico Responsabile di Reparto, in collaborazione con la Coordinatrice Infermieristica, definisce il percorso post-ricovero del paziente. La Coordinatrice infermieristica si occupa dell’organizzazione delle dimissioni per garantire un continuum assistenziale anche nella fase extraospedaliera.

Processo 3a “La Sala Operatoria”

Fase 1

Preparazione TNT, materiale monouso, container e sala operatoria (vedi allegati Raccomandazioni per la preparazione del materiale, container e arredi di sala per intervento di Resezione del Colon-Retto)

Fase 1a I Preparazione TNT e materiale monouso

Il giorno prima dell’intervento chirurgico, sulla base della lista operatoria il personale infermieristico, coadiuvato dal personale amministrativo di sala, esegue richiesta del materiale TNT al magazzino presidi che invia il materiale il pomeriggio stesso.

Processo 1 Visita ambulatoriale

Processo 2 Prericovero

Processo 3 Ricovero ordinario

Processo 4 Convalescenza post-

ricovero

Processo 3a Sala Operatoria

Il tipo di materiale TNT necessario è predefinito in base al tipo di intervento chirurgico. Il materiale perviene in SOG il pomeriggio stesso; al materiale TNT vengono aggiunti i pacchi di garze necessari e codificati.

Fase 1a II Preparazione Container e materiale monouso. Il giorno prima dell’intervento chirurgico sulla base della lista operatoria il personale infermieristico esegue il controllo e la preparazione dei container necessari per l’intervento chirurgico. Nel caso in cui i container siano stati inviati in sterilizzazione, la preparazione viene rinviata alla mattina successiva. Viene successivamente eseguito il controllo della presenza del materiale monouso: suturatrici circolari e suturatrici rette che possono essere utilizzate nel corso dell’intervento. In caso di mancanza del materiale stesso viene avvisato il Medico Chirurgo responsabile del Reparto.

Fase 1a III Preparazione lettino operatorio

Il giorno prima dell’intervento chirurgico sulla base della lista operatoria il personale infermieristico prepara il lettino operatorio

Fase 1a IV Preparazione sala operatoria

La preparazione della sala operatoria avviene durante il turno pomeridiano e notturno con controllo e ripristino del materiale dei carrelli anestesiologici e di sala.

Fase 2 Accettazione del paziente in SOG Il mattino dell’intervento, all’arrivo del paziente, il personale OSS presente nella zona di ingresso alle Sale Operatori (passa-malati) controlla l’identità del paziente e la corrispondenza anagrafica della documentazione allegata correlando i dati con la copia della nota operatoria in loro possesso. Il paziente viene trasferito in presala dove viene preparato e monitorizzato (vedi procedura).

Fase 3 Posizionamento del paziente sul lettino operatorio Il paziente viene posizionato sul lettino operatorio secondo le indicazioni contenute nella Raccomandazioni per il posizionamento del paziente da sottoporre a intervento di Resezione del Colon-Retto (vedi allegato).

Fase 4 Monitoraggio Il medico Anestesista e l’infermiere di sala eseguono check dell’apparecchio di anestesia e del materiale necessario per le pratiche anestesiologiche e compilano l’apposita scheda. Quindi, il paziente viene monitorizzato secondo le indicazioni contenute nelle Raccomandazioni per la monitorizzazione del paziente in sala operatoria, per l’anestesia e le dimissioni dal blocco operatorio (vedi allegato)

Fase 5 Controllo identità, documentazione, organo, planning preoperatorio e del materiale

Fase 5a I Controllo identità, documentazione ed organo (anestesista) Il Medico Anestesista prima di iniziare le pratiche anestesiologiche, controlla l’identità del paziente, la presenza e corrispondenza anagrafica degli esami e della cartella clinica, l’organo da operare e la presenza del consenso informato. Prende visione dei parametri vitali rilevati la mattina stessa, della previsione di intubazione difficile segnalata in cartella anestesiologica, e delle allergie note.

Fase 5a II Controllo identità, documentazione ed organo, planning preoperatorio e materiale monouso (chirurgo)

Il Chirurgo, controlla l’identità del paziente, la presenza e corrispondenza anagrafica degli esami e della cartella e l’organo da operare. Il materiale necessario viene portato in sala e posto sul carrello chirurgico dall’infermiere di sala e dall’infermiera strumentista. Il Chirurgo controlla che il materiale monouso necessario per l’intervento sia presente in sala operatoria

Fase 5a III Controllo Container e materiale

L’infermiere strumentista esegue il controllo della presenza dei container e della data di sterilizzazione degli stessi e il controllo del materiale monouso.

Fase 5b I Lavaggio chirurgico mani Infermiere strumentista e vestizione

L’infermiere strumentista esegue lavaggio chirurgico delle mani e viene vestito in sala operatoria dal personale di sala.

Fase 5b II Apertura container e controllo filtri di sterilità

All’apertura dei container viene verificata dal personale infermieristico di sala: la presenza e integrità dei sigilli e la presenza dei filtri. Le etichette vengono posizionate su apposita scheda di .

Fase 5b III Preparazione allievi chirurgici L’infermiere strumentista prepara gli allievi chirurgici secondo lo schema definito nelle Raccomandazioni per la preparazione del materiale, container e arredi di sala per intervento di resezione del Colon-Retto (vedi allegato). In particolare, l’infermiere strumentista insieme al personale infermieristico di sala, esegue una conta iniziale dei ferri chirurgici e dei presidi che utilizzerà durante l’intervento chirurgico (garze grandi e piccole, telini, tamponi).

Fase 6 Anestesia Il Medico Anestesista al completamento delle fasi precedenti, ricevuto il consenso a procedere dal Chirurgo e dall’Infermiere strumentista, inizia le pratiche anestesiologiche. L’anestesia è una anestesia generale.

Fase 7 Cateterizzazione vescicale

L’infermiere di sala coadiuvato dal secondo infermiere di sala esegue in campo sterile la cateterizzazione vescicale del paziente. In caso di difficoltà alla manovra dopo il secondo tentativo rinuncia alla pratica e contatta l’Urologo di guardia.

Fase 8 Controllo posizionamento paziente

Il paziente è stato posizionato in posizione litotomica e/o supina a seconda della resezione che il chirurgo avrà segnalato sul piano di intervento da eseguire. (vedi allegato Raccomandazioni per il posizionamento del paziente da sottoporre a intervento di Resezione del Colon-Retto). Primia dell’inizio dell’intervento, il Chirurgo, l’infermiere di sala e l’anestesista eseguono check del posizionamento stesso e controllano l’adeguatezza della tricotomia.

Fase 9 Lavaggio chirurgico mani chirurghi e loro vestizione

I chirurghi eseguono lavaggio chirurgico delle mani e vengono vestiti in sala operatoria dal personale di sala.

Fase 10 Preparazione del campo

La preparazione del campo avviene con la collaborazione dell’Infermiere di sala, dell’Infermiere Strumentista e del Chirurgo. Viene eseguito un campo sterile (vedi allegato Raccomandazioni per la preparazione del campo operatorio).

Fase 11 Intervento chirurgico

Il Chirurgo ricevuto l’ok da parte del Medico anestesista e dell’Infermiere strumentista procede all’incisione. L’esecuzione dell’intervento chirurgico segue i dettami della chirurgia oncologica del colon retto codificati in letteratura. Al termine dell’intervento il pezzo operatorio viene inviato in Anatomia Patologica secondo le modalità indicate nel Manuale di istruzioni per l’acquisizione ed il trasporto dei campioni istologici (vedi allegato). Al termine dell’intervento inoltre l’infermiere strumentista, in collaborazione con il chirurgo ed il personale infermieristico di sala, conta, nuovamente, i ferri chirurgici e i presidi e registra il tutto su idonea documentazione.

Fase 12 Redazione dell’atto operatorio e richiesta esame istologico. Uno dei chirurghi che hanno partecipato all’intervento redige l’atto operatorio seguendo le direttive indicate nelle Raccomandazioni per la redazione del verbale di intervento chirurgico (vedi allegato). Al termine l’atto operatorio viene firmato dal primo operatore. Viene inoltre richiesto l’esame istologico utilizzando il programma Babele; Ricowin; Richiesta Esami

Fase 13 Disfacimento allievi chirurgici e trattamento di decontaminazione

L’infermiere strumentista durante la fase di chiusura della ferita ed a fine intervento esegue disfacimento degli allievi chirurgici. Il personale OSS dedicato al locale lava ferri ritira i ferri contaminati

posizionati all’interno di appositi cestelli. Il materiale viene trasportato dalla sala operatoria, al corridoio dello sporco ove è situato un carrello deputato all’ulteriore trasferimento verso la sterilizzazione.

Fase 14 Invio ferri in sterilizzazione

Fase 15 Risveglio e dimissioni dalla Sala Operatoria

Il medico anestesista esegue le pratiche di risveglio del paziente. La dimissibilità dalla sala operatoria avviene in base ai criteri definiti dalla SIARTI (vedi allegato Raccomadazioni per la monitorizzazione del paziente in sala operatoria, per l’anestesia e le dimissioni dal blocco operatorio). Al momento della dimissione il Medico Anestesita deve obbligatoriamente segnalare: l’eventuale 02 terapia, il protocollo infusionale, il protocollo antalgico, il codice d’urgenza. Dimesso il paziente viene compilata sul programma BabeleWPF.

Fase 16 Sanificazione della sala operatoria

Al termine di ogni intervento chirurgico viene eseguita sanificazione della sala operatoria secondo la procedura aziendale.

Fase 17 Trasferimento del paziente in Reparto

Il paziente viene trasportato dal personale di sala preposto.

Processo 4 “Terapie adiuvanti e follow-up”

Processo 1 Diagnosi

Processo 2 Stadiazione e Prericovero

Processo 3 Ricovero ordinario

Processo 4 Terapie adiuvanti e

follow-up

Fase 1 Visita Oncologica

La visita oncologica viene eseguita nel corso del ricovero qualora il referto dell’esame istologico definitivo sia disponibile prima della dimissione (vedi Processo 3). Nel caso in cui l’esame istologico definitivo non sia disponibile al momento della dimissione, il Responsabile del Reparto prenotata una visita Oncologica ambulatoriale la cui data viene riportata nella Lettera di Dimissione. L’esame istologico definitivo viene consegnato al paziente in occasione della prima visita chirurgica ambulatoriale post-ricovero insieme allo schema di follow up. Il paziente esegue quindi la visita Oncologica in cui viene posta o meno indicazione al trattamento adiuvante sulla base dei criteri riportati nelle Indicazioni alla terapia adiuvante e neoadiuvante. (vedi allegato)

Fase 2 Chemioterapia adiuvante

I pazienti per i quali viene posta indicazione alla terapia adiuvante vengono presi in carico per la terapia del servizio di Oncologia Medica (Day Hospital) dell’Ospedale Mauriziano. Qualora il paziente richieda di essere seguito presso un altro centro Oncologico, l’oncologo organizza la presa in carico presso il centro indicato. Al termine del programma terapeutico ed a risoluzione delle eventuali tossicità gravi da chemioterapia (grado 3-4) il paziente viene dimesso dal Day Hospital di Oncologia. Nel periodo in cui il paziente è in carico al Day Hospital di Oncologia il medesimo esegue gli esami si sorveglianza secondo lo schema di Follow-up. In assenza di segni di recidiva ed a risoluzione delle tossicità (grado <2) il paziente viene inviato dall’oncologo all’ambulatorio di Chirurgia per il prosieguo del Follow-up.

Fase 3 Follow-up Chirurgico I pazienti per i quali non vi è indicazione all’esecuzione di una terapia adiuvante vengono seguiti in follow-up presso l’ambulatorio specialistico di chirurgia generale sulla base del Protocollo per il follow up dei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico del carcinoma del colon-retto (vedi allegato). Le modalità di prenotazione, accettazione ed accesso agli ambulatori specialistici sono analoghe a quelle descritte nel Processo 1. Qualora non vi siano evidenze di recidiva, i pazienti proseguono i controlli fino al termine previsto del follow up. Se, nel corso del follow-up od al termine della terapia adiuvante, gli esami clinico-strumentali dovessero evidenziare una recidiva neoplastica il successivo iter diagnostico-terapeutico viene definito dal GIC del colon-retto.