Il n’y a pas que……..Un update de la prise en charge des

syndromes coronariens aigus

Dr Mike El-Mourad/Pr. N. PreumontErasme 10/03/2015

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Coronaires saines

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Classification universelle de l’Infarctus du Myocarde (2013)Type 1 : IDM spontanéL'IDM spontané est associé à une rupture de la plaque d'athérome, une ulcération, une fissuration, une érosion ou une dissectionentraînant la formation d'un thrombus intraluminal dans une ou plusieurs artères coronaires qui induit une diminution du flux sanguin myocardique ou une embolie plaquettaire résultant en une nécrose des myocytes. Le patient peut être atteint d'une maladie coronarienne sous-jacente, parfois non obstructive, ou pas.

Type 2 : IDM secondaireOn parle d'IDM secondaire dans les cas d'une lésion myocardique avec nécrose lorsqu'une pathologie autre qu'une maladie coronarienne contribue à un déséquilibre entre l'apport en oxygène et/ou la demande (dysfonction endothéliale, spasme, embolie coronaire, anémie, tachycardie/bradycardie/arythmie, insuffisance respiratoire, hypotension et hypertension avec ou sans hypertrophie ventriculaire gauche).

Type 3 : IDM suivi d'un décès lorsque les valeurs des biomarqueurs ne sont pas disponiblesArrêt cardiaque précédé de symptômes suggérant une ischémie myocardique ± ST ou bloc de branche gauche de novo mais sans documentation de la présence ou d'une augmentation des marqueurs de nécrose, avant que les biomarqueurs aient pu augmenter ou dans les rares cas où les biomarqueurs cardiaques n'ont pas été collectés.

Type 4a : IDM associé à une angioplastieL'IDM associé à une angioplastie est arbitrairement défini par une élévation des troponines cardiaques supérieure à 5 fois le 99ème percentile d'une population de sujets sains, ou à une élévation des troponines cardiaques > 20% si les valeurs initiales sont élevées et sont stables ou diminuent. Mais sont également requis : des symptômes suggérant une ischémie myocardique, ou des troubles de la repolarisation évoquant une ischémie myocardique, ou un bloc de branche gauche de novo, ou une occlusion d'une artère coronaire, ou un ralentissement du flux, ou la détection d'altérations de la cinétique segmentaire, ou une perte de viabilité d'apparition récente.

Type 4b : IDM associé avec une thrombose de stentUn infarctus du myocarde associé à une thrombose de stent est détecté par coronarographie ou à l'autopsie dans le cadre d'une ischémie myocardique, et par l'augmentation et/ou la baisse des valeurs des biomarqueurs cardiaques, avec au moins une valeur au-dessus du 99ème percentile d'une population de sujets sains.

Type 5 : IDM associé à un pontage coronaireUn IDM associé à un pontage coronaire est arbitrairement défini par une élévation des biomarqueurs cardiaques (troponines cardiaques) de plus de 10 fois le 99ème percentile d'une population de sujets sains. Mais, en plus, de nouvelles ondes Q pathologiques, un bloc de branche gauche de novo, une occlusion visible à l'angiographie ou une perte de viabilité d'apparition récente doivent être détectés.

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Il n’y a pas de ……petit infarctus

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Cas 1: Madame B.A (51 ans)(FRCV: tabagisme actif, HTA)

• Douleur thoracique le 28/07/2014 suivi d’un ARCA (No flow 4 min).

• SMUR:

• Choc x4 (Adrénaline, Amiodarone)semina

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ECG post récupération d’un rythme spontané sinusal

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Coronarographie

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Post-PCI (DES 2,5/14mm)

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Le NSTEMI/ Angor instable

• Angor de repos prolongé (>20min)

• Angor de novo

• Déstabilisation récente d’un angor stable

• Angor post infarctus du myocardesemina

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L’ECG dans le NSTEMI/UA

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NSTEMI/high risk for progression to MI

• Ongoing/recurrent ischemia

• Dynamic spontaneous changes

• Deep ST depression in V2-V4

• Hemodynamic instability

• Major ventricular arrhythmia

PURSUIT (0-18), TIMI (0-7), GRACE (0-258)

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GRACE score

• Age: from <40 to >80

• HR: from < 70 to > 200

• SBP: from <80 to > 200

• Creatinine: from < 0.4 to > 4 mg%

• Killip class: I to IV

• Cardiac arrest

• Elevated cardiac markers

• ST-segment deviationsemina

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European Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehu278

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Il n’y a pas que……les troponines

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Cas 2: Mr L.E. (49ans)FRCV: tabagisme actif, HTA, Hyperchol, ATCD familiaux

• 1er épisode d’angor de repos le 24/02/2015 à 22h00, durée +/-10min cédant spontanément

• Récidive d’angor de repos typique le 25/02/2015 à 08h00 de durée +/- 20min

• Admis aux urgences à 09:50 accompagné de son épouse.se

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ECG 1

TropT hs 1: 7ng/l TropT hs 2: 11ng/l

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• Traitement aux urgences par Aspegic® 250mg IV, Enoxaparine 0,5mg/kg IV

• A 12h10 récidive de douleur thoracique sévère retrosternale avec sudations profuses, TA 128/85mmHG

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ECG 2

Trop T 2 : 11ng/lReçoit 5 mg Morphine et transfert immédiat cathlab

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Coronarographie

CABGsemina

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EHJ (2012) 33, 2551–2567

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Local guidelines 2014:

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Cas 3: Mme D.C. (54 ans)FRCV: Hyperchol non traitée, stress professionnel

• Admise le 26/02/2015 pour douleur thoracique retrosternale constrictive évoluant depuis 2 semaines (initialement à l’effort et maintenant au repos).

• Consulte cardiologue traitant qui réalise un ECG (cfrci-joint) et ETT (normale).

• Transfert pour prise en charge

• TropT hs: 6ng/l

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ECG

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Coronarographie

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Il n’y a pas que……le sus-décalage dans le STEMI

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Cas 4: Mr P.P. (69ans)FRCV: HTA, CPI

• Douleur thoracique et épigastrique crescendo. Appel SMUR, transfert hôpital.

• ECG réalisé aux urgences

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ECG

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Dérivations Post.

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Cas 5: Madame D.N. (59ans)FRCV: HTA

• Douleur épigastrique depuis 2h avec nausées. Appel SMUR : TA 80/55mmHg, FC 66/min

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ECG

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Coronarographie

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European Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehu278

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LMS NSTEMI

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LBBB

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So in practice, What’s new

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Attitude généraleSi douleur thoracique > 5 minutes :

mesures des signes vitaux

Evaluation de la perfusion périphérique (membres froids et cyanosés ?)

Monitoring

Oxygene SN si saturation en O2 < 94%

Prélevements sanguins (analysés en urgence), et mise en place d’une perfusion périphérique (NaCl 0,9%, de préférence au bras gauche)

Nouveau prélevement sanguin pour le dosage des troponines apres 2 h

Réalisation et interprétation d’un eCG dans les 10 minutes (12 dérivations, droites « V4R » et postérieures « V7V8V9 ») L’ECG doit systématiquement etre controle apres 20 minutes

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STEMI

European Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehu278

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STEMI/reperfusion strategies

• Minimize all time delays (especially within 2h symptom onset)

• Transportation to PCI centre (high volume operators)

• If admission to hosp without PCI:– transportation to PCI centre if time delay < 2h (FMC-to-balloon)

– If > 2h: thrombolysis and transfer to PCI center (3h-24h)

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European Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehu278

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European Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehu278

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STEMI

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NSTEMI/UA

• SERIAL ECGs!! (every 20 min)

• Right and posterior LEADS

• Calculate Grace Score

• Early Troponin sampling and 2h rule out protocol

• Identify high risk criteria

• DO NOT SYSTEMATICALLY LOAD with P2Y12 inhibitors (Accoast/Atlantic trials)se

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European Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehu278

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NSTEMI/UA

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Merci

Amelia.laurent@erasme.ulb.ac.be

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*Dual therapy with oral anticoagulation and clopidogrel may be considered in selected patients; **ASA as an alternative to clopidogrel may be considered in patients on dual therapy (i.e. oral anticoagulation plus single antiplatelet); ***Dual therapy with oral anticoagulation and an antiplatelet agent (ASA or clopidogrel) may be considered in patients at very high risk of coronary events. ; Lip et al Eur Heart J 2014 doi:10.1093/eurheartj/ehu298

New 2014 European joint consensus document on management of NVAF and ACS/PCI

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*Dual therapy with oral anticoagulation and clopidogrel may be considered in selected patients; **ASA as an alternative to clopidogrel may be considered in patients on dual therapy (i.e. oral anticoagulation plus single antiplatelet); ***Dual therapy with oral anticoagulation and an antiplatelet agent (ASA or clopidogrel) may be considered in patients at very high risk of coronary events. ; Lip et al Eur Heart J 2014 doi:10.1093/eurheartj/ehu298

New 2014 European joint consensus document on management of NVAF and ACS/PCI

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