Il monitoraggio del paziente criticopaziente critico

3: monitoraggio 3: monitoraggio emodinamico

avanzato

Capitolo 9 pp 155-171C it l 10Capitolo 10pp173 -184

Enrico LuminiEnrico LuminiDAI Emergenza Accettazione e Accoglienza SOD Pronto Soccorso, AOU Careggi DAI Emergenza Accettazione e Accoglienza SOD Pronto Soccorso, AOU Careggi -- FirenzeFirenze

MONITORAGGIO SPECIALISTICO

•CCHUTIC•UTIC

•UTI

Intervento infermieristico per le seguenti DI/PC:Intervento infermieristico per le seguenti DI/PC:

•Alterazione gittata cardiaca•Alterazione perfusione tissutale

STORIA DEL CATETERISMO IN ARTERIA POLMONAREARTERIA POLMONARE

U li i i i i l 1970 d i D S d GUso clinico iniziato nel 1970 dai Drs. Swan and Ganzper quantificare la performance cardiaca mediante

dil i itermodiluizioneAltri metodi includono il Fick e l’uso di indocianinaSoggetto di grande controversia a metà degli anni ‘90

PRINCIPI BASE

Esame fisico e CVP possono essere non accurati in alcune circostanze, sottostimando ,l’ottimale pressioni di riempimento Capire bene I principi garantisce un uso sicuroCapire bene I principi garantisce un uso sicuro

1 P l d CVP1. Preload CVP2. Afterload3. Contrattilità Cateterismo AP

PERCHÈ IL MONITORAGGIO DELLA CVP PUÒ ESSERE INADEGUATO?PUÒ ESSERE INADEGUATO?

È l i fl li l i È soggetta a molte influenze esterne quali le paw, in particolare se i polmoni non sono affetti La disfunzione miocardica e e la perdita di compliance portano a sproporzionato aumento nella pressione col carico di volume Riflette poco gli eventi nel cuore sn nei pazienti molto p g pmalati

INDICAZIONI GENERALI

Chiarisce diagnosi equivoche Guida la gestione farmacologica e non Guida la gestione farmacologica e non farmacologicaM it i l i t ll t iMonitorizza la risposta alla terapiaValuta il trasporto di ossigenop gPrognosi

PRINCIPALI INDICAZIONI PER LO SWAN-GANZ

IMAInsufficicneza ventricolare sn acutaInsufficicneza ventricolare sn acutaShockTamponamento cardiacoEPEPARFChirugia cardiaca

PRINCIPI GENERALI

In presenza di :*di valvole aortica e mitrale normali*ritorno venoso polmonare non ristretto*compliance LV relativamente normale, e*realtiva integrità dei setti,una continua colonna di sangue connette il lume distale delcatetere con l’atrio sncatetere con l atrio sn

Con l’occlusione al flusso diretto in avanti, la pressione diincuneamento risultante riflette da vicino il LVEDV (Volumetelediastolico del ventricolo sinistro)telediastolico del ventricolo sinistro)Valori diretti e indiretti di emodinamica ed ossigenazionepossono essere ottenuti intermittentemente o di continuo

DATI DAL PACDATI DAL PAC

Misurazioni di pressioni dirette CVP, pressione arteria polmonare continuamenteRV durante posizionamento, PAWP se necessario

Valori emodinamici derivatiValori emodinamici derivati“Oxycalcs” derivatiOssimetria continua dalla reflettanzaCampioni di sangue venoso misto dall’arteria Campioni di sangue venoso misto dall arteria polmonare

ORIGINE DEI VALORI DERIVATI

Cambi nella temperatura ematica che segue la somm.ne diun volume fisso di fluido freddo spinto attraverso il port delRA sono recepiti da un termistore a risposta rapida, che

l l l’ tt l d i icalcola l’area sotto la curva quando non ci sianosignificativi shunts intracardiaci

Temp

Time

Temp

I calcoli dell’ossigenazione sono basati sul principio di Fick

CARDIAC OUTPUT

Può esser calcolata Può esser calcolata usando l’equazione di Stewart-Hamilton Q = (V(Tb-Ti)K1K2)/(Tb(t)dt)Stewart Hamilton

CO/HR SV

Q = (V(Tb-Ti)K1K2)/(Tb(t)dt)

dove:CO/HR=SV Q = cardiac output,

V = volume of injectate Tb = blood temperature

CO è generalmente indicizzata alla BSA

b b ood te pe atu eTi = injectate temperature K1 = catheter constantK2 = apparatus constant

(Indice Cardiaco)K2 apparatus constantTb(t)dt = change in blood temperature over a given time

RESISTENZE VASCOLARIRESISTENZE VASCOLARI

L i t l i i t i h (SVR) è i Le resistenze vascolari sistemiche (SVR) è una misura dell’afterload del LV ed è un importante determinate della performance del cuore snperformance del cuore sn.

SVR = (MAP – RAP) /CO X 79.9

Le resistenze vascolari polmonari (PVR) è una misura del Le resistenze vascolari polmonari (PVR) è una misura del postcarico del RV

IL PRINCIPIO DI FICK

CO è l l di O2/diff t di O2CO è uguale al consumo di O2/differenza arterovenosa di O2Se la saturazione arteriosa è stabile

U i diff AV di O2 i di b CO ( t di Un ampia differenza AV di O2 indica basso CO (con aumento di estrazione)Una stretta differenza AV indica alta gittata,ma può anche suggerire che g ggil paziente sia disossico ed incapace di estrarre l’O2

CALCOLI OSSIMETRICI

C i i tti t tt ti d ll Campioni sono ottimamente ottenuti dalla PA Con un EGA, le variabili metaboliche come il trasporto di O2 ed il consumo possono il trasporto di O2 ed il consumo,possono esser calcolate

O CO 1 36 S ODO2 = CO x Hb x 1.36 x SaO2 oDO2 = CO x CaO2O CO CaO

Consumo di ossigeno:VO2 = CO x (CaO2 - CvO2)

POSIZIONAMENTO DEL PACPOSIZIONAMENTO DEL PAC

T i il bi i d i i di Tecnica sterile; cambio guanti dopo posizionamento di introduttore prima di calibrare l’ossimetro e rimuovere il PAC d l hil PAC dal pacchetto.L’ectopie ventricolari dovrebbero essere anticipate in tutti i pazienti. Carrello dell’emergenza ed antiaritmici (lidocaina) a portata di mano per pz a rischio più alto.

ABC DEL PAC’SABC DEL PAC S

AlAlwaysBeBeCareful

(True of any medical procedure, but PAC placement carries additional risks)

TECNICHE BASETECNICHE BASE

P i i t di i t d tt i t iPosizionamento di introduttore appropriato in vena giugulare, succlavia

Bambini <10 kg – 4F (5F sheath)Bambini 10-18 kg – 5.5 oximetric (6F sheath)Ragazzi >18 kg – 5.5 or 7.5 oximetric ( 6 or 8.5F sheath)Ragazzi >40 kg – 7.5 or 8F continuous cardiac output oximetric catheter (9F sheath for CCO)

COMPONENTI BASECOMPONENTI BASE

Computer e display systemCatetereCatetere

-palloncino gonfiabile per permettere la direzione- Lumi prossimali e distali (CVP and PA) -sonda ossimetrica a fibre otticchesonda ossimetrica a fibre otticche-trasduttore termico o spirale-port per infusione e elettrodi per pmk

Abbott oximetric PACThermistor,

ConnectorProximal (RA)lumen hub

SVO2 OpticalConnector

Distal (PA) lumen hub

RA (prox)L

Ballooninflation

port Lumenp

PA (distal)Lumen

Arrow introducer sheath with sideport andArrow introducer sheath with sideport andsleeve assembly

Thermistor Connector

CVP/ProximalLumen Hub

PA/Distal LumenHub

PA Distal LumenBalloon Inflation

valve

Thermistor

Baxter Thermodilution PAC

Th b ll f 7 5F h h i f 1 5 l Th 5 5FThe balloon of a 7.5F catheter has a capacity of 1.5 mls. The 5.5F pediatric catheter has a 0.5 ml capacity. The pre-terminal thermistor

can be seen at ~ 3-4 cms from the tip.

PROCEDURAPROCEDURA

D l lib i d l ll iDopo la calibrazione, test del palloncino eazzeramento, il PAC è passato sgonfiato attravesrol’i d 12 i i fi il il’introduttore per 12 cm, poi rigonfiato per il passaggionella circolazione centrale sotto continuo

i i d ll’ d di imonitoraggio dell’onda di pressione

RA RV PA PA(W)

Tecniche di inserimentoidel catetere di Swan-Ganz

NORMAL CARDIAC HEMODYNAMICS(ADULT)(ADULT)

Pressure Pressure Systolic Systolic Diastolic Diastolic Mean Mean sitesite

yypressurepressure pressurepressure PressurePressure

R atriumR atrium 0 0 –– 8 mmHg8 mmHg

R ventricleR ventricle 5 5 –– 30 mmHg30 mmHg 0 0 –– 8 mmHg8 mmHg

Pulmonary Pulmonary 15 15 –– 30 mmHg30 mmHg 5 5 –– 15 mmHg15 mmHg 10 10 –– 18mmHg18mmHgu o a y u o a y arteryarteryPulmonary Pulmonary 1 1 –– 12mmHg12mmHgyyart wedgeart wedgeL ventricleL ventricle 90 90 –– 140 mmHg140 mmHg 2 2 –– 12mmHg12mmHg

AortaAorta 90 90 –– 140 mmHg140 mmHg 60 60 –– 90mmHg90mmHg 70 70 –– 105mmHg105mmHg

NORMAL CARDIAC HEMODYNAMICS (ADULT)

Fick COCO 3.5 – 8.5 L/min/CI 2.5 – 4.5 L/min/m2

Vascular resistanceSVR 640 - 1200 dyne-sec-cmPVR 45 -120 dyne-sec-cm

Valve areaValve areaAortic 2.0 - 3.0 cm2

Mitral 4.0 - 6.0 cm2

EF 40 – 60 %

PITFALLS DEL METODO DELLATERMODILUIZIONETERMODILUIZIONE

L i i d ll t t l t è La variazione della temperatura nel tempo è inversamente proprozionale all CO, quindi:

Iniezioni lente o volumi troppo piccoli posso dare false CO l t CO elevate

L’iniettato che è più caldo di quello programmato dal computer risulterà in un CO falsamente ridotto

COMPLICANZECOMPLICANZE

Associate agli accessi vascolariAssociate agli accessi vascolariRottura del palloneInfarto embolia polmonareInfarto, embolia polmonarePerforazione della PACrisi ipertensiva polmonareCrisi ipertensiva polmonareAritmieAvulsioni di strutture intracardiacheTrombosi o infezioniAnafilassi da lattice nel catetereAnnodamento

TECNICA CON SIRINGATECNICA CON SIRINGA

Abbott* PAC

Baxter * PAC

Open position Closed (safe) position

PRECAUZIONI GENERALIPRECAUZIONI GENERALI

E it di fi il ll i 1 5 Evita di gonfiare il pallocino >1.5 ccRiempi gentilmente il pallone,lascia entrare il pallone passivamente poi chiudilo nella posizione giusta; non lasciare passivamente poi chiudilo nella posizione giusta; non lasciare mai aria o CO2 nella siringa.Non entrare mai nel cuore o nella PA col palloncino sgonfioNon entrare mai nel cuore o nella PA col palloncino sgonfioNon tirare mai indietro il PAC col palloncino gonfio

PRECAUZIONI GENERALIPRECAUZIONI GENERALI

Qualcuno deve sempre monitorare la comparsa di aritmie e prepararsi per trattare la v-tachprepararsi per trattare la v tachPazienti con miocarditi e disturbi elettrolitici possono + facilmente subire aritmie in ognbi momento, compreso la rimozione Considera un catetere rivestito se si passa oltre I 10-15 il ventricolo ventricolo La migrazione del PAC attesa, con “overwedging” – con perdita di valori di pressione sistolica/diastolica, specialmente il primo p / , p pgiorno

PRECAUZIONI GENERALIPRECAUZIONI GENERALI

Ecocardiografia fluoroscopia possono essere aggiunte al letto Ecocardiografia, fluoroscopia possono essere aggiunte al letto del paziente per il posizionamento in alcuni casiNon intestarditi se hai problemi, interrompi prima di andare Non intestarditi se hai problemi, interrompi prima di andare incontro a complicanze gravi Una volta in posizione il PAC, assicura introduttore e catetere (meglio medicazione semipermeabile trasparente all’estremità distale, che funziona meglio)Assicura il PAC attentamente con 1 loop per prevenire Assicura il PAC attentamente con 1 loop per prevenire rimozione o dislocamento accidentale, tieni presente il peso del termistore e dei connettori per la SVO2 Posiziona l’otturatore nell’introduttore dopo la rimozione del PAC

DRESSING/SECURING PAC’SDRESSING/SECURING PAC S

Wrong – PA can easily be pulled backinto heart, causing dysrhythmia; exsanguinationcan occur via sideport if not locked/secured with

Right - Always incorporate aloop to minimize displacement

with patient movement; securecan occur via sideport if not locked/secured with luer-lock syringe.

with patient movement; secure sideport with luerlock syringe.

Grazie per l’attenzione

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