Il management pratico dell’ipertensione in gravidanza:

B.M., 31 aa, para 0000

Si presenta in Pronto Soccorso il 21.07.07 inviata dal curante per riscontro di valori pressori aumentati da circa una settimana.UM: 16.01.07. EG/US attuale: 25 sett.+ 4 gg.In Pronto Soccorso:

- PAOS: 140/95 mmHg- Proteinuria su dipstick: 3+. Non edemi.- Asintomatica. BMI 21,9 (+ 4 Kg in gravidanza)- BCF percepito regolare- Anamnesi familiare e personale non significative

Si procede a ricovero per inquadramento diagnostico

In reparto (21.07.07):

- PAOS: 165/100 mmHg (ore 16); 145/95 mmHg (ore 17)- Esami ematochimici (ore 16):

- HGB: 12,6 g/dL. PLT: 254x103/L- AST: 14 U/L; ALT: 9 U/L- LDH: 291 U/L; bilirubina: 0,40 mg/dL- Creatinina: 0.75 mg/dL

- Proteinuria su spot (ore 16): 1,81 g/L (dipstick: 2+)- Ecografia + Doppler:

- CA e LF al 5° centile (FGR). LA regolare- DF a. uterine: notch proto- e telediastolico- DF a. ombelicale: periodi di assenza di flusso in diastole- DF a. cerebrale media fetale e dotto venoso: n.n.

- Paziente asintomatica

Quale è la DIAGNOSI ?

IpertensioneIpertensione ((140/90 mmHg) 140/90 mmHg) in due in due misurazioni successive ad almeno 6 h di distanzamisurazioni successive ad almeno 6 h di distanza

NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000

comparse dopo 20 sett. di E.G.comparse dopo 20 sett. di E.G. in donne precedentemente normotese in donne precedentemente normotese e non proteinurichee non proteinuriche

proteinuriaproteinuria (( 300 mg/24 ore) 300 mg/24 ore) che che corrisponde a corrisponde a 30 mg/dL o 30 mg/dL o 1+ al dipstick 1+ al dipstick

++

in presenza di in presenza di almeno unoalmeno uno dei seguenti segni e/o sintomi: dei seguenti segni e/o sintomi:

La preeclampsia è definitaLa preeclampsia è definita

ACOG, Obstet Gynecol, 2002ACOG, Obstet Gynecol, 2002

PASPAS 160 mmHg160 mmHg e/o e/o PADPAD 110 mmHg110 mmHg in due misurazioni in due misurazioni successive ad almeno 6 h di distanza a ripososuccessive ad almeno 6 h di distanza a riposo

**

Conta piastrinicaConta piastrinica < 100000/mm< 100000/mm33**

AumentoAumento enzimi epaticienzimi epatici**

EpigastralgiaEpigastralgia e/o e/o dolore ipocondrio destrodolore ipocondrio destro**

Ritardo di crescita Ritardo di crescita fetalefetale

**

Alterazioni neurologicheAlterazioni neurologiche (cefalea intensa e persistente, iperreflessia a (cefalea intensa e persistente, iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale, disorientamento spazio-clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale, disorientamento spazio-temporale)temporale)

**Disturbi visiviDisturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono o bilaterale transitoria)(scotomi, visione offuscata, cecità mono o bilaterale transitoria)**

OliguriaOliguria** (diuresi <500 ml/24h o <80 ml/4h)(diuresi <500 ml/24h o <80 ml/4h)

ProteinuriaProteinuria 5 g/24 ore5 g/24 ore o o 3+ al dipstick in 2 campioni 3+ al dipstick in 2 campioni estemporanei di urina, ad almeno 4 h di distanzaestemporanei di urina, ad almeno 4 h di distanza

**

Edema polmonareEdema polmonare, , cianosicianosi**

Quale è la DIAGNOSI ?

PREECLAMPSIA SEVERA

Ritardo di crescita Ritardo di crescita fetalefetale

**

E' necessario il RICOVERO ?

TIMING DEL PARTOTIMING DEL PARTO

STABILIZZAZIONE DELLE CONDIZIONI MATERNESTABILIZZAZIONE DELLE CONDIZIONI MATERNE

E PROFILASSI DELL’RDS NEONATALEE PROFILASSI DELL’RDS NEONATALE

21.07.07:

- Si inizia terapia antiipertensiva (ore 16.00)(nifedipina sr 20 mg os ogni 12 ore)

- Si inizia profilassi corticosteroidea dell’RDS (ore 16.00)(betametasone 12 mg im x 2 da ripetere dopo 24 ore)

- Controllo di emocromo, AST, ALT, LDH, bilirubina, creatinina, PT, pTT, fibrinogeno: normali (ore 20) Proteinuria su spot: 1,2 g/L (ore 20).

- Si programma monitorizzazione PAO, peso e diuresi.

- Paziente asintomatica

Si decide di:- non iniziare la profilassi dell’eclampsia con MgSO4

- non infondere liquidi per espandere il volume plasmatico

E’ indicato il trattamento antiipertensivo ?

““La scelta del farmaco antiipertensivo dipende dall’esperienza La scelta del farmaco antiipertensivo dipende dall’esperienza del clinico e dalla tollerabilità da parte della paziente”del clinico e dalla tollerabilità da parte della paziente”

Evitare bruschi ed eccessivi Evitare bruschi ed eccessivi cali di cali di pressionepressione!!PAS 130-150 mmHgPAS 130-150 mmHg

PAD 80-100 mmHgPAD 80-100 mmHg

Efficacia dubbia su perfusione utero-placentareEfficacia dubbia su perfusione utero-placentaree rischio di distacco di placentae rischio di distacco di placenta

**

rischio di complicanze dell’ipertensione quali rischio di complicanze dell’ipertensione quali eventi cerebrovascolari e/o cardiovascolarieventi cerebrovascolari e/o cardiovascolari

**

Duley L e coll, Cochrane Rev, 2006Duley L e coll, Cochrane Rev, 2006Abalos E e coll, Cochrane Rev, 2006;Abalos E e coll, Cochrane Rev, 2006;

20 mg per os da ripetere ogni 2 h fino al controllo 20 mg per os da ripetere ogni 2 h fino al controllo dell’ipertensione (dose max: 120 mg/die)dell’ipertensione (dose max: 120 mg/die)SE NON EFFICACESE NON EFFICACE LabetaloloLabetalolo

CONTROINDICATACONTROINDICATANifedipina a rapida Nifedipina a rapida

azioneazione*per rischio di crisi ipotensive graviper rischio di crisi ipotensive gravi

NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000;NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000;

SE NON EFFICACESE NON EFFICACE 40 mg ev dopo 10 min e quindi 80 40 mg ev dopo 10 min e quindi 80 mg ogni 10 min per 2 volte (dose max: 220 mg/die)mg ogni 10 min per 2 volte (dose max: 220 mg/die)

20 mg ev a bolo20 mg ev a bolo

Duley L, Cochrane Rev, 2006Duley L, Cochrane Rev, 2006

Nifedipina RNifedipina R

LabetaloloLabetalolo

IMPIEGABILIMPIEGABILII

Sovrapponibili in Sovrapponibili in termini di efficaciatermini di efficacia

ee

E’ indicata la profilassi dell’RDS neonatale ?

Sì, sempre, tra 24 e 34 Sì, sempre, tra 24 e 34 settsett

Sì, sempre, tra 24 e 34 Sì, sempre, tra 24 e 34 settsettNon studi al di sotto di 24 settimaneNon studi al di sotto di 24 settimane

SOGC, J Obstet Gynaecol Can, 2003; RCOG, Guideline n.7, 2004 SOGC, J Obstet Gynaecol Can, 2003; RCOG, Guideline n.7, 2004

PLT e diuresi PLT e diuresi DesametasoneDesametasone vs vs betametasonebetametasone PA, LDH, AST PA, LDH, AST

Matchaba P, Cochrane Rev, 2006Matchaba P, Cochrane Rev, 2006

Roberts D ,Dalziel S, Cochrane Rev, 2006Roberts D ,Dalziel S, Cochrane Rev, 2006

BetametasoneBetametasone vs placebo vs placebo Maggiore riduzione di Maggiore riduzione di RDS RDS e minore e minore

incidenza di incidenza di sepsi sepsi puerperalepuerperale

desametasone vs placebo desametasone vs placebo rispetto arispetto a

Betametasone 12 mg i.m. x 2Betametasone 12 mg i.m. x 2a distanza di 12-24 orea distanza di 12-24 ore

E’ indicata la profilassi dell’eclampsia con MgSO4 ?

Effetto antiipertensivo del MgSOEffetto antiipertensivo del MgSO44 può potenziare quello della può potenziare quello della nifedipinanifedipina

Effetto antiipertensivo del MgSOEffetto antiipertensivo del MgSO44 può potenziare quello della può potenziare quello della nifedipinanifedipina !!

RR (95% CI)RR (95% CI)RR (95% CI)RR (95% CI)

Mortalità maternaMortalità maternaMortalità maternaMortalità materna

Mortalità perinataleMortalità perinataleMortalità perinataleMortalità perinatale

EclampsiaEclampsiaEclampsiaEclampsia

1.51.5 220.50.50.20.2 110.10.1A favore A favore MgSOMgSO44

A favore A favore MgSOMgSO44

A favore placeboA favore placeboA favore placeboA favore placebo

1.021.02

0.420.42

0.550.55

(0.92-1.14)(0.92-1.14)

(0.26-1.14)(0.26-1.14)

(0.23-0.76)(0.23-0.76)

Eseguire la profilassi con MgSOEseguire la profilassi con MgSO44 per 24 h nella per 24 h nella

fase di stabilizzazione per prevenire la crisi fase di stabilizzazione per prevenire la crisi eclampticaeclampticaThe Magpie Trial Collaborative Group, Lancet, 2002The Magpie Trial Collaborative Group, Lancet, 2002

E’ indicato il Fluid Management ?

rischio di edema polmonarerischio di edema polmonare !!Monitorizzazione emodinamica della Monitorizzazione emodinamica della pazientepaziente

Duley L e coll,Duley L e coll, Cochrane Rev, 2006 Cochrane Rev, 2006

RR (95% CI)RR (95% CI)RR (95% CI)RR (95% CI)

Distacco di placentaDistacco di placentaDistacco di placentaDistacco di placenta

Mortalità perinataleMortalità perinataleMortalità perinataleMortalità perinatale

Necessità di altra terapiaNecessità di altra terapiaNecessità di altra terapiaNecessità di altra terapia

33 660.50.50.20.2 110.10.1

A favore fluid managementA favore fluid managementA favore fluid managementA favore fluid management

3.503.50

1.511.51

1.371.37

(0.18-67.45)(0.18-67.45)

(0.14-13.57)(0.14-13.57)

(0.73-3.11)(0.73-3.11)

99

Non esistono evidenze di efficacia del fluid management Non esistono evidenze di efficacia del fluid management

- monitoraggio della pressione arteriosa

- controllo quotidiano di peso e diuresi

- valutazione ogni 4 ore della sintomatologia soggettiva della paziente

- esecuzione di proteinuria/24 h e clearance creatininica da eseguire in data 23.07.2007

- controllo quotidiano di: emocromo, enzimi epatici, LDH, bilirubinemia, creatininemia

- screening trombofilico

Si decide per un comportamento di attesae si programmano:

- BCF ogni 8 ore

- DF fetoplacentare e AFI quotidiani

E’ corretto il comportamento di attesa ? Come deve essere stabilito il TIMING del PARTO ?

< 24 settimane < 24 settimane

AttesaAttesa EspletamenEspletamento del partoto del parto

> 32 settimane> 32 settimane

NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000

E’ corretto il comportamento di attesa ? Come deve essere stabilito il TIMING del PARTO ?

2424 – – 32 settimane32 settimane

dellee

Churchill D, Duley L, Cochrane Rev, 2006Churchill D, Duley L, Cochrane Rev, 2006Sibai BM e coll, Am J Obstet Gynecol, 1994;Sibai BM e coll, Am J Obstet Gynecol, 1994;

SFAVOREVOLISFAVOREVOLIFAVOREVOLIFAVOREVOLI

CONDIZIONI SFAVOREVOLICONDIZIONI SFAVOREVOLICONDIZIONI SFAVOREVOLICONDIZIONI SFAVOREVOLI

** Ipertensione grave non controllata Ipertensione grave non controllata dalla terapia antipertensivadalla terapia antipertensiva

** EclampsiaEclampsia

** Edema polmonareEdema polmonare

** Epigastralgia e/o dolore all’ipocondrio dx Epigastralgia e/o dolore all’ipocondrio dx persistentipersistenti

** Piastrinopenia, sindrome HELLP, Piastrinopenia, sindrome HELLP, CIDCID

** Oliguria Oliguria (diuresi <500 ml/24h o <80 ml/4h)(diuresi <500 ml/24h o <80 ml/4h)

** Segni di alterata funzione Segni di alterata funzione renalerenale(creatininemia > 1,4 mg/dl)(creatininemia > 1,4 mg/dl)

** Sintomi di eclampsia Sintomi di eclampsia imminenteimminente(disturbi visivi e alterazioni neurologiche)(disturbi visivi e alterazioni neurologiche)

** Oligoidramnios Oligoidramnios gravegrave

** FGR FGR (CA <5° centile)(CA <5° centile)

** Reverse flow Reverse flow nell’arteria nell’arteria ombelicaleombelicale

** Alterazioni Alterazioni CTGCTG(decelerazioni tardive o (decelerazioni tardive o variabili gravi variabili gravi ripetitive, prolungata ripetitive, prolungata riduzione della riduzione della variabilità)variabilità)

Churchill D, Duley L, Cochrane Rev, 2006Churchill D, Duley L, Cochrane Rev, 2006Haddad B e coll, Clin Obstet Gynecol, 2005;Haddad B e coll, Clin Obstet Gynecol, 2005;

S.HELLPS.HELLPS.HELLPS.HELLP

AbruptioAbruptioAbruptioAbruptio

Morte perinataleMorte perinataleMorte perinataleMorte perinatale

SGASGASGASGA

RDSRDSRDSRDS

NENECCNENECC

A favore di “A favore di “interventointervento””A favore di “A favore di “interventointervento””Espletamento immediato del Espletamento immediato del

partopartodopo profilassi corticosteroideadopo profilassi corticosteroidea

Espletamento immediato del Espletamento immediato del partoparto

dopo profilassi corticosteroideadopo profilassi corticosteroidea

A favore di A favore di ““attesaattesa””A favore di A favore di ““attesaattesa””

Churchill D, Duley L, Cochrane Rev, 2006Churchill D, Duley L, Cochrane Rev, 2006

Gestione di attesaGestione di attesaGestione di attesaGestione di attesaGestione di attesaGestione di attesaGestione di attesaGestione di attesa

Quali devono essere le caratteristiche del follow-up clinico-laboratoristico materno?

** Rilevamento di Rilevamento di segni e sintomisegni e sintomi quali: quali:

-- disturbi visividisturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono o (scotomi, visione offuscata, cecità mono o bilaterale transitoria)bilaterale transitoria)

-- alterazioni neurologichealterazioni neurologiche (cefalea intensa e persistente, (cefalea intensa e persistente, iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale, iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale, disorientamento spazio-temporale)disorientamento spazio-temporale)

-- edema polmonare, cianosi edema polmonare, cianosi

-- epigastralgia e/o dolore ipocondrio destro epigastralgia e/o dolore ipocondrio destro

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

RCOG, Guideline n.10, 2005;RCOG, Guideline n.10, 2005; NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000ACOG, Obstet Gynecol, 2002;ACOG, Obstet Gynecol, 2002;

** Misurazioni ripetute Misurazioni ripetute PAPA

** Controllo quotidiano di Controllo quotidiano di pesopeso e e diuresi diuresi

Quali devono essere le caratteristiche del follow-up clinico-laboratoristico materno?

RCOG, Guideline n.10, 2005;RCOG, Guideline n.10, 2005; NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000ACOG, Obstet Gynecol, 2002;ACOG, Obstet Gynecol, 2002;

** Emocromo Emocromo con conta piastrinicacon conta piastrinica

** AST, ALTAST, ALT

** CreatininemiaCreatininemia

** PT, PTT, fibrinogenoPT, PTT, fibrinogeno

LDH, bilirubinemiaLDH, bilirubinemia**

Con frequenza correlata alla stabilità del quadro clinicoCon frequenza correlata alla stabilità del quadro clinico

Ogni 3-4 giorniOgni 3-4 giorni

Proteinuria/24Proteinuria/24 hh e eventualee eventuale clearance creatininicaclearance creatininica**

ESAMI DI LABORATORIOESAMI DI LABORATORIO

Quali devono essere le caratteristiche del monitoraggio del benessere fetale?

RCOG, Guideline n.10, 2005;RCOG, Guideline n.10, 2005; NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000NHBPEP, Am J Obstet Gynecol, 2000ACOG, Obstet Gynecol, 2002;ACOG, Obstet Gynecol, 2002;

Rilevamento BCFRilevamento BCF

Valutazione del Valutazione del liquido amnioticoliquido amniotico e e Doppler Doppler velocimetria fetoplacentare velocimetria fetoplacentare con frequenza variabile a con frequenza variabile a secondasecondadelle condizioni fetalidelle condizioni fetali

Se Se << 26 settimane 26 settimane

Biometria Biometria ecograficaecografica

Se Se 26 settimane 26 settimane

NSTNST, valutazione del , valutazione del liquido amnioticoliquido amniotico e e Doppler Doppler velocimetria fetoplacentare velocimetria fetoplacentare con frequenza variabile a con frequenza variabile a seconda delle condizioni fetaliseconda delle condizioni fetali

Biometria Biometria ecograficaecografica

Decorso 21.07.2007 – 25.07.2007 (26 sett + 1 g)

- PA stabile e ben controllata dalla terapia

- Diuresi e incremento ponderale regolari

- Emocromo + PLT, enzimi epatici, LDH, bilirubinemia, creatininemia sempre nella norma

- Proteinuria stabile (0,8 – 1,2 g/24 ore)

- Paziente costantemente asintomatica

- Screening trombofilico negativo

- DF fetoplacentare: persiste assenza di flusso in diastole sull’a. ombelicale, con cerebrale media e dotto venoso nella norma

- LA regolare

-Crisi ipertensiva (170/110 mmHg)

aumentata la nifedipina a 20 mg 3 volte al dì einiziata clonidina transdermica

iniziato trattamento con enoxaparina 4000 UI/die - Emocromo + PLT, enzimi epatici, LDH, bilirubinemia, creatininemia sempre nella norma

-Paziente asintomatica

- DF fetoplacentare: persiste assenza di flusso in diastole sull’a. ombelicale, con cerebrale media e dotto venoso nella norma

-LA regolare. NST rassicurante

Il 25.07.2007 (26 sett + 1 g)

-PA stabile e sufficientemente controllata dalla terapia (ca. 150/100 mmHg), con rari episodi di rialzo pressorio

- Diuresi e incremento ponderale regolari

- Emocromo + PLT, enzimi epatici, LDH, bilirubinemia, creatininemia sempre nella norma

- Proteinuria stabile (0,8 – 1,0 g/24 ore)

- Paziente costantemente asintomatica

- DF fetoplacentare: persiste assenza di flusso in diastole sull’a. ombelicale, con cerebrale media e dotto venoso nella norma

- LA regolare

Decorso 25.07.2007 – 4.08.2007 (27 sett + 6 g)

-5.08.07 (ore 21.30):

crisi ipertensiva (180/115 mmHg) con cefalea occipitale.PLT: 113 x 103 L. Altri ematochimici nella norma

somministrati 20 mg di nifedipina os e si inizia infusione di MgSO4, con discreto controllo dei valori pressori e progressiva attenuazione della cefalea.

Decorso 5.08.2007 – 6.08.2007 (28 sett )

-6.08.07 (ore 6.30):

ulteriore crisi ipertensiva (170/115 mmHg) con cefalea, iperreflessia spiccata e parestesie arti superiori.

PLT: 102 x 103 L. Creatinina: 0,9 mg/dL. Proteinuria 7,2 g/24 ore

-6.08.2007 (ore 8.15):Biometria fetale: arresto di crescitaOligoamnios. DF: invariata

SI ESPLETA IL PARTO MEDIANTE TC

Era indicato l’espletamento del parto ?

SOLLECITO ESPLETAMENTO DEL PARTOSOLLECITO ESPLETAMENTO DEL PARTO

Crisi eclampticaCIDHELLPSospetto distacco intempestivo di

placenta

OliguriaValori pressori non controllabili

Arresto di crescita fetaleNST patologico >26 sett.(variabilità <5 bpm e decelerazioni

tardive)

IN CASO DI: IN CASO DI:

**** EG EG 30 settimane 30 settimane

Feto normosviluppatoFeto normosviluppato

** Reperto ostetrico favorevoleReperto ostetrico favorevole

** FGR FGR 32 settimane di EG 32 settimane di EG**

Indicazioni materne e/o fetali al TCIndicazioni materne e/o fetali al TC**

Reperto ostetrico sfavorevoleReperto ostetrico sfavorevole

considerabile se:considerabile se:

preferibile se:preferibile se:

RCOG, Guideline n.10, 2005RCOG, Guideline n.10, 2005ACOG, Obstet Gynecol, 2002;ACOG, Obstet Gynecol, 2002;

La PE severa La PE severa non è indicazione assoluta al non è indicazione assoluta al TCTCLa La modalità del partomodalità del parto deve essere scelta in base deve essere scelta in basealle alle condizioni materne, fetalicondizioni materne, fetali e al e al reperto ostetricoreperto ostetrico..

Quale deve essere la modalita’ del parto?

6.08.07:- ore 13.25: Taglio cesareo in narcosi. Neonato F, 675 g, Apgar 6/8

- La paziente viene trasferita in unità di terapia intensiva dove prosegue trattamento antiipertensivo, MgSO4 per 24 ore, profilassi antitrombotica.

- Monitorizzazione di PAOS, diuresi e peso corporeo. - Controllo di esami ematochimici due volte al giorno

- Esame obiettivo e controllo della sintomatologia soggettiva ogni 4 ore.

- Condizioni cliniche e parametri di laboratorio migliorati. La paziente viene trasferita in reparto.

9.08.07:

- Dimissione con prescrizione di controllo in Day Service per modulazione terapia antiipertensiva e programmazione follow-up.

13.08.07:

Analgesia o anestesia Analgesia o anestesia loco-loco-regionaleregionale**

(in assenza di coagulopatia)(in assenza di coagulopatia)Anestesia Anestesia generale generale solo se solo se controindicazioni assolute alla loco-controindicazioni assolute alla loco-regionaleregionale

**ACOG, Obstet Gynecol, 2002ACOG, Obstet Gynecol, 2002

Che tipo di analgesia/anestesia è corretto utilizzare?

Proseguire o riprendere la profilassi Proseguire o riprendere la profilassi con con MgSOMgSO44

**Attenta sorveglianza Attenta sorveglianza PA PA e e condizioni maternecondizioni materne**

(sintomi indicatori di aggravamento rapido)(sintomi indicatori di aggravamento rapido)

Haddad B, Sibai BM, Clin Obstet Gynecol, 2005Haddad B, Sibai BM, Clin Obstet Gynecol, 2005The Magpie Trial Collaborative Group, Lancet, 2002;The Magpie Trial Collaborative Group, Lancet, 2002;

CTG in continuoCTG in continuo in fase attivain fase attiva**

Che tipo di controllo si deve attuare in travaglio di parto ?

del post-partum e del puerperio?Quale deve essere la gestione

** Proseguire la profilassi con Proseguire la profilassi con MgSOMgSO44 per 24 ore per 24 ore

The Magpie Trial Collaborative Group, Lancet, 2002;The Magpie Trial Collaborative Group, Lancet, 2002;

** Follow-up ambulatorialeFollow-up ambulatoriale fino a fino a normalizzazione dei valori pressori normalizzazione dei valori pressori (di solito (di solito entro 12 sett)entro 12 sett)

Lain KJ, Roberts JM, JAMA, 2002Lain KJ, Roberts JM, JAMA, 2002

** Monitorizzare Monitorizzare PA, diuresi e condizioni PA, diuresi e condizioni cliniche generalicliniche generali per 48-72 ore per 48-72 ore

**Proseguire il Proseguire il trattamento antiipertensivotrattamento antiipertensivo

** Valutazioni di laboratorioValutazioni di laboratorio seriate in seriate in rapporto alle condizioni clinicherapporto alle condizioni cliniche