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Il dolore cronico nel diabete
Ezio Fagliag
UO di Diabetologia C t l d l i d di b tiCentro per la cura del piede diabetico
IRCCS MultimedicaIRCCS Multimedica
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Il diabete: è un problema ?Il diabete: è un problema ?d abete è u p ob e ad abete è u p ob e a
250 milioni202520001995
300
mill
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200120 milioni
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n (m 120 milioni
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0
King H, et al. Diabetes Care 1998
world world total
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IL DIABETE IN ITALIADEFINIZIONE
in Italia la prevalenza del diabete si aggirain Italia la prevalenza del diabete si aggira attorno al 4.5 %, con circa 2 milioni e 643mila persone con una diagnosi certa di diabete mellito.diabete mellito.
I pazienti diabetici di tipo 1 sono circa il 5.7 % della popolazione dei diabetici (circa 150 000)150.000).
ISTAT 2005, Associazione Medici Diabetologi 2006
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IL DIABETE O LE COMPLICANZE ?
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NEUROPATIA DIABETICA
la complicanza del diabete che piùla complicanza del diabete che più
frequentemente provoca unfrequentemente provoca un
dolore cronico è lado o e c o co è a
neuropatia diabeticaneuropatia diabetica
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IL DIABETE E IL DOLORE
IL DIABETEIL DIABETE
t ttanto è in gradog
di procurare dolore t ttanto
è in gradoè in gradodi eliminare il dolore
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LA STORIALA STORIA
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S. Antonio Consensus Conference
“la neuropatia diabetica è un disordinela neuropatia diabetica è un disordine neurologico, clinico o subclinico che si
manifesta in pazienti diabetici in assenza di altre cause di neuropatiaassenza di altre cause di neuropatia,
determinando segni e sintomi correlati alla componente somatica e/o a quella vegetativa (autonomica) del sistemavegetativa (autonomica) del sistema
nervoso periferico”
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NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICA
Il fatto che il paziente sia
diabetico non deve fare
attribuire ogni sintomo o
manifestazione clinica alla
“polineuropatia diabetica”
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NEUROPATIA DIABETICA
NEUROPATIE DIFFUSE
NEUROPATIA DIABETICA
NEUROPATIE DIFFUSE• POLINEUROPATIA SENSITIVO-MOTORIA
SIMMETRICA DISTALENEUROPATIE FOCALINEUROPATIE FOCALI• neuropatie dei nervi cranicip• radicolopatia• plessopatia• mononeuropatiamononeuropatia
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NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICA
manifestazioni a calza
Williams-Pickup: Handbook of Diabetes – Blackwell publishing 2006
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EZIOPATOLOGIAEZIOPATOLOGIA
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EZIOPATOLOGIAEZIOPATOLOGIA
GENESI MULTIFATTORIALEGENESI MULTIFATTORIALE• glicazione non enzimatica• iperattivita’ della via dei polioli
lt i d l t b li d i• alterazione del metabolismo dei fosfoinositidi
• stress ossidativoi i ti• microangiopatia
• deficit di nerve growth factor…….g
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EZIOPATOLOGIAEZIOPATOLOGIA
Diabetic Neuropathies. Statement by the American Diabetes AssociationDiabetes Care 28,956-962,2005
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EZIOPATOLOGIAEZIOPATOLOGIA
comparsa e progressione della
polineuropatia simmetrica distale
sono correlate al controllo glicemicosono correlate al controllo glicemico
NEL TEMPO
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EZIOPATOLOGIAEZIOPATOLOGIA
comparsa e progressione della
polineuropatia simmetrica distale
sono correlate al controllo glicemicosono correlate al controllo glicemico
NEL TEMPO
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terapia della neuropatia diabetica
È t h
p p
È provato che
l’ottimale controllo metabolico
protratto per anni
che previene l’insorgenza e rallente l’evoluzione
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STRUTTURA DEL NERVO PERIFERICO
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VASCOLARIZZAZIONE DEL NERVO PERIFERICOVASCOLARIZZAZIONE DEL NERVO PERIFERICO
MICROANGIOPATIA DIABETICAMICROANGIOPATIA DIABETICA
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NEURROPATIA DIABETICA: EPIDEMIOLOGIA
DEFINIZIONE
il 30% dei diabetici manifesta
SEGNI CLINICI DI NEUROPATIA
dopo 15 anni di malattia
L’80% ha segni strumentali
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NEUROPATIA DIABETICA• Esame clinico: sintomi e segni
Variazioni nella sensibilità– Variazioni nella sensibilità– Variazioni nella forza motoria– Scale cliniche (Michigan, VAS, etc.)
• Strumenti di analisiENG/EMG– ENG/EMG
– Esami neuropatologici• Biopsia del nervo• Biopsia della cutep
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NEUROPATIA DOLOROSA DIABETICA
l i i d lle sensazioni dolorose
sono veicolate dalla
periferia al midollo
i l t it fibspinale tramite fibre:
• C non mielinizzate
• Aδ piccole mielinizzate
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Esame della sensibilitàCOMPONENTI DEI NERVI CUTANEI
A-α: mieliniche, veloci, motorie, propiocezioneA-δ: mieliniche, dolorifica profonda, p
C: amieliniche, dolore da calore
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Esame della sensibilità: elettromiografia
misura la velocità di conduzionemisura la velocità di conduzione (demielinizzazione)
e l’ampiezza del potenziale (degenerazione assonale)
non evidenzia alterazioni delle piccole fibre:l’esame può essere negativo nelle
neuropatia dolorosa (A-δ)neuropatia dolorosa (A-δ)
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Esame della sensibilità: elettromiografia
Distal symmetric polyneuropathy, the most common form of diabetic neuropathy,usually involves small and large nerve fibersusually involves small and large nerve fibers.
Small-nerve fiber neuropathy often presents with painpresents with pain
and loss of intraepidermal nerve fibers,but without objective signs or
l t h i l i id f delectrophysiologic evidence of nerve damage.
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COMPONENTI DEI NERVI CUTANEICOMPONENTI DEI NERVI CUTANEI
DIFFERENZA DI TRATTAMENTO ?DIFFERENZA DI TRATTAMENTO ?
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Esame della sensibilità: segni positivi
NEUROPATIE DOLOROSE• 90% dei pazienti: dolore profondo continuo• 50% dei pazienti: dolore parossistico e• 50% dei pazienti: dolore parossistico e
allodinia statica • 30% dei pazienti: allodinia meccanica
dinamica
N l i t d t d i i t i• Nessuna relazione tra durata dei sintomi neuropatici e tipo di dolore
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Esame della sensibilità: segni positivi
• Dolore ed allodinia meccanica dinamica possono p
prevalere la notte ed interferire con il sonno
• Allodinia statica e meccanica somatica possono
d i t ll bil i d lrendere intollerabile indossare le scarpe o
camminare
• Crampi ed eccessiva fatica possono interferire con
le attività quotidiane
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terapia della neuropatia dolorosap p
Trattare il dolore neuropatico non equivale a trattare la
neuropatia diabetica
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terapia della neuropatia diabetica
NON è t h
p p
NON è provato che
l’ottimale controllo metabolico
diminuisca
l’intensità del dolore
ACUTAMENTE
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terapia della neuropatia diabetica
i t tt ti di ibili
p p
i trattamenti disponibili
non porteranno a una
scomparsa del dolore
ma
a una sua riduzione NEL TEMPO
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ADA 2005 Am Ass Clin Endo 2007
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Am Ass Clin Endo 2007
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NEUROPATIA DIABETICA DOLOROSA
how strong is the evidence for
the efficacies of
different drug treatments for
neuropathic pain?
Kalso E. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2(4):186-187
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terapia della neuropatia diabetica
DULOXETINA E PREGABALIN
p p
DULOXETINA E PREGABALIN
sono farmaci di prima scelta:sono farmaci di prima scelta:
t ll bilità d ffi itollerabilità ed efficacia
Ri b bilità t 4 AIFARimborsabilità con nota 4 AIFA
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terapia della neuropatia diabetica
DULOXETINA
p p
DULOXETINA
è l’unico farmaco specificamente i di t il t tt t d llindicato per il trattamento della
ti di b ti d lneuropatia diabetic dolorosa
(3 clinical trial)
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terapia della neuropatia diabetica
DULOXETINA (3 li i l t i l)
p p
DULOXETINA (3 clinical trial)
dolore ridotto del 48%
alla dose di 60 mg
dolore ridotto del 55%
alla dose di 120 mg
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terapia della neuropatia diabetica
DULOXETINA
p p
DULOXETINA
vertigini, nausea, sonnolenza, ti i d istipsi, sudorazione….
Controindicato: anti-MAO, ciprofloxacina, insufficienza
epatica e renale
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terapia della neuropatia diabetica
PREGABALIN
p p
PREGABALIN
Specificamente approvato per il t tt t d l d ltrattamento del dolore
ti i lneuropatico in generale.
Giudicato efficace anche nei diabetici in 3 clinical trial
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terapia della neuropatia diabeticap p
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terapia della neuropatia diabetica
PREGABALIN
p p
PREGABALIN
riduzione del dolore del 50% nel 50% d i i ti50% dei pazienti
effetti collaterali: vertigini, sonnolenza, edema periferico
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terapia della neuropatia diabetica
GABAPENTIN
p p
GABAPENTIN
1 clinical trial
riduzione (modesta) del dolore plurisomministrazioni/die
vertigini e sonnolenza
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terapia della neuropatia diabetica
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
p p
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
Pochi trial Pochi pazientiPochi trial. Pochi pazienti.
ità di d i ltnecessità di dosi alte con:
it i i i ti iritenzione urinaria, stipsi, ipotensione ortostatica aritmieipotensione ortostatica, aritmie
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Esame della sensibilità: segni negativi
ELETTROSTIMOLAZIONEFREMS
Frequency Rhythmic Electrical Modulation SystemFrequency Rhythmic Electrical Modulation System
t i di di i l i l tt i i (ti ik )treni di sequenze di impulsi elettrici (tipo spike), caratterizzati da una minima quantità di carica,
variabili in frequenza e durata secondo schemi prestabilitivariabili in frequenza e durata secondo schemi prestabiliti.
Un segnale elettrico che agisce direttamenteUn segnale elettrico che agisce direttamentesul sistema dei canali ionici trans-membrana,
può indurre modificazioni funzionali supuò indurre modificazioni funzionali su qualsiasi sistema cellulare/tissutale,
attraverso la modulazione della sua soglia diattraverso la modulazione della sua soglia di risposta
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Esame della sensibilità: segni negativi
ELETTROSTIMOLAZIONE
Effectiveness of
frequency-modulated electromagnetic
neural stimulation in the treatment of
painful diabetic neuropathy.
Bosi E et al Diabetologia 2005 48:817 23Bosi E et al Diabetologia. 2005 48:817-23
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Esame della sensibilità: segni negativi
ELETTROSTIMOLAZIONE
Bosi E et al Diabetologia. 2005 48:817-23
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Esame della sensibilità: segni negativi
ELETTROSTIMOLAZIONE
frequency-modulated electromagnetic neural stimulation (FREMS)
Conclusions/interpretationConclusions/interpretationFREMS is a safe and
effective therapy for neuropathic pain in patientswith diabetes and is able to modify somewith diabetes and is able to modify some parameters of peripheral nerve function.
Bosi E et al Diabetologia. 2005 48:817-23
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Esame della sensibilità: segni negativi
ELETTROSTIMOLAZIONE
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Esame della sensibilità: segni negativi
ELETTROSTIMOLAZIONE
neuropatia diabetica dolorosaneuropatia diabetica dolorosa
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Esame della sensibilità: segni negativi
ELETTROSTIMOLAZIONE
dolore ischemico + da ulceradolore ischemico + da ulcera
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QUANTIFICAZIONE DEL DOLORE
• VASNessun dolore Massimo dolore
immaginabile
• NRS0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PGIC• PGIC (patient global impression of change scale)
Come è variato il suo stato di salute generale dall’inizio della terapia? � estremamente migliorata� estremamente migliorata� molto migliorata� minimamente migliorata� invariata� minimamente peggiorata� minimamente peggiorata� molto peggiorata� estremamente peggiorata
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Esame della sensibilità: segni negativi
ELETTROSTIMOLAZIONE
Scala di Monk-Baker
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Esame della sensibilità: segni negativi
ELETTROSTIMOLAZIONE
18 li i i 5/7 i 26 i i18 applicazioni 5/7 in 26 giorni
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GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L ATTENZIONE
Ezio FagliaEzio Faglia