Il Diseaseand

Care Management Relatore: Inf. Care Manager E. Fazzi

Lecce 23 maggio 2014

Un approccio sistemico alle patologie croniche, che vede il coinvolgimento di tutti i “produttori di assistenza” per la

presa in carico dei “fabbisogni complessi” di salute del paziente.

DEFINIZIONE

«Un sistema di interventi sanitari coordinati e

di comunicazioni con il paziente su

condizioni che possono avere un impatto

significativo alla partecipazione attiva del

paziente per la gestione del proprio stato

di salute.»

DEFINIZIONE

La creazione di una partnership tra paziente ed operatore.

Un’educazione del paziente all’autogestione = informazione adeguata.

Il desiderio, di assumere un ruolo attivo e responsabile.

Partecipazione attiva

CHI E’ IL CARE MANGER?

Infermiereprofessionalità,capacità di lavorare in team,competenza clinica,abilità nella soluzione dei problemi,capacità comunicative e relazionali,

capacità organizzative,capacità educative.

Sistema sanitario e cambiamenti necessari

Modello tradizionale di assistenza sanitariaincentrata sul Medico /

episodica /reattiva piuttosto che proattiva

Modello di assistenza per la malattia cronica

integrata, proattiva, incentrata sul paziente,

assistenza fornita da una équipe sanitaria

Oggi? Ieri

Compliance vs. Empowerment

Fai quello che ti dico di fare

Decidiamo insieme quali

sono le migliori cure che si

adattano al tuo caso

• Autoritativa • Riduce l’autonomia del pz • Comprime la libertà di scelta• Efficace nelle acuzie

• E’ un processo negoziale• Responsabilizza il pz • Considera i bisogni, le

aspettative, la cultura del paziente

“Empowerment è un processo

educativo finalizzato ad aiutare il

paziente a sviluppare le

conoscenze, le capacità, le

attitudini, e un grado di

consapevolezza necessario ad

assumere efficacemente la

responsabilità delle decisioni

riguardo alla propria salute”

Le definizioni di Empowerment

J. Rappaport1

Feste – Anderson2

“Empowerment è un

processo attraverso il

quale la gente arriva a

padroneggiare la propria

vita

E’ un modello di assistenza dei pazienti affetti

da malattie croniche sviluppato in California, che

propone una serie di cambiamenti a livello dei

sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento

della condizione dei malati cronici e suggerisce

un approccio “proattivo” tra il personale sanitario

e i pazienti stessi, con questi ultimi che diventano

parte integrante del processo assistenziale.

CRONICH CARE MODEL

1. Le risorse della comunità.2. Le organizzazioni sanitarie.3. Il supporto all’auto-cura/self-management.4. L’organizzazione del team.5. Il supporto alle decisioni: linee guida.6. I sistemi informativi. Sistema di allerta

Feed back registri di patologia

Le sei direttive sulle quali si muove il CCM:

Quando è fondamentale l’autogestione del paziente?

Diabete BPCO

Rischio MCV Ipertensionescompenso cardiaco

Il paziente diventa un efficace self-manager. Facilita la pianificazione degli interventi individuali. riduzione del rischio di ospedalizzazioni e/o

complicanze.

“ Il programma di autogestione aiuta il paziente a risolvere i problemi e ad

ottenere la capacità e la fiducia in se stesso per poterli fronteggiare.”

I benefici derivanti dal Modello di Assistenza Cronica

Interventi sanitari e attività di comunicazione coordinati

1. Individuazione del caso

2. Valutazione del paziente

3. Obiettivi del trattamento

4. Messa a punto del protocollo di cura

5. Monitoraggio di routine

6. Educazione del paziente

7. Invio ai servizi sanitari appropriati

8. Supporto per le decisioni

Le componenti principali dell’autogestione

Controllo medico

Controllo comportamentale

Controllo emotivo

Assumere farmaci, seguire una dieta

particolare, eseguire i test

glicemici

Adattarsi a convivere con una condizione cronica

può significare mantenere,

modifi care o creare nuovi ruoli che diano

signifi cato alla propria vita

Saper aff rontare le conseguente di una condizione cronica,

che rischia di alterare la

prospettiva del f uturo

Otto priorità per la gestione della cura

Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi

  

2

Sapere come e quando chiamare il medico  1

Il paziente sa come e quando interpellare il MMG, il 118, la continuità assistenziale

Assumere correttamente i farmaci

   3 Il paziente aderisce alla terapia farmacologica prescritta

  Effettuare gli esami ed i controlli consigliati4

Il paziente raggiunge gli obiettivi di controllo della propria malattia (es. Colesterolo, Pressione Arteriosa, HbA1c)

Il pazte si sottopone a controlli e valutazioni come stabilito nel piano delle cure

Le 8 Priorità per l'autogestione della malattia

(continua)

Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi

  

6

  

7Fare Leva sui punti di forza per superare gli ostacoli

Potenziare:L’autoefficacia/autogestione da parte del pazienteLa capacità di accedere alla rete di sostegno socialeLa capacità di convivere con la malattia

Effettuare le visite mediche e follow-up specialistico

  

8 Il paziente rispetta gli appuntamenti

 

5Saper mantenere la malattia sotto controllo

Il paziente esegue l’automonitoraggio di:Pressione Arteriosa

PesoGlicemia

Il paziente ha:Migliorato la predisposizione al cambiamento (dieta, esercizio fisico, fumo)Smesso di fumareLimitato il consumo di alcolici, come consigliato

Le 8 Priorità per l'autogestione della malattia

La validità degli interventi di

Disease management è stata

dimostrata in termini di

efficacia, di riduzione dei costi,

di minore ospedalizzazione e

di miglioramento della qualità

e dell’appropriatezza

dell’assistenza.

GRAZIE !Per la cortese attenzione!

Processo organizzativo-clinico-assistenziale-

relazionale finalizzato a garantire al cittadino un insieme coordinato di interventi rivolti a soddisfare un

bisogno complesso.

Presa in carico