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IL CONTROPULSATORE

AORTICO

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FISIOLOGIA E INDICAZIONI

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1958 HARKEN descrisse per la prima volta un metodo per trattare l’insufficienza

ventricolare sinistra; si basava su un meccanismo cosiddetto

“aumento diastolico”

Rimozione di un certo volume di sangue dall’arteria femorale durante la sistole e rapida restituzione di questo

volume durante la diastole

DISLOCAZIONE di un certo

volume di sangue

Il meccanismo su cui, ancora oggi, si basa la contropulsazione aortica è quindi la

VERSO il pallone

durante il suo

sgonfiaggio

LONTANO dal

pallone

durante il suo

gonfiaggio

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MECCANISMO

In un momento preciso del ciclo cardiaco il pallone, posizionato in

aorta, si riempie di gas “elio”andando quindi ad occupare uno spazio

VOLUME DI INFLAZIONE

solitamente 40 ml (range 30-50 ml)

corrispondente al

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Questa improvvisa occupazione

di spazio all’interno dell’aorta,

corrispondente al gonfiaggio del

pallone (inflazione)

Spostamento di sangue

superiormente e inferiormente

al pallone

F. SCARANO 7

INFLAZIONE

.

F. SCARANO 8

al contrario, l’improvviso sgonfiaggio del

pallone (deflazione) comporta uno

svuotamento di spazio in aorta

brusca caduta di volume

(40 cc) in aorta

F. SCARANO 9

caduta di VOLUME

caduta di PRESSIONE

spostamento di sangue nelle aree

adiacenti al pallone per normalizzare

la pressione all’interno dell’aorta,

dove si è creato un “buco”

F. SCARANO 10

DEFLAZIONE .

www.slidetube.it

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EMODINAMICA DEL

GONFIAGGIO

F. SCARANO 12

Il pallone deve gonfiarsi

all’INIZIO della DIASTOLE

quando in aorta si trova il massimo

volume di sangue disponibile per la

dislocazione

tardivamente infatti questo volume

disponibile sarebbe minore gran

parte è già migrato in periferia

13

EFFETTI POSITIVI DEL CORRETTO

TIMING DI INFLAZIONE (cioè all’inizio della diastole)

Aumento pressione sistemica

Aumento perfusione agli organi

periferici (aumento diuresi, aumento

perfusione cerebrale)

Aumento flusso e

pressione coronarici

aumento perfusione e

apporto di ossigeno

miocardici

potenziamento

circoli collaterali

coronarici

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EMODINAMICA DELLO

SGONFIAGGIO

F. SCARANO 15

Il pallone deve sgonfiarsi

all’INIZIO della SISTOLE

quando il ventricolo sinistro deve

vincere la pressione aortica per

pomparvi il sangue

F. SCARANO 16

improvviso svuotamento di 40 cc

diminuita pressione in aorta

( diminuzione post-carico )

diminuito lavoro del ventricolo

sinistro

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EFFETTI POSITIVI DEL CORRETTO

TIMING DI DEFLAZIONE (cioè all’inizio della sistole)

Diminuito shunt intracardiaco in caso di

DIV o IM

Diminuito

post-carico

diminuita richiesta

miocardica di ossigeno

aumentata frazione di

eiezione

18

19

A = Ciclo cardiaco completo

B = Pressione di fine diastole SENZA IABP

C = Pressione sistolica SENZA IABP

D = Aumento pressione diastolica CON IABP (gonfiaggio)

E = Diminuzione pressione di fine diastole CON IABP (sgonfiaggio)

Aumento perfusione

coronarica

mm

Hg

C D

A

B

E

Ridotta richiesta

di ossigeno

120

100

80

B

EFFETTI DEL CORRETTO TIMING DI

INFLAZIONE E DEFLAZIONE

GONFIAGGIO

PALLONE

SGONFIAGGIO

PALLONE

F. SCARANO 20

OBIETTIVI PRINCIPALI DELLA

CONTROPULSAZIONE

Aumentare l’apporto di ossigeno al miocardio

e ridurne la richiesta

Migliorare la gittata cardiaca e la frazione di

eiezione

Aumentare la pressione di perfusione

coronarica e sistemica

Diminuire la frequenza cardiaca, la pressione

polmonare capillare incuneata e le resistenze

vascolari periferiche

F. SCARANO 21

INDICAZIONI

TERAPEUTICHE

F. SCARANO 22

PRINCIPALI CAMPI DI

UTILIZZO

Insufficienza ventricolare sinistra

e shock cardiogeno

Ischemia miocardica refrattaria

F. SCARANO 23

la contropulsazione aortica ha come

INDICAZIONE ELETTIVA

una insufficienza ventricolare sinistra

causata da uno sbilancio

miocardico tra richiesta e apporto

di ossigeno

F. SCARANO 24

INSUFFICIENZA VENTRICOLARE

SINISTRA

O2

APPORTO

RICHIESTA =

F. SCARANO 25

EFFETTI della CONTROPULSAZIONE

O2

APPORTO RICHIESTA

INFLAZIONE

DEFLAZIONE

=

F. SCARANO 26

può quindi

“RECUPERARE”

il miocardio vitale dopo un

insulto ischemico anche severo

che non abbia determinato la

necrosi cellulare

NECROSI DELLA MIOCELLULA

CARDIACA

concetto “tutto o niente”

concetto del danno graduale

le modificazioni funzionali e strutturali dipendono da:

durata dell’ischemia

condizioni emodinamiche e metaboliche durante

l’ischemia

tempo e natura della riperfusione

INDICAZIONI Shock cardiogeno o insufficienza ventricolare

sinistra

Complicazioni meccaniche di IMA

Angina instabile refrattaria alla terapia medica

PTCA fallita con compromissione emodinamica o evidenza di ischemia

Supporto per PTCA ad alto rischio

Difficoltà di svezzamento dalla CEC

“Bridge” al trapianto cardiaco

F. SCARANO 29

Shock cardiogeno o insufficienza

ventricolare sinistra

• Diminuzione del post-carico

• Diminuzione del lavoro cardiaco

• Aumento della frazione di eiezione

• Aumento perfusione periferica

IABP

Complicazioni meccaniche di IMA

IABP

• Diminuzione shunt sinistro destro in

caso di DIV

• Diminuzione rigurgito ematico VS AS in

caso di IM acuta

• Aumento gittata sistolica

F. SCARANO 31

Angina instabile refrattaria alla terapia

medica o conseguente a PTCA fallita

IABP

• Aumento flusso, pressione e perfusione

coronarici

• diminuzione richiesta miocardica di ossigeno

• potenziamento dei circoli collaterali coronarici

F. SCARANO 32

Difficoltà di svezzamento dalla CEC e

“bridge” al trapianto cardiaco

IABP

temporanea assistenza ventricolare sinistra

F. SCARANO 33

da un punto di vista prettamente emodinamico le

indicazioni alla IABP sono

Ipotensione arteriosa (sistolica < 90 mmHg o media < 60 mm Hg) o

diminuzione di oltre 30 mmHg dei valori basali

Aumento pressione polmonare capillare incuneata ( > 16-18 mmHg )

Indice cardiaco < 2 litri/ min/ m2

F. SCARANO 34

Inoltre, rapportando i valori di

INDICE CARDIACO

e di

PRESSIONE TELEDIASTOLICA del VS

si può elaborare un grafico di immediata

visualizzazione delle indicazioni alla

IABP verso altri trattamenti

farmacologici

F. SCARANO

INTRA-AORTIC BALLOON SHOCK BOX

NORMALE

NECESSITA’ DI

SUPPORTO

INOTROPO

FARMACOLOGICO

NECESSITA’ DI

INFUSIONE DI

LIQUIDI

NECESSITA’ DI

SUPPORTO

MECCANICO (IABP)

INDICE

CARDIACO

PRESSIONE

TELEDIASTOLICA VS

4

2,5

0 15 40

F. SCARANO 36

CONTROINDICAZIONI

F. SCARANO 37

sono relativamente poche ma

ASSOLUTE

Insufficienza valvolare aortica severa

Dissezione aortica

Severe vasculopatie periferiche

Aneurismi toraco-addominali

Danni cerebrali irreversibili

Malattie terminali

F. SCARANO 38

Insufficienza valvolare aortica

severa

IABP

peggioramento dell’insufficienza a causa

dell’incremento pressorio in aorta durante la

diastole ( gonfiaggio del pallone)

F. SCARANO 39

Dissezione aortica

IABP

Possibile inserzione del catetere nel falso lume

con aumento del diametro dello stesso e

incremento del danno della parete aortica

F. SCARANO 40

Severe vasculopatie periferiche

IABP

Difficoltà di inserzione del catetere con

possibile formazione di emboli sistemici

F. SCARANO 41

Aneurismi toraco-addominali

IABP

Possibile danneggimento di parete aortica già

compromessa dalla dilatazione

F. SCARANO 42

Danni cerebrali irreversibili e

malattie terminali

IABP

Inutilità della manovra invasiva

F. SCARANO 43

COMPLICANZE

VASCOLARI CORRELATE

AL PALLONE

ALTRE

F. SCARANO 44

COMPLICANZE VASCOLARI

Ischemia dell’arto

Dissezione aortica

Danni a carico dell’arteria di

inserzione (rottura o dissezione)

Trombosi dell’arteria femorale

Embolizzazione periferica (trombi o

placche aterosclerotiche)

F. SCARANO 45

Ischemia dell’arto

Complicanza più comune (3,5 %)

Fattori di rischio

Sesso femminile

Diabete mellito

Malattia vascolare periferica

ISCHEMIA

MAGGIORE

Assenza di polso

con perdita di

sensibilità, pallore e

raffreddamento

Richiede un

intervento chirurgico

di riparazione

vascolare e/o

amputazione

ISCHEMIA

MINORE

Diminuzione del

polso conseguente

al ridotto flusso

arterioso

Si risolve con la

rimozione del

pallone

F. SCARANO 47

PREVENZIONE DELL’ISCHEMIA

DELL’ARTO

Usare sempre il catetere di

diametro più piccolo indicato

Per l’inserzione scegliere sempre

l’arto che presenta polso migliore

F. SCARANO 48

COMPLICANZE CORRELATE AL

PALLONE

Rottura del pallone

Scorretto posizionamento

Embolizzazione (gas)

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ALTRE COMPLICANZE

Sanguinamento

Infezioni

Trombocitopenia da terapia eparinica

Attivazione piastrinica con

tromboembolismi

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SANGUINAMENTI

PREVENZIONE

Massima attenzione nell’introduzione

Attento monitoraggio della terapia anticoagulante

Impedire il movimento del catetere

MAGGIORI

Compromissione

emodinamica che

richiede trasfusioni di

sangue o intervento

chirurgico

MINORI

Ematomi o

sanguinamento nel

sito di puntura;

NON richiedono

interventi medico-

chirurgici