il cancro del retto oggi - società triveneta di...
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Convegno Annuale Fondazione Rosa Gallo
IL CANCRO DEL RETTO OGGI:
ATTUALITA’ DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE
Policlinico Universitario G.B.Rossi
Verona 23-24 novembre 2010
Problematiche, funzionalità intestinale
e recidive post chirurgiche
Dr.ssa ANNITA LUSENTI
Oncologia - Peschiera
Selezione dei pazienti e chemioterapia personalizzata
Incidenza dipende:
dallo stadio iniziale:
T1-2, N0 < 5-10%
T3, N0 15-30%
T2-4, N+ 35-45%
dalla sede del T:
retto exrtaperitoneale max incidenza
retto alto, andamento clinico simile a sigma (M1 viscerali)
caratteristiche istopatologiche
grado di inetressamento circonferenziale
G; i.v, i.pn.
margini di resezione
Recidive locali
Recidive locali
Modalità di comparsa:
80% entro 2 anni
Sedi:
spazio presacrale e precoccigeo (prevalentemente)
su anastomosi
unica sede o associata a M1 a distanza
Chemio-radioterapia
Principali problematiche
Rapporto temporale con la chirurgia: pre-operatoria
post-operatoria
peri-operatoria
Criteri di selezione dei pazienti
Scelta delle modalità terapeutiche e loro combinazione:
solo RT
solo CT
CT-RT concomitanti
CT-RT sequenziali
CT-RT concomitanti e sequenziali
Scelta dei parametri di RT: dose, volume, frazionamento
Scelta dei farmaci e modalità di somministrazione
Radioterapia post-operatoria
Nessuna evidenza su OS e DFS
Incidenza di recidive 10-15%
Morbilità elevata
Radio-Chemioterapia
Pre-operatoria
compliance elevata
minore morbilità
70-80% di down-staging
resezione radicale T4 70-80% dei casi
interventi conservativi dello sfintere nel 75-89%
Post-operatoria
limiti di compliance
morbilità
vantaggio significativo su OS e DFS
Radio-Chemioterapia
Down-staging fattore prognostico importante sia per
incidenza di recidive locali sia di metastasi a distanza
STANDARD
T3-T4, N0-2
somministrazione concomitante di 5-Fu i.c. con RT esterna
preoperatoria
Radio-Chemioterapia
Associazione di nuovi farmaci non ha mostrato
vantaggio in OS a scapito di maggiore tossicità
Radio-Chemioterapia adiuvante
Indicazioni (ovviamente in pazienti che non abbiano fatto CT-RT
pre-operatoria)
malattia extraperitoneale
pT3-4, N0/+
Recidive locali
Difficili da trattare:
grandi dimensioni
infiltrazione organi e/o plessi nervosi
tessuto ipovascolarizzato
difficoltà diagnosi precoce
Trattamento recidive
Dipende dai precedenti trattamenti
Solo CHIR CHIR+CT/RT
R su anastomosi
CT/RT
CHIR
CT ?
M+
CT
CT/RT
CHIR
CT
RT ?
CHIR ?
CT
locoregionale
CASO 1
Recidiva di T2
Donna, 57 anni
Novembre 2005: adenocr del retto, G2 cT2, cN0, M0
Gennaio 2006: resezione ultrabassa del retto con anastomosi colo-rettale
termino terminale.
Es. Istologico: adenocr G2
infiltrazione focale della tonaca muscolare
I.V. assente
coinvolgimento di 1/3 della circonferenza del viscere
2 cm dal margine radiale
pT2, pN0/14, M0, R0
CASO 1
Recidiva di T2
Maggio 2006: recidiva su anastomosi con estensione ai tessuti
molli circostanti
Trattamento
3 cicli FOLFOX4 RT (54 Gy) Chirurgia: Miles
Es. istologico: fibrosi con focolaio di adenoca infiltrante la
sottomocosa, pT1, R0
Chemioterapia: 3 cicli FOLFOX4 follow up
Ultimo controllo settembre 2010: RC
CASO 2
Recidiva?
Maschio, 59 anni
Marzo 2006: adenocr G2, cT3, cN0, M0 retto medio-basso
CT/RT neoadiuvante: capecitabina + RT (50 Gy)
Agosto 2006: resezione ultrabassa
Es. Istologico:
assenza di cellule neoplastiche
pT0, N0/18
CASO 2
Recidiva?
Febbraio 2007: comparsa di fistola anastomotica
Marzo 2008: diagnosi strumentale (RM e PET) di recidiva su
anastomosi con estensione ai muscoli elevatori dell’ano
Biopsie multiple, ripetute: fibrosi
Markers: nella norma (ripetuti più volte)
Trattamento:
Chemioterapia?
Follow-up stretto?
CASO 2
Recidiva?
Marzo 2010: laparotomia per incontinenza sfinteriale
Massiva sindrome aderenziale
Es. Istologico: fibrosi e flogosi cronica
Ultimo controllo ottobre 2010: RC
CASO 3
T4
Maschio, 79 anni
Novembre 2008: adenocr con componente mucinosa del retto distale
con estensione ai tessuti molli perianali e del gluteo dx, N0 (RM)
CEA 6.9, CA19.9 170
Trattamento:
Folfoxiri 5 cicli Buon down-staging clinico resezione rettale+canale
anale+linfoadenectomia
Es. istologico: adenoca colloide extramucoso del canale anale, fistolizzato
alla cute perineale, tipo adenoca “arising in fistula”, i.v. e i.pn. assente,
margine colico R0, margine di resezione distale anale R1.
RT+5-Fu (60 Gy) follow up
Ultimo controllo settembre 2010: RC
CASO 4
Paziente anziano
Maschio, 84 anni
Anamnesi: episodio di FA (Coumadin)
Dicembre 2009: adenoca del retto a 8 cm da m.a., cT3, cN0, M0
Trattamento:
CT/RT neoadiuvante: 5Fu+RT (60 Gy)
Resezione anteriore bassa del retto
Es. istologico: segmento di grosso intestino esente da neoplasia, R0,
pN0/9
75% cr retto in pz > 65 anni
aspettativa di vita a 75 anni: M 8.5 anni; F 11.2 anni
Beneficio in OS e DFS per CT/RT neoadiuvante e/o adiuvante:
no differenza per età, aumentata tossicità
Bias: pz selezionati, buon PS, bassa comorbilità, buono stato
cognitivo
CT/RT nei III Stadi: 50% dei >75 anni
10% dei >85 anni
Anziano
Valutazione geriatrica multidimensionale