1

Case Report

IKTERUS NEONATORUM

Oleh : Sigit Aryanto Nyoman Satriyawan pembimbing dr.Prambudi R. Sp.A dr.Etti Widyastuti.Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD Dr. Hi. ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG DESEMBER 2011

2

I. STATUS PASIEN

No RM MRS PUKUL I. Anamnesa

: 199173 : 21 Desember 2011 : 20.03 WIB

Alloanamnesa dari ibu dan bapak pasien, 24 Desember 2011 IDENTITAS Nama penderita Umur Jenis kelamin Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan : By.S : 4 hr : Perempuan : Tn. D : 28 tahun : Buruh : SMP : Ny. M : 20 tahun : Ibu rumah tangga : SMP

Hubungan dengan orangtua : Anak kandung Agama Suku Alamat : Islam : Jawa : Desa Kunjir Lampung Selatan

3

Riwayat Penyakit Keluhan utama : Bayi kecil

Keluhan tambahan : Kuning, Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke perinatologi dengan post SC a.i eklampsia. Pasien lahir cukup bulan (usia kehamilan 39-40 minggu). Pada saat lahir keadaan umum pasien tidak langsung menangis begerak pasif, kulit kemerahan dengan A/S : 4/5 dengan berat badan lahir 2300 gr, serta tidak dijumpai kelainan bawaan. Kemudian dilakukan resusitasi di OK dan A/S menjadi 9. Setelah dua hari dirawat di bagian perinatologi RSAM kulit pasien terlihat berwarna kekuningan. Kekuningan tampak di wajah, leher, dan dada sampai ke perut. Selama di rawat di Perinatologi pasien tidak pernah mengalami kejang maupun penurunan kesadaran. Buang air besar tidak tampak seperti dempul. Pasien sempat diberikan minum susu formula 3cc/3 jam. Menurut keterangan ayah pasien, ibu pasien mempunyai golongan darah O dan golongan darah ayah B, sedangkan rhesus tidak diketahui pasien.

Riwayat Kehamilan: Ibu pasien berumur 27 tahun dan hamil yang kedua dengan jarak antara hamil pertama dan hamil kedua 2,5 tahun. Selama kehamilan berat badan ibu naik 8 kg. Ibu pasien mempunyai riwayat dengan tekanan darah tinggi selama kehamilan pada trimester ketiga dengan HpHt 17 Maret 2011. Riwayat sakit kuning selama hamil dan kencing manis disangkal oleh ibu pasien. Riwayat mengkonsumsi obatobatan selama hamil tidak ada dan tidak ada riwayat memelihara kucing.

4

Riwayat Persalinan: Penderita lahir pada tanggal 21 Desember 2011 pada pukul 19.27 WIB. Dari seorang ibu G2P1A0 hamil aterm dengan eklamsi janin ganda hidup presentasi kepala. Anak lahir post SC a.i eklampsia dengan asfiksia sedang. Pada saat lahir pasien tidak langsung menangis, kulit kemerahan, sianosis (-), retraksi (-), anus (+). BB :2300 gr PB : 48 cm A/S :4/5, lalu dilakukan resusitasi dan A/S menjadi 9. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat lahir dengan berat badan lahir rendah dan kuning pada anak pertama disangkal ibu. Riwayat darah tinggi dan kencing manis dalam keluarga tidak ada. Riwayat keluarga

Tn.D

Ny .M

B y. S

Riwayat Makanan : Pasien diberikan susu formula 3cc Riwayat Imunisasi : Pasien belum mendapatkan imunisasi. PEMERIKSAAN FISIK (24 Desember 2011) Status Present Keadaan Umum Kesadaran : Tampak sakit sedang : Compos mentis

5

Nadi Frekuensi nafas Suhu Berat badan

: 128 x/mnt : 44 x/mnt : 37,10C : 2,3 kg

STATUS GENERALIS Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh : Bercak-bercak hiperpigmentasi Pucat Sianosis Ikterus Perdarahan Edema umum Turgor Lemak di bawah kulit Pemb. Kelenjar generalisata : (-) : (-) : (-) : (+) Kramer II : (-) : (-) : baik : cukup : (-)

Kepala Leher Bentuk Trakhea KGB : simetris : di tengah : Pembesaran (-) Bentuk Rambut Kulit Mata Telinga Hidung Mulut : normal, simetris : hitam, menyeluruh : ikterus (+) : konjungtiva ananemis, sklera kuning, kornea jernih, pupil isokor, refleks cahaya(+). : bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-) : bentuk normal, sekret (-), septum tidak deviasi : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor (-)

6

Thorak Bentuk Retraksi : normal, simetris : (-)

Columna vertebralis : gibbus (-)

Jantung Paru ANTERIOR KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan pernafasan PALPASI AUSKULTASI simetris Fremitus pernafasan simetris Fremitus POSTERIOR KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan pernafasan simetris Fremitus pernafasan simetris Fremitus Inspeksi Palpasi Auskultasi : iktus cordis tidak terlihat : iktus cordis teraba sela iga IV garis midclavicula kiri : Bunyi jantung I-II murni,murmur (-)

INSPEKSI

taktil = kanan taktil = kiri taktil = kanan taktil = kiri Suara nafas Suara nafas Suara nafas Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Auskultasi : Perut datar, simetris dan umbilikus berwarna kehitaman : turgor kulit cukup, hepar dan lien tidak teraba : bising usus (+) normal

Genitalia eksterna Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan.

Ekstremitas

7

-

Superior Inferior Neurologis

: Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-), ikterus (+/+) : : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-), ikterus (+/+) : Refleks fisiologis (+) normal Refleks patologis (-) Rangsang meningeal (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah (21/12/11) Hb Leukosit LED Trombosit Diff.count IT ratio Bilirubin total Bilirubin direct Bilirubin indirect CRP Kesan : 15,3 gr/dl (12-16 gr/dl) : 18.600 /uL (4.500-10.700) :: 227.000/uL (150.000-450.000) : B=0, E=5, Bt=0, S=63, L=27, M=5 : 0:63 = 0 : 13,5 mg/dl (0,2-1,0 mg/dl) : 0,4 mg/dl (0-0,25 mg/dl) : 13,1 mg/dl (0,1-0,8 mg/dl) :: Hiperbilirubin

Laboratorium (24/12/11)

Laboratorium (27/12/2011) Golongan darah : O

8

RESUME Anamnesis Seorang bayi perempuan umur 4 hari, berat badan 2300 gr dengan keluhan kuning pada wajah leher, dada, dan perut BAB normal tidak berwarna dempul. Riwayat sakit kuning, DM, pada saat hamil tidak ada, riwayat persalinan post S.C a/i eklampsia dan kehamilan ganda Golongan darah ibu O dan golongan darah ayah B,rhesus tidak diketahui.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Nadi Respirasi Suhu BB Kulit Mata Mulut Thorak Abdomen - Inspeksi Laboratorium Darah (21/12/11 dan 24/12/11) Hb Leukosit LED Trombosit Diff.count IT ratio Bilirubin total : 15,3 gr/dl (12-16 gr/dl) : 18.600 /uL (4.500-10.700) :: 227.000/uL (150.000-450.000) : B=0, E=5, Bt=0, S=63, L=27, M=5 : 0:63 = 0 : 13,5 mg/dl (0,2-1,0 mg/dl) : Tampak sakit sedang : 128 x/menit : 44 x/menit : 37,1 C : 2300 gr : ikterus(+) Kramer II : Konjungtiva ananemis, sklera ikterik, : Tak Ada Kelainan : Tak Ada Kelainan : : Datar simetris, umbilicus berwarna kehitaman

9

-

Bilirubin direct Bilirubin indirect CRP Kesan

: 0,4 mg/dl (0-0,25 mg/dl) : 13,1 mg/dl (0,1-0,8 mg/dl) : (-) : Hiperbilirubin

Laboratorium (27/12/2011) Golongan darah : O

DIAGNOSIS KERJA Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum fisiologis DIAGNOSIS BANDING Neonatus Cukup Bulan Kecil Masa Kehamilan dengan Berat Badan Lahir Rendah + Ikterus Neonatorum e.c hemolisis PENATALAKSANAAN Umum : o Puasa bila residu (+) o Pertahankan suhu 36,5o-37,5o C o O2 2-3 L/menit Medikamentosa : Ceftazidim 115 mg/12 jam Aminofuschin 25cc/hr Rawat tali pusat Loading Nacl 25 cc PEMERIKSAAN ANJURAN Bilirubin direk/indirek ulang

10

PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Qua Ad Sanationam : ad bonam FOLLOW UP TANGGAL Keluhan: - Demam -Residu - BAB - Ikterik - Menangis Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign: - Nadi - Pernafasan - Suhu Pemeriksaan Fisik - Mata Sklera anikterik, ananemis - Hidung - Telinga Tidak ada deviasi Tidak ada Sklera anikterik,ana nemis Tidak ada deviasi Tidak ada Sklera ikterik, ananemis Tidak ada deviasi Tidak ada Sklera ikterik, ananemis Tidak ada deviasi Tidak ada 147x/menit, reguler,kuat 43x / menit 38,10C 145x/menit, reguler,kuat 46x / menit 37,50C 140x/menit, reguler,kuat 38x / menit 36,90C 128x/menit, reguler,kuat 44x / menit 37,10C 21-12-11 (+) (-) (+) (-) (+) Tampak sakit sedang Compos Mentis 22-12-11 (-) (+) (+) (-) (+) Tampak sakit sedang Compos Mentis 23-12-11 (-) (+) (+) (+) (+) Tampak sakit sedang Compos Mentis 24-12-11 (-) (+) (+) (+) (+) Tampak sakit sedang Compos Mentis

11

serumen, tidak hiperemis Pemeriksaan Penunjang Lab : Hb = 15,3 Leukosit= 18.600 Trombosit= 227.000 DC=0/5/0/6 3/27/5 Terapi CRP= (-) Pasang infus Minum 3 cc Ceftazidim 115mg/12 jam

serumen, tidak hiperemis Lab :

serumen, tidak hiperemis Lab :

serumen, tidak hiperemis Lab : Bill total : 13,5 mg/dl Bill direk : 0,4 mg/dl Bill indirek 13,1 mg/dl :

Puasa Ceftazidim 115 mg/dl Aminofusc hin 25cc/hr Rawat pusat Loading Nacl 25cc tali

Puasa Ceftazidim 115 mg/12 jam Aminofusc hin 22cc/hr Amikasin 18 jam mg/12

Puasa Ceftazidim 115 mg/12 jam Aminofusc hin 22cc/hr Amikasin 18 jam mg/12

12

DISKUSI

1. Apakah diagnosa kerja pada kasus ini sudah tepat ? Diagnosa pada kasus ini sudah tepat, hal ini berdasarkan dari : Usia kehamilan : HpHt : 17 Maret 2011, dengan bayi lahir pada tanggal 21 Desember 2011 dengan usia kehamilan 39-40 minggu yang berarti lahir dengan usia cukup bulan. Neonatus kecil masa kehamilan (berdasarkan kurva Lubchenko)KURVA LUBCHENCO

13

BBLR : Ibu hamil dengan hipertensi Ibu dengan kehamilan ganda Berat Badan Lahir 2300 gr Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya BBLR : 1. Ibu yang hamil pada umur < 20 th, jarak kehamilan kurang dari 1 tahun 2. Ibu yang menggunakan obat terlarang 3. Ibu dengan kehamilan anemia berat, darah tinggi, infeksi selama kehamilan, dan kehamilan ganda 4. Bayi dengan infeksi selama kehamilan. Klasifikasi berat badan bayi baru lahir : Bayi berat badan lahir amat sangat rendah, yaitu bayi yanglahir dengan berat badan kurang dari 1000 gram. Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 1500 gram

Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi yang baru lahirdengan berat badan 1501-2500 gram.

Ikterus fisiologis : Terjadi setelah 24 jam pertama Terjadi pada hari kedua setelah lahir Nilai dari bilirubin total 13,5 mg/dL (pada hari ke empat) Bilirubin direk tidak lebih dari 2 mg/dL Ibu mempunyai golongan darah O dan sama dengan pasien

2. Apakah penatalaksanaan terapi pada kasus ini sudah tepat? Pada kasus ini diberikan

14

Ceftazidim 115 mg/12 jam Aminofuschin 25cc/hr Rawat tali pusat Loading Nacl 25 cc Tropik feeding 3 cc (hari pertama) residu (puasa) Penatalaksanaan pada kasus ini menurut kami kurang tepat, penggunaan antibiotik Ceftazidim yang merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga kami rasa tidak tepat dimana yang seharusnya pilihan pertama adalah ampicilin yang dikombinasi dengan golongan aminoglikosida. Ceftazidime aktif terhadap beberapa strain resisten terhadap ampisilin dan sefalosporin lainnya. Secara in vitro Ceftazidime dapat mempengaruhi mikroorganisme dalam range/spektrum yang luas, termasuk strain yang resisten terhadap gentamicin dan aminoglikosid lainnya. Maka dari itu sebaiknya digunakan terlebih dahulu antibiotic golongan B-lacktam untuk mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat. menurut WHO tahun 2003 Ampicilin adalah Antibiotik pilihan pertama di Rumah Sakit (WHO 2003). Ampicillin 50 mg.kg (setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi) atau (setiap 8 jam gentamisin satu kali sehari. Ceftazidime merupakan antibiotika sefalosporin semisintetik yang bersifat bakterisidal. Mekanisme kerja antibakteri dengan menghambat enzym yang bertanggung jawab terhadap sintesis dinding sel. Selain itu Ceftazidime sangat stabil terhadap sebagian besar beta-laktamase, plasmid dan kromosomal yang secara klinis dihasilkan oleh kuman gram negatif Pada kasus ini tidak perlu diberikan antibiotik karena setelah dilakukan pemeriksaan gejala klinis dan laboratorium tidak menunjukan adanya sepsis. Adapun Kriteria Sepsis atau infeksi Berdasarkan kriteria mayor dan minor : Faktor risiko mayor: pada usia 2-4 minggu) ditambah

15

o Ketuban pecah >24 jam o Ibu demam o Korioamnionitis o Denyut jantung janin menetap >160kali/menit o Ketuban berbau Faktor risiko minor: o Ketuban pecah>12 jam o Ibu demam o Nilai APGAR o BBLSR o Usia gestasi 150.000/L) IT rasio yaitu rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total CRP (N 1.0 mg/dl atau 10 mg/l)

(normal: 72 jam, berat badan lahir 2300 gr hasil bilirubin total 13,% mg/dl Penatalaksanaan pada pasien ini adalah TERAPI SINAR

21

Berdasarkan grafik fototerapi diatas menunjukan bahwa pasien termasuk golongan bayi dengan resiko rendah. Pada kasus ini dilakukan fototerapi pada hari ke empat kurang tepat karena seharusnya pemeriksaan laboratorium bilirubin dilakukan secepatnya setelah bayi kuning dan langsung dilakukan terapi.

22

II.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Bayi Berat Lahir Rendah 1. Definisi Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. 2. Epidemiologi Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan 90% kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram. BBLR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan . Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu berkisar antara 9%-30%, hasil studi di 7 daerah multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 2.1%-17,2 %. Secara nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI, angka BBLR sekitar 7,5 %. Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7%

23

3. Etiologi Persalinan kurang bulan/prematur

Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Pada umumnya bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin, gangguan selama kehamilan, lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum cukup bulan. Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim. Semakin muda umur kehamilan, fungsi organ tubuh semakin berkurang dan prognosanya semakin kurang baik. Kelompok BBLR ini sering mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ karena masa gestasi yang kurang (prematur) Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan

Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir < persentil ke 3 grafik pertumbuhan janin (Lubchenco). Hal ini dapat disebabkan oleh terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta, kurang baiknya keadaan umum ibu atau gizi ibu, atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari bayinya sendiri. Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan pertumbuhan itu dalam kandungan. Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR . (1) Faktor ibu Penyakit

24

Seperti malaria, anaemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain Komplikasi pada kehamilan. Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum, pre-eklamsia berat, eklamsia, dan kelahiran preterm. Usia Ibu dan paritas Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda Faktor kebiasaan ibu Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika. (2) Faktor Janin Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom. (3) Faktor Lingkungan Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun 4. Komplikasi Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain : Hipotermia Hipoglikemia Gangguan cairan dan elektrolit Hiperbilirubinemia Sindroma gawat nafas Paten duktus arteriosus Infeksi Perdarahan intraventrikuler Apnea of Prematurity Anemia

25

Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah (BBLR) antara lain: Gangguan perkembangan Gangguan pertumbuhan Gangguan penglihatan (Retinopati) Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit Kenaikan frekuensi kelainan bawaan 5. Diagnosis Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Umur ibu Riwayat persalinan sebelumnya Jumlah paritas, jarak kelahiran sebelumnya Kenaikan berat badan ibu selama hamil Aktivitas ibu yang berlebihan Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma) Penyakit yang diderita selama hamil Obat-obatan yang diminum selama hamil Pemeriksaan fisik Berat badan lahir 1500 g dapat kehilangan berat sampai 10%. Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi kmplikasi. Setelah berat lahir tercapai kembali, kenaikan berat badan selama tiga bulan seharusnya : b) g/hari) 150-200 g seminggu untuk bayi 5 mg/dL (> 86mol/L) dalam 24 jam. Proses hemolisis darah, infeksi berat, ikterus yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk >1 mg/dL juga merupakan keadaan yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis. Dalam keadaan tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat dihindarkan. Walaupun pada tahun 1970-an kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington, namun pada tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown University Medical Centre Washington D.C. tahun 2002). 2. Definisi Ikterus (jaundice) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah, sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak

29

kekuningan. Pada orang dewasa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin > 2 mg/dL (> 17 mol/L), sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin > 5 mg/dL ( >86mol/L). Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubin. Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi sinar, tetap tergolong non patologis sehingga disebut Excessive Physiological Jaundice. Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (Non Physiological Jaundice) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus > 95 0/00 menurut Normogram Bhutani. 3. Metabolisme Bilirubin Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh. Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain. Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX (Gbr. 2). Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam lemak, karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak. Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar. Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan, sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam hepar. Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin (protein Y), protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma hepar, tempat terjadinya konjugasi. Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk. Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal. Sebagian besar

30

bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin. Dalam usus, sebagian di absorpsi kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik. Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-hari pertama kehidupan. Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada neonatus. Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus, masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar. Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 7, kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 14. Kadar bilirubinpun biasanya tidak > 10 mg/dL (171 mol/L) pada bayi kurang bulan dan < 12 mg/dL (205 mol/L) pada bayi cukup bulan. Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah. Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu, misalnya kerusakan sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari, bahkan terjadinya kematian. Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis. Sehubungan dengan hal tersebut, maka pada hiperbilirubinemia, pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya, sehingga pengobatanpun dapat dilaksanakan dini. Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada tiap bayi. Di RS Dr. Soetomo Surabaya, bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila kadar bilirubin total > 12 mg/dL (> 205 mol/L) pada bayi cukup bulan,

31

sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya > 10 mg/dL (>171 mol/L).

4. Etiologi Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan: A. Penyebab yang sering: 1. Hiperbilirubinemia fisiologis 2. Inkompatibilitas golongan darah ABO 3. Breast Milk Jaundice 4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5. Infeksi 6. Hematoma sefal, hematoma subdural, excessive bruising 7. IDM (Infant of Diabetic Mother) 8. Polisitemia / hiperviskositas 9. Prematuritas / BBLR 10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi asidosis, hipoglikemia 11. Lain-lain B. Penyebab yang jarang: 1. Defisiensi G6PD (Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase) 2. Defisiensi piruvat kinase 3. Sferositosis kongenital 4. Lucey Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial) 5. Hipotiroidism 6. Hemoglobinopathy

32

5. Diagnosis Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat. Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi < 24 jam) Inkompatibilitas golongan darah (dengan Coombs test positip) Usia kehamilan < 38 minggu Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD, end tidal CO ??? ) Ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya Hematoma sefal, bruising ASI eksklusif (bila berat badan turun > 12 % BB lahir) Ras Asia Timur, jenis kelamin laki-laki, usia ibu < 25 tahun kterus sebelum bayi dipulangkan Infant Diabetic Mother, makrosomia Polisitemia Anamnesis Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin, malnutrisi intra uterin, infeksi intranatal) Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya Riwayat inkompatibilitas darah Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa. Pemeriksaan Fisik Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa

33

tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang kulitnya gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar. Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut. Tabel 1. Perkiraan klinis derajat ikterus Usia Hari 1 Hari 2 Ikterus terlihat pada Klasifikasi Setiap ikterus yang terlihat Ikterus berat Lengan dan tungkai

Hari 3 dst. Tangan dan kaki (Dikutip dari Peter Cooper, A.Suryono, Indarso F, et al. Jaundice. In : Managing Newborn Problems : a guide for doctor, nurses and midwives, WHO, 2003 : F-77-F-89) Tabel 2. Klasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat Mulai kapan ikterus ? Bayinya kurang bulan ? Warna tinja ? Tanda / Gejala Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada usia > 14 hari Ikterus lutut/ siku/ lebih Bayi kurang bulan Tinja pucat Ikterus usia 3-13 hari Ikterus fisiologis Tanda patologis (-) (Dikutip dari Depkes RI. Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis. Dalam : Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit). Metode Tepat Guna untuk Paramedis, Bidan dan Dokter. Depkes RI, 2001) Klasifikasi Ikterus patologis

Daerah mana yang ikterus ? Ikterus pada 2 hari pertama

34

Gejala dan tanda klinis Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa. Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala: a) Dehidrasio

Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah)

b) Pucato

Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan golongan darah ABO, rhesus, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular.

c) Trauma lahiro

Bruising, sefalhematom (peradarahn kepala), perdarahan tertutup lainnya.

d) Pletorik (penumpukan darah)o

Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMK

e) Letargik dan gejala sepsis lainnya f) Petekiae (bintik merah di kulit)o

Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosis

g) Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)o

Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hati

h) Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa) i) Omfalitis (peradangan umbilikus) j) Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid) k) Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus) l) Feses dempul disertai urin warna coklato

Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi.

35

6. Kern ikterus Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi : Gejala akut : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah letargi, tidak mau minum dan hipotoni. Gejala kronik : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis). 7. Komplikasi Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak. Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain : bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar-putar, gerakan tidak menentu (involuntary movements), kejang tonus otot meninggi, leher kaku, dan akhirnya opistotonus. bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis 8. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat. Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat, lakukan terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin. Transcutaneous bilirubin (TcB) dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin total, tanpa harus mengambil sampel darah. Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total < 15 mg/dL (12 mg/dL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari pertama kelahiran. Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar, terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan. Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi. Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet yang tidak bermanfaat untuk penyinaran. Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala. Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke arah bayi. Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya, yaitu dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu ditutup lagi, selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin