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9° ANNO | NUMERO 2, 2016

FOCUS | PAGINA 5

Pianificare la procedura.Selezione del paziente, diagnosi, pianificazione – come ridurre i rischi delle terapie rigenerative.

BACKGROUND | PAGINA 31

Il microcosmo della cellula.Interazioni affascinanti – una video-animazione illustra la rigenerazione ossea dal punto di vista della cellula.

NUOVI SCENARI | PAGINA 24

Sonno: fonte di giovinezza.Rigenerazione notturna – qual è il vantaggio di rimanere incoscienti e indifesi per ore?

2 Geistlich News 02 | 2016

Geistlich News 02 | 2016 3

Numero 2 | 2016INDICE

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EDITORIALE

4 Tornando negli anni Ottanta…

FOCUS

5 Pianificare la procedura.6 Imaging 3D nella pianificazione del trattamento

Prof. George A. Mandelaris | Stati Uniti

9 Impianto immediato: la selezione dei casi è fondamentaleProf. Stephen Chen | Australia

12 Pianificare la ricostruzione ossea: « capire le interazioni »Dr. Ueli Grunder | Svizzera

14 Comunicare è come curareDr. Michele Rossini, Dr.ssa Francesca Rossini | Italia

16 « La valutazione dei rischi contribuisce ad evitare la peri-implantite! »

Prof. Stefan Renvert | Svezia

18 Ricostruzione della cresta alveolare con Yxoss CBR®: Case study Dr. Marcus Seiler | Germania

JOURNAL CLUB

20 Selezione degli studi fondamentali.20 Rialzo del seno mascellare

Prof. Stephen Wallace | Stati Uniti, Prof. Tiziano Testori | Italia

NUOVI SCENARI

24 Rigenerazione durante il sonno.

GEISTLICH PHARMA | OSTEOLOGY FOUNDATION

27 Background.28 Geistlich Jubilee

30 Regeneration Leaders Meeting a Zurigo

30 Geistlich Bio-Gide® Shape

31 Nel microcosmo delle cellule

32 CASE BOX – Semplificare la documentazione e la condivisione dei casi

INTERVISTA

34 A Monte Carlo con Julio Joly

35 Dati editoriali


Cari Lettori,

Geistlich Pharma è lieta di aver ricevuto dai suoi clienti commenti e pensieri positivi, come questo e molti altri, in occasione del suo triplice anniversario: 20 anni di Geistlich Bio-Gide®, 30 anni di Geistlich Bio-Oss® e 1.000 studi scientifici sui prodotti Geistlich. Siamo molto fieri di questi traguardi che ci gratificano enormemente per il continuo impegno profuso allo scopo di assicurarvi la massima qualità.In questo numero di Geistlich News ci concentriamo sulla diagnosi e sulla pianificazione di un caso. I nostri autori ri-portano le ultime scoperte scientifiche e i più recenti ap-

Tornando negli anni Ottanta…EDITORIALE

profondimenti. Quali pionieri nel campo dell’odontoiatria, siamo affascinati dalle nuove possibilità che oggi ci offro-no, ad esempio, gli strumenti di pianificazione digitale. Gra-zie a metodi sofisticati, si possono evitare più efficacemen-te complicanze come la peri-implantite. I nostri esperti sono pronti ad aiutarvi con molti suggerimenti sulla cor-retta pianificazione di una procedura rigenerativa (sezio-ne FOCUS), indicandovi anche gli elementi più importanti nella comunicazione con i pazienti. I nostri autori hanno inoltre ripercorso il passato con i ritratti scattati 30 anni fa, nel 1986, per festeggiare con noi il Geistlich Jubilee. Vorrei ringraziarli per questo tocco di originalità e a loro mi sono ispirato nel presentarmi a voi in questa insolita veste più giovane.Spero che troverete questo numero di Geistlich News av-vincente e stimolante!

Paul NoteCEO Geistlich Pharma AG

« Con Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide® posso dormire sonni tranquilli. Grazie! »Ki-Tae Koo | Corea

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FOCUS

PIANIFICARE LA PROCEDURA.Quali sono gli elementi da considerare nella pianificazione degli interventi rigenerativi? E quali strumenti sono utili?

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George A

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FOCUS

Prof. George A. Mandelaris | Stati Uniti

Università dell’Illinois, Facoltà di odontoiatriaLibero professionista, Periodontal Medicine & Surgical Specialists, LTDPark Ridge / Oakbrook Terrace / Chicago

Imaging 3D nella pianificazione del trattamento

L’imaging 3D ha rivoluzio-nato l’analisi pre-tratta-mento dei casi e la pianifica-zione del trattamento stesso.

La tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) sta diventando lo stan-dard emergente per la diagnostica.1 Questo articolo analizza i benefici del-la CBCT nell’ambito della « leadership restaurativa » in implantologia, soffer-mandosi anche sul suo ruolo nella te-rapia dentofacciale interdisciplinare per pazienti scheletricamente maturi che richiedono una terapia ortodontica.

La CBCT e la « leadership restaurativa »

La CBCT aumenta la quantità di infor-mazioni pre-operatorie relative alla «condizione» e alla «posizione » dell’a-natomia regionale e delle principali strutture, fornendo preziose indicazio-ni sul volume e la forma dell’osso alve-olare, nonché punti di riferimento es-senziali come il nervo alveolare inferiore o il seno mascellare, che non possono essere interpretati con lo stesso livello di accuratezza utilizzan-do l’imaging 2D. Purtroppo, senza la « leadership restaurativa» – in altre pa-role, senza un «approccio al trattamen-

to orientato alla protesi e incorporato nel software di pianificazione 3D » – l’interpretazione dei dati significativi ottenuti con l’imaging 3D non può rag-giungere il suo reale potenziale inter-disciplinare.1 La « leadership restaura-tiva » implica che il risultato protesico atteso determini i requisiti chirurgici che l’implantologo deve seguire ed è tenuto a rispettare. Questo approccio offre anche una piattaforma per discu-tere realisticamente dei possibili esiti all’interno del team responsabile del trattamento prima che venga attuato un intervento irreversibile. All’interno di questo processo interdisciplinare, il protesista è chiamato ad assumere un ruolo centrale, stabilendo gli obiettivi finali del caso da un punto di vista pro-tesico, occlusale, estetico facciale e del-le vie respiratorie.2 La CBCT, insieme ad un software di pianificazione, può for-nire una base affidabile per la collabo-razione interdisciplinare. Cerature e set up diagnostici incorpo-rati nella CBCT consentono, in una pia-nificazione accurata del trattamento, di includere la forma e il contorno dei denti, l’emergenza di denti/gengive, il volume e l’aspetto dei tessuti molli. Sul-la base delle tipologie di casi proposte da Mecall3, è possibile distinguere cin-que diverse modalità di pianificazione del trattamento.1 In tutti i casi, la cera-tura diagnostica costituisce la base per

realizzare una mascherina radiografica in materiale radiopaco che il paziente indosserà durante la CBCT o può esse-re duplicata in un calco sottoposto a scansione ottica, le cui immagini sono poi abbinate a quelle della CBCT nel software di pianificazione.

Le cinque tipologie di casi in implantologia

Tipologia 1: Dal punto di vista chirur-gico e dentale, l’anatomia del pazien-te rientra in parametri normali. I den-ti possono essere sostituiti senza modificare l’osso o i tessuti molli cir-costanti. In altre parole, l’estetica rosa è accettabile e solo l’estetica bianca richiede una modifica. In questo caso, la ceratura diagnostica riguarda sol-tanto i denti mancanti (o non mancan-ti, come avviene in caso di estrazione e impianto immediato se gli elementi estetici bianchi e rosa sono ideali). Le informazioni ottenute dalla ceratura sono utilizzate per preparare una ma-scherina radiografica o per produrre una scansione ottica, per poi incorpo-rarne i risultati nel piano 3D virtuale.

Tipologia 2: L’anatomia dentale è suf-ficiente, ma è necessario effettuare piccoli interventi di incremento dell’a-natomia chirurgica(osso o tessuti mol-

George A

. Mandelaris negli anni Ottanta

FOCUS


li), ad esempio a causa di lieve perdita di osso vestibolare, asimmetria gengi-vale, ecc. In alcuni casi, come nei di-fetti del contorno, è necessario com-pletare il contorno della ceratura (sostituzione di denti e tessuti molli). Queste informazioni sono integrate nella pianificazione 3D virtuale. Se il fenotipo è corretto spazialmente e vo-lumetricamente, può essere sufficien-te la ceratura del dente.

Tipologia 3: Sono presenti situazioni di perdita ossea primaria in direzione orizzontale e qualche variazione verti-cale. L’anatomia dentale del paziente rientra nei limiti normali, ma l’anato-mia chirurgica (osso o tessuti molli) ri-chiede essenzialmente un incremento laterale della cresta. Serve una ceratu-ra del contorno completo che, dopo es-sere stata trasformata in immagine 3D, contribuisce a identificare le alternati-ve chirurgiche e protesiche appropria-te, tra cui l’incremento dell’osso e/o dei tessuti molli.

Tipologia 4: È necessario intervenire sia sull’anatomia dentale che sull’anatomia chirurgica a causa di perdita ossea in direzione orizzontale e verticale, sovraeruzione, dimensione verticale occlusale alterata, ecc. Occorre una ceratura del contorno completo ed eventualmente un set up

con dente di prova a seconda dell’entità del parziale edentulismo e delle condizioni intermascellari. Questi casi generalmente presentano una perdita ossea verticale primaria e una certa atrofia orizzontale.

Tipologia 5: Il paziente ha carenze si-gnificative a livello anatomico e den-tale come, ad esempio, una cresta atrofica completamente edentula. Ser-ve un set up con dentatura di prova perché al paziente potrebbe mancare un idoneo supporto a livello di labbra e denti. Serve a stabilire le condizioni corrette a livello di dimensione verti-cale occlusale, fonetica e obiettivi estetici. In questi casi, la perdita ossea estesa orizzontale e verticale è eviden-te. Se è già presente una protesi ade-guata ed i parametri protesici sono ac-cettabili, è possibile duplicare la protesi in uno scanner a gradiente dif-ferenziale di bario (denti verso tessuti molli) o combinarla ad una tecnica di imaging dual-scan.

Il piano di trattamento virtuale basa-to sulla CBCT può essere trasferito al-la « chirurgia dal vivo » tramite dime stereolitografiche generate da compu-ter o navigazione chirurgica dinamica,5 un approccio che ha il potenziale di ri-durre gli errori intra-operatori. Allo stesso tempo, è possibile distinguere

diversi livelli di controllo, dalla piani-ficazione virtuale con la CBCT in abbi-namento a guida chirurgica conven-zionale ad un approccio totalmente guidato in cui è la dima a stabilire l’o-rientamento apico-coronale, vestibo-lo-linguale e mesio-distale dell’impian-to. Sicuramente, quanto maggiore è il controllo affidato alla guida chirurgica generata al computer per il posiziona-mento definitivo dell’impianto, tanto più importante diventa una pianifica-zione clinica e protesica accurata. La chirurgia guidata può essere «accura-tamente accurata » o «accuratamente inaccurata ». Un volume osseo limitato, un maggiore rischio anatomico, più im-pianti, un intervento chirurgico senza lembo e situazioni esteticamente com-plesse richiedono precisione e accura-tezza in ogni fase per limitare l’errore.

Classificazione dell’osso dento-alveolare basata sulla CBCT

Nell’ambito del trattamento ortodon-tico di pazienti scheletricamente ma-turi, la valutazione dello spessore dell’osso alveolare sia nella zona cre-stale che in quella radicolare può es-sere fondamentale per minimizzare il rischio di conseguenze iatrogene. Se-condo uno studio con CBCT su circa

1a) Zona dento-alveolare crestale e radicolare

1 b) Fenotipo spesso/sottile con zona crestale spessa e zona radicolare sottile

1 c) Fenotipo sottile/sottile con zona crestale sottile e zona radicolare sottile

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FOCUS

500 pazienti, lo spessore medio dell’osso buccale è risultato essere in-feriore a 1 mm nel 90 % dei pazienti va-lutati (da primo molare a primo molare mascellare),4 il che sottolinea la vulne-rabilità e le limitazioni del parodonto riguardo a certi movimenti dei denti. Nel 2013 abbiamo pubblicato un siste-ma di classificazione basato sulla CB-CT che definisce categorie di osso den-to-alveolare crestale e radicolare per aiutare a stabilire i rischi prima di te-rapie interdisciplinari che comportano lo spostamento di denti.5 Il sistema de-finisce due zone (crestale e radicolare) e descrive quattro diversi fenotipi os-

sei - spesso (> 1mm) o sottile (< 1mm)] - classificando lo spessore osseo in ogni zona (Fig. 1) 5:

> zona crestale spessa e zona radicolare spessa

> zona crestale sottile e zona radico-lare spessa

> zona crestale spessa e zona radicolare sottile

> zona crestale sottile e zona radicale sottile

L’uso di questo sistema consente di va-lutare il rischio prima dello spostamen-to ortodontico, aiutando a stabilire se il paziente è candidato a una terapia orto-dontica classica o si dovrebbero valuta-re approcci alternativi come la SFOT (Surgically Facilitated Orthodontic The-rapy).

Che cos’è la SFOT?

È noto che spostare i denti al di fuori delle « pareti ortodontiche» comporta una perdita di osso alveolare e aumen-ta il rischio di conseguenze iatrogene.6 Tuttavia, nella gestione delle maloc-clusioni in presenza di difetti ossei, la-sciare i denti all’interno della sede os-sea nativa può obbligare all’estrazione di denti permanenti per guadagnare spazio e ottenere arcate corrette. In-terventi ortodontici ritrattivi per cor-reggere un’arcata sovraffollata può comportare altri problemi come la per-dita di osso alveolare e/o un calo di vo-lume della cavità orale, controprodu-cente per la posizione anteriore della lingua.7

La terapia ortodontica facilitata chi-rurgicamente permette di gestire il so-vraffollamento e le carenze ossee espandendo l’arcata (al posto di ritrar-la), migliorando le pareti ortodontiche con innesti ossei (Fig. 2). Questo ap-proccio consente una decompensazio-ne ortodontica e di ottenere un’este-tica e una funzionalità facciale

ottimale, oltre che i parametri delle ar-ticolazioni anteriori, e di migliorare il volume della cavità orale (incidendo positivamente sui parametri respira-tori misurabili durante il sonno). La chirurgia SFOT include cortocoto-mie e decorticazione dell’osso dento-alveolare associate ad un incremento osseo per migliorare le pareti ortodon-tiche.8,9 L’intervento è mediato e di-pendente dal legamento parodontale.

CBCT per il consenso informato

Forse il beneficio meno apprezzato della CBCT è la possibilità che offre di confrontarsi con il paziente. Il consen-so informato è più trasparente e la re-sponsabilità risulta maggiormente condivisa tra i membri del team. che dispongono delle stesse informazioni per l’analisi e la pianificazione del trat-tamento. Inoltre, nella nostra attività utilizziamo la CBCT per coinvolgere il paziente nella «scoperta condivisa» dei suoi problemi e delle sue preoccupa-zioni. I pazienti informati generalmen-te prendono le migliori decisioni per la propria salute perché comprendono tutte le alternative disponibili.

Riferimenti bibliografici

1 Mandelaris GA: Compendium 2016 ; 37(7): 2-3.

2 Rosenfeld AL, et al. : Int J Periodontics restotative Dent. 2006 ; 26: 215-221.

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4 Braut V, et al.: Int J Periodontics Rest Dent. 2011; 31(2): 125-131.

5 Mandelaris GA, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent. 2013; 33: 289-296.

6 Thilander B, et al.: Eur J Orthod. 1983; 5(2): 105-114.

7 McNamara JA: Maxillary transverse deficiency. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000; 117(5): 567-570.

8 Roblee RD, et al.: Compend Contin Educ Dent 2009; 30(5): 264-275.

9 Wilcko MT, et al.: J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(10): 2149-2159.

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2a) CBCT pre-trattamento che mostra la posizione del dente e l’osso buccale sottile

2b) Posizione finale del dente e volume osseo dopo terapia ortodontica facilitata chirurgicamente

2c) Esperimento virtuale: abbinamento tra anatomia ossea del paziente prima del trattamento e posizionamento del dente dopo la terapia ortodontica (illustra la perdita di osso facciale e le conseguenze iatrogene che si potrebbero verificare con una terapia ortodontica convenzionale).

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Spessore gengivale, integrità della parete ossea vestibolare, volume osseo apicale sufficiente, assenza di infezioni: sono molti i fattori da considerare prima di un inserimento implantare. Breve guida per la pratica quotidiana.

L’inserimento immediato dell’impian-to nell’alveolo post-estrazione è un ar-gomento di cui si discute da tempo.1,2 Dopo tutto, gli alveoli post-estrattivi solitamente guariscono spontanea-mente rigenerando l’osso nell’alveolo e creando nuova mucosa sull’ingresso dell’alveolo. Pertanto, è sempre sem-brato ragionevole assumere che l’osso si rigeneri anche attorno ad un impian-to inserito nell’alveolo al momento dell’estrazione. Paolontonio (2001) lo ha dimostrato istologicamente su al-cuni pazienti.3 E’ stato rilevato che, se la distanza tra l’impianto e l’alveolo era di 2 mm o meno, l’osso si rigene-rava completamente. Ciò ha portato i clinici ad adottare entusiasticamente l’approccio degli impianti immediati partendo dall’ipotesi che un « vuoto » di 2 mm o meno si sarebbe riempito di osso spontaneamente.

Inserimento implantare immediato e riassorbimento osseo

Oggi ci siamo resi conto che questa ipotesi era stata formulata senza con-siderare altri aspetti della guarigione dell’alveolo ora noti. Araújo e i suoi collaboratori hanno dimostrato che quando si estrae un dente, l’osso fasci-colato che delimita l’alveolo si riassor-be completamente.4 Nella maggior parte degli alveoli, la parete buccale è sottile nella porzione coronale e, per la maggior parte (se non interamente), costituita da osso fascicolato. Il rias-sorbimento dell’osso fascicolato si ac-compagna a perdita e diminuzione dell’altezza e dell’ampiezza della cre-sta ossea vestibolare.5

Se, subito dopo l’estrazione, si inseri-sce un impianto nell’alveolo, la parete vestibolare si riassorbe riducendo la capacità rigenerativa dell’alveolo. Ciò accade in una certa misura anche quando si inserisce un innesto osseo per riempire gli spazi marginali.6 Dal punto di vista clinico, questa viene vi-sta come una rigenerazione ossea in-completa a livello del collo dell’impian-to con formazione di deiscenza. Vi è anche il rischio di assottigliamento e recessione della mucosa mesio-faccia-le. Diverse review sistematiche hanno riportato che l’inserimento implantare

immediato è associato a un alto ri-schio di recessione dei tessuti molli.7–9 Secondo una di queste review, la fre-quenza di recessione di 1 mm o più an-dava dall’8,7 al 40,5 %.9 Inoltre, se l’os-so vestibolare si riassorbe, c’è il rischio che la superficie esposta dell’impianto si contamini, andando ad infiammare la mucosa perimplantare. L’entità del riassorbimento osseo dipende dal suo spessore10: se è sottile (< 1 mm), si ri-assorbe il triplo rispetto a un osso spesso (≥ 1 mm).11 Gli specialisti do-vrebbero pertanto identificare il tipo di parete per ridurre il rischio di reces-sione mucosale e aumentare le proba-bilità di riuscita della rigenerazione os-sea perimplantare marginale.

Misure diagnostiche

Quali informazioni diagnostiche ser-vono per valutare correttamente la possibilità di un inserimento implan-tare immediato? La situazione ideale prevede: biotipo dei tessuti molli spes-so e senza recessione gengivale, aspet-to osseo vestibolare spesso e integro, assenza di infezioni acute, volume os-seo apicale sufficiente per garantire stabilità all’impianto.12 Il primo passo per valutare i parametri consiste nell’e-same clinico. Il paziente deve essere pa-rodontalmente sano, con controllo suf-

FOCUS

Prof. Stephen Chen | Australia

Specialista Prodontale a Melbourne Scuola di odontoiatriaUniversità di Melbourne

Impianto immediato: la selezione dei casi è fondamentale

Stephen Chen negli anni Ottanta


ficiente della placca e motivato a preservare la salute orale. Se la gengiva è infiammata, il trattamento implanta-re va rinviato fino al momento in cui l’infiammazione è sotto controllo e il paziente rispetta la corretta igiene orale. I tessuti molli possono essere valutati mediante ispezione visiva e l’uso di una sonda parodontale. Generalmen-te, è possibile stabilire se una gengiva è spessa anche solo visivamente (fig. 1). Un altro modo per valutare lo spes-sore dei tessuti molli è l’inserimento di una sonda parodontale nel solco gengivale.13 Se il metallo della sonda non è visibile attraverso i tessuti, la gengiva può considerarsi spessa. Tut-tavia, questa non è una procedura esatta e potrebbe comportare errori. Ulteriori valutazioni possono essere

eseguite con la tomografia compute-rizzata a fascio conico (CBCT). Quan-to alla parete ossea buccale, un son-daggio accurato con la sonda parodontale permetterà di stabilire se la parete è integra o meno: quando è integra, la profondità di sondaggio ri-sulta limitata (da 1 a 3 mm). Viceversa, se le tasche sono profonde, sarà pre-sente una deiscenza della parete. E’ importante valutare anche la pre-senza di fistole, sintomo di una pato-logia periapicale attiva e di fenestra-zione dell’osso buccale. Anche l’anamnesi del dente può fornire indi-cazioni in merito alla situazione ossea. Se è stata eseguita un’apicectomia, è molto probabile che manchi parte dell’osso buccale nella regione corri-spondente. Una normale radiografia

(panoramica o periapicale) è uno stru-mento diagnostico importante per ve-rificare la presenza di una patologia apicale e la quantità di osso necessa-ria per stabilizzare l’impianto.Se i segni clinici indicano una situazio-ne favorevole, ossia tessuti molli sani e spessi, osso vestibolare integro e os-so apicale sufficiente per inserire un impianto, il passo successivo consiste nell’ottenere un’immagine 3D del sito. Oggi, la CBCT rappresenta un sistema pratico di acquisizione di immagini 3D per pianificare un trattamento implan-tare (fig. 2). A seconda della sede, è ne-cessario divaricare labbra e/o guance con divaricatori in plastica o cotone idrofilo. Così facendo, si crea uno spa-zio tra le labbra, le guance e il proces-so alveolare che può aiutare a vedere

FOCUS

1 La corona dell’incisivo centrale sinistro superiore si è fratturata. Il fenotipo gengivale è spesso. Inoltre, il margine gengivale è più in direzione coronale ri-spetto al margine dell’incisivo centrale adiacente, si-tuazione favorevole per un inserimento implantare immediato.

2 Vista CBCT dell’incisivo. L’osso vestibolare è spesso 1 mm.

3 Il dente è stato estratto senza sollevare il lembo. Le pareti dell’alveolo sono ispezionabili con l’uso di una sonda parodontale per verificare che siano integre.

4 L’impianto è stato inserito senza sollevare il lembo in una posizione 3D ideale.

5 La spalla dell’impianto è stata posizionata a circa 0,5 mm in direzione apicale rispetto alla cresta ossea. Lo spazio marginale è stato innestato con Geistlich Bio-Oss® fino al margine della cresta ossea buccale. Nello spazio tra la vite di guarigione e la gengiva è stata introdotta una matrice di collagene Geistlich Mucograft® Seal.

6 Dopo 10 settimane di guarigione, i tessuti molli so-no guariti senza complicanze e risultavano sani.

7–9 Al controllo a 2 anni, i tessuti perimplantari erano sani e gli esami radiografici e CBCT mostravano con-dizioni dell’osso ideali, con osso crestale stabile in corrispondenza del colo dell’impianto e mantenimen-to dello spessore vestibolare della cresta ossea.

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FOCUS

più chiaramente l’osso vestibolare e la gengiva.14 Con questo metodo è pos-sibile stabilire lo spessore dei tessuti. Inoltre, si può confermare se è presen-te una patologia apicale e valutare nuovamente l’osso per accertarsi che sia possibile inserire stabilmente un impianto nella posizione 3D corretta.I dati della CBCT possono essere abbi-nati a programmi software di pianifi-cazione per individuare con precisione il corretto posizionamento dell’impian-to. La posizione così individuata può essere trasferita a una dima chirurgica che guiderà nell’inserimento dell’im-pianto durante l’intervento.

Trattamento chirurgico

Dalla precedente discussione si evin-ce chiaramente che l’inserimento im-plantare immediato è una procedura che non può essere intrapresa senza aver rispettato le fasi diagnostiche previste prima del trattamento. Con una corretta pianificazione, è quasi sempre possibile procedere a un inse-rimento immediato, a meno che non si verifichino complicanze in seguito all’estrazione. Se la radice è anchilosa-ta o parte della parete buccale è dan-neggiata dall’estrazione, può essere necessario rinviare l’inserimento in at-tesa di un’ulteriore guarigione. L’estra-zione dovrebbe essere eseguita con cautela utilizzando estrattori per radi-ci e lussatori fini. Una volta eseguita l’estrazione, è op-portuno esaminare con grande atten-zione l’interno dell’alveolo e, con l’uso di una sonda, ricercare difetti e con-torni ossei. L’estrazione dovrebbe es-sere eseguita senza sollevare il lembo per ridurre il trauma chirurgico (fig. 3), permettendo anche il successivo inse-rimenti dell’impianto senza lembo, an-che in questo caso per minimizzare il trauma.15

Si raccomanda una guida chirurgica per garantire che l’impianto sia inseri-to nella posizione 3D corretta (fig. 4). La presenza di osso denso sull’aspetto linguale dell’alveolo comporta il ri-schio che l’impianto devii verso il lato buccale quando viene inserito. Questo posizionamento scorretto può provo-care una recessione della parete ossea buccale. Per compensare il successivo riassorbimento, l’impianto dovrebbe essere posizionato con la spalla a cir-ca 0,5-1 mm in direzione apicale rispet-to alla cresta ossea buccale. Se l’impianto è posizionato corretta-mente, sarà presente uno spazio mar-ginale di almeno 2 mm tra l’impianto e l’aspetto interno della parete vesti-bolare. Questo spazio residuo dovreb-be essere innestato con un sostituto osseo a basso tasso di sostituzione co-me il minerale osseo deproteinizzato di origine bovina (DBBM) (fig. 5). Dopo aver inserito l’impianto, si può proce-dere con il restauro immediato. In tal caso, è necessario prestare attenzione a non interferire con l’innesto DBBM ed a minimizzare il rischio di contami-nazione batterica.

Alternative all’inserimento immediato dell’impianto

Se le condizioni non sono ideali per un inserimento implantare immediato, è opportuno procedere a un inserimen-to precoce con guarigione dei tessuti molli (tipo 2, secondo L’ITI Treatment Guide16) o parziale guarigione dell’os-so (tipo 3). Quali sono le condizioni non ideali per l’inserimento immedia-to? Alla luce di quanto detto, un’infiamma-zione dei tessuti molli, la presenza di un’infezione acuta, un osso vestibola-re sottile o danneggiato e l’assenza di osso apicale al quale ancorare l’im-pianto sono condizioni che esclude-

rebbero un inserimento implantare im-mediato. Se vi sono difetti estesi, come vaste lesioni periapicali o cisti apicali, generalmente gli impianti immediati sono controindicati. È inoltre necessario prestare attenzio-ne in caso di alveoli con più radici. Seb-bene sia possibile procedere con l’in-serimento immediato, il grado di complessità aumenta notevolmente e l’intervento va eseguito soltanto da chirurghi esperti. Un approccio netta-mente più sicuro consiste nel lasciare che l’alveolo guarisca con una parziale rigenerazione ossea per 12-14 settima-ne (approccio di tipo 3). A questo pun-to, è possibile inserire l’impianto in una posizione 3D corretta ottenendo una buona stabilità. I difetti marginali diventano molto più piccoli a seguito della guarigione dell’osso, che spesso richiede soltanto piccoli innesti per ri-empire i difetti residui.


1 Schulte W, et al.: Dtsch Zahnarztl. 1978; 33(5): 348–359.

2 Barzilay I: Int J Prosthodont. 1993; 6: 169–175.

3 Paolantonio M, et al.: J Periodontol. 72: 1560–1571.

4 Araujo MG & Lindhe J: J Clin Periodontol. 2005; 32: 212–218.

5 Araujo MG & Lindhe J: Clin Oral Implants Res. 2009; 20: 545–49.

6 Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res. 2007; 18: 552–62.

7 Chen ST & Buser D: Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24 Suppl: 186–217.

8 Lang NP, et al.: Clin Oral Implants Res. 2012; 23 Suppl 5: 39–66.

9 Chen ST & Buser D: Int J Oral Maxillofac Implants. 2014; 29 Suppl: 186–215.

10 Chen, ST, et al.: Clin Oral Implants Res. 2007; 18(5): 552–562.

11 Ferrus J, et al.: Clin Oral Implants Res. 2010; 21: 22–29.

12 Chen ST, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24 Suppl: 272–278.

13 Kan JY, et al.: J Periodontol. 2003; 74: 557–562.

14 Januario AL, et al.: Clin Oral Implants Res. 2011; 22(10): 1168–1171.

15 Buser D, et al.: Periodontol. 2000 2016 (accepted).

16 Chen S, Buser D in: ITI Treatment Guide.Vol 3: Quintessence, 2008


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Dr. Ueli Grunder | Svizzera

Studio dentistico Zollikon-Zurich Zurigo

Intervista di Verena Vermeulen

Pianificare la ricostruzione ossea: « capire le interazioni »

Chi pianifica una rigenerazione ossea non dovrebbe mai limitarsi a seguire un albero decisionale rigido, dovrebbe piuttosto concentrarsi sui fattori più importanti e la loro correlazione.

Dr. Grunder, in quali casi pianifiche-rebbe un incremento osseo come pro-cedura in due fasi?Dr. Grunder: Da un lato, dipende dal vo-lume osseo rimasto: è sufficiente per ancorare l’impianto assicurandone la stabilità primaria? Dall’altro, è neces-sario che il difetto e il suo ambiente consentano l’inserimento senza rischi di una membrana dimensionalmente stabile, utilizzabile per incrementi os-sei estesi. Se una di queste due condi-zioni non è presente, opterei per una procedura in due fasi.

In tutti gli altri casi adotterebbe una procedura in una sola fase?Dr. Grunder: Sì. La procedura in una so-la fase consente di risparmiare tempo e denaro ottenendo l’obiettivo con un intervento in meno. È dunque chiara-mente preferibile.

Quali criteri sono importanti ai fini della pianificazione?Dr. Grunder: Innanzitutto, è bene stabi-lire la spesa necessaria per ottenere il risultato finale. Quanto costa o coste-rebbe? Nel campo dell’estetica un li-vello di spesa superiore è generalmen-te giustificato, perché è necessario valutare il difetto osseo sia orizzontal-mente che verticalmente e, soprattut-to, è indispensabile valutare il livello di attacco dei denti adiacenti. A tal fi-ne, è fondamentale una valutazione parodontale.

Solitamente valuta l’osso con immagi-ni DVT (Digital Volume Tomography)?Dr. Grunder: No, soltanto nel 10 % dei casi. Ad esempio, se devo spiegare a un paziente perché adotterò una pro-cedura in due fasi o in una sola. Resta il fatto che per valutare al meglio la si-tuazione dell’osso è necessario espor-re chirurgicamente il sito.

Intende dire che talvolta decide sol-tanto durante l’intervento?Dr. Grunder: Sì, talvolta è così. Tuttavia, può anche accadere che, pur avendo le immagini DVT, una perdita di attac-co ai denti adiacenti a livello locale venga individuata soltanto durante l’intervento - un aspetto che con le im-magini DVT potrebbe essere sottova-lutato. È bene sempre lasciarsi la liber-

tà di decidere durante l’intervento, tenendo anche il paziente informato.

Trova che l’uso abituale della tecnica DVT sia eccessivo?Dr. Grunder: La DVT è un grande stru-mento di insegnamento che può esse-re veramente utile per un neofita. Uno specialista esperto, invece, non ha ne-cessariamente bisogno delle informa-zioni della DVT. Ritengo che si debba utilizzare tale tecnica soltanto se è in grado di fornire ulteriori informazioni essenziali, che possono fare la diffe-renza nel trattamento. Penso, ad esempio, che utilizzarla prima dell’e-strazione di un dente sia fondamental-mente inutile per un impianto tardivo.

Quale approccio di base assume nella pianificazione di un incremento?Dr. Grunder: L’aspetto più importante è la pianificazione protesica, essenzia-le per stabilire la posizione in cui l’im-pianto sarà successivamente inserito e, dal punto di vista estetico, la posi-zione dell’osso e dei tessuti molli. Per la pianificazione può risultare utile una dima chirurgica che non solo dovreb-be indicare la posizione e l’orienta-mento dell’impianto, ma anche l’este-tica, tenendo anche conto dello sviluppo dei tessuti molli auspicato per le corone. Lo definiamo « profilo emergente » e permette di pianificare

Ueli Grunder in negli anni Ottanta


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quanto osso incrementare vertical-mente e orizzontalmente in modo che, dal punto di vista estetico, alla fine il volume sia sufficiente.In caso di più impianti adiacenti, il pia-no protesico deve anche contenere in-formazioni sul punto di contatto ne-cessario tra due corone di impianti vicini. Ciò aiuta a capire l’entità dell’in-cremento osseo verticale in modo che, alla fine, una papilla riempia corretta-mente lo spazio interprossimale.

I tessuti molli possono essere un fatto-re critico. Quali aspetti occorre appro-fondire nella pianificazione di un incre-mento osseo? Dr. Grunder: È decisivo capire se i tes-suti molli possono essere suturati per-fettamente e senza tensioni alla fine dell’intervento. La sigillatura deve re-stare integra per mesi. Cicatrici, tessuti molli molto sottili o non perfettamente guariti, una muco-sa non sufficientemente cheratinizza-ta possono interferire con la gestione dei tessuti molli. Ciò significa che è ne-cessario eliminare le cicatrici prima dell’incremento osseo, il che può risul-tare molto complicato. È anche possi-bile ispessire i tessuti molli sottili con un innesto di tessuto connettivo e ot-tenere una mucosa cheratinizzata con un innesto gengivale libero, sebbene esteticamente non sia la soluzione mi-gliore per la differenza di colore che si viene a creare. Se un alveolo post-e-strattivo non è ancora perfettamente guarito, talvolta basta aspettare prima di inserire l’impianto. Per l’incremento osseo, qual è per lei l’elemento determinante per la scelta dei materiali Dr. Grunder: Dipende dalle risposte a due domande fondamentali: quan-ta stabilità volumetrica si vuole? Quanto tempo occorrerà all’osso per rigenerarsi?

E da cosa dipende la stabilità volume-trica?Dr. Grunder: La stabilità volumetrica che il materiale deve avere dipende dalle circostanze. Cambia infatti se si riempie soltanto un difetto circonda-to da osso esistente o se si crea nuovo osso, ossia di tratta di una neoforma-zione ossea. Se si tratta soltanto del riempimento di un difetto circondato da osso, è possibile utilizzare materia-li in formato granulare perché in que-sti casi l’ambiente osseo già assicura

la necessaria stabilità. Utilizzo allora un sostituto osseo in granuli e una membrana in collagene riassorbibile. Se viceversa si tratta di neoformazio-ne ossea come nel caso dei grandi di-fetti orizzontali e verticali, è necessa-rio che il materiale di riempimento o la membrana sia volumetricamente stabile, ma nel contempo facilmente adattabile, perché questo è l’unico mo-do per creare un contorno perfetto.

Da cosa dipende, invece, il secondo fattore, ossia la velocità di rigenera-zione ossea?Dr. Grunder: Se è presente un difetto a 4 pareti, per esempio, la capacità ri-generativa deriva da quelle 4 pareti. Questa conformazione permette una neoformazione di osso relativamente rapida ed è sufficiente avere una membrana barriera che impedisca la crescita dei tessuti molli nell’innesto osseo per poche settimane. Dall’altra, i difetti a singola parete rigenerano

lentamente. E’ possibile accelerare il processo miscelando osso autologo particolato e sostituto osseo oppure usando una membrana di forma sta-bile. Di solito, si tratta di membrane non riassorbibili e che devono essere rimosse successivamente.

Quale materiale seleziona per la rico-struzione di difetti ossei estesi e ser-ve un materiale di forma stabile?Dr. Grunder: Non mi piace utilizzare blocchi ossei autologhi perché si rias-

sorbono. Se, tuttavia, mi serve la sta-bilità volumetrica, scelgo una mem-brana rinforzata in titanio di forma stabile, al di sotto della quale introdu-co un mix di Geistlich Bio-Oss® e fram-menti di osso autologo o, più spesso, soltanto Geistlich Bio-Oss® Collagen.

Ha un albero decisionale che utilizza sempre per la rigenerazione ossea?Dr. Grunder: Sono sfavorevole agli al-beri decisionali perché danno l’impres-sione di poter giungere alla decisione giusta sulla base di criteri semplici, mentre nella realtà sono tanti i fattori in gioco. Utilizzando un diagramma, potrebbero sfuggire alcuni dettagli e la procedura scelta potrebbe non es-sere corretta. Consiglio pertanto di concentrarsi sempre sui fattori impor-tanti e sul loro ruolo, cercando di com-prenderne le interazioni. L’uso di un albero decisionale non garantisce in alcun modo che tutti gli aspetti di un caso siano realmente compresi.

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È presente sufficiente stabilità? Si possiedono abbastanza informazioni?

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Dr. Michele Rossini, Dr.ssa Francesca Rossini | Italia

Studio Rossini OdontoiatriComo

Intervista di Dr. Laura Fedrizzi

Comunicare è come curare

Per i pazienti, una zona eden-tula è un «vuoto», il termine «osso» li mette a disagio e il termine «chirurgia» crea confusione. Che cosa è più importante per un paziente quando si illustra un tratta-mento odontoiatrico?

Dr. Rossini, qual è la chiave del vostro successo nel guadagnare la fiducia a lungo termine nei pazienti?Dr. M. Rossini: Sicuramente la coeren-za. È difficile esserlo sempre ma è fon-damentale. Il nostro lavoro si basa sul contatto umano e interpersonale e so-prattutto su come possiamo comuni-care all’interno di questa relazione. Ci sono persone che si affidano a noi in un ambito di disagio e a volte di soffe-renza; l’unico modo che abbiamo per portare avanti questa condizione nel lungo periodo è la fiducia che possia-mo accumulare presso le persone. La coerenza tra quello che diciamo, che facciamo e che siamo è il mezzo po-tente per accrescere la fiducia.

Quando e cosa le ha fatto capire la centralità della comunicazione con il paziente nella vostra professione?Dr. M. Rossini: Il concetto di comunica-zione efficace è sempre visto come un

aspetto aspecifico e parallelo che può migliorare l’attività del medico ma non ne fa veramente parte. Noi consideria-mo l’aspetto della comunicazione pro-fonda tra medico e paziente come una vera attività specifica della professio-ne, sostituendo il modello tecnico scientifico, centrato sulla malattia, con un modello più umano e centrato sul paziente. La comunicazione tra noi e i pazienti non è solo un mezzo per for-mulare una diagnosi ma ne diventa lo scopo, e ci permette di prenderci cura delle persone, non solo di curare le malattie.

Quanto sono importanti i desideri del paziente? Come riesce ad interpretar-li correttamente?Dott.ssa F. Rossini: Parliamo di persone e non di pazienti, sono uguali a noi e hanno desideri, aspettative e idee mol-to simili a quelle che avremmo nella stessa situazione. L’attenzione è posta sul vissuto e sulla relazione con la per-sona: serve osservazione e grande ca-pacità di ascolto attivo. Le analisi sulle anagrafiche per sapere se i nostri pa-zienti sono giovani o anziani, sposati o single, di livello scolastico basso, me-dio, o alto, il tipo di lavoro, la distanza che devono percorrere per venire in studio e tante altre informazioni, sono una guida preziosa per impostare le azioni di comunicazione.

Come pianifica un trattamento odon-toiatrico?Dr.ssa F. Rossini: Oggi, parliamo di pia-nificazione implanto-protesica. Le tec-nologie digitali ci hanno permesso di associare i file STL generati da scan-sione intra-orale, con i file DICOM del-le Cone Beam per le informazioni sul tessuto osseo. Questa unione dinami-ca dà la possibilità di pianificare l’in-tervento implanto-protesico sul pa-ziente dal primo all’ultimo passaggio. Il chirurgo può comprendere le proble-matiche legate al corretto design ed esecuzione della protesi e può pianifi-care le azioni chirurgiche in funzione di queste. Utilizziamo impianti corti e inclinati ma non sempre rappresenta-no la migliore soluzione. La conse-guenza è il maggiore e più mirato uti-lizzo delle tecniche di rigenerazione dei tessuti e la percentuale è in au-mento costante, se si considerano i settori anteriori dove ormai è una scel-ta obbligata.

In poche parole come si svolge il pri-mo incontro? In quale percentuale il paziente ritorna da voi e accetta la cu-ra proposta?Dr.ssa F. Rossini: 100 domande per co-noscere il bisogno del paziente. Segue una visita approfondita con il coinvol-gimento del chirurgo, del protesista e dell’ortodonzista. Sappiamo prenderci

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il tempo per valutare al meglio la so-luzione. Il nostro motto è: un mese per decidere, un giorno per fare. Ai pazien-ti, molto impegnati e attivi, piace l’i-dea di non aver fretta e consideriamo la qualità della vita anche durante le cure, gestendo al meglio il disagio che piani di trattamento prolungati posso-no provocare. La percentuale di con-versione è alta, intorno al 85 % con punte superiori se la visita si avvale di tecnolo-gie di pre-visualizzazione digitale.

Cosa intende? Come spiega per spie-gare le opzioni di trattamento?Dr. M. Rossini: Noi dobbiamo offrire quello che il paziente ci chiede: una soluzione. Per le persone che entrano in studio è scontata la nostra compe-tenza e la capacità di scegliere i mate-riali migliori. Per loro si tratta di un prerequisito. Le parole e le immagini devono esser semplici, immediate. La spiegazione tecnica ci deve essere, ma deve arrivare al momento opportuno e comunque non prima di avere crea-to un rapporto e di avere capito bene quali sono le esigenze e le aspettative. Abbiamo fatto un’indagine sui termini utilizzati dai pazienti: ad esempio, una zona edentula, è e rimarrà sempre un « buco »; la parola osso mette a disagio,

la parola odontoiatra crea confusione: saremo sempre e solo dentisti!

Utilizza qualche parola chiave?Dr.ssa F. Rossini: Tutti i concetti sono facili da comunicare sul canale giusto. Le metafore colpiscono un immagina-rio ben rappresentato. Nessuno pen-serebbe di costruire nulla di duraturo su fondamenta non solide. È impor-tante che tutto il team sia coinvolto con un messaggio condiviso e coeren-te, dal chirurgo al protesista. Sicurez-za, durata nel tempo, solidità, efficien-za sono concetti comuni, compresi e condivisi. Preferisco queste espressio-ni rispetto a tecnicismi come « preser-vazione della cresta alveolare ».

Riguardo ai materiali usati, cosa è im-portante per il paziente?Dr. M. Rossini: Internet ha cambiato profondamente la situazione tra pa-ziente e dentista. Sempre più persone si rivolgono alle informazioni sul web prima e dopo la visita per informarsi e trovare conferme. Se parliamo di azien-de che collaborano con il nostro studio e questo può essere verificato dal pa-ziente in autonomia sulla rete è un van-taggio in più per garantire l’efficacia del-la comunicazione a lungo termine.

Cosa è importante per il paziente nel-la fase post-chirurgica?Dr.ssa F. Rossini: La telefonata il giorno prima dell’intervento, per assicurarsi che tutto sia pronto, e quella della se-ra dell’intervento sono apprezzate e utili anche per noi. La segreteria tele-fonica sempre attiva e, ultimamente, anche i social media, ci permettono di dare un punto di riferimento affidabi-le, considerando che trattiamo un nu-mero consistente di pazienti ogni set-timana. Siamo, come si dice oggi, always on, sempre attivi e presenti per qualsiasi problema.

Come è cambiato il panorama da quando ha iniziato a dedicarsi alla co-municazione con il paziente ad oggi?Dr. M. Rossini: Il cambiamento fino a pochi anni fa si percepiva nell’arco di una generazione, oggi si percepisce in tre anni. E questo vale per tutto e per tutti. L’area di sicurezza è quella dove tutto cambia e nulla è garantito. La co-municazione è la matrice che regola nuove dinamiche, si comunica più ve-locemente, con più persone, in un rag-gio sempre più ampio. Ai nativi digita-li, oggi adulti, piace la comunicazione visuale. È fondamentale saper creare immagini di salute e di benessere, che coinvolgano e creino attrazione verso un’idea, un simbolo, un messaggio… meglio se è il nostro.

« La comunicazio-ne ci permette di prenderci cura della persona, non soltanto della malattia »

Comunicare con il paziente - i passi per « vendere » un trattamento rigenerativo

Approccio

Indagine

Stimolazione

Chiusura

Soluzione

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Stefan Renvert negli anni Ottanta

Prof. Stefan Renvert | Svezia

Dipartimento di Scienze della saluteUniversità di KristianstadKristianstad

Intervista di Verena Vermeulen

«La valutazione dei rischi contribuisce ad evitare la peri-implantite! »

Attraverso la diagnosi, la selezione dei pazienti e la pianificazione del tratta-mento si può ridurre il rischio di peri-implantite. Ma è la compliance del paziente il fattore chiave.

Prof. Renvert, dieci anni dopo l’inseri-mento implantare, il 7 % degli impian-ti viene perso e all’incirca il 15 % dei pazienti soffre di peri-implantite.1 Può essere attribuito a una pianificazione implantare inadeguata?Prof. Renvert: Sarebbe troppo semplice attribuire tutti questi casi a una piani-ficazione inadeguata o ad un inseri-mento non corretto dell’impianto. Penso invece che sia fondamentale concentrarsi maggiormente sulla valu-tazione del rischio prima della terapia.

Diversi fattori possono rendere un pa-ziente predisposto alla peri-implanti-te. Quali sono le correlazioni con una buona base scientifica?Prof. Renvert: Una parodontite pregres-sa e una cattiva igiene orale sono si-curamente correlate. Abbiamo anche buoni motivi per ritenere che il fumo abbia un effetto negativo, così come condizioni sistemiche quali diabete o patologie cardiovascolari possono

svolgere un ruolo in tale contesto. Se un paziente presenta tali condizioni, può essere necessario compensare un maggior rischio riducendo altri fattori di rischio.

Pare che una persona con una cattiva igiene orale sia 14 volte più predisposta a sviluppare la peri-implantite e che una persona con una storia di parodon-tite senza sottoposta a terapia di man-tenimento abbia una predisposizione di 11 volte superiore. Quali conclusioni si possono trarre da questi dati?Prof. Renvert: Se inseriamo impianti in pazienti con parodontite pregressa, è fondamentale discutere apertamente con loro il maggior rischio di peri-im-plantite e chiarire che è indispensabi-le una corretta igiene orale per assicu-rare il successo della terapia. Non è possibile ottenere « una dentatura per-fetta che duri » senza l’impegno del pa-ziente. Inoltre, per questi pazienti è assolutamente necessario ridurre i fat-tori di rischio ogniqualvolta è possibi-le: ad esempio, si deve scegliere accu-ratamente la posizione dell’impianto per rendere più facile la corretta puli-zia e si può incoraggiare il paziente a smettere di fumare. Vi sono anche mo-tivi validi per preferire ricostruzioni avvitate rispetto a quelle cementate, in modo da ridurre il rischio della co-siddetta « cementite ».

Cosa si può dire della superficie dell’impianto?Prof. Renvert: Questa è una domanda difficile perché sono pochi gli studi condotti su animali ed esseri umani. L’osteointegrazione funziona meglio sugli impianti con superficie ruvida, ma se questa superficie viene esposta, è più probabile che trattenga la placca.

Esiste uno strumento di valutazione del rischio che lei raccomanderebbe?Prof. Renvert: Raccomando di soffer-marsi sui principali elementi che ab-biamo appena descritto: storia di pa-rodontite, fumo, igiene orale, condizioni cliniche quali diabete o pa-tologie cardiovascolari e compliance del paziente.

Oltre alla predisposizione, vi è l’inse-rimento dell’impianto in quanto tale. Cosa può fare il dentista per ridurre al minimo il rischio di peri-implantite?Prof. Renvert: Il corretto posizionamen-to dell’impianto è fondamentale. Ciò significa posizionamento ottimale nel sito, angolato nella direzione giusta e non troppo vicino a denti o impianti adiacenti. È inoltre fondamentale pro-gettare la protesi in modo che il pa-ziente possa pulirla correttamente. Ci capita di vedere restauri, anche nella mandibola posteriore, più estetici che funzionali, sebbene la zona non sia vi-

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Stefan Renvert negli anni Ottanta

sibile sorridendo. Va inoltre conside-rato un tempo di guarigione sufficien-te ed è bene essere molto cauti con le infezioni, rimuovendo il tessuto di gra-nulazione ed evitando inserimenti im-mediati nelle zone infette.

Lei è uno dei maggiori esperti mon-diali sulla peri-implantite. Quale mes-saggio sulla prevenzione vuole lancia-re ai suoi colleghi?Prof. Renvert: E’ gentile definirmi un esperto. Mettiamola in questi termini: se avessi uno studio privato, eseguirei una valutazione del rischio molto accu-rata, spiegherei pro e contro molto francamente ai pazienti e li incoragge-rei a partecipare alla riuscita del tratta-mento con un’eccellente igiene orale e la rinuncia al fumo. Inoltre, elaborerei un programma di mantenimento, ad

esempio trimestrale durante il primo anno e poi semestrale, una volta con un igienista dentale e una volta per la misurazione della profondità di tasca, del sanguinamento al sondaggio, ecc. Così si potrebbe intervenire il più pre-cocemente possibile, visto che la mu-cosite perimplantare è molto più faci-le da trattare della peri-implantite.

Vi sono situazioni in cui non inserireb-be un impianto?Prof. Renvert: Inserire un impianto in un paziente con parodontite e non ri-spettoso di una corretta igiene orale significherebbe andare a caccia di guai. Dobbiamo essere molto chiari, altri-menti si creano complicanze. Ciò che tutti i pazienti vogliono è un sorriso sano ed è esattamente ciò che io vo-glio dare loro.


1 Derks J, et al.: J Dent Res. 2016; 95(1): 43–49.

2 Ferreira SD, et al.: J Clin Periodontol. 2006; 33(12): 929–935.

3 Heitz-Mayfield LJ: J Clin Periodontol. 2008; 35(8 Suppl): 292–304.

4 Heitz-Mayfield LJ, Huynh-Ba G: Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl: 39–68.

5 Roccuzzo M, et al. 2011: J Clin Periodontol. 2011; 38(8): 738–745.

6 Costa FO, et al.: J Clin Periodontol. 2012; 39(2): 173–181.

7 Roccuzzo M, et al.: Clin Oral Implants Res. 2014; 25(10): 1105–1112.

Il fumo aumenta il rischio di 4 volte.

Una storia di parodontite aumenta il rischio di 4 volte.

L’assenza di un piano di mantenimento dell’igiene orale aumenta il rischio di 6 volte e, combinata con storia di parodontite, di 11 volte.

Tasche parodontali residue ≥ 5 mm e sanguinamento al sondaggio aumentano il rischio di 5 volte.

Una scarsa igiene orale aumenta il rischio di 14 volte.

Fattori di rischio della peri-implantiteDati presentati dal dott. Stephen Chen, Melbourne, aprile 2016, rif. 2-7

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CASO

Ricostruzione della cresta alveolare con Yxoss CBR®: Case study

Dr. Marcus Seiler | Germania

Clinica Dr. Seiler e associatiFilderstadt e Kirchheim u.T.ReOss GmbHFilderstadt

Yxoss CBR® è una griglia in titanio personalizzabile, studiata per la rigenerazione dei difetti ossei sulla base dei dati DVT o CT del paziente, che stabilizza l’innesto in posizione ottimale e può essere facilmente rimossa in un secondo momento.

Una paziente di 66 anni con problemi parodontali necessitava del restauro della regione posteriore della mandi-bola inferiore. Dopo aver estratto i denti 35, 37, 45 e 47, che non poteva-no essere conservati, è emerso che il volume osseo in ambedue le regioni posteriori era carente sia verticalmen-te che orizzontalmente. L’osso è stato incrementato usando un mix 1:1 di particolato di osso autologo (da regione retromolare) e Geistlich Bio-Oss®, associato ad una griglia in titanio realizzata specificamente sull’anatomia della paziente (Yxoss CBR®). Una membrana in collagene Geistlich Bio-Gide® ha protetto l’innesto dai tessuti molli. Un lembo a spessore par-ziale su entrambi i lati ha consentito una chiusura della ferita senza tensio-

ni, permettendo la guarigione di una mucosa cheratinizzata sufficientemen-te ampia nella zona dell’impianto.Trascorsi 6 mesi, le condizioni dei tes-suti molli erano clinicamente stabili e senza deiscenze. Per la rimozione della griglia si è opta-to per un’incisione della cresta dalla posizione 5 alla 7. Allentata la vite di fissaggio, si è potuto dividere facilem-te la griglia in due parti per poi estrar-la con un elevatore periostale nel pun-to di rottura della regione designata appositamente, eseguendo piccoli mo-vimenti laterali. Infine, si sono inseriti impianti (Camlog, Screw Line®) nelle regioni 35, 36, 37 e 45, 46, 47.

Perché ha utilizzato Yxoss CBR® per il trattamento?

La griglia in titanio Yxoss CBR® è pro-gettata sulla base dei dati DVT della regione mandibolare interessata o del-la tomografia cranica ed è prodotta con un procedimento CAD/CAM. Fis-sata sull’osso esistente con due viti in titanio, definisce il contorno di riferi-mento della cresta alveolare da rige-nerare per il successivo posizionamen-to implantare e stabilizza il mix osso-biomateriale. L’uso della griglia Yxoss CBR® offre diversi vantaggi ri-spetto ad altre alternative di tratta-

mento. Proprio perché è realizzata specificamente per il paziente, non è necessario adattare prima la forma al difetto, il che riduce la durata dell’in-tervento. Inoltre, queste griglie in ti-tanio non hanno bordi acuminati, il che è vantaggioso per la guarigione della ferita e contribuisce a evitare dei-scenze. Yxoss CBR® è personalizzabile con grande precisione e la sua confi-gurazione dimensionalmente stabile crea spazio per una rigenerazione os-sea indisturbata.

Elementi da considerare

In caso di difetti di notevole entità, può essere necessario prevedere tempi di guarigione più lunghi per ottenere una completa rigenerazione.

Disclaimer: Il Dr. Marcus Seiler è titolare e CEO di ReOss GmbH, società che ha svilup-pato il prodotto Yxoss CBR®.

Per informazioni sulle griglie in titanio Yxoss CBR® visitare www.reoss.eu o contattare Geistlich Biomaterials Italia.

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CASO

1 Situazione clinica iniziale con esteso di-fetto trasversale.

2 Evidente carenza trasversale nelle regio-ni 35-37 e 44-47 nella DVT pre-operatoria.

3 Zona chirurgica.

4 Geistlich Bio-Oss® e osso autologo in rapporto 1:1 introdotti nella griglia in titanio Yxoss CBR®.

5 Griglia in titanio con vite di fissaggio e innesto leggermente compresso in situ.

6 Membrana Geistlich Bio-Gide® a coper-tura dell’innesto.

7 Volume incrementato secondo un’ango-lazione DVT trasversale.

8 Osso ben vascolarizzato, dopo rimoxio-ne della griglia con piccoli movimenti di estrusione nel punto di rottura (Easy Removal®).

9 Concomitante posizionamento degli im-pianti (Camlog® Screw Line, regioni 35 e 45 (3,8/11 mm) e regioni 36, 37 e 46, 47 (4,3/11 mm).

10 Posizione corretta degli impianti all’esa-me radiografico post-operatorio.

11 Inserimento degli abutment.

12 Situazione finale con le corone singole.

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RIALZO DEL SENO MASCEL-LARE

Prof. Stephen Wallace | Stati UnitiColumbia University, New York - Studio privato, Waterbury, CT

Prof. Tiziano Testori | ItaliaUniversità di Milano, Istituto Galeazzi, Milano Centro Internazionale Implantologia Prof. Testori, Como

SELEZIONE DEGLI STUDI FONDAMENTALI.

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JOURNAL CLUB

INTRODUZIONE Il lavoro pionieristico sulla metodologia chirurgica per il rialzo del seno mascellare è stato presentato da Hilt Tatum alla fine degli anni Settanta e da Philip Boyne nel 1980 con la prima pubblicazione sull’argomento.1

La ragione che li ha indotti a compiere tali studi è ben di-versa da quella che si potrebbe immaginare. Lo scopo era quello di ottenere una riduzione della tuberosità per au-mentare lo spazio interarcale, senza interferire con un se-no mascellare pneumatizzato, anche se in 3 casi su 14 l’o-biettivo era l’inserimento di impianti a lama. Come è facile supporre, il materiale di innesto era osso spongioso parti-colato e midollo prelevato dalla cresta iliaca laterale.

L’osso autologo extraorale ha avuto così la spinta di cui aveva bisogno per diventare, nei successivi 15 anni, il ma-teriale di innesto di riferimento per questa procedura. Nel 1996, Wheeler ha pubblicato uno studio su 36 innesti del seno, eseguiti utilizzando idrossiapatite, da sola o in un mix composito con osso autologo.2 I risultati istomorfometrici sono stati abbastanza simili, visto che rispettivamente si è ottenuto un aumento di volume del 16,4 % e del 19,3 %. All’epoca, altri specialisti, come anche la nostra facoltà presso la New York University, stavano ottenendo risulta-ti analoghi con altri sostituti ossei. Sicuramente l’elimina-zione della maggiore morbilità di un secondo sito chirur-gico rappresentava un vantaggio sia per i pazienti che per i clinici. Inoltre, eliminare la dipendenza dal prelievo di os-so extra-orale spostava la procedura chirurgica dalla sala operatoria allo studio dentistico. La nostra ricerca sui ma-teriali di innesto prosegue presso la New York University, la Columbia University e in Italia.

Si preferisce l’osso autologoIn quel periodo, l’Academy of Osseointegration ha tenuto la sua prima « Sinus Consensus Conference ». I risultati, pubblicati nel 1998 da Jensen et al.3, comprendevano una di-chiarazione di consenso sulla preferenza dell’osso autolo-go quale materiale di innesto, sebbene in determinati casi fossero comunque accettabili innesti realizzati con sosti-tuti ossei. Tale dichiarazione non si basava su differenze ri-scontrate in termini di risultato, bensì sulla diversa quan-tità di dati pubblicati, poiché nei casi con follow up di 3 anni i rialzi del seno dovevano essere eseguiti entro il 1990-1991, ultima data utile per rispettare i criteri di inclusione.

Risultati più favorevoli con l’osso eterologoAll’epoca, nelle riviste scientifiche peer-reviewed è comin-ciata a cresce l’evidenza scientifica a sostegno dell’uso di innesti con sostituti ossei (eterologhi, allogenici, allopla-stici). Ciò ha portato alla pubblicazione di una serie di re-view sistematiche che hanno sottolineato con estrema chia-rezza come fosse mutata la percezione a proposito degli innesti nel rialzo del seno. Nel 2003, una review di Wallace

e Froum (che includeva 43studi) ha spezzato il mito della su-periorità dell’osso autologo come innesto osseo da privi-legiare nel rialzo del seno mascellare.4 Questo studio, av-valendosi di un database molto ampio, ha chiaramente provato che l’uso di osso eterologo fornisce risultati più favorevoli rispetto a qualunque altro materiale di innesto, compreso l’osso autologo.

Stephen Wallace & Tiziano Testor

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JOURNAL CLUB

Influenza della superficie dell’impiantoSe si vuole essere corretti, bisogna dire che i risultati delle review possono essere influenzati da molte variabili con-comitanti. Di fatto, la più importante di queste riguarde-rebbe le caratteristiche superficiali degli impianti inseriti nei seni sottoposti a innesto. I tassi di sopravvivenza degli impianti (carico di almeno 1 anno) sono i risultati più spes-so riportati per questo tipo di procedura, se confrontati con la percentuale di osso vitale prodotto in un determi-nato arco di tempo dopo l’innesto del seno (aspetto che sarà approfondito di seguito). Una review sistematica di Pjetursson et al.5 (48 Studi riguardanti 12.020 impianti) del 2004 ha distinto i dati relativi alla sopravvivenza degli impianti macchinati da quelli degli impianti ruvidi, indicando dati analoghi per gli innesti con osso autologo e sostituti ossei. A questo punto, diverse review hanno infine confermato che non vi sono prove della superiorità dell’osso autologo e che è possibile sostituirlo con materiale eterologo.

Membrane: sono vantaggiose?Quando i miei colleghi ed io abbiamo iniziato a effettuare innesti del seno, li abbiamo considerati una forma di rige-nerazione ossea guidata (GBR) e, pertanto, abbiamo deci-so di coprire gli innesti con una membrana. Questo servi-va ad escludere i tessuti molli e a per prevenire l’avulsione dell’innesto particolato dal seno. Uno dei nostri studi (12

pazienti) con Geistlich Bio-Oss®, il materiale di innesto che ora consideriamo il controllo standard nella nostra ricerca, ha confrontato seni innestati senza membrana di copertu-ra e quelli coperti con membrane Geistlich Bio-Gide® o Go-re-Tex.6 Lo studio ha dimostrato una percentuale superio-

re di osso vitale con le due membrane (comparabile), ed entrambi i gruppi di pazienti con membrana hanno regi-strato risultati migliori rispetto al gruppo senza membrana. Diverse review sistematiche hanno dimostrato una percen-tuale di sopravvivenza degli impianti superiore con l’uso di membrane.4,5 Questo argomento è ora oggetto di dibattito poiché alcuni recenti studi istomorfometrici (meta-analisi

di Suarez-Lopez Del Amo su 37 studi) avrebbero invece dimo-strato che non vi è differenza a livello di formazione di os-so vitale con l’uso di una membrana.7 Sebbene possa sem-brare che questa recente ricerca crei confusione, una possibile spiegazione della differenza di risultati potrebbe consistere nella posizione del punto di prelievo del cam-pione. Gli studi precedenti avevano prelevato i campioni istologici dalla zona della finestra laterale, mentre negli studi più recenti i campioni sono stati prelevati dai siti di impianto, dove la neoformazione ossea è più vicina all’ap-porto vascolare delle pareti del seno.

Lento riassorbimento: vantaggio o svantaggio?Uno dei motivi per i quali alcuni preferiscono ancora l’os-so autologo e gli innesti omologhi riguarda un’errata inter-pretazione del significato della lenta sostituzione (o non sostituzione) di Geistlich Bio-Oss® nel seno mascellare. La critica rivolta all’uso di materiali eterologhi sarebbe fonda-ta sul fatto che l’osso «non vitalizzato » impedirebbe diret-tamente l’osteointegrazione. Le ricerche sul seno mascel-lare umano con vari materiali di innesto hanno dimostrato che la composizione media a 6 mesi di un sito innestato con materiale eterologo corrisponde all’incirca a 25 % di nuovo osso vitale, del 25 % di innesto xenogenico residuo e del 50 % di midollo. Il fatto che a questi risultati istomor-fometrici siano associate percentuali di sopravvivenza de-gli impianti del 95 % sembra in disaccordo con la preoccu-pazione di un effetto negativo del lento tasso di sostituzione e merita ulteriori spiegazioni. Innanzitutto, occorre prendere atto del fatto che l’esame istologico degli impianti espiantati dal seno non mostra mai il contatto diretto tra l’osso eterologo residuo e la su-perficie dell’impianto. Un’interfaccia di tessuti molli o du-ri è sempre presente tra l’impianto e le particelle residue dell’innesto. In secondo luogo, non è corretto affermare che le particelle residue sono completamente non vitali. Un recente studio morfologico e immunoistochimico di Ga-

lindo Moreno8 (50 pazienti con 50 rialzi del pavimento del seno)

ha dimostrato la neovascolarizzazione delle particelle di


« Diverse review hanno confermato che non vi sono prove della superiorità dell’osso autologo e che è possibile sostituirlo con materiale eterologo ».


JOURNAL CLUB

Geistlich Bio-Oss®, la presenza di cellule CD44-positive nelle particelle e l’espressione di osteopontina negli oste-ociti e a livello dei confini interstiziali tra le particelle resi-due di Bio-Oss® e il neoformato osso vitale. Ciò significa, in sintesi, che potrebbe non essere corretto considerare il riassorbimento del materiale di innesto come una sua qua-lità indispensabile. Tali risultati sono stati convalidati e sot-tolineati in un recente e brillante studio istologico sugli al-veoli post-estrattivi di Scheyer et al.9 Anche l’istologia ha riconosciuto chiaramente la vitalizzazione delle particelle dell’osso eterologo.

Sostenere la membrana schneideriana con gli impiantiPer creare osso nel seno mascellare si sono utilizzati anche altri protocolli. Lundgren et al.10 (10 pazienti con 12 rialzi del pa-

vimento del seno mascellare) hanno proposto di rialzare la membrana schneideriana e sostenerla in posizione con im-pianti dentali. Un coagulo di sangue riempirebbe poi lo spa-zio, trasformandosi successivamente in osso vitale. Tale tecnica è stata utilizzata da Cricchio et al.11 (84 pazienti, 96

procedure di rialzo della membrana, inserimento di 239 impianti) ottenendo una formazione ossea media di 5,3 ± 2,1 mm con un’alto tasso di sopravvivenza degli impianti. Sebbene la tecnica si sia dimostrata efficace, il volume osseo ottenu-to è stato probabilmente compromesso dalla capacità li-mitata del coagulo di sangue di mantenere lo spazio, ra-gion per cui la successiva formazione ossea è avvenuta senza raggiungere gli apici degli impianti.

Rialzo del seno e ingegneria dei tessutiUn altro approccio all’innesto del seno ha tentato di utiliz-zare alcuni principi di ingegneria tissutale per ovviare alla necessità di usare materiali di innesto osseo o migliorarne le prestazioni. Sebbene la terapia delle cellule staminali mesenchimali non sia praticabile per un uso generale, so-no comunque disponibili emoderivati autologhi (PRP, PRF), fattori di crescita e proteine morfogenetiche dell’osso (so-lo in alcuni Paesi) per protocolli «on label» e « off label » nel-le procedure di innesto del seno. L’Academy of Osseointe-gration ha recentemente pubblicato le conclusioni di un meeting sulle migliori dimostrazioni per trattare la mascel-la posteriore. Nella sezione sull’ingegneria dei tessuti è presentata una review sistematica di Avila-Ortiz et al.12 (89 ar-

ticoli con dati da 21 studi clinici controllati randomizzati). I 12 emoderivati autologhi non hanno dato prova di un vantag gio significativo rispetto ai controlli. In quattro studi su rh-BMP-2, tre non hanno dimostrato differenze significative rispetto al controllo, mentre uno ha dato risultati notevol-mente inferiori rispetto al controllo con solo Geistlich Bio-Oss®. L’unico prodotto che ha dato prova di un certo po-tenziale è stato il rh-PDGF-BB che, assieme a Geistlich Bio-Oss®, ha registrato una riduzione significativa del tem-po di maturazione dell’innesto rispetto al controllo con so-lo Geistlich Bio-Oss®.

Osservazioni conclusiveSorge pertanto un interrogativo, « Che cosa fare domani? » Escluse le terapie che non sembrano offrire vantaggi, resta-no sempre diverse alternative potenziali. Le scelte si fonda-no su una base di evidenze che può variare per dimensioni da una terapia all’altra. Generalmente ci affidiamo al mag-gior numero di prove e a quelle più preponderanti. Con ol-tre 1.000 studi pubblicati, questi ragionamenti ci portano a scegliere Geistlich Bio-Oss® come materiale di innesto pri-vilegiato, coperto da una membrana Geistlich Bio-Gide® che facilmente si adatta alla parete laterale e ha dimostrato di poter garantire gli stessi risultati di una membrana non ri-assorbibile. Se la riduzione del tempo di maturazione doves-se essere un requisito importante, l’aggiunta di rh-PDGF-BB come agente idratante potrebbe migliorare notevolmente tale parametro, portando a risultati analoghi in un arco di tempo più breve.


1 Boyne PJ, James RJ: Oral Surg. 1980; 38: 613–618.

2 Wheeler SL, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants. 1996; 11(1): 26–34.

3 Jensen OT, et al. : Int J Oral Maxillofac Implants. 1998; 13 Suppl: 11–45.

4 Wallace SS, Froum SJ: Ann Periodontol. 2003 ; 8(1): 328–343.

5 Pjetursson BE, et al.: J Clin Periodontol. 2008; 35(8 Suppl): 216–240.

6 Tarnow DP, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent. 2000; 20(2): 117–125.

7 Suárez-López Del Amo F, et al. : Int J Oral Maxillofac Implants. 2015; 30(3): 607–618.

8 Galindo-Moreno P, et al.: Clin Oral Implants Res. 2014; 25(3): 366–371.

9 Scheyer ET, et al.: submitted.

10 Lundgren S, et al.: Clin Implant Dent Relat Res. 2004; 6(3): 165–173.

11 Cricchio G, et al.: Clin Oral Implants Res. 2011; 22(10): 1200–1212.

12 Avila-Ortiz G, et al. : Int J Oral Maxillofac Implants. 2016; 31 Suppl: s121–164.



Restare incoscienti e indifesi per ore costituisce un rischio per qualsiasi creatura vivente. Che cosa rende il sonno così importante e perché vale la pena di correre tale rischio?

RIGENERAZIONE DURANTE IL SONNO.

NUOVI SCENARI

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Dott. Klaus Duffner

NUOVI SCENARI

Il sonno è ancora uno dei segreti più grandi della biologia. È noto che, durante queste ore di inco-scienza, rigeneriamo completamente sia il corpo che l’anima. I ricercatori sono impegnati a capire questo enigma.

Pipistrelli, gatti, galline, elefanti, ca-valli, moscerini e, ovviamente, esseri umani: tutti abbiamo bisogno del son-no. E deve essere il giusto tipo di son-no. Non siamo ancora in grado di spie-gare perfettamente perché esseri umani e animali dormono, e questo è oggi uno degli enigmi irrisolti più im-portanti della scienza. È molto rischio-so per tutte le creature trascorrere ore in uno stato di incoscienza nel mondo naturale. Ciononostante, il sonno è talmente importante da rendere tale rischio accettabile. Una cosa è certa: chiunque debba rinunciare al riposo notturno troppo a lungo, muore. Inol-tre, la privazione cronica del sonno o i disturbi cronici del sonno costituisco-no un fattore di rischio aggiuntivo per una serie di condizioni come l’influen-za, l’epilessia, l’Alzheimer, l’obesità o l’ictus. Il sonno è dunque estremamen-te importante.

Una sferzata di energia per il cervello

Chiunque, dopo essere andato a letto distrutto la sera prima con la testa pie-na di pensieri, si svegli al mattino per-fettamente ristorato, ha difficoltà a ca-pire tutto ciò che il sonno ha fatto per lui. Comincia un nuovo giorno, fresco,


pieno di idee ed energia. Come spiega-re questa « fonte della giovinezza »? Una teoria sulla funzione del sonno attual-mente molto accreditata propone che il sonno consenta al cervello di ricosti-tuire le sue riserve di energia. I ricerca-tori che collaborano con Radhika Ba-sheer e Markus Dworak presso la Harvard Medical School di Boston han-no infatti trovato che i topi hanno una potente sferzata di energia nella prima fase del sonno.1 Colpisce, tuttavia, il fat-to che il fenomeno si limita essenzial-mente alle aree del cervello attive solo nello stato di veglia. In tali aree, il livel-lo di molecole di ATP (adenosina trifo-sfato) aumenta notevolmente. L’ATP è la chiave dell’energia del corpo ed è in-dispensabile per la maggior parte dei suoi processi metabolici. D’altra parte, quando i topi sono tenuti svegli nel pe-riodo durante il quale solitamente dor-mivano, non si è registrato alcun au-mento di ATP. Non appena gli animali si sono addormentati, l’incremento di ATP è ripreso. Si potrebbe dunque con-cludere che la produzione non è in-fluenzata dall’ora del giorno né da un « orologio interno ». L’interrogativo rimane: perché questa produzione di energia non avviene an-che in stato di veglia? Ebbene, i ricer-catori hanno una spiegazione: durante la fase di veglia, il cervello è continua-

mente impegnato in un’attività nervo-sa che comporta un gran dispendio di energia e si preoccupa di garantirne la disponibilità a livelli adeguati e co-stanti. Soltanto in presenza di un se-gnale particolare, come l’addormenta-mento, tale condizione può essere superata. Per la prima volta solo qual-che anno fa, alcuni studiosi negli Stati Uniti sono riusciti a misurare quanta meno energia viene consumata duran-te il sonno rispetto allo veglia.2 Duran-te il sonno, un corpo di taglia media risparmia, rispetto alla veglia, circa 134 chilocalorie o 562 chilojoule. Tale ri-sparmio corrisponde soltanto al valo-re energetico di due fette di pane; tut-tavia, la riduzione del consumo di energia potrebbe rappresentare il se-gnale di inizio per la ricostituzione del-le riserve di ATP, la produzione di al-cune biomolecole come le proteine o gli acidi grassi, e, dunque, la rigenera-zione del corpo.

Un servizio di pulizia notturno

Oltre alla « questione energetica », ne-gli ultimi anni, alcuni ricercatori han-no aggiunto un ulteriore aspetto di ri-lievo a un’altra funzione fisiologica potenziale del sonno. Secondo i risul-


NUOVI SCENARI


tati di uno studio di Lulu Xie e collabo-ratori presso l’University of Rochester, New York, durante il sonno vengono eliminati i metaboliti nocivi dal cervel-lo.3 Il cervello ha solo una quantità li-mitata di energia disponibile, che du-rante il giorno viene utilizzata per le funzioni mentali. Affinché tali funzioni non subiscano effetti negativi, il cer-vello rinvia il « servizio di pulizia » a ore più tranquille. Il cervello deve sceglie-re tra due stati funzionali, afferma il co-autore Maiken Nedergaard sulla ri-vista Science: « è sveglio e attento, op-pure dorme e può fare pulizia ». Il cosiddetto sistema glinfatico, sco-perto solo qualche anno fa, è partico-larmente importante per queste atti-vità di pulizia notturne. È una rete di sottili canali che trasportano liquido cerebrale e nel cranio sostituiscono il sistema linfatico, responsabile dell’e-liminazione dei prodotti di scarto dal resto del corpo. Questi canali di dre-naggio non sono controllati dalle cel-lule nervose, bensì dalle cellule gliali, che nel cervello assolvono alla funzio-ne di protezione e rivestimento.

Spazi per consentire il drenaggio

Per approfondire ulteriormente que-sto sistema di drenaggio, gli studiosi hanno iniettato un colorante nel liqui-do cerebrale di topi addormentati e, così facendo, hanno potuto appurare che penetra molto più in profondità nei tessuti durante il sonno di quanto lo faccia in stato di veglia. Mentre il colorante è penetrato con un’efficacia superiore di circa 10 volte nelle pro-fondità del sistema di drenaggio degli animali addormentati, nei topi svegli si è limitato alla superficie del cervel-lo. Al contempo, i ricercatori hanno di-mostrato che nel sonno le cellule ner-vose si contraevano, creando spazi. Lo spazio cerebrale intercellulare dei ro-ditori svegli rappresentava soltanto il 14 % del volume cerebrale, mentre per gli animali addormentati corrisponde-va al 23 %. Attraverso gli spazi creatisi durante la notte, le proteine e altre so-stanze inutilizzabili possono essere eli-minate nel flusso sanguigno. Tra que-ste, ad esempio, i β-amiloidi, associati

all’Alzheimer, che vengono eliminati durante il sonno a una velocità doppia rispetto allo stato di veglia. Anche un neurotrasmettitore, la noradrenalina, può svolgere un ruolo importante in questi processi di contrazione perché in un cervello addormentato la sua concentrazione si riduce. Il corpo ha bisogno di dormire il giusto tempo per provvedere efficacemente a questo « servizio di pulizia ». I ricercatori americani suggeriscono che, interferendo con questi processi, indipendentemente dalla durata dell’interferenza, nel cervello possono accumularsi sostanze nocive, creando condizioni favorevoli per malattie come l’Alzheimer o il Parkinson.


1 Journal of Neuroscience, Bd. 30, Nr. 26, S. 9007

2 Journal of Physiology, Bd. 589, S. 235

3 Lulu Xie et al.: Science, DOI: 10.1126/science.1241224

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GEISTLICH PHARMA | OSTEOLOGY STIFTUNG

BACKGROUND.Geistlich Pharma & Osteology Stiftung

Un mio paziente trattato con Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide® è stato nello spazio come membro della Stazione Spaziale Internazionale. Geistlich Biomaterials: risultati predicibili testati nello spazio.

Sergey Tereshchuk Mosca | Russia


Geistlich JubileeGEISTLICH PHARMA

Geistlich, una sola parola: SICUREZZALorenzo RoncoTorino | Italia

Utilizzo Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide® da 7 anni ottenendo sempre risultati eccellenti, anche nei casi più difficili.

Georgios Giannelis, Vancouver | Canada

Patrick Schmidlin, Zurich, Switzerland

Un prodotto eccellente, che ha dato una spinta straordinaria al mondo dell’incremento osseo.

Vinamra Dhariwal Chennai | India

Non usare un innesto qualsiasi, usa quello di cui ti puoi fidare! Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide®!

Kar Lai Bosco Wong, Kowloon | Hong Kong


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Negli anni mi è stato chiesto di usare prodotti « simili » a Geistlich Bio-Oss®/Geistlich Bio-Gide®. Nella mia esperienza, Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide® hanno garantito ai miei pazienti risultati tanto positivi che non li sostituirei mai con un prodotto inferiore o meno caro rischiando di non ottenere lo stesso successo per i miei pazienti.

Mark Sutor Bloomington | Stati Uniti

Nel corso dell’anno, abbiamo ricevuto molti messaggi po-sitivi per il nostro triplice anniversario: 30 anni di Geistlich Bio-Oss®, 20 anni di Geistlich Bio-Gide® e 1.000 pubblica-zioni scientifiche. Questi auguri ci hanno ispirato e ringra-ziamo tutti voi riportando una breve rassegna dei vostri messaggi!

GEISTLICHJUBILEE


GEISTLICH PHARMA

Regeneration Leaders Meeting a ZurigoDr. Mireia Comellas & Verena Vermeulen

La rigenerazione ossea guidata (GBR) è un classico: sta anche costantemente migliorando? Quali sono oggi le sue principali caratteristiche? Qual è il suo potenziale e quali sono i suoi limiti?

Geistlich ha posto queste domande a 15 esperti internazio-nali in occasione del Regeneration Leaders Meeting a Zu-rigo, tenutosi il 14 e 15 giugno 2016. L’avvenimento è stato organizzato in occasione del Geistlich Jubilee 20+30=1.000, anniversario che potrebbe anche estendersi alla GBR. In più del 90 % dei casi, secondo la maggior parte dei par-tecipanti, i metodi consolidati funzionano perfettamente. Vi sono però margini di miglioramento per i pazienti con problemi di salute come l’osteoporosi, il diabete o l’AIDS. Si potrebbero inoltre semplificare e rendere più predicibi-li le tecniche. A parere della maggior parte degli esperti, in futuro l’utilizzo sarà più agevole e si ridurranno i livelli di sensibilità tecnica.

Infine, si potrebbe migliorare la conoscenza della GBR. Quale percentuale di osso neoformato è necessaria prima di poter parlare di « rigenerazione »? Che cosa significa sta-bilità? Quale livello di vascolarizzazione è ideale e quale insufficiente? L’uso di una terminologia comune e di pro-cedure di misurazione affidabili sono importanti passi ver-so la GBR del futuro.

Geistlich Bio-Gide® ShapeSusanne Schick

Geistlich Bio-Gide® Shape è stata appositamente svilup-pato per la preservazione della cresta alveolare in caso di difetto della parete ossea vestibolare.

La membrana si basa sulla tecnologia di Geistlich Bio-Gi-de® Perio e le sue caratteristiche rendono il prodotto estre-mamente semplice da utilizzare e comodo una volta appli-cato. La membrana preformata consente di risparmiare tempo prezioso in fase di preparazione e può essere facil-

mente applicata dall’interno (o dall’esterno quando si crea una tasca gengivale) della parete vestibolare dell’alveolo post-estrattivo prima di inserire il sostituto osseo. In ques-to modo, l’innesto è efficacemente protetto dai tessuti mol-li in direzione vestibolare, mentre la parte superiore viene saldamente sigillata crestalmente verso l’esterno. Geistlich Bio-Gide Shape® integra la gamma di prodotti Geistlich per la preservazione della cresta alveolare. Applicando questa tecnica, è possibile preservare circa il 90 % del vo-lume osseo.1


1 Cardaropoli D, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent. 2014; 34(2): 211–217.

Geistlich Bio-Gide® Shape negli alveoli post-estrattivi: scansiona il codice e guarda il video.

Scansiona il codice e guarda un breve filmato dell’incontro.

« Geistlich Bio-Gide® Shape è un prodotto molto intuitivo, che semplifica la gestione degli alveoli post-estrattivi. » Dott. Daniele Cardaropoli, Torino | Italia

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GEISTLICH PHARMA

Nel microcosmo delle celluleDr. David Märki & Verena Vermeulen

Geistlich Biomaterials ha collaborato alla realizzazione della nuova puntata della serie « Cell-to-Cell Communi-cation » prodotta da Quintessenza.

« Guided Bone Regeneration » è la quinta puntata della se-rie « Cell-to-Cell Communication », pubblicata dal 2011 da Quintessenza. La puntata illustra in maniera spettacolare il microcosmo delle cellule, in cui inizia il processo di rige-nerazione ossea guidata, altrimenti invisibile all’occhio umano. Quale ruolo svolgono gli osteoblasti, gli osteocla-sti, i periciti, i trombociti, i fibroblasti e altre cellule? Se-condo quale sequenza intervengono? Come comunicano?Gli autori, Bernd Stadlinger e Hendrik Terheyden, in colla-borazione con l’Advisory Board, hanno creato un capolavo-ro di animazione. Il filmato è disponibile gratuitamente per università e altre organizzazioni. Per richiederne una copia, contattare Änne Klebba scrivendo all’indirizzo: [email protected].

Scansiona il codice e guarda il trailer:

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Documentare, valutare, confrontare i tuoi casi, condividerli e discuterli con altri colleghi, pubblicarli e semplicemente vedere casi di altri colleghi nel mondo: CASE BOX può fare tutto questo.

CASE BOX, strumento lanciato dall’O-steology Foundation in aprile, fa parte della piattaforma online THE BOX, che offre a professionisti e ricercatori in tutto il mondo l’opportunità di metter-si in contatto e scambiarsi punti di vi-sta su qualsiasi aspetto della rigenera-zione orale. La piattaforma ha già più di un migliaio di iscritti.CASE BOX è stato sviluppato per ga-rantire ai clinici la possibilità di racco-gliere la documentazione sui propri ca-si con terapie rigenerative e di confrontarli, condividerli e discuterli con i colleghi. L’utente può scegliere se tenere riservati i propri casi, condi-viderli con alcuni colleghi o una rete di contatti, oppure renderli pubblici a tut-ti gli utenti della piattaforma THE BOX. Uno dei principali scopi dello sviluppo di CASE BOX era quello di renderne agevole l’uso, ma nel contempo per-mettere all’utente di caricare il mag-

gior numero di informazioni possibili per ciascun caso. Anche se la serie di dati non è completa o non tutte le in-formazioni sono ancora disponibili, i casi possono essere comunque salvati.

Passo per passo

L’utente è guidato in un processo pas-so per passo in cui può selezionare la situazione di partenza e l’indicazione sin dall’inizio. Dopodiché vengono ri-chieste le seguenti informazioni:

Fase 1: Titolo del caso dell’utente – que-sta informazione non è mai visibile agli altri utenti, anche condividendo il caso.

Fase 2: Riferimenti temporali – selezio-ne delle date pertinenti. Solo la voce « surgery », corrispondente alla data dell’intervento chirurgico, è obbligato-ria. L’utente può aggiungere altri riferi-menti temporali anche successivamente.

Fase 3: Dati demografici del paziente – sesso, età e origine etnica.

Fase 4: Fattori sistemici – sono richiesti diversi fattori che possono incidere sul successo del trattamento come, ad esempio, condizioni preesistenti, stato parodontale e altre patologie in corso o pregresse.

CASE BOX – Semplificare la docu-mentazione e la condivisione dei casi Dr. Heike Fania

Fase 5: Regione trattata – indicazione dei denti trattati o della zona utilizzando uno schema, il che rende tale indicazio-ne indipendente dal tipo di notazione convenzionale dei denti utilizzata.

Fase 6: Fattori locali – si possono immet-tere fattori locali per ogni posizione se-lezionata nella fase precedente, come biotipo, recessione, stato parodontale o difetti ossei.

Fase 7: Tecniche e materiali – l’utente può indicare i materiali utilizzati nel trattamento come, ad esempio, sosti-tuti ossei, membrane, innesti autolo-ghi, farmaci o fattori di crescita. Si pos-sono inoltre inserire informazioni sulle tecniche operatorie utilizzate.

Fase 8: Immagini – è possibile carica-re immagini utilizzando la funzione « drag & drop » per tutti i riferimenti temporali selezionati. Le immagini possono poi essere rovesciate specu-larmente, ritagliate o ruotate diretta-mente su CASE BOX.


Fase 9: Parametri – a seconda dell’in-dicazione, vengono richiesti i parame-tri clinici più importanti per il tratta-mento in questione come: l’ampiezza della mucosa cheratinizzata, la profon-dità della recessione o il grado di do-lore. I valori possono essere immessi singolarmente per ogni posizione se-lezionata nella fase 5.

Fine – A questo punto, l’intero caso è documentato in sole 9 fasi. Comples-sivamente, la documentazione di un caso in CASE BOX con la compilazione di tutti i campi richiede circa 10 minu-ti. Sono disponibili anche altri parame-tri come, ad esempio, la modalità di misurazione o classificazione. Per ac-cedere a tali informazioni, fare clic sul punto interrogativo.L’utente può inserire altre annotazio-ni e informazioni di contestualizzazio-ne che potrebbero essere rilevanti ai fini del caso come se si trattasse di un blocco appunti elettronico. Queste an-notazioni vengono salvate e archivia-te singolarmente per ogni caso e non sono pubblicamente accessibili.

My Practice – tutti i casi in qualsiasi momento

Molti utenti saranno sicuramente in-teressati a condividere i loro casi con

altri. Possono farlo dopo aver conclu-so l’ultima fase di caricamento del ca-so, oppure nella sezione My Practice, dove è visibile lo stato del caso (pub-blico, condiviso o privato) ed è possi-bile modificarlo. Un caso « pubblico » è visibile da tutti gli utenti registrati. Per consultarlo, andare alla voce « Browse Cases » in CASE BOX, dove è anche possibile lasciare commenti o porre domande.

Analisi dei casi

La funzione « Analyse » di CASE BOX risulterà particolarmente interessante per molti utenti, soprattutto man ma-no che il numero di casi aumenta. La funzione permette di visualizzare gra-ficamente i risultati di un trattamento sotto forma di schema per verificare i cambiamenti avvenuti nel tempo. Inol-tre, è possibile confrontare i casi con tutti gli altri della medesima indicazio-ne, oppure anche con un bacino di da-ti generale comprendente tutti i valo-ri per tutti i casi che sono stati caricati dagli utenti per una specifica indicazione. La capacità predittiva di questi dati è ovviamente minima. I risultati dell’a-nalisi vanno naturalmente interpreta-ti con grande cautela e spirito critico. Nonostante questo, con l’aumento del

numero di casi documentati nel data-base, potrebbero emergere uno o più elementi interessanti. La piattaforma THE BOX è consultabi-le all’indirizzo: www.box.osteology.org, oppure seguendo il link nella homepa-ge dell’Osteology Foundation all’indi-rizzo: www.osteology.org. È sufficiente registrarsi una sola volta come nuovo utente. L’uso della piatta-forma e di tutti i suoi strumenti e con-tenuti è gratuito.

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INTERVISTA

A Monte Carlo con Julio Joly

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Siamo sul lungomare di Monte Carlo. Le piace qui?Prof. Joly: Monte Carlo è un modello di eleganza e bellezza naturale agli occhi di un brasiliano. Da bambino seguivo le gare di Formula 1 di Ayrton Senna e avrei dato qualsiasi cosa per conoscere quest’affascinante principato.

Che cosa le è rimasto più impresso del Simposio Osteology Monte Carlo?Prof. Joly: Sono un grande fan del Prof. Cortellini e del Prof. Zucchelli. Entrambi hanno molto influito sulla mia formazio-ne in parodontologia. Senza parlare del seminario presentato dal mio collega Robert Carvalho da Silva. Siamo stati molto fieri di partecipare a questo im-portante avvenimento e presentare il lavoro del nostro gruppo alla comunità mondiale.

La gestione dei tessuti molli è un ar-gomento importante: le tecniche so-no migliorate negli ultimi anni?Prof. Joly: Penso che i principali cambia-menti siano legati allo sviluppo di tec-niche minimamente invasive, come an-che ai progressi compiuti nel campo dei sostituti tissutali. Una combinazione di questi fattori ha permesso di ottenere risultati ancora più naturali, con un di-sagio minimo per i pazienti durante e dopo l’intervento chirurgico.

Esistono differenze tra l’odontoiatria europea e sudamericana?Prof. Joly: Non vedo molte differenze. Mi sembra che, negli ultimi anni, l’o-dontoiatria sudamericana. soprattutto in Brasile, abbia iniziato ad attribuire maggiore importanza all’estetica, su sollecitazione dei pazienti. Inoltre, gli

studenti brasiliani hanno più opportu-nità di eseguire procedure chirurgiche e restaurative sui pazienti, il che li ren-de più sicuri e versatili nel prendere decisioni. La formazione scientifica dei dentisti europei è solidissima, ma cre-do che per maturare esperienza clini-ca sia necessario partecipare conti-nuamente a corsi post-universitari.

Stiamo guardando il mare, lei ha qual-che hobby legato al mare come la ve-la o lo sci nautico?Prof. Joly (ride): In tutta sincerità, non sono un patito degli sport acquatici. Preferisco godermi il panorama, pos-sibilmente con la mia famiglia, qual-che buon amico e una birra ghiacciata.

Inervista di Débora Furlani

Il Prof. Julio Cesar Joly è il coordinatore dei programmi di Laurea in implantologia e parodontologia presso il Centro di ricerca odontoiatrica São Leopoldo Mandic di Campinas. È anche professore presso l’Istituto ImplantePerio di San Paolo ed autore e co-autore di diverse pubblicazioni scientifiche e capitoli in libri di testo.


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Rischi e complicanzeQuando occorre essere cauti durante le procedure rigenerative.

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DATI EDITORIALI

Periodico dedicato ai clienti e agli amici di Geistlich BiomaterialsEdizione 2/2016, 9° anno

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Redazione Verena Vermeulen

LayoutMarianna Leone

Frequenza di pubblicazionesemestrale

Tiratura25 000 copie in varie lingue in tutto il mondo

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