CLAVES PARA EL MANEJO DE LA FARMACOTERAPIA EN EL MAYOR

CRÓNICO Y PLURIPATOLÓGICO 

Francisco Javier Cid Abásolo. Jefe de Sección de Geriatría. Hospital Universitario de Móstoles

INTRODUCCIÓN IMPORTANCIA DE LA

FARMACOTERAPIA EN LA ATENCIÓN GERIÁTRICA. INDUCIR BENEFICIO/GENERAR PERJUICIO (IATROGENIA)

BENEFICIO DE RETIRAR FÁRMACOS

EN GERIATRÍA, LO QUE NO ESTÁ INDICADO ESTA CONTRAINDICADO.

CONSIDERACIONES ECONÓMICAS. GASTO SANITARIO. COSTE-EFECTIVIDAD

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL ENVEJECIMIENTO

FARMACOCINÉTICOS FARMACODINÁMICOS

ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN METABOLISMO ELIMINACIÓN

ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD

ALTERACIÓN DE LOS MECANISMOS FISIOLÓGICOS Y HOMEOSTÁTICOS

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS: ABSORCIÓN Aumento del PH gástrico Enlentecimiento de vaciado gástrico Disminución del flujo sanguíneo intestinal Disminución de la motilidad intestinal Disminución del número de células absortivas Disminución del efecto primer paso a nivel

hepático con aumento de biodisponibilidad de algunas sustancias

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS: DISTRIBUCIÓN Aumento de la grasa corporal Disminución del agua corporal

total Disminución del gasto cardiaco

así como del flujo sanguíneo cerebral y cardiaco.

Disminución de albúmina sérica por enfermedad

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS: METABOLISMO

DISMINUCIÓN DE MASA HEPÁTICA: Reacciones de fase I (oxidación) por CYP450

DISMINUCIÓN DE FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO

Fármacos cuyo metabolismo hepático está afectado durante el envejecimiento Amlodipino Clordiacepóxido Diazepam Enalapril Eritromicina Fosinopril Imipramina Levodopa Lidocaína

Morfina Nifedipina Nortriptilina Fenitoína Piroxicam Propanolol Quinidina Teofilina Triazolam Verapamil

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS: ELIMINACIÓN Disminución de masa renal, número y

talla de neuronas, FG, secreción tubular y flujo sanguíneo renal.

Fórmula de Cockcroft-Gault:

CrCl (hombres): (140-edad) x Peso total en kg x 0.85 (mujeres)

72 x Cr(s) en mg/dl

Drogas cuya eliminación renal esta alterada con el envejecimiento

IECA Acetazolamida Amantadina Aminoglucósidos Clorpropamida Cimetidina

Digoxina Furosemida Metformina Procainamida Ranitidina Vancomicina

CAMBIOS FARMACODINÁMICOS: ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD

En el anciano disminuye la respuesta a los β-bloqueantes y β-agonistas, disminuye la respuesta máxima a furosemida, aumenta la sensibilidad a las BZD, opioides, metoclopramida, agonistas dopaminérgicos, levodopa y neurolépticos clásicos, así como anticoagulantes orales.

Drogas con sensibilidad alterada durante el envejecimiento Β-agonistas β-bloqueantes BZD Calcioantagonistas Agentes

dopaminérgicos Furosemida

H1-antihistamínicos Metoclopramida Neurolépticos Opioides Warfarina Vacunas

CAMBIOS FARMACODINÁMICOS:ALTERACIÓN EN LOS MECANISMOS FISIOLÓGICOS U HOMEOSTÁSICOS

DISFUNCIÓN DEL S.N AUTÓNOMO ALTERACIONES DE LA

TERMORREGULACIÓN REDUCIÓN DE LA INGESTA DE

NUTRIENTES REDUCCIÓN DE LA RESERVA COGNITIVA INESTABILIDAD POSTURAL INTOLERANCIA A GLUCOSA 

PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE FÁRMACOS REACCIONES ADVERSAS

MEDICAMENTOSAS POLIFARMACIA EFECTO POR RETIRADA INTERACCIONES USO DE FÁRMACOS DE EFICACIA DUDOSA AUTOMEDICACIÓN SOBREDOSIFICACIÓN INFRADOSIFICACIÓN FALTA DE ADHERENCIA

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS

OMS: “Cualquier respuesta a un fármaco que sea nociva o indeseable, y que se produzca con la dosis utilizadas en el ser humano para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento”.

FDA: “Cualquier evento negativo asociado con un fármaco en su uso normal, abuso o retirada”.

Pueden ser tipo A (exageración del efecto deseado, frecuentes, generalmente dosis-dependientes, predecibles) y tipo B (inesperadas, infrecuentes, mediadas por mecanismos inmunológicos).

Factores de riesgo de RAM en el paciente anciano

Edad avanzada Sexo femenino Alto número de fármacos

consumidos Mayor dosis y duración

del tratamiento Reacciones adversas

previas Existencia de

enfermedades subyacentes

Valoración clínica inadecuada

Mal cumplimiento terapéutico

Automedicación Malnutrición Alteraciones de la

farmacocinética y farmacodinámica

POLIFARMACIA

Se usa este término en rangos de 5 a 10 medicaciones.

Aumenta el riesgo de RAM, interacciones droga-droga y falta de adherencia.

EFECTO POR RETIRADA

Aparición de síntomas o signos relacionados con la retirada de algún fármaco

INTERACCIONES

FARMACOLÓGICAS (FARMACOCINÉTICAS O FARMACODINÁMICAS)

CON ALIMENTOS CON ESTADO NUTRICIONAL CON ALCOHOL CON ENFERMEDAD PREEXISTENTE

FALLO TERAPÉUTICO

Fallos en la consecución de objetivos de tratamiento por omisión de terapia indicada, Incumplimiento terapéutico, errores en la administración del fármaco, falta de adherencia terapéutica, prescripción inadecuada, dosis o duración inadecuadas.

CRITERIOS STOPP AND START

CRITERIOS STOPP AND START Screening Tool of Older Person´s potentially

inappropiatte Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the right, i.e. appropiate, indicated Treatment.

Nacidos en Irlanda, asumidos por la EUGMS. Se organizan por sistemas fisiológicos Recogen los errores más frecuentes de tratamiento y

omisión en la prescripción Consta de los STOPP (detener) y START (iniciar) ¿Hasta que punto debemos ser estrictos con estos

criterios?

TERAPIA INAPROPIADA: STOPP

El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico. Existen otras alternativas terapéuticas más eficaces y seguras.

Uso de fármacos con mayor frecuencia o duración

Uso de fármacos con más interacciones. Duplicación de tratamientos Prescripción inadecuada por omisión

RECOMENDACIONES STOPP POR SISTEMAS INDICACIÓN DE LA MEDICACIÓN SISTEMA CARDIOVASCULAR ANTIAGREGACIÓN/ANTICOAGULACIÓN SNC Y PSICOTROPOS SISTEMA RENAL SISTEMA GASTROINTESTINAL SISTEMA RESPIRATORIO SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO SISTEMA UROGENITAL SISTEMA ENDOCRINO FÁRMACOS QUE AUMENTAN EL RIESGO DE CAÍDAS ANALGÉSICOS CARGA ANTICOLINÉRGICA

Evidencia clara que apoya su uso en una indicación

Son bien tolerados en la mayoría de pacientes

Son coste-efectivos Tener en cuenta expectativa de

vida: evitar terapias preventivas en corta supervivencia.

PRESCRIPCIÓN ADECUADA: START

RECOMENDACIONES START POR SISTEMAS

SISTEMA CARDIOVASCULAR SISTEMA RESPIRATORIO SNC Y OJOS SISTEMA GASTROINTESTINAL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO SISTEMA ENDOCRINO SISTEMA GENITORURINARIO ANALGÉSICOS VACUNAS

MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS (RECOMENDACIONES DE LA CAM) Un medicamento es potencialmente inapropiado

cuando el riesgo de provocar efectos adversos supera al beneficio clínico producido por su utilización, especialmente cuando existe otra alternativa terapéutica más segura y eficaz.

Prevalencia de prescripción inadecuada en AP en España Criterios STOPP: 20-70% Criterios START: 20-50%.

RECOMENDACIONES DE LA CAM

¿QUÉ NECESITAMOS PARA UN BUEN CONTROL FARMACOTERAPÉUTICO?

: TODA MODIFICACIÓN DE REGÍMENES TERAPÉUTICOS NO ESTA EXENTA DE RIESGO

SOBRE INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FÁRMACOS

PARA RECOPILAR DATOS SOBRE ENFERMEDADES Y MEDICACIÓN DEL PACIENTE.

DETERMINACIÓN

CONOCIMIENTO

TIEMPO

MEDIDAS GENERALES DE PRESCRIPCIÓN EN EL ANCIANO ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO

PRECISO EVITAR TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS. REALIZAR UNA HISTORIA FARMACOLÓGICA

COMPLETA . REVISAR TODOS LOS FÁRMACOS ACTUALES.

ELIMINAR TODOS LOS FÁRMACOS SIN INDICACIÓN CLARA. INTENTAR SIMPLIFICAR TRATAMIENTOS

CONSIDERAR TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS.

EVALUAR PERFIL FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE: PATOLOGÍAS Y FÁRMACOS

Prescripción óptima SELECCIONAR EL FÁRMACO MÁS ADECUADO MENOR NÚMERO DE DOSIS DIARIA SELECCIONAR PRESENTACIÓN MÁS

ADECUADA ESTABLECER DOSIS INICIAL SEGURA Y

PLANIFICAR AUMENTO HASTA DOSIS MÍNIMA EFICAZ

INFORMACIÓN ADECUADA. INSTRUCCIONES ESCRITAS

MONITORIZAR SEGURIDAD Y EFICACIA ANTICIPARSE A LA APARICIÓN DE EFECTOS

SECUNDARIOS

CASCADA DE DESASTRES. CASCADA DE PRESCRIPCIÓNTOS POR

IECAS

CODEÍNA

DELIRIUM

HALOPERIDOL

FX. CADERA

CONCLUSIONES GENERALES

EL USO DE FÁRMACOS ES FUNDAMENTAL EN LA ASISTENCIA GERIÁTRICA.

SIEMPRE DEBEMOS VALORAR LA POSIBILIDAD DE REDUCIR LOS REGÍMENES TERAPÉUTICOS.

REALIZAR DIAGNÓSTICOS DE CERTEZA ANTES DE COMENZAR NINGÚN TRATAMIENTO.

COMENZAR DESPACIO, IR DESPACIO. MONITORIZAR RESPUESTA Y APARICIÓN DE EFECTOS

SECUNDARIOS ANTICIPARSE A LOS AFECTOS ADVERSOS DE FÁRMACOS,

INCLUSO TRATARLOS DE FORMA PREVENTIVA. PRIORIZACIÓN DE TRATAMIENTOS